尹军强医生的科普号

根据个人20多年临床经验结合患者常见问题，教训，精选了11条骨与软组织肿瘤的常见问题及相关解答

随着肿瘤治疗的进步，患者生存率显著提升，之前认为是晚期的骨转移癌患者，通过综合治疗，极大的提升治疗效果，改善生活质量，下面针对骨转移癌的手术治疗的小科普。

【专家简介】尹军强，主任医师，中山大学附属第一医院骨肿瘤科副主任，中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员，广东省医学会骨科分会青年委员会副主任委员等。获得广东省杰出青年医学人才、广州实力中青年医生，中山一院柯麟菁英人才等称号。来源于骨与软骨的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的0.5%-1%，正是因为骨肿瘤的发病率相对较低，大多数患者、包括基层医生均无相关经验，往往导致治疗不规范，影响了病人的生存期。骨肿瘤发现越早治愈率越高，规范化综合治疗是骨癌患者治愈的关键。首诊首治直接关系到患者能否保留肢体功能，提高疗效，治疗的最佳时机为第一次手术。采用以手术为主，结合放化疗的综合个体化治疗方案，可使病人得到根治性治疗。早期规范的诊断和治疗，使骨癌患者保肢率达到90％以上，5年生存率约为60％左右。因此建议骨癌患者一诊断，就到长期从事骨肿瘤专业的综合性医院进行规范化治疗。骨癌青睐一“老”一“少”原发骨癌常见于骨骼快速生长的青少年，年龄一般为12-18岁之间，男性略高于女性，好发部位为膝关节周围和肩关节周围，即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。骨转移癌好发于50岁以上的中老年人群，常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史，也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。骨肿瘤会有怎样的表现？原发性骨肿瘤常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。【疼痛】常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛，夜间睡眠及安静状态下明显，休息或制动无法缓解。【肿块】质硬、固定、生长快速，肿块表面皮肤发热，可有浅表静脉怒张。【活动受限】发病部位关节活动渐进性受限，有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。骨转移的常见症状主要为转移部位的持续性疼痛，程度逐渐加重，无法通过休息或者一般的止痛药物缓解，有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折，发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤，从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。诊断骨癌需要做哪些检查？ 骨癌往往需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。【影像学检查】包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振（MRI）扫描，必要时需要全身骨显像（ECT）和PET/CT评估全身情况。【实验室检查】包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查，如碱性磷酸酶（ALP）。【病理活组织检查】分为穿刺活检、切开活检和切除活检。病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比，穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点，无需住院，通常在局部麻醉下及可完成，造成肿瘤播散的可能性极低。骨癌如何治疗？ 常见的原发骨癌，如骨肉瘤、尤文肉瘤等往往需要术前新辅助化疗、广泛切除的手术、术后辅助化疗等，整个疗程约8-12个月左右。最新靶向药物、免疫治疗药物等新治疗手段的出现，也可以使大多数骨癌患者获益。骨转移癌患者往往需要多学科综合规范化治疗，生存期往往取决于原发灶的情况以及对化疗是否敏感等。比如肺癌、乳腺癌患者，如果对化疗敏感，再加上彻底地切除，发生骨转移后生存时间仍比较长，可以存活10年甚至20年。尤其是单发骨转移癌患者，经手术等综合治疗后，能极大限度解除疼痛，提高生活质量，生存时间。常见诊治误区你中了几个？1、诊断不明的情况下做“小手术”或切开活检，使患者丧失保肢手术和长期生存的机会；2、不正规的化疗更容易诱发化疗耐药，延误治疗的最佳时间；3、在手术后适当的应用中医中药进行辅助治疗，能调血理气、增强免疫功能，但是如果听信偏方，希冀单纯依靠局部中药外敷和内服中药，只能延误治疗时机；4、也有些患者甚至基层医生认为骨癌是不治之症，选择了放弃，贻误了最佳治疗时间，这也是骨癌患者预后差的部分原因之一。

中山大学附属第一医院骨肿瘤科尹军强

6月1日，中山一院骨肿瘤科主任沈靖南教授、中山大学肿瘤防治中心康铁邦教授、苏州大学陈坚教授等团队关于骨肉瘤肺转移的研究成果以Article形式在线发表于国际著名学术期刊《自然细胞生物学》( Nature Cell Biology)，期刊最新影响因子为17.728。 该研究团队在骨肉瘤细胞系和肿瘤组织中发现了几个与RAB22A1-38相关的融合基因，其融合蛋白(Rab22a- NeoS)可结合 SmgGDS607，促进RhoA的活化，从而促使骨肉瘤的肺转移，并合成了特异靶向的穿模多肽，可阻断该融合蛋白的功能，为骨肉瘤肺转移的靶向治疗提供了一个新的潜在靶标。 同时，这类RAB22A1-38相关的融合基因在乳腺癌、肺癌的细胞系或肿瘤组织中也存在，并促进肿瘤转移，这一发现拓展了该治疗靶标的临床意义。 据悉，骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，其恶性度高，危害大，5年生存率仅为60%左右，主要治疗手段是新辅助化疗+手术+术后化疗，但患者往往对化疗不敏感，容易发生肺部转移，预后差。因此，针对骨肉瘤的肺转移寻找有效的治疗靶点以及药物十分重要。 中山大学肿瘤防治中心、中山一院和苏州大学为该研究的通讯作者单位，中山大学肿瘤防治中心廖丹副研究员、钟理博士后、中山一院尹军强主任医师为共同第一作者；中山大学肿瘤防治中心康铁邦教授、苏州大学陈坚教授、中山一院沈靖南教授为共同通讯作者；曾益新院士、北京生命科学研究所隋建华教授、香港大学关新元教授、中山大学化工学院帅心涛教授以及中山一院高嵩教授等对课题提供了大力支持。该课题得到了国家重点研发项目、基金委重点项目等资助。（骨肿瘤科） 该类融合蛋白促进骨肉瘤肺转移的作用模式图论文连接：https://www.nature.com/articles/s41556-020-0522-z

软组织肉瘤术后2次复发，术中见肿瘤累及桡神经深支，广泛切除就要求连同累及神经一起切除干净，但术后手的功能就会部分受损。保还是不保，其实我们也很纠结，感谢患者及家属的信任、理解和决断，连同累及神经一起切除，术后患者手功能比想象的好很多，规范化手术，我们一直坚持，也需要病友的理解和支持！

中山大学附属第一医院骨肿瘤科尹军强化疗仍是当今骨与软组织肉瘤重要的内科治疗手段。阿霉素(ADM)是软组织肉瘤化疗的基石，一线化疗方案推荐 ADM50-70mg/m2，每3周为1个周期。ADM作为传统的蒽环类抗肿瘤药物，具有高效广谱的抗肿瘤作用，然而ADM在杀伤肿瘤细胞的同时，也产生骨髓抑制、心脏损害及消化系统毒性等明显的不良反应，尤其心脏损害作用，具有剂量累积性，限制了ADM的临床应用。聚乙二醇脂质体多柔比星（PLD）是ADM新剂型，可通过逃避网状内皮系统吞噬、增加药物渗透效率、延长循环滞留时间以及特定的肿瘤靶向作用等多种方式，达到药物定位释放。PLD 进入机体后缓慢释放，半衰期50 ~ 70h，肿瘤组织内大量的破裂血管和新生血管使药物更易聚集，尤其在巨大肿瘤包块聚集较多。PLD 可透过血脑屏障和血睾屏障，对中枢及特殊部分的瘤细胞发挥较明显的抑制作用。与传统阿霉素相比，PLD具有作用时间长、心脏毒性低和肿瘤靶向性好等特征。权威NCCN指南指出PLD单药治疗晚期、转移性、复发性或难治性肉瘤均显示了活性。EORTC研究是一项旨在比较PLD与ADM治疗晚期STS的前瞻性随机II期研究，94例患者中50例接受PLD（50mg/m2）治疗，44例接受ADM（75mg/m2）治疗。结果表明：在晚期或转移性肉瘤患者中，阿霉素和PLD的有效率分别为9%和10%，说明PLD具有与ADM同等的活性，且PLD较多柔比星可显著降低FN、脱发、心脏毒性发生率。另一项单臂、单中心、开放性临床研究，纳入25例晚期转移性软组织肉瘤患者，探讨PLD联合IFO治疗晚期转移性STS的临床疗效和安全性，结果表明：患者的中位PFS为8.0月，且毒副反应较轻，心脏安全性良好，主要是1级的心律失常反应，心脏安全性高，无3-4级心脏毒性。鉴于以上获益，聚乙二醇脂质体多柔比星PLD治疗肉瘤患者，具有与阿霉素ADM同等的疗效，且具有更好的心脏和血液学安全性，是肉瘤患者的化疗优选用药选择之一。

软组织肉瘤（STS）来源于非上皮性骨外组织的一组恶性肿瘤，包括肌肉、脂肪、纤维组织、血管及外周神经等，其特点为具有局部侵袭性，称浸润性或破坏性生长、可局部复发和远处转移。WHO依据组织来源，将STS分为12大类，50 个以上的不同亚型，未分化多形性肉瘤（UPS）最多见(25%-35%), 其次是脂肪肉瘤（LPS）(25%-30%) 、平滑肌肉瘤（LMS）(12%)、滑膜肉瘤（SS）(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)。儿童和青少年最常见的是横纹肌肉瘤（RMS）。软组织肉瘤对化疗的敏感性在组织学亚型和抗肿瘤药物之间存在一定的差异，部分亚型对全身化疗高度敏感。Eribulin（艾立布林）被FDA批准用于曾接受过含蒽环治疗的不可切除或转移性脂肪肉瘤。20世纪80年代，日本科学家从海绵中提取出具有显著而广泛抗肿瘤活性的软海绵素B，艾立布林是第一个合成的软海绵素B类似物。 2011年发表在Lancet的一项2期研究，纳入四种独立亚型软组织肉瘤患者，用艾立布林单药治疗，结果表明，艾立布林对平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤有显著疗效。另一项艾立布林单药用于既往经治的晚期或转移性软组织肉瘤患者的2期研究，结果表明，平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤12周时仍然存活、无疾病进展的受试者比例达到60%，中位无进展生存期达到5.5个月，中位总生存达17个月，稳定率达到80%。基于2期研究结果，艾立布林的3期临床研究Study309仅纳入平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤这两种组织学亚型。结果显示，艾立布林在III期研究（Study309）中，对比达卡巴嗪显著延长晚期二线mSTS患者中位OS达2个月（13.5mo vs. 11.5mo），OS是肿瘤疗效评估的长期评估指标。 进一步的亚组分析显示：艾立布林在脂肪肉瘤亚组显著延长患者总生存达7.2个月，在平滑肌肉瘤患者中则差异不大。艾立布林不良反应可控，耐受性良好，最常见的3-4级不良事件是中性粒细胞减少、白细胞减少，用于STSs (包括目前治疗选择较少的罕见亚型)具有良好的抗肿瘤活性。推荐剂量为1.4 mg/m2，2-5分钟内静脉推注，21天为一个周期，每个周期第1天和第8天给药一次。艾立布林是首个在2/3线延长mSTS患者OS的化疗药，并且获得了国内外指南的一致推荐用于软组织肉瘤的二线化疗。目前一线化疗失败的STS尚无公认的二线化疗药物及其方案，艾立布林的到来可谓是给软组织肉瘤患者带来新的希望。

穿刺活检骨肿瘤的分类和诊断极为复杂，单纯依靠临床检查和影像学是很难做出正确的诊断，组织病理活检是绝大部分骨肿瘤诊断的必要途径。活检又分为穿刺活检和切开活检。穿刺活检是利用粗套管针穿取病变骨组织，有费用低、创伤小、污染少、恢复快等优点，穿刺后第二天就可以应用化疗药物，是我们首选活检方式。但穿刺活检取出的组织相对切开活检少，需要丰富的临床经验和专业知识，因此在知名骨肿瘤中心开展较多。切开活检往往在穿刺活检仍然不能诊断后进行，虽然取出组织相对较多，但切口约6-8cm, 创伤大，污染正常组织较多，恢复较慢，需要2周左右时间恢复，往往在非骨肿瘤中心开展。我中心在影像、病理专家的支持配合下，开展骨肿瘤穿刺活检40余年，获得多项殊荣，首次活检阳性率90%以上，疑难病例经多学科会诊往往能明确诊断。我们常年多次组织培训，学员覆盖华南乃至全国各地区。

2019年12月13日-15日中国抗癌协会第十二届肉瘤专业委员会全国会议在广州召开。此次大会的一个重要议题是中国抗癌协会第八届肉瘤专业委员会的换届选举。我院骨肿瘤科主任沈靖南教授当选中国抗癌协会肉瘤专业委员会新一届候任主任委员，尹军强教授和邹昌业副教授分别当选中国抗癌协会肉瘤专业委员会秘书和委员。 此次大会上，我科沈靖南教授、尹军强教授和邹昌业副教授分别围绕恶性转移性骨肿瘤多学科治疗、儿童下肢恶性骨肿瘤的治疗手术方式选择、“三明治隔离手术”降低毗邻血管神经的硬纤维瘤的局部复发率作了学术报告，获得大会热烈反响和讨论。其中，尹军强教授的学术报告在会上荣获“优秀论文三等奖”。 在随后召开的中国抗癌协会肉瘤专业委员会第一届创新与转化学组成立大会上，沈靖南教授当选学组学术顾问，尹军强教授当选学组副组长。 沈靖南教授成功当选中国抗癌协会肉瘤专业委员会候任主任委员，更加奠定了中山大学附属第一医院骨肿瘤科作为华南地区最权威、最专业的骨与软组织肿瘤诊疗中心，其雄厚的临床实力及科研得到了全国骨与软组织肿瘤领域专家的高度认可。