最近一百年是自然科学和社会科学都迅速发展的百年,人类对客观世界的认识取得了不少优秀的成就,对癌这个千古之谜也有了一些认识。在人类满足温饱后,健康和生活质量是最大追求。目前由于大多数地区处于和平发展状态,人的自然寿命得到很大程度的保证,现代医学科技对传染性疾病的流行具有较强的控制能力,死于战争和传染病等疾病的人数大为减少。然而癌成为人类流行的慢性病中最为致命的一种。 癌细胞是如何产生的?这是一个很玄奥的问题,不过在目前现代科技的研究下,已经对癌细胞的形成有了一些理解。按照唯物论的观点,生命是一个化学过程,人是复杂的多细胞动物,具有高级思维能力,具有利用环境中的物质进行高级活动以满足自身无穷欲望的能力。但归根结底人是由无数细胞构成的,人类的疾病本身和寿命长短,归根结底也是由于细胞的生物学本质决定的。 成人个体约有50万亿个细胞,多数人体细胞是一些直径在10--20微米之间的球形结构。细胞的寿命各不相同:血液中的白细胞有的只能活几小时,肠粘膜细胞的寿命为3天,肝细胞寿命为500天,而神经细胞的寿命有几十年,同人体寿命几乎相等。在整个人体中,每分钟有1亿个细胞死亡。人体细胞相当于每2.4年更新一代。经实验发现,人体细胞在培养条件下平均可培养50代,每一代相当于2.4年,称为弗列克系数, 据此,普通人的极限寿命应为2.4×50=120岁。 细胞是一个超级复杂的机器,虽然染色体记录的信息在所有体细胞是一致的,但在不同的发育部位具有不同的蛋白分化组合以形成形态和功能各异的的细胞。癌变的细胞就是细胞在不断发生和发育过程中变异的细胞的一种。可以想象,巨大的染色体基因库具有无数出错的可能,机体具有修复错误和检验合格细胞的机制。但是在巨量的细胞新陈代谢过程中,由于基因自身的稳定性的不同和外界刺激因素的不同,以及机体内环境因素,最终有一些细胞最终癌变成功。它们形成了具有克隆性无限增值的可能,具有迁移运动的能力。可以分泌具有破坏性的功能蛋白和毒性因子。本来机体的免疫细胞具有识别这些癌变的能力,但是由于癌细胞具有的巧妙的伪装能力,它成功地逃避了免疫打击,最终形成了亚临床病灶。 经过早期的增殖,一般是数年,甚至十余年,癌变细胞经历较长时间的演化,细胞群内出现了具有各种能力的细胞:有的生殖能力强,可以无限繁殖,有的不仅可以无限繁殖而且可以运动,具有金钟罩般的能力,可以抵抗化学毒物的损伤和射线损伤,有的有飞毛腿,手术刀无法追赶得到,有的有冬眠术,可以隐藏到一个地方待很久后迅速增殖。总之,癌细胞类似于一个新的具有无限可能的个体,不受宿主管辖,也不为宿主提供任何有益的机能,只是无限获取宿主的营养,破坏宿主固有的结构,而且呈现集团化的破坏力。 一般而言,多数肿瘤在早期阶段不会显示出很强的破坏力,而是缓慢隐性地发展。一旦发展到某个临界点,一般是产生具有侵袭性的细胞个体时候,它们就可能具有爆发性生长的可能,虽然多数癌症是一个慢性过程,但是的确有一些癌症具有爆炸性生长的特点,可以在病灶进入临床期后短时间内致人死地,而且多数不是因为病人的心理因素。我见到一个病例,低分化肝癌,以全身性淋巴结转移就诊,类似于淋巴瘤,但是这位正当盛年的病人很快就在诊断两个月内死于免疫衰竭导致的重症肺炎。与此相反有些病人即使是临床可检测到无症状的病灶,但是具有相当漫长的过程才进入快速进展期。一位盛年的商人,在体检发现肺内占位高度怀疑肺癌的时候放弃了进一步诊治,寻求中医药治疗。当时估计患者是恐惧癌症手术吧,经过漫长的五年左右的潜伏期,新的肿瘤病灶在脑部形成了。患者最后因肢体乏力诊断为肺癌脑转移,在脑转移症状出现后三年患者最终因肺内病灶爆发式播散死于呼吸衰竭。也有一些幸运的病例,一个老者,最终对五年前发现的病灶做了手术治疗,术后诊断为肺腺癌早期。 对于癌症治疗,最佳的办法是在癌症是孤立病灶的时候将它控制。如果没有手术禁忌或者技术上的难度,外科手术刀或者消融物理外科是最佳手段。它可以通过机械和物理的方法彻底摧毁病灶内的癌细胞。值得注意的是这种治疗有一种局限,就是有一些癌症的发生不是孤立现象,比如不少肿瘤有相当比例的多灶性特点,比如消化道、泌尿系以及乳腺的肿瘤,多灶性起源的特点使得毁损式的局部治疗不能彻底消灭病灶,即使切缘阴性。另外有一些癌症的发生不是孤立事件,和内环境及基因不稳定的关系极大,反复发生数种癌症,我曾见到一例罕见的四原发癌症病例:在不到数年的时间里连续发生,但是都被手术或者化疗控制住了,虽然不能预测可以活多久,但是目前的生活质量还是不错的。 对于手术不可及的部位,比如鼻咽部,即使使用揭面手术开进去,有非常高的失败率,而且创伤大。手术效果不会好于放射治疗,所以首选放射治疗作为鼻咽癌的治疗手段,当放射治疗失败后放射野内的复发多数已经不能耐受再次放疗,手术作为一个选择可以有一定数量的患者得以挽救获得再次根治的机会。放射也用于消灭可能的残存肿瘤,手术受到解剖部位的影响,对某些局部扩散的病灶不大可能完整切除。扩大切除术需要严格选择适应症才能取得较好的效果。放射治疗可以将癌细胞控制很多年,甚至数十年,对某些患者来说理论上已经治愈。一般而言十年后的“复发”有时候很难说那就是复发,很多可能是第二原发癌。 化疗是一种对全身扩散有效的治疗,对于敏感癌症细胞,化学治疗可以在数小时内使得浸泡在化学毒药中的多数癌症细胞死亡。我曾经见到过小细胞肺癌和乳腺癌的患者有这样的疗效,一位六十岁的司机因咳嗽胸闷来诊。X射线计算机断层成像系统检查发现他的主要支气管被肿瘤密密匝匝地包绕,气道受到压迫,所以他感觉呼吸困难。如果任由癌细胞疯狂繁殖,那么他将很快就死于呼吸衰竭。在化学治疗药物被注射到血液内数小时,脆弱的癌细胞开始死亡,癌组织处于融解状态。但是考化疗彻底根治癌症对于多数癌症细胞来说是不现实的。因为多数癌症种类对化学毒物并非特别敏感,而且即使敏感,也由于癌细胞的异质性在癌细胞群落中存在一些不敏感天然耐药细胞。 细胞是这个世界上最神奇的物质系统,它构成了生命的基础。正是人这种高等生命的出现,形成了目前人类社会五光十色的表象。据说大脑的神经细胞的神经冲动传递速度超过400公里/小时,相当于飞机速度的一半。癌不过是茫茫细胞现象中的一种,或者说是返祖现象。人类能否掌控自身体内高达五十万亿细胞的生命过程,目前看我们的科技还远远达不到这个水平。我们虽然开始认识基因的结构,但只是认识生命现象的开始,量子医学作为一种新的医学理念的出现已有很多年,虽至今仍然举步维艰,但它无意从思维上扩展了人们对无限生命奥秘的理解,并提供了一种新的系统观。姑息医学、循证医学、透明医学、整合医学等各种医学理念的出现至少表明,是我们自诩为万物之灵的人类该反省的时候了。细胞远远不是我们多数人想象的那么简单,我们对生命的认识才刚刚开始而已:目前世界无数科学家所作的科研只不过是生命现象很外围的一些事情而已。
<题记>:四十岁是人生的分水岭,四十岁之前的人多数壮怀激烈,思慕着建功立业;而四十岁之后的人生,则多半和健康有关,我最近经历了一些事情,对这个规律日趋认识。四十岁是人生丰收的季节,四十岁是收获功名利禄还是一身是病,除了先天后天那些不可避免的冥冥中的因素外,也主要靠自己的主观能动性。最近接触一位有文学才华的晚期青年癌症患者,读了她生病后所写的一些文字,深为震撼。她的文字使得作为临床医生的我得以了解到患者的内心世界,所以写下如下文字,与健康人和青年人分享我对癌症这种疾病的一些看法! 它被称为“万病之王”,有一个美国医生专门写了一本书,讲述它的历史。我虽然也有写这个题材的想法,但是由于时间和学识的缘故,还是暂时没有动笔。想着,总有一天得闲的时候,一定好好动笔写写这个我工作中一直在致力攻击的对手。 癌魔,也许更贴切表达人们对它的感情。在它的肆虐下,美女红颜不再,陈晓旭佳人含恨;一代富豪殒命,王均瑶英年早逝。一部《此生未完成》,诉说了复旦女教师于娟博士的离愁别恨,曾让我一夜将这本书读完的她写出了多少肿瘤患病者的悲伤和无奈。 前几天,受邀出席一个癌症幸存者的聚会活动,很为晚期癌症幸存者们的乐观精神所鼓舞。他们多数都是经历了很多次难熬的抗肿瘤治疗后幸存下来的,但是目前的精神风貌还是非常积极的。一位原中山医学院的老毕业生甚至鼓动大家自称为“健友”,而不是“病友”。作为到场的专业医生,我听后深有感触,在主办方的邀请下也讲了几句话。 癌症研究是现代生物科学中的一个黑洞,经历了无数曲折,至今仍是迷雾缭绕。动物试验和临床流行病学,细胞生物学的研究虽然明确了“癌”的某些生物学特征,基因组学也进一步明确了这些特征的细节,但是离全面揭示“癌”的真实面目还是遥遥无期。在可以预见的未来,“癌”仍然将是人类健康的超级杀手。 癌的可怕在于它静悄悄地发生,几乎在早期毫无症状和不适,所以大多数癌发现时候已经是中晚期的全身播散,现有的医学干预手段回天乏力。还有一个可怕之处,即使是很小直径的临床早期癌,也有全身扩散的可能,而且扩散到全身的癌细胞未必和原发灶中的癌细胞具有相同的生物学特征,且这些扩散大都是借现代医学检查设备难以发现的,所以被临床医生称为早期。 特别欣赏加州大学旧金山分校I. Craig Henderson教授关于乳腺癌的论断:癌的发生是在基因突变基础上由一系列诱因环境促发的一种生命副现象。癌的发生其实是一个很长时间渐渐演变的过程,至少数年,或许几十年,或许是几代人。在漫长的基因序列的变化积累中,最终出现第一个有活力的突变细胞,这个突变细胞没有被机体的免疫系统俘获(当时机体处于特殊的状态),突变细胞起初是增生,病理性增生知道演变成现代病理学定义的所谓“原位癌”阶段。原位癌又经过了复杂或许是漫长的演化,最终开始爆发性生长。癌细胞扩散至全身潜伏或出现症状,称为亚临床或者临床病灶。 多数患者是在癌细胞演变到具有浸润性或者转移性病灶的时候才开始关注个人健康问题的。在癌的早期漫长的发展阶段多数人是无知觉的。就在我打下以上这些字的时候,至少一成目前貌似健康人的体内已经在潜伏着癌细胞了。吸烟嗜酒、熬夜无度、精神不安均会通过神经免疫内分泌机制破坏人体内环境,使得癌细胞微环境适宜于癌细胞生长演化和无度增殖,一旦癌细胞的内功修炼完毕,获得飞檐走壁的轻功和一招致命的硬功,就可能最终要了那些貌似健康的人的命。 癌症的可怕还在于死亡方式的可怕!癌症一旦肆意漫延,就如硫酸腐蚀着人体的器官和组织,几乎没有它们不能攻击的区域。患上癌症的人经历的痛苦或许比地狱里无数酷刑还要残酷。对于疼痛,于娟描述到即使是床被轻轻地碰一下都会感觉浑身剧痛,疼的死去活来,浑身冒汗。气促,窒息到一次次死去,昏迷再神奇般地醒来。恐惧,恐惧到抛下父母爱人子女,一跳而下,甚至是割腕自杀。而医学所能扮演的角色就是缓解上帝的魔咒,给那些无以解脱的不幸人体一些药物来减轻些痛苦。吗啡,因其有效性几乎成为癌症姑息医学的标志。 癌症还有一种可怕是治疗手段的毒性。手术带来形体的毁损和机能的残疾,放射线和原子弹的释放物属于同一种类,化疗药物本来是用来进行化学战争的毒物;经典的三大手段无一不是戴着狰狞的面具轮番上场。如果没有医学人文,现代肿瘤医学将是最为恐怖的一门临床学科! 健康是金子般的宝贵,然而被大多数拥有她的人们忽视了!爱情诚可贵,健康价更高,若为生命故,或许皆可抛!这早已成为临床医生们在医院里熟视无睹的情景之一。 最后模仿网上无名氏的一段经典段子最为结尾吧! 人生如战场,你很难预测自己何时会被子弹击中。人生又是比赛场,上半场浮华艳丽,学历、金钱、美色、房子、家庭、权力、职位、事业等酒色财气名利欲望轮番轰炸;下半场简单纯净,运动、营养、淡泊、自律比拼谁更健康,谁的生活有质量!只有那些做得好的人才会最大限度地避免瘫痪、猝死、以及由癌症导致的悲惨死,并获取人生最大限度的价值和幸福。附注:本文尚未准备发表,如需使用请联系本人!
威胁人类寿命的三大病魔中:论历史,则感染性疾病当属第一;论绝对致死率,心脑血管病是老大;但论治疗手段之复杂与昂贵,则非肿瘤莫属。多数肿瘤是难以治疗的,约100年前,人们认识到,手术、放疗、化疗三种手段对其有明确疗效。如今100年快过去了,人类对肿瘤的认识发生了天翻地覆的变化:手术更加精巧、放疗设备更加精准,药物更加有效,不少肿瘤的治疗效果得到了很大的提高,甚至在医学干预下出现奇迹。有效控制癌症的主要手段虽然其地位及重要性发生细微的变化,但其局限性并无很大改观:外科手术想治愈早期肿瘤,但是多数早期肿瘤难于发现;即使I期肺癌根治术后,其5年复发率也在一半以上。放射治疗想通过局部照射将肿瘤消灭,可往往肿瘤还没被杀死,肿瘤旁边的正常组织已不能耐受;或者虽然肿瘤被在局部消灭了,却发生了远处转移;为数不多的情况下,肿瘤是被放疗治愈了,但多数患者多多少少要承受放疗带来的毒副作用。细胞毒药物想通过车轮战术将肿瘤细胞斩尽杀绝,可多数治疗要么无效,要么最终耐药而一切药物不再有效,只有为数不多的患者因抗癌治疗而最终逃出生天。 来自美国的最新数据表明,经过规范治疗,肿瘤患者的生存时间,约六成超过5年,然而我国的现状是大约一半以上的癌症患者在发病五年内死亡。即使生存期超过5年,也有相当一部分人带瘤生存,不少患者的症状负荷相当重,生活质量低下。就目前的科技发展水平而言,大幅度提高肿瘤治愈率是不现实的。治疗手段的五花八门告诉我们,人类在癌魔面前多数情况下是何等无奈。回首近100年来肿瘤治疗技术的巨大进展,我们对于癌症治愈率的提高似乎微不足道。然而我们似乎人为夸大了治疗的有效性,过度治疗触手可及:有效率仅30%左右的化疗药物被大量用于肺癌的不可手术期,约70%的病人被试错治疗,只为少数患者获得极其短暂的生命延长。不少手术未经严格评估就被执行,术中却发现肿瘤无法切除,或者手术做完了,患者却死于围手术期。我们重视调查疾病发生的流行情况,却对发生在身边的不合理或者错误医疗太多漠视。 在与癌魔对抗的道路上我们勇往直前,然而不应有的错误与冷漠也太多太多,现在是我们该认真反思并向盲目的医疗程序宣战的时候了。除了试验性研究,我们应选择那些疗效明确的治疗措施。可喜的是,在信息与循证时代,这不难做到。康复医学、姑息医学,循证医学、转化医学、整合医学…….层出不穷的理念反映着人们对医学价值与功能的勇敢反思,是我们该重新认识医学的使命与意义的时候了:首诊肿瘤,如何选择最有价值的诊断评估计划?首次诊断后如何使治疗方案的疗效最大化而风险却最小化?有效治疗后如何选择综合的康复方案?大规模不加选择的中药治疗是真的有效,或者只是心理安慰?借助日益明确的分子标志和不断积累的循证数据,我们是否可以使治疗更加个体化?在患者临终的日子里,在所有治疗手段疗效都不确切的最后时刻,患者最需要的是什么:是徒劳而痛苦的战斗?还是释然而安静地离开?文章已经发表于中国医师协会《医师在线》