王燕医生的科普号

斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症” 。 本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄在16~35岁，高龄发病亦可见到。 一、病史采集要点 1、现病史 （1）详述起病过程：起病缓急，发热时间、波动范围、热型、伴随症状；皮疹形态、分布、持续时间、与发热的关系；有无多关节痛和肌肉疼痛，部位、程度、持续时间及与发热的关系；有无咽痛。已做检查如常规检查、血清学检查、X线等的结果，已用治疗（特别是抗生素及糖皮质激素）及其治疗反应。 （2）内脏受累的症状及表现：皮肤巩膜发黄、胸闷、气短、心悸、水肿、腹痛等症状。 （3）目前患者的症状及一般情况。 2、既往史：出疹前的用药史。 3、家族史：直系亲属中有无自身免疫病病史。 二、体格检查要点 1、皮肤粘膜：皮疹的特点、分布、范围、程度，有无koebner现象等。有无皮肤粘膜苍白、黄染等。 2、各系统检查：有无咽部充血、扁桃腺肿大、异常分泌物等。有无肝、脾、淋巴结大。肺受累可闻及啰音。心脏查体可有窦性心动过速等，偶可闻及心包摩擦音。 3、四肢关节：有无关节肿胀、压痛、畸形和功能受限，有无肌肉压痛，肌力是否异常，腱反射是否正常对称。感觉是否正常。 4、注意寻找感染病灶，如副鼻窦、扁桃体、肝胆及泌尿系统等。 三、辅助检查 1、化验检查 （1）血尿便常规、生化全项、ESR、CRP、嗜酸粒细胞计数、Ig、蛋白电泳、等。在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。 （2）免疫学检测：抗核抗体、抗ENA七项、RF、抗mDNA、ANCA、抗着丝点抗体、冷球蛋白、ASO等。 （3）血清铁蛋白（SF）：显著增高，且其水平与病情活动相关。 （4）感染相关检查：血（或骨髓）、中段尿及咽拭子培养；抗EBV/CMV/细小病毒抗体，抗支原体/衣原体/军团菌抗体，肥达外斐反应等。 2、特殊检查 （1）PPD试验。 （2）X线片检查：肺及病变关节。 （3）B超：肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔淋巴结。 （4）骨髓涂片检查，包括常规分类及找寄生虫(必要时行骨髓培养)。 （5）淋巴结或皮疹活检，关节腔穿刺及关节液培养（必要时）。 四、诊断与鉴别诊断要点 1、诊断要点 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准（见表11-1），日本标准（见表11-2）和美国风湿病学会制订的诊断标准（见表11-3）。 表11-1 Cush标准 必备条件 发热≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1：80 抗核抗体<1：100 另需具备下列任何两项 血白细胞≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大 表11-2 日本初步诊断标准 主要条件 发热≥39℃并持续1周以上 关节痛持续2周以上 典型皮疹 白血细胞≥15×109/L 次要条件 咽痛 淋巴结和/或脾肿大 肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性 此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。 表11-3 美国风湿病学会制订的诊断标准（1987年） 主要条件 持续性或间断性发热 一过性的橙红色皮疹或斑丘疹 多/少关节炎 白细胞或中性粒细胞增高 次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 具有上述4项主要条件者可确诊。具有发热和皮疹中2项主要条件，再加上1项以上次要条件可怀疑本病。 必须强调指出的是成人斯蒂尔病是排除性诊断，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。 2、常见鉴别诊断 （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等）、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。 （2）恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发干燥综合征、混合性结缔组织病等血管炎类的结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。 （4）其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病，药物过敏。 五、治疗计划 1、药物治疗 （1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。有胃肠疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。 （2）肾上腺糖皮质激素：对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每日0.5 mg～1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。 （3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）：用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。病情较轻者的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5～20mg/周。还可根据病情在MTX基础上联合使用其他DMARDs。如病人对MTX不能耐受可换用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上也可与其他DMARDs联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。 （4）植物制剂：在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可观察使用，如雷公藤多苷30 mg～60mg/日；青藤碱20 mg～80mg，3次/日；白药总苷600 mg 2～3次/日。 （5）其他药物 抗肿瘤坏死因子-国外已有应用。静脉注射丙种球蛋白尚有争议。 2、手术治疗 以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。 六、预后估计 患者病情、病程呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，多数患者缓解后易反复发作。40％-50％患者有自限倾向，也有慢性持续活动的类型，无皮疹、HLA-B35阳性者病情较轻。20％发生慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏。死亡原因多种多样，主要由于继发感染、糖皮质激素不良反应、肝功能衰竭等多脏器损害。幼年有Still病、持续RF、ANA阳性、HLA-DR6阳性提示预后较差。 希望此文对大家有帮助，欢迎大家在这里跟帖讨论，发表自己的心得与感想。祝大家早日康复！

临床须与硬红斑鉴别，后者起病缓慢，好发于小腿屈侧，一般数目少，结节可相互融合形成斑块、可破溃，组织病理表现为小叶性脂膜炎，可有结核性或结核样肉芽肿侵润。本病尚需与脂膜炎鉴别：脂膜炎主要位于胸、腹、股、臀，成团出现，消失后留有局部萎缩和碟形凹陷，每次发作均有发热，病理改变为脂肪间隔内小血管炎及炎性细胞浸润。其他系统性疾病伴有的结节性红斑如贝赫切特病、结节病及溃疡性结肠炎等，除皮肤结节红斑外，尚有其他部位损害。

1.实验室检查可有白细胞增高、血沉增快。2.组织病理检查病变主要为脂肪间隔脂膜炎，脂肪间隔内小血管内膜增生、血管周围有淋巴细胞及中粒细胞性侵润，可见嗜酸性粒细胞，血管壁增厚、官腔闭塞。晚期显示脂肪间隔纤维化增厚。

发病原因 目前大多认为结节性红斑的发生与感染有关，其中链球菌感染、结核、肠道感染及系性真菌感染（牙生菌、球孢子菌及孢浆菌），均可引起本病。一些药物如磺胺药、溴化药、碘化药、避孕药等也可引起结节性红斑。上述因素的致病机制不详，可能为机体对病原常生的迟发性变态反应所致。贝赫切特病、Sweet综合征、红斑狼疮、溃疡性结肠炎等经常会出现结节红斑样损害，可能为相应疾病累及到皮下脂肪所致，而并非两种疾病的共存。

临床表现发病前可有咽痛、发热、乏力及肌肉关节疼痛等前驱症状。皮损多突然出现，表现为蚕豆或更大的皮下结节，多隆起于皮面，压痛明显，数目不定，结节不融合，不破溃，表面皮肤初为鲜红色，渐转为暗红色，2~3周消退，不留萎缩痕。但可有新疹发生，因而有时新、旧皮损并存。皮损好发于小腿伸侧，偶可累及四肢及躯干。

结节性红斑（erythema nodosum）是皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础，以下肢疼痛性结节为临床特点的一种皮肤病，可见于任何年龄，但好发于中青年女性，春秋季多见。

临近年末，亲朋好友、单位同事，不免要欢聚一堂，朋友聚会、单位聚餐，鸡鸭鱼肉、海鲜白酒，可谓是过足了“嘴瘾”，而时下人们对生涮吃法的热衷程度与日俱增，痛风病也悄然升温。寒冷季节是预防痛风发作的重要时期，对于40岁以上的男性及绝经期后的女性，要注意提前预防，因为痛风关节炎一旦发作，就可能迁延不愈。和其他慢性疾病，如高血压、高血脂、糖尿病等相比，人们对痛风的认识显得有所不足。下面，就痛风最常见的问题，进行一一解疑。《健康专列》：痛风在我国的发病情况如何？这几年，痛风的发病人群整体呈现出逐渐上升趋势，这种病与血尿酸升高有关。据推测，高尿酸血症在全国的发病率接近10%，而大约20%-30%的高尿酸血症患者最终会出现痛风。在二十世纪八十年代，北大人民医院风湿科一个月的门诊大约只有1-2个痛风患者，而现在痛风患者已经发展到每天10人左右。痛风患者的增多，除了医学技术的进步使诊断率上升外，大部分原因是和现代的生活方式密切相关的，如精神紧张、劳累、饮食结构的变化等。当然，像糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等代谢性疾病的增多，也在某种程度上增加了患痛风的概率。《健康专列》：痛风和高尿酸血症是一回事吗？高尿酸血症是痛风发病的前提，但并不是所有的高尿酸血症都会导致痛风的发生，事实上，大部分血尿酸升高的病人没有任何症状，我们称为无症状高尿酸血症。有一些患者的耳廓及关节周围可以出现结节，也就是我们所说的痛风石。少部分病人还会出现肾脏的问题，包括尿酸性肾结石或肾功能不全等。正常人群在代谢酶的作用下，体内的尿酸经过肾脏就慢慢代谢掉了，很少一部分人因为先天性遗传因素造成体内尿酸代谢酶缺乏，导致血尿酸持续增高，易较早出现痛风关节炎或肾功能不全，但绝大部分高尿酸血症患者原因不明。痛风的发生，的确是有诱因的，最常见的诱因如饮食不当、不良生活方式及某些药物的使用。《健康专列》：痛风患者的发病具有怎么样的特点？大多数高尿酸血症人群可终生无症状，只是查体时发现血尿酸升高。高尿酸血症出现痛风，从发病人群来讲，偏好中老年男性，女性一般在绝经期后有可能发生。痛风好发于第一跖趾关节，其他关节依次为足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节等。痛风关节炎的最大特点是突然性，没有任何先兆，大部人的首次发作模式是，晚上朋友聚餐，吃海鲜喝啤酒，夜间熟睡后突然出现了关节的红肿热痛，且病人的关节甚至不能忍受旁边的一阵风吹过。但这种病来的快，去的快，如果不用药，症状三四天可以缓解，但一段时间后还会再犯。而且，越犯程度越重，间隔的时间越短，并且逐渐可以蔓延到全身多个关节处。《健康专列》：痛风的直接原因是体内血尿酸量急剧上升，在治疗上能否马上服用降尿酸的药物呢？一些痛风患者发病时痛下决心，但不发病时好了伤疤忘了疼，今天有应酬必须去，明天有酒必须喝，因为他们没有看到长期高尿酸血症对身体的危害，现在很多人只看到了痛风关节炎的危害，对肾脏、血管、胰岛的危害没有注意到。痛风的治疗分为急性期、慢性期和合并症的治疗。在治疗原则上，患者应该注意改善生活方式，控制饮食、适当锻炼、劳逸结合。痛风关节炎急性发作时，不要使劲搓揉，冷敷是有效控制症状的辅助手段，应避免关节创伤及剧烈运动，或者是泡脚、按摩、桑拿、理疗、针灸等，上述方法会促进血液循环，导致病人疼痛加重。病人应注意休息，多喝水，加快体内尿酸的代谢，并且尽快给予口服或外用消炎止痛药，但不是抗生素，而是非甾体抗炎药，如芬必得等。应该指出，急性期患者不应加降尿酸的药物。如果在急性期用降尿酸药，只是让体内的尿酸排泄多一些，让血尿酸浓度下降。如果血尿酸降得很低，身体组织中的尿酸往外排泄就快，反而急性期不容易过去，疼的时间拉长，可能还会更剧烈。急性发作期绝对不能使用降尿酸的药物，这是痛风患者急性期用药的原则。必须等到关节疼痛逐渐缓解，再根据患者的血尿酸情况从小剂量开始逐渐加降尿酸药物。否则，降尿酸药会加快身体尿酸的释放，使疼痛程度加重，时间延长。所以，要稳住症状，缓缓降尿酸。事实上，血尿酸越高，降尿酸药物的起始量应该越小小，就像大礼堂散场，出口不大，开着门如果一万人都往外拥，门就坏了，需要一个一个的疏导。痛风患者的一些常见合并症，如高血压、高血糖等，要同时很规范的控制。特别是高血压患者，出现痛风，在降压药的选择上，要避免服用会导致血尿酸升高的药物。《健康专列》：痛风患者在平时没有症状的时候，是否需要继续服降尿酸的药物？现在多家诊治共识建议，一旦有过一次痛风关节炎发作就可能有第二次发作，为了控制第二次发作或日后更多发作，平时还是需要服用降尿酸药物的。按正常规律来说，如果你不降尿酸，第一次发作到第二次可能相对较长，但以后间隔会逐渐缩短，慢慢地就没有中间的间隔了。等那时候，可能你的关节已经出现破坏，肾脏或血管出现了不可逆的病变。特别是合并有其他危险因素，如三高或本身肾功能不全的病人，还是主张服降尿酸的药物。虽然我们是这么建议的，但不少痛风患者觉得平时没症状，吃不吃药都无所谓，依从性并不好，一些人只在每次进食大量嘌呤食物之后才想起要吃药。其实，从科学治疗的角度来说，我们并不建议这么做。当然，一些患者也会这么问，说这降尿酸的药物要吃多久。基本上，血尿酸通过药物治疗很快就下去了，但要使关节周围沉积下来多余的尿酸，或者痛风石有所缓解或减少或完全消失，需要一段较长的时间，一般而言，药物治疗半年以上才能把体内多余的尿酸尽量排出去。