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【概述】 临床上，仅有部分眶骨膜下脓肿需要手术切开引流。但对于如何治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿存在争议。临床上，有主张手术切开引流，也有主张静脉使用抗菌药。 以往，眶骨膜下脓肿的需要通过Lynch 切口进行引流，并同时行筛窦开放术治疗鼻窦炎症。近些年，鼻内镜下治疗位于内侧的眶骨膜下脓肿取得成功，具有并发症少和更好的疗效等优点。鼻内镜下治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿主要的缺陷是炎症黏膜出血会影响手术视野，特别是儿童狭小的鼻腔，这种情况往往需要转为外径路手术。 虽然鼻内镜技术可以成功治疗位于眶内侧的眶骨膜下脓肿，但需要丰富的临床经验，选择病例需要严格掌握手术适应症。 【手术示意图】

药物性鼻炎的病人主要原因就是滥用药物造成，所以治疗药物性鼻炎第一步就是停用所谓的滴鼻剂（药店购买各种各样的鼻炎药，包括国内和国外的），务必坚持使用替代处方药，这个治疗需要过程和调整用药，绝对不能为了缓解鼻堵，重新使用鼻黏膜收缩剂。少部分患者需要手术治疗，为了更好改善通气。很多药物性鼻炎病人很痛苦，夜不能寐，希望以上部分留言患者们的经历能够鼓励你们治疗药物性鼻炎，早日康复！

药物性鼻炎是不恰当的鼻腔用药长期持续作用以及因治疗其他疾病而出现得药物副作用的结果，也是一种慢性鼻炎。 病因 1.长期使用滴鼻药 因鼻病长期使用麻黄素、滴鼻净类药物，病人可诉使用滴鼻剂的效果差，所需药量大，鼻塞更加严重。 本图片由一个患者提供 2.雾化吸入药物 因咽喉炎、哮喘长期应用缓解症状的气雾剂，造成鼻肺反射综合征，出现鼻咽堵塞、憋气的表现。 3.抗高血压药物 长期服用利血平、肼苯哒嗪、胍乙定、哌唑嗪类药物，以及治疗高血脂、动脉硬化的药物。患者经治疗后多维持在临界高血压的水平上，反而头晕、目眩加重，鼻塞不适。 4.心血管类药物 长期使用心得安类药物及心血管扩张剂，造成鼻心反射综合征。患者近期出现反跳现象，先是鼻塞胸闷，继而心慌气短，心律不齐。 5.性激素药物 因性功能减退或某些病变长期应用，出现鼻塞、髋关节疼痛等症。 6.减肥药物 特别是含有激素的减肥茶。 7.抗抑郁药物 如神经衰弱长期服用安眠药、安定药、奋乃静等，病人反而显现鼻塞不适，急躁易怒。 8.长期应用阿司匹林及止痛药等也可引发本病。 临床表现 自觉症状主要为双侧持续性鼻塞，可有鼻内干燥不适。病人鼻腔黏膜充血到苍白不等。典型者黏膜呈紫红色，鼻腔狭窄，有大量黏液性分泌物，鼻毛脱落，严重者黏膜呈橡皮样状态。晚期可出现萎缩性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎及中耳炎等并发症。鼻腔使用血管收缩剂还可产生全身副作用，引起高血压、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管痉挛等，也可出现鼻、咽、喉的过敏反应。 检查 1.前鼻镜检查、鼻内镜检查 2、鼻阻力、分泌物涂片 3、鼻窦CT明确有无并发鼻窦感染 诊断 询问病史，有长期应用鼻血管收缩剂或血管收缩物的病史，连续应用10天以上。自觉使用滴鼻剂的效果越来越差，所需用量越来越大、滴次数越来越多。了解有无因治疗其他疾病的用药史。 治疗 1.一般治疗 治疗药物性鼻炎，首先应停用血管收缩剂类滴鼻药，至少要坚持两个星期以上，然后治疗原发病，并用其他药物替换原药。在滴鼻的同时，内服抗组胺药物，如氯雷他定等，有助于改善症状。 2.低温等离子微创疗法 利用等离子高频产生的能量迅速分解蛋白，针对局部病灶进行消融、凝固、止血。其治疗原理是利用电极发出等离子高频离子电流，使病变组织升温，达40℃，水分蒸发，蛋白变性坏死，快速有效杀死病变组织细胞，使周围的血管组织收缩封闭、凝固，从而保留鼻腔的生理功能。该治疗方法六岁以上的儿童都可以接受。 3、鼻窦开放手术 如果药物鼻炎合并鼻窦炎，药物治疗欠佳，可以考虑鼻窦开放手术治疗。 预防 1.注意鼻腔局部的用药原则以及用药时间。 2.加强劳动防护，避免或减少接触有害气体、粉尘。 3.患急性鼻炎时，应注意休息，积极治疗。平时注意加强体质锻炼。 4.慢性单纯性鼻炎可使用1%麻黄素滴鼻，注意掌握滴鼻方法。 5.勿长期使用滴鼻净。 6.下鼻甲的手术应慎重，因过度切除可诱发萎缩性鼻炎。

上气道咳嗽综合征 (UACS)的诊治(一)概述由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(PNDS)。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代 PNDS。在我国，UACS约占慢性咳嗽病因的 18.6%[。严格来说，UACS并非独立的疾病。 UACS的病因与普通感冒、AR、NAR、CRS及咽喉部疾病(如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等)咽喉反流 有关。除咳嗽外，UACS还可伴有相应的鼻咽部症 状和体征。但单纯的咽喉炎样表现对UACS没有 断价值。(二)临床特点1.症状及体征:除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、鼻后滴流感，咽后壁 可见淋巴滤泡明显增生(鹅卵石样改变)，咽后黏液附着∞4‘35J。伴有AR、NAR、CRS的患者症状体征请 参阅相应部分。2.辅助检查:怀疑CRS，首选CT检查，必要时 行鼻内镜、变应原免疫学检查等。咳嗽具有季节性 提示与花粉过敏有关，常年性者提示与螨虫、真菌、 动物皮毛等过敏关系密切，特异性变应原检查有助于诊断。(三)诊断标准(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少;(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临 床表现和病史;(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉 疾病的诊断;(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。（四)咳嗽评估 推荐综合主观与客观指标对咳嗽进行全面评估。如VAS评分、咳嗽症状积分、咳嗽生活质量 测评(CCIQ、CQLQ、LCQ)中文版LCQ、咳嗽频率监 测、咳嗽敏感性检查等。(五)评估患者治疗的依从性因诊断不易明确及患者对疾病和用药的认识不 足，许多UACS患者常反复进行各种检 查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳 药物而收效甚微，严重打击患者治疗信 心，降低患者依从性。临床医师应强化 对患者的教育和管理以加强患者的依临床表现十CT或X线检查从性。(六)治疗治疗可分为病因治疗和对症治疗。 普通感冒首选第一代抗组胺药，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。 病因为AR、NAR、CRS等，治疗方法参阅本共识第一部分。UACS/PNDS诊治与管理流程见图3。

【概述】咽喉异物为耳鼻喉科门急诊常见疾病之一。异物种类很多，包括动物骨骼、假牙以及其他异物。此病如果诊断明确，处理得当，一般不会导致严重后果。但如果异物种类较为特殊，症状不典型，或者异物由咽喉部坠入气管内或者食管内，或者继发感染，常常会导致比较严重的并发症，个别病例甚至会危及生命，因此对于咽喉部异物要做到“早诊断、早处理”。切忌胡乱吞咽馒头、饭团或者饮用食醋，这些措施不仅不能解决问题，还可能会进一步加重病情。【病因】1.小儿口含异物，哭闹或者跌倒时异物坠入。2.进食仓促，误吞咽鱼刺或者骨片。3.老年人假牙松动脱落。4.精神病患者、长期卧床患者。5.医源性异物。6.自杀倾向。总结：“不小心”、“不注意”、“不知道”、“没感觉”、“故意”【分类】可以分为咽部异物和喉部异物两种。异物种类一般分为生物性异物或非生物性异物。【临床表现】一般有比较明确的异物摄入史；部分患者病史可能不典型。鼻咽部异物留存较为少见，一般多由鼻腔内异物后坠或者呕吐时食物反流进入鼻咽部。常常伴有鼻腔堵塞症状，可有流涕，鼻涕可带臭味。严重患者可以并发中耳炎导致听力下降。口咽异物因为异物种类以及刺入部位不同，患者一般有明显的咽部异物感或刺痛，吞咽时明显加重，因吞咽痛常有流涎或吞咽困难。咽喉部异物刺激黏膜，轻则发痒咳嗽，重则引起咽喉黏膜水肿或者脓肿，发生喉梗阻的情况。异物停留于咽喉部容易继发细菌感染，患者一般有疼痛加重或者发热症状，严重者可出现颈深部感染甚至脓肿。感染灶如果扩散，可以累积纵隔，引发纵隔感染，危及生命。咽部异物在强行吞咽大团食物时，可以穿透咽壁黏膜，移行于颈部其他处，可以出现颈部包块、感染或者声音嘶哑等症状。研究表明会厌谷为咽喉部异物最容易停留的部位，其次为扁桃体周围。婴幼儿鼻咽部异物一般多以鼻部症状为首发表现，可以出现流涕或者恶臭，除常规视诊外，可以考虑进行触诊检查。必要时牵引软腭，应用鼻咽镜多可查出异物。此外儿童因为扁桃体肥大，口咽异物多数容易留存于扁桃体周围。儿童喉异物一般发生在5岁以下幼儿，是非常危险的疾病。因为声门裂为呼吸道最为狭窄的部位，所以嵌顿于声门附近的异物才能停留于喉腔，较小的异物则通过声门进入气道，形成气管或者支气管异物。因为喉异物发生率远远低于气管或支气管异物。儿童喉异物一般在进食时出现，也可以因口含异物，突然跌倒或哭闹时被吸入喉部。一般表现为剧烈的咳嗽、呼吸困难以及发绀。部分患儿可在数分钟内发生窒息，导致死亡。生物类异物，如蚂蝗等，形成喉异物时可出现呼吸时声响，间接喉镜下可以看见蚂蝗在喉内活动，停留于声门下区时，则可见其部分于声门处伸出。总结：主要症状为咽异物感、咽痛、吞咽不畅。【检查】1.压舌板通过压舌板，可以对口咽部进行检查，特别是扁桃体周围。2.间接喉镜一般可以观察到舌根部、喉咽（下咽）等处，但对于舌根部淋巴组织增生明显病人，位置较深的喉咽及喉的结构窥视不清，比如会厌谷、梨状窝、环后区等。一次性间接喉镜3.电子纤维喉镜或纤维喉镜通过将内镜从鼻腔进行咽喉部，进行细致的检查。必要时可进行异物取出以及活检手术。优点是视野清晰，创伤较小，已经逐渐成为耳鼻喉科门诊的常用检查手段之一。在咽喉部异物诊断与治疗中起着重要的作用。纤维喉镜4.X线检查金属异物，如假牙等，可以通过X线检查明确其大小和位置。5.CT或者MRI检查长期留存于咽喉部异物，刺入处一般多有肉芽组织生长，异物已经被遮盖，诊断困难。有时需要CT或者MRI检查以进一步明确诊断。【诊断】患者一般有明确的异物摄入史，以及咽喉部查体情况，即可进行诊断。但是有些病例病史并不典型，需要加以区别。患者初期有刺痛症状，而体格检查时未发现异物，可能为黏膜擦伤所致。一般异物擦伤黏膜所致疼痛，在24小时后可逐渐缓解。但是持续性的吞咽疼痛，即使体格检查未发现异物，也应该继续严密观察或者应用电子纤维喉镜等检查明确有无异物。【鉴别诊断】食管异物：患者一般也有异物摄入史，也可出现疼痛及吞咽疼痛，但是疼痛部位一般在颈根部或者胸骨后疼痛。查体可见梨状窝内唾液积存或者黏膜划伤。辅助检查主要依靠下咽食管造影或者食管镜检查以明确诊断。[2]【并发症】咽部异物如果长期滞留，可能引发扁桃体炎或者扁桃体周围炎；喉部异物可能会向下坠入食管或者气管内；异物留存于颈部组织内可以导致颈部感染，进而导致纵隔感染；部分质地较硬或者较为锐利的异物可能会发生移行，刺入喉室或者损伤喉返神经导致声音嘶哑；极特殊情况下可能会损伤到颈胸部大动脉，导致严重出血危及生命安全。【治疗】取鼻咽部异物时，首先要求患者保持仰卧头低位，防止异物脱落坠入呼吸道或者进入食管。然后使用导尿管将软腭进行拉起，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔弯钳，缓慢将异物取出。也可以采取电子纤维喉镜，在内镜引导下取出异物。如果为生物类异物，则要求手术中彻底清除病灶，不残留，防止术后复发。位于扁桃体或者口咽侧壁的异物，如鱼刺等，使用枪状镊将其取出。位于会厌谷或者舌根异物，一般可先用的卡因做表面麻醉，待患者咽反射减弱或者消失后，可以在间接喉镜的引导下，使用下咽异物钳将异物取出。如果异物深藏于梨状窝，可以考虑使用直接喉镜取出。治疗原则喉部异物的治疗原则主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。分为间接喉镜下取出术、直接喉镜下取出术以及颈外径路取出术。1.间接喉镜取出术异物位于喉部以上位置，患者配合良好可考虑此法。首先使用的卡因做黏膜表面麻醉，在间接喉镜照视下，用弯钳挟持异物迅速取出。此法的优点在于患者痛苦较小，手术简单迅速，适合急诊进行快速处理。但不适用于声门或者声门下异物，以避免将异物推入气管深处。2.直接喉镜下异物取出术成人及儿童均可采取的手术方式，可以选择局麻和全面下进行。对于，情况危急的喉异物，可在急诊第一时间行直接喉镜下异物取出术。3.纤维喉镜+异物钳或者多功能性纤维喉镜下异物取出术纤维喉镜联合异物钳行异物取出术，往往需要充分局麻后，并需要两位医生配合完成，一位医师一手持纤维喉镜，另一手持异物钳，另外一位医师固定纤维喉镜。多功能性纤维喉镜下异物取出术具有较大优势，适用于咽部敏感及位置隐蔽的咽喉异物病人。4.颈外径路取出术此法极少应用，只有在没有喉内异物取出设备或者特殊异物时（如尖端向上而且较长的异物）才使用。一般路径有三种，分为甲状软骨切开、环甲膜切开以及气管切开取出术。患者采取仰卧位，肩部垫高，可以采用局麻。甲状软骨切开取出术在颈中线直接切开甲状软骨进入喉腔，见到异物即可直视下取出。优点为对声门上下处异物均可采用，缺点为损伤甲状软骨，对儿童较为不利；环甲膜切开取除术在颈中线开口暴露喉部后，于环甲膜处行横切口，取出异物，优点是对喉损伤较小，但仅适合声门下异物；气管切开取出术则适用于喉异物且已经发生呼吸困难者，先通过手术缓解呼吸困难症状，用止血钳逆行向上钳取异物。此法对于嵌顿于声门下较大的异物或者尖端向上的异物均有效。【预后】咽喉部异物如果诊断及时，治疗措施得当，一般预后良好。但也有严重并发症甚至导致死亡的病例【预防】对于5岁以下儿童，应该在家长的陪护下进食瓜子以及豆类食品，避免进食过程中嬉笑打闹，进食鱼类等多刺食物前，应该由家长先将鱼刺取出，以避免嵌顿于喉部。成年人应该在进食时避免说话嬉笑，以免鱼刺等异物嵌顿于咽喉部。参考资料1.国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网2.萧轼之．咽科学：上海科学技术出版社，1979：112-116．3.黄选兆,汪吉宝,孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学：人民卫生出版社，2008：574-575．4.吴学愚．喉科学：上海科学技术出版社，1981：127-129．