柴军武医生的科普号

患者李某，37岁，8年前因反复劳累后憋喘就诊于当地医院，诊断为扩张性心脏病，经强心、利尿等治疗后有所好转。出院后仍间断胸闷憋气食欲不佳，今年3月患者症状明显加重，夜间无法平躺，反复发作胸腔积液，入院诊断为：扩张性心肌病、肾囊肿、肾功能衰竭，间断行透析治疗，病情无明显好转。于4月27日转入我院心血管外科，收入院后经详细评估，复查超声心动提示心功能重度减低，EF：30%，LV：80mm，常规内科保守治疗已无法缓解病情，建议其行心脏移植术，但合并肾功能衰竭，心肾联合移植是最佳治疗方案。在心脏移植、肾移植团队合作下顺利完成心肾联合移植手术，术中供心冷缺血时间200分钟，开放后心脏顺利复跳，血压满意，常规关胸缝皮。关胸后肾移植团队继续完成肾移植手术。手术经历11小时顺利返回监护室，在术后15小时顺利脱离呼吸机治疗，术后第7天转入普通病房。术后1周已活动自如，两周复查超声心动心肾功能满意，肌酐恢复正常，三周后顺利出院。 心肾联合移植手术是治疗终末期心脏病合并肾功能衰竭人的唯一有效治疗方法。

华法令抗凝：您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：饮食结构、合并药物（尤其是中药）、生活习惯（如减肥、戒烟）、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效，所以INR值就会呈现波动，如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗，那么就会引起不必要的临床事件：1）无效抗凝：血栓栓塞并发症；2）抗凝过度：出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度，让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内，才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素：华法令在体内需要特殊的肝酶代谢，人体内这种酶的含量由我们的基因决定，而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性，因此华法令的剂量因人而异，有时候甚至差别很大，因此华法令用量必须个体化，不能一概论之。2.药物作用：很多药物都能够影响维生素K代谢，增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂，他们对华法令的影响往往是不清楚的，务必提高警惕。3. 饮食结构：华法令通过干扰体内的维生素K1起效，富含维生素K的食物能降低华法令的效果，而绿色蔬菜中多含维生素K，食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯，定期有规律的检测INR，及时调整好华法令的剂量，您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态：导致华法令作用增强的疾病：肝功能异常，发热，甲亢等；导致华法令作用减弱的疾病：腹泻，呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育，但华法令对胎儿有一定的影响，孕期最初的三个月（尤其是6-9周），致畸作用最为明显，此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生，他们会权衡利弊，为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响，您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药，最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药，不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变（如出国定居）需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物（包括保健品），尤其是中药时，请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系，他们会给您专业的指导

扩心病是以心脏进行性扩大、心肌收缩力减低为主要特征的心肌病，早期可药物治疗，当出现心功能明显降低，反复心衰时，应尽早接受心脏移植手术治疗，手术风险在1%以内，术后可获得长期存活。 把握心脏移植时机尤为重要，过早会造成患者家属极大身体创伤、经济负担、精神压力等，选择太晚又会极大增加手术风险，失去长期存活的机会。普及常识，给终末期心脏病患者带来希望。对于濒临死亡的患者，我们健康人也许无法体会这种感觉。临床上多次遇到患者下定决心接受心脏移植后，在等待心源过程中猝死。

近期会诊一59岁感染性心内膜炎病人，以急性脑梗、脑出血入院，在住院抗感染治疗期间查超声心动明确二尖瓣赘生物，但因持续发热、急性脑梗、脑出血无法行体外循环心脏手术，治疗期间再次突发脑梗，急性心梗。人们临床中往往忽略心脏源性栓塞，如心房颤动、左房血栓、心房粘液瘤、瓣膜赘生物等栓子脱落导致脑梗塞、堵塞冠脉造成急性心梗、栓塞肠系膜血管等危及生命，临床中必须重视心脏源性栓塞致残致死可能，尽早治疗原发病。

心脏移植作为各类终末期心脏病的有效治疗方法早已成为共识，科室近期连续的心脏移植让我再次引发对于心脏移植的思考。 心脏移植最常见的手术适应症：终末期冠心病多次冠脉搭桥术无法完成再血管化，扩张性心肌病，终末期瓣膜病，严重复杂先心病无法矫治等。心脏移植的手术疗效其实较常见的肝肾移植效果更好，心脏移植术后相对肝肾移植更易管理，目前国内患者对心脏移植知晓率及认可度仍较低。主要集中于以下几个因素： 第一：国人传统观念认为换心等于换人，其性格思想都会有较大改变，其实这是重大认识误区，大脑是主宰思维性格的唯一器官。 第二：经济因素，我国除了北京首都心脏移植及术后免疫抑制药物治疗进入医保外其余省市均为纳入医保范围，心脏移植患者前期大量的看病投入已经耗费了所有家庭储蓄，后期排斥药物费用成为制约心脏移植长期存活的重大因素，是临床开展心脏移植造福患者的重大障碍。强烈呼吁心脏移植要同肝移植肾移植一样进入国家医保，门特目录。 第三：器官短缺问题，器官短缺仍然是临床心脏移植重大制约因素。国内脑死亡供体器官捐献的逐步开展会对器官短缺有所帮助。