直肠癌因为误诊为痔而延误治疗的病例很多鉴别要点:① 痔的出血为鲜红比日常早上见到的鼻出血皮肤破损出血都要“红”而直肠癌的出血为暗红或带有粘液② 直肠癌可有排便习惯改变,如大便次数增多粘液便脓血便里急后重而痔很少有
直肠癌的临床表现: 排便习惯改变血便脓血便里急后重或便秘腹泻等 大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶病质 直肠指检:是诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血 直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检
1.什么是痔疮?痔疮有几种? 痔疮又叫痔核。从字意上解释,痔是突起的意思,凡肛门内外突起的柔软肿物都叫痔疮。 突起的本质主要是肛门直肠局部的静脉丛曲张、扩大。痔组织内不仅有大量的高度迂曲扩张的静脉,同时痔内间质组织水肿,伴炎细胞浸润,部分血管内有血栓形成。 痔疮以齿线为界分为内痔、外痔和混合痔。齿线是肛门和直肠的交界线,距肛门缘约3~4厘米,形如锯齿。发生在齿线上的叫内痔,发生在齿线下的叫外痔,横跨齿线上下的叫混合痔。外痔根据性质不同又分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔 。2.痔疮是什么原因引起的? 痔疮形成的原因很复杂,一般认为是多种原因长期作用的结果。 从内因看,由于人体是直立的,肛门又位于体腔的最下端,承受压力最大,血液回流的阻力也大,且肛门静脉中没有像下肢静脉中防止回流的静脉瓣,日久则易引起血管迂曲扩张而成痔。爬行类动物不患痔的事实也可证明这点。 从外因看,肛门是人体的“出口”,每天都有粪便从此排出,若长期便秘、腹泻或有久蹲厕所的不良习惯,势必会过度挤压、摩擦肛门,一方面造成血液回流更加困难,另一方面则引起局部的慢性感染,日久会使血管变脆,失去弹性,从而导致痔疮出血、脱出。此外,饮食不节(洁)、过度疲劳、年老体弱及其他一些慢性病都会成为痔疮的发病原因。3.怎样知道自己得了痔疮? 得痔疮后最常见的表现是大便时肛门内带出或喷出鲜血,严重时有柔软的肿物脱出,肛门潮湿或瘙痒,或肛门外有肿物疼痛。 早期内痔的主要表现是大便时肛门出血,血量较多,血色鲜红,有时点滴而下,有时如箭喷射,无疼痛和其他不适,有一定周期性。出血日久可引起贫血,患者感到头晕、气短、疲乏无力、精神差。内痔发展到中期,除出血外,大便时会有痔核脱出肛门外,便后痔核可自行恢复原位。内痔发展到晚期,大便后痔核脱出肛门外不能自行回到原位,需用手推回。严重时咳嗽、行走也会使痔核脱出肛门外。经常因分泌物增加刺激肛门而感到肛门潮湿、瘙痒。如果痔核脱出后没有及时送回,时间一长,会肿痛起来,甚至出现坏死。外痔在发炎或形成血栓时会感到剧烈疼痛。4.为什么有的痔疮疼痛,而有的痔疮不疼痛? 不疼痛的痔疮主要是内痔,因为内痔位于齿线上,是由内脏神经支配,内脏神经对痛觉不敏感,所以尽管内痔出现出血等症状,但并不感到疼痛。引起疼痛的痔疮主要是外痔和混合痔以及内痔嵌顿,尤其是血栓外痔和炎性外痔疼痛最为明显,这是因为外痔位于齿线以下,由脊神经支配,该神经属痛觉神经,所以患病后对疼痛敏感。5.痔疮什么时候必需治疗? 1980年一位外国学者在一次痔的专题研讨会上总结说:“不要对没有肛门体征的症状进行治疗,也不要治疗没有症状的肛门体征”。 肛门体征是指肛门局部检查发现有痔改变,症状是指便血、脱出、肛门潮湿、肛门瘙痒及肛门疼痛等。这段话的意思是说只有症状和肛门体征同时具备才有治疗意义。 一般认为,痔疮仅有局部体征,并非需马上治疗,但当痔疮出现临床症状时尽早治疗还是十分有益的。如痔疮出血,日久不治会导致恶性贫血,给身体造成严重损害;痔疮脱出,若不及时治疗,很可能会出现痔核脱出嵌顿坏死,不仅疼痛剧烈,还会引起大出血,手术后留后遗症。但有一点必须纠正,一些广告上说痔疮不治会引起或诱发直肠癌,这一说法是错误的,直肠癌被误诊为痔疮的案例是存在的,但没有因果关系,这是在混淆概念。6.治疗痔疮的方法有哪些,各有何优缺点? 痔疮的治疗方法种类繁多,五花八门,但大体可归纳为药物疗法、手术疗法和物理疗法三大类。 药物疗法主要用于轻度痔疮或较重的痔疮而不宜手术的患者,可以缓解症状,暂时减轻痛苦。经常便秘的患者,可服用麻仁润肠丸、防风通圣丸、通便灵、液体石蜡等润肠通便药物,或用乳果糖和杜秘克来软化大便,也可用番泻叶、枇杷叶、杏仁各3克每日泡水代茶饮。经常便血者,可服用地榆槐角丸、云南白药或荷叶丸等中成药;用槐花泡水代茶饮;用痔疮栓纳肛或用九华膏、马应龙麝香痔疮膏外敷也可。便血较多服四物汤加地尉炭和仙鹤草,或用安络血及维生素K。痔疮反复脱垂者,便后用五倍子、明矾、朴硝、荆芥各10克煎汤熏洗,然后轻轻将其送回肛内。如还纳困难,可先用石腊油或九华膏外敷,再慢慢推揉送回肛内。痔疮脱垂者还可配合服补中益气汤、十全大补丸等。若痔疮发炎肿痛,服五味消毒饮、止痛如神汤,局部用祛毒汤或花椒盐水外洗。分泌物多服萆解渗湿汤。感染时服三黄液或使用抗生素。贫血服富血铁。 注射疗法是一类特殊的药物疗法,是将药物制成注射剂直接注入痔内,或硬化萎缩,或坏死脱落来起到治疗目的。对于单纯的轻中度内痔,注射法完全可以达到治愈效果。优点是痛苦小、疗程短,但操作不当会出血或直肠狭窄。 枯痔疗法也属于药物疗法,是将一些有腐蚀作用的药物制成钉剂,将这些钉剂插入痔核内使之枯萎脱落。如宋朝的医学著作《太平圣惠方》记载用砒霜黄蜡搅拌均匀,捻为条子治痔,就是这种疗法。此方法在我国70年代临床使用较普遍,由于治疗过程中易引起局部坏死感染大出血,现在已很少使用。这里值得一提的是,这种本已逐渐被淘汰的方法,现在在一些地方被改头换面后制成膏剂用来外涂,并说无痛苦无后遗症。事实上用这种方法治疗后,大量患者出现剧烈疼痛,局部大出血,肛门皮肤缺损等不良反应。 手术疗法是目前临床采用的最主要方法,其原理是通过切除或结扎将痔疮直接去除。其优点是精确性和彻底性高,但具体术式和术者的临床经验和熟练程度对效果会产生很大影响。 物理疗法是利用声、光、电、热、磁等物理学效应,使局部组织蛋白凝固、电凝止血、电灼切割、组织变性、坏死脱落萎缩得到治疗痔疮目的。现大致有液氮冷冻、激光、微波、红外凝固、电子(低频、高频、射频、电容场、电离子透入、电动振荡)等。 需要说明的是,物理疗法最多只能用于轻度的痔疮或作为手术疗法的补充,其中有的方法其痛苦性和并发症不仅存在而且要大于手术方法,千万不要被其“不住院、不手术”的外衣迷惑,机器不是万能的。7.什么是痔疮注射疗法?注射疗法有哪些优点? 痔疮注射疗法是用注射器将药物直接注入痔核内,使痔核坏死、硬化或萎缩而达到治疗目的的治疗方法。这种疗法1869年起源于英国,当时注射的药物主要是坏死剂,仅适用于初期内痔。我国在70年代引进这一方法后,不仅对操作方法进行改进,针对国外注射药物也进行了许多发展。如运用中药进行注射,使痔核硬化萎缩。这些改进和发展使该疗法的适应范围扩大,同时也一定程度减少了注射后的并发症和后遗症。但国内使用的这些硬化剂仍未完全跳出坏死的范畴,硬化剂增加浓度和注射的量即变成坏死剂,因此临床仍时有严重的并发症和后遗症发生,最常见的是大出血、肛门狭窄。 从治疗内痔的痛苦、疗程、方便、安全性,甚至是疗效,注射疗法较其他疗法是最好的,目前临床上使用最为广泛的也是注射疗法,但目前使用的注射药物仍有待改进和完善。8.怎样预防痔疮? 虽然痔疮发病率高,但若能针对病因进行积极的预防,是可以防患于未然的。若能按以下方法去做,基本可达到预防目的。①积极参加各项体育锻炼,增强全身体质,并保持乐观的情绪。②多食蔬菜、水果。大便时不要看书,不要久蹲不起或过分用力。晨起喝一杯凉开水有助于防止便秘。③避免久坐、久站、久行,积极治疗心、肺、肝脏方面疾病。④及时治疗肠道和肛门周围的炎症。要避免大量饮酒、吃辣椒等,勤用温水坐浴,勤换内裤。⑤做肛门保健操和自我按摩。这里介绍一种便后和睡前保健操。便后操是在便后先清洗一次肛门,然后用右手食指尖压在肛门缘处,轻轻推肛门向上,同时收缩肛门,然后放松,如此重复30次。睡前操是在睡前,两膝跪在床上,两肘着床,头低垂,腰部下弯,臀部稍高,挺身收腹深吸气,同时有力地收缩肛门,然后放松。如此重复30次,能有效地疏散局部充血,对年老体弱、久病者更适用。也可每日做半小时提肛运动或直接用食指按揉肛门。
1.何谓肛瘘 肛瘘全称应为肛门直肠瘘,我们通常俗称为瘘管,中医又叫肛漏。 从字义上解,瘘是身体内因发生病变而向外溃破形成的管道。肛瘘就是肛门直肠周围软组织感染化脓后向外溃破或被人为切开后形成的管道,这种管道开始为一个,随着病情的发展,可以有多个。管道的内口是感染的入口,90%以上位于肛内距肛门口约4cm齿线处的肛窦。管道的外口即是溃破口或手术切口,多数在肛门外,但极少数也在肛门内和直肠壁。 肛瘘是肛肠常见病,我国约占肛肠发病率的10%左右,以20~40岁的青壮年多见,婴幼儿也不少见。其对人体的影响是肛周反复感染、肿痛,肛周组织瘢痕化。2.何谓复杂性肛瘘和高位肛瘘 区别肛瘘是单纯性还是复杂性,主要是依据瘘管的多少或长短及是否弯曲而定。前面提到肛瘘瘘管开始为一个,随着病情的发展,可以有多个,我们对只有一个瘘管的肛瘘称单纯性肛瘘,临床是依据其只有一个外口判定;对有两个以上瘘管,临床依据其有两个以上外口,或瘘管较长并弯曲的肛瘘,我们称其为复杂性肛瘘,如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型。区分肛瘘是单纯性还是复杂性的意义是二者在治疗上存在很大差别。 肛瘘有深有浅,深的我们叫高位肛瘘,浅的我们叫低位肛瘘,那么临床是依据什么来判定是高位或低位呢?主要是依据瘘管是否穿过肛提肌,肛提肌是封闭骨盆底的一组肌肉,距离肛门缘4cm,围绕在肛管和直肠交界的外围一周,穿过肛提肌就叫高位肛瘘,未穿过肛提肌就是低位肛瘘。3.肛瘘的形成 本病是肛门直肠周围感染的后期病变,肛门直肠周围感染(脓肿)的主要形成原因是各种因素导致了机体抵抗力下降而引起的。 肛门直肠周围脓肿溃破后为何不能自愈而形成肛瘘,一般认为有以下原因: ①肛门直肠周围脓肿破溃或切口多在肛门外,脓液从外口流出,但原发感染多在肛窦。肛窦则是继续感染的门户,因为肛窦开口向上,又开放在直肠腔内,细菌和肠内容物均可经肛窦进入脓腔,造成反复感染,形成瘘道。 ②瘘道多在肛门括约肌之间通过,由于括约肌经常不断的收缩和舒张,影响脓液的排出,容易储脓感染而难以愈合。 ③脓肿溃破后,脓液排出、脓腔逐渐缩小,腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁,而不能愈合。 ④瘘道弯曲,或有分支,引流不畅,反复感染,造成瘘道不愈合。4.肛瘘的表现 肛瘘都伴有程度不同的肛旁肿痛溃破流脓病史,形成肛瘘后,这种肛旁肿痛流脓会不定期反复发作,脓液若流出不畅,局部和全身会表现出急性化脓性感染的症状,如肛门局部红肿热痛,全身体温升高等,但随着脓液的再次溃破流出,这些症状会逐步减轻。 肛瘘的另一个临床表现是肛旁有索条状硬块,此外长期的脓液刺激,会导致肛周皮炎或湿疹,引起肛门瘙痒。 肛瘘长期不愈,还会引起排便困难、贫血、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等。5.手术是最终解决肛瘘的唯一途径 肛瘘和肛旁脓肿一样,不同于身体其它部位的感染,由于发生在肛门直肠附近,在肛门或直肠腔内有一固定感染来源,即内口,同时病灶位于肛门括约肌内,括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说,肛瘘和肛旁脓肿一旦发生,不论轻重,就没有自愈的可能,药物治疗也只会减轻症状,临床只有通过手术(包括挂线)治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多种方法治疗,但都以失败告终,至少可以说,到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。 肛瘘手术的目的是切开瘘管,清除内口,彻底消除感染来源,使瘘管引流通畅,让新生的肉芽组织由创底向上生长,逐渐填平创口。6.肛瘘会癌变 以往认为肛瘘是一种慢性炎症性疾病,一般不会癌变,但近年来陆续有报道肛瘘癌变的病例,如统计90年至98年国内共有6例报道,笔者在临床中也曾遇到2例这样的患者,这应引起我们高度重视。 总结这些癌变的病例,一般多有如下特征:①肛瘘病史在10年以上;②肛门分泌物多,有异味,有时呈粘蛋白样;③肛门局部组织硬,疼痛明显。 肛瘘癌变的原因目前还不十分清楚,一般认为是此区域淋巴结构遭破坏,抑制细胞间质变或恶性变的免疫监护能力降低所致。预防肛瘘癌变的根本方法是及时治疗肛瘘。7.肛瘘早治意义重大 早治肛瘘的意义在于,一可以防止肛瘘癌变,二可以减少局部反复化脓形成多个瘘道而增加治疗的难度,三可减轻痛苦,保护肛门功能不受影响。 前面谈到,肛瘘长期不愈是有可能癌变的,近年来临床这样的例子并不少见。肛瘘癌变后,由于其位于肛门部位,手术治疗一般很难保留肛门。因此为了防止肛瘘癌变,唯一的办法就是尽早治疗肛瘘。 绝大多数肛瘘开始都为单纯性,随着病情的反复发作,一是变成多瘘管的复杂性肛瘘,另一是向深部发展变成高位肛瘘,就会给手术增加难度。 随着肛瘘瘘管的增多和位置的向上,不仅肛周的瘢痕较重,手术时还必须切断肛门和直肠外的肌环才能达到治愈目的,这样不仅痛苦较大,愈合时间长,最主要的是肛门功能将受到影响,导致不同程度的肛门失禁。 因此,建议患者在明确患肛瘘后,应尽可能早地去正规的有专科的医院去接受手术治疗,不要存任何侥幸心理。8.高位肛瘘治疗的难处 我们说高位肛瘘是一种瘘管穿过肛提肌的位置较深的肛瘘,按照肛瘘的常规手术原则,即从内口到外口沿瘘管全部切开,将肛瘘开放,那么肛门内外括约肌、肛提肌将大部分被切断,这样肛瘘虽然治愈,但将会引起不同程度的肛门失禁,国内外这方面的文献报道有很多。如果考虑到肛门的功能,不予充分切开,复发率就高,一位日本学者报道,在他治疗的3916例肛瘘中有831例复发,占21.2%。这种疗效和肛门功能难以兼顾的矛盾是高位肛瘘治疗存在的主要问题,这在国外尤为明显。高位肛瘘是目前国内外公认的医学难题。9.肛瘘挂线疗法 挂线疗法最早起源于我国的明朝,在当时的著述《古今医流》一书中有这方面的记载。但当时的方法是将瘘管、括约肌和皮肤全部通过线而挂断,不仅疗程长,而且痛苦大,后经过不断改进,现在所采用的大多是将挂线与手术切开相结合而形成的切开挂线疗法,这种方法是将肛缘外的瘘管、支管、肛缘皮肤和浅部括约肌这些不会影响肛门功能的组织一次切开,对肛瘘内口、深部括约肌、肛提肌和瘘管用线挂开,可以一定程度减轻痛苦,并缩短疗程。 那么为什么要采用挂线,因为手术切断肛门括约肌和肛提肌后,肌肉收缩,肌肉断端分离,失去括约功能,引起肛门闭合障碍。而挂线是通过线的“弹性结扎”,将肌肉慢慢地断开,通过炎症反应引起的纤维化,使肌肉断端与周围组织产生粘连,从而防止断端回缩,避免大便失禁。尽管如此,挂线法仍存在一些不足,如术后瘢痕较重,瘢痕沟较深,肠腔的液体仍有可能外漏,易复发等。同时挂线期间,患者的痛苦仍十分大,可以说有时是难以忍受的疼痛。这些问题仍有待解决。10.复杂性肛瘘的解决之道 前面提到以往的肛瘘手术都是按照从内口到外口沿瘘管全部切开的手术原则来做的,这一方法对只有一个瘘管的单纯性肛瘘是比较适用的,但对有两个以上的复杂性肛瘘,如果这样去做,那么肛门将多处被切开,势必会造成肛门的变形、移位、括约肌松弛等许多严重不良后果。针对这一问题,采用主灶切开对口引流术可以很好解决肛门损伤问题。 复杂性肛瘘虽然有两个以上外口或瘘管弯曲,但绝大多数只有一个内口,其它外口都是与这一内口相通的。这一内口和肛管段的瘘管是发病的根源,我们称主灶,因此是治疗的重点。其余通向外口的瘘管我们称支管。因此他打破以往的手术原则,只切开主灶,对支管却保留旷置,外口予以切开扩创。这样在治疗方面不仅切断了感染来源,也使引流通畅,可使肛瘘很快治愈,而在创伤方面只相当做一个单纯性肛瘘的损伤,因而临床不影响肛门功能。