山东省立第三医院疼痛科科普号

术前： 1.术前必须由医生经HCG和B超诊断确诊为宫内孕者。 2.既往患有心、肺、肝、肾脏疾病者，须告知医生，由医生判断是否适合无痛人流。 3.术前应避免性生活，积极治疗阴道炎症和感冒等。 4.术前最好洗澡、更衣。 5.术前2小时禁饮食、饮水。 术后： 1.无痛人流手术后应观察30分钟，注意阴道流血和腹痛情况，假如没有什么反应就可以回家。 2.无痛人流需要休息2周，并预防着凉和感冒，多吃些富有营养的食物，使身体尽快恢复正常。 3.在无痛人工流产的一段时间内，子宫内膜上的创伤尚未恢复，子宫颈口松弛，宫颈内原来的黏液栓（有阻止细菌进入官腔的作用）已被去掉，新的粘液栓尚未形成，此时如不注意卫生，阴道内细菌容易进入宫腔引起感染。因此人工流产后更需要注意外阴的卫生，每天用温开水清洗1－2次，勤换卫生巾，2周内或阴道阴道流血不干净者禁止坐浴，一个月内禁止性生活，以防生殖器官感染。 4.无痛人流后3到10到内有少量阴道出血为正常现象，如10天后仍流血及时来院就诊。 5.术后剧烈腹痛、发烧，或阴道流血超月经量，立即来院就诊。 6.一般术后一个月左右来月经，如不来月经及时就诊。术后2周来院复诊。术后应禁止性生活1个月，避免感染妇科炎症!术后应注意多休息，少吃辛辣刺激性食物，可多吃新鲜水果！

国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。 这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。例如，臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛，虽有中枢机制，但并不属于中枢性疼痛。所谓的丘脑痛（thalamic pain），常常论为中枢性疼痛，丘脑外损伤引起的假性丘脑痛（pseudothalamic pain），有时也归属于中枢性疼痛，触物感痛（dysaesthetic）性疼痛也归属于中枢性疼痛。但在实际临床上多数情况下，只有丘脑内病变引起的中枢痛，才列于中枢痛。 麻木性疼痛（anesthesia dolorosa）发生于头面部神经病源性疼痛，常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。在治疗重度疼痛时，神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。 去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，但一般用于脊神经损伤的病例。二、中枢痛的病因和发病机制 1.中枢痛的病因 中枢痛的病因有以下10种：（1）脑脊髓的血管损伤，脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛，病变累及丘脑，有梗死、出血、血管畸形三种情况，可有急性和慢性进行性病变。（2）多发硬化，即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤，产生中枢痛。（3）病变位于轴索的某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）外伤性脑损伤。（5）、延髓空洞症，常导致中枢痛，但与病变发生速度的缓急无关。（6）脓肿、肿瘤。（7）病毒、梅毒引起的脊髓炎。（8）癫痫。（9）帕金森病。（10）中风后中枢痛，大多病变在丘脑。 2.中枢痛的发病机制 (1)中枢痛的疾病过程，其病变涉及脊髓丘脑路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射，与痛、温觉的敏感性异常相同。（2）病变不涉及脊柱内侧丘系径路。（3）病变位于轴索某水平，脊髓背角至大脑皮质。（4）各种疾病过程均有可能引起中枢痛，但其变化大，从罕见到常见的多数患者出现。（5）中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚，尚无专门的研究报道。（6）脊髓病变所致的中枢痛，其疼痛和感觉过敏，是与腹后丘脑区兴奋放出的增加相一致。这种细胞活动也存在于感觉径路的其他水平及大脑皮质。 至于中枢痛的细胞机制目前尚不清楚，但这一过程涉及兴奋性氨基酸，特别是含谷氨酰胺能（qlutaminerqic）的NMDA受体。三、中枢性疼痛的临床特征 1.疼痛定位 中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。广范围中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1）。表1 中枢痛常见部位中风后中枢痛：整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部多发性硬化症：下半身，一条或两条腿，一侧的上肢和腿，三叉神经痛脊髓损伤：颈部以下全部身体，身体的下半部，一条腿脊髓空洞症：一侧的上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项丘脑腹后区或内囊后肢大病变，引起半身痛；脊髓大部分损伤，引起双侧痛；累及病变尾侧节段支配的区域，广泛性躯体感觉丧失病变，可引起中枢痛。 延髓内脑血管病变，即小脑下后动脉血栓导致瓦伦贝格综合征，引发两侧中枢痛，疼痛部位在损伤侧头面部、对侧身体的其余部分，这是因为损伤了同侧三叉神经脊束支和对侧的脊髓丘脑束。 脊髓内侵袭脊髓丘脑束的病变，导致对侧疼痛，例如，脊髓前外侧索切断之后。 脊髓空洞症时，疼痛可能限于胸部一侧的一部分，也扩大到上肢和下身一些区域。 中枢痛的浅表痛、深部痛以及浅深混合痛中，皮肤高敏发生率高，故浅表痛占大多数。 2.疼痛的性质 中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质（见表2）。 表2 中枢痛患者的疼痛性质烧灼痛※射穿痛垫痛持续隐痛※挤压痛刺伤痛割裂痛※跳痛夹痛刺痛※刀割痛扎痛撕裂痛※碾碎痛牵拉痛压榨痛※分裂痛剧痛冰冷感※ 指最常见疼痛性质 3.疼痛的强度 从低到极高不等，旣使疼痛强度轻或中等，患者评价这种疼痛是严重的，这是因为其难忍性持续性给患者带来痛苦。 4.发作和时态 中枢痛在有病变后立即出现或延迟几年，长达2～3年，例如，中风后疼痛大部分发生在中风后2～3周之内。 大多数自发性中枢痛，是持续存在，并没有无痛间隔。据报道，27例中风后中枢痛中，23例为持续性，4例保有持续的无痛间隔，至多每天几小时。 5.影响中枢痛的因素 （1）皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪的改变均可影响中枢痛。（2）痛觉超敏（allodynia），正常情况下不产生疼痛的刺激，如：触、轻压、温热、稍冷而诱发疼痛常见于中枢痛患者。 6.神经的症状、体征 中枢痛是由于躯体感觉系统的混乱、病变所致，这是一种身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状和体征。中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能的异常无关。 7.躯体感觉异常 旣可作为 中枢痛患者的诊断依据，又对患者障碍起作用的症状，颇为重要，主要有以下感觉异常：①感觉减退（hypoaesthecia），②感觉过敏（hyperaesthesia）， ③感觉异常（paraesthesia）和感觉迟钝（dysaesthesias），④麻木（numbness），⑤放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。

腰背部手术后，患者腰背部的疼痛未见明显缓解、加重或复发的病例并非少见。近年来，对腰背部术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome， FBSS)的报道逐渐增多。腰背部术后疼痛综合征的定义在广义上指在椎板切除或腰椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状。狭义上仅指多次手术后，临床症状没有任何改善。由于手术后自身免疫性炎症反应，瘢痕形成等原因，FBSS的发生率较高，约10－40%，治疗较难凑效，病人的身心痛苦较大，并容易导致医疗纠纷。原因FBSS的发生有诸多原因， 但多与手术有关，包括手术指征的掌握、病例选择、手术方法，操作技术，且有精神因素，具体可以分为术前、术中、术后三方面。术前因素：（1）诊断失误：仅满足腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症单一诊断，而遗漏其他诊断，相应处理不当，造成FBSS；（2）定位失误：椎间盘在哪一节段突出和哪一根或多根腰神经根受压诊断错误。术中因素：（1）术中定位失误；（2）手术缺乏彻底：髓核摘除不彻底，引发再突出；忽略了位于后纵韧带前后的脱出及游离型椎间盘突出；侧隐窝的探查减压不彻底，对于黄韧带在其两侧椎弓根处构成纤维性管道的侧壁部分及关节突内聚造成的狭窄未彻底切除；忽视了硬脊膜的纤维束带；椎体后缘骨赘没用弯凿凿除；椎管狭窄减压范围不足。术后因素：（1）手术范围过大造成术后腰椎不稳、滑脱：根据文献报道广泛椎板切除腰椎不稳、滑脱发生率为34%，尤其对于关节突的去除范围，一般限制在关节突的1/2~1/3；（2）其他节段的再突出，这主要是相邻节段退变引起；（3）硬膜外腔形成瘢痕，即硬膜外纤维化， 瘢痕形成，据有关文献报道在FBSS中占5%~24%；（4）椎板再生等致椎管狭窄；（5）感染因素致粘连加重：由于手术扩大损伤纤维软骨板致使椎间出血引起椎间隙感染增加。发病机制⑴自身免疫反应研究证实随着椎间盘老化和退变，髓核中基质溶解酶增加，此酶能使蛋白多糖及连结蛋白裂解为高度异质性分子，具有抗原性。新近研究还发现，间盘组织的I、II型胶原及软骨板基质亦具有自身抗原性。椎间盘突出或手术后，这些自身免疫抗原物质漏逸出来，暴露于免疫系统产生免疫反应，介导神经根炎，引起病人腰痛和腿痛。⑵组织的炎症反应大量研究发现，髓核、磷脂酶A2（PLA2）、IgG、IgM、蛋白多糖离子、ATP等间盘致炎物质都可随着椎间盘突出、手术而漏到间盘外，刺激窦椎神经末梢引起疼痛。在化学物质引起伤害感受器发生冲动产生疼痛时，神经元本身又可合成和释放神经肽，如P物质，血管活性肠肽（VIP）等，形成正反馈回路，加剧炎性反应，使症状进一步加重。⑶腰椎退行性变术后腰椎不稳、滑脱，引起生物力学功能紊乱，加重腰椎的退行性变，如小关节突、椎间关节退变，黄韧带增生肥厚造成再次狭窄，产生新的压迫症状。⑷椎管外软组织损伤及炎症由于腰椎手术过程对软组织损伤及无菌性炎症而引起的FBSS。⑸神经根粘连在原有免疫炎性反应的基础上，加上手术创伤和出血机化，瘢痕形成，使神经根被粘连，卡压，出现受累神经分布区域的疼痛、麻木。(6)交感神经兴奋性增高椎管内的炎性反应及免疫反应异常，可使窦椎神经受激惹，反射性引起交感神经兴奋性增高，病人可感觉腰臀腿部酸胀麻木、畏寒怕冷。⑺非骨性侧隐窝狭窄非骨性侧隐窝狭窄，由于前方的间盘突出或膨出及后方的黄韧带肥厚所造成的椎管狭窄。临床表现（1）腰背痛 主要在下腰部或腰骶部，大多在手术部位或手术邻近部位。疼痛性质多为慢性钝痛，也可以是急性剧痛，部分患者有痛觉过敏及触诱发痛。疼痛一般在夜间较重，受凉受潮、劳累均可加重疼痛以致患者不能站立行走。（2）下肢痛 疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足背或足底；高位椎间隙病变患者表现为大腿前侧疼痛，有的甚至表现为下腹部疼痛。（3）间歇性跛行 FBSS患者引起椎管狭窄的因素较多，所以间歇性跛行并不少见，表现为行走距离增多时引起腰背痛或不适，同时患肢出现疼痛麻木或原有疼痛麻木症状加重，蹲位或卧位片刻症状逐渐缓解。（4）神经功能损害：腰臀部肌肉及下肢受累神经支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，可有足下垂的表现；腰臀部及腿可出现感觉过敏、减退或消失，而以感觉减退多见。若患者马尾神经受压或有损伤炎症，可引起括约肌及性功能障碍，表现为大便秘结、尿频、尿急、排尿困难等症状，男性患者可发生阳痿等性功能障碍。（5）患者常有膝腱反射或（和）跟腱反射减弱或受累。（6）腰臀部棘间、棘旁、臀外皮神经投影处等可有压痛，大多向大腿放射。（7）可有直腿抬高试验、直腿抬高加强试验及股神经牵拉试验阳性。（8）磁共振增强检查是目前最好的检查评估FBSS的手段，表现为髓核突出或脱出，脱出髓核残存，硬膜外疤痕粘连，疤痕组织压迫硬膜囊，椎管内囊肿，硬膜破损；CT作为评估椎间孔狭窄和其他骨性异常来说较好的手段，表现为小关节突增生合并侧隐窝狭窄，椎间盘突出或脱出，侧隐窝狭窄；其中CT的脊髓造影被认为是检查蛛网膜炎和硬膜外纤维环的最好方法，表现为硬膜囊变形变细或完全梗阻，神经根袖消失，手术间隙造影剂仍有充盈缺损。诊断对于腰腿痛患者，应该重视对本病的正确诊断的重要性，提高对本病的认识，尤其是主诉多症状重及定位诊断不明确者，应仔细了解病史和详细检查，辅助检查如CT、MRI是有效的诊断方法。 诊断标准：(1)有腰椎椎板切除手术史；(2)距手术时间≥1年；(3)腰、臀、腿部持续疼痛或疼痛每年发作≥4次，疼痛影响正常生活及工作；(4)CT(或增强)、MRI提示复发性椎间盘突出或硬膜外组织增生。治疗 对该症的治疗相当困难，患者常失去信心，造成心理障碍，并引起全身性功能紊乱。治疗中需要医生和患者树立信心，治疗要有耐心，针对产生FBSS的不同原因（椎间盘源性、神经源性、椎管外软组织源性等）和发病机理，选择不同的治疗方法或不同方法组合以达到抑制或消除炎症，改善局部组织的微循环，清除坏死组织，加速组织修复的治疗目的。1。消炎镇痛疗法FBSS以炎性反应为主要原因者，可以全身应用非甾体消炎镇痛药，侧隐窝注射O3及消炎镇痛液，以抑制自身免疫反应，减轻神经根的炎症反应，消炎镇痛，症状体征亦随之缓解。2。神经根粘连松解术在注射消炎镇痛液或O3后，椎间孔内口或外口或内、外口联合针刀松解，继行神经根松解手法：小针刀经椎间孔内口或外口紧贴骨面达神经根粘连处，将粘连或卡压神经根的瘢痕组织及卡压带松解或切断，使神经根松解、游离，屈髋屈膝后的伸膝手法可向下牵拉神经根增强松解效果。神经根周围注射的消炎镇痛液和O3既可对粘连神经根起到液、气体剥离作用，又可防止松解后的再粘连。术后静脉点滴甘露醇250ml，加地塞米松5~10mgqd×3d，可预防神经根受刺激后的反应性水肿发生。3。交感神经抑制疗法FBSS有典型交感神经兴奋症状（如感觉腰臀腿部酸胀麻木、畏寒怕冷）者，可行深部热疗—盘内射频、交感神经阻滞。采用交感神经阻滞或射频消融，可抑制交感神经的过度兴奋，解除病人交感神经兴奋性增高而引起的下肢发凉等症状。4。腰椎间盘突出的治疗对于由椎间盘突出而产生症状者（经CT 或MR 可证实），需对突出间盘进行处理。治疗时要认清FBSS 的病机病理，采取针对性治疗，无论是复发或新发的间盘突出，都要根据突出的位置、形态、大小、盘内压力、纤维环的完整性，伴随症状等选择不同的治疗方法，或不同方法的组合。包容型间盘突出（膨出型突出）且盘内压力增高者，采用盘内减压消融的方法，如低温等离子消融或减压器减压（旋切）法；若同时合并交感神经兴奋性增高症状，则经皮激光减压术（PLDD）为最佳选择。在完成上述方法时同时注入O3，则会使效果更佳。髓核突入椎管、侧隐窝、椎间孔或椎间孔外口椎体内，采用突出物内（靶点）射频热凝毁损加O3注射；脱垂或上翘的椎间盘突出，采用由盲端至基底部分次分层靶点射频加O3注射，防止突出物脱落至椎管、神经根管，产生马尾、神经根的急性压迫。5。抗感染治疗全身应用有效抗菌素，椎管内注射O3，每5 天1 次，3 次使症状明显减轻。因手术后间盘感染引起严重腰痛，以往单纯应用抗生素很难达到病区，故治疗效果不佳。加用椎管内注射O3，可在感染间隙发挥很强的消炎抗感染作用，故效果较好。6。无创治疗无创治疗可做为微创治疗的辅助治疗，加强微创治疗的效果；在微创治疗后的康复期可应用无创治疗促进康复，在微创治疗的疗程中或疗程后可应用无创疗法治疗椎管外较弥散的软组织病变和椎管内的炎性病变。无创治疗主要包括：（1）骨盆牵引：持续液压机械牵引，牵引力为体重减100N，每次30min，每天1次。牵引治疗可以扩大椎管容量，是治疗椎间盘病变的常规基础疗法，但根据FBSS的病理特点，应减轻牵引的力量。(2)推拿按摩：用理筋、颤压、拔腿压腰、抬腿等手法。(3)理疗：超激光、TENS、微波热疗、超短波等。以上治疗均为10天1疗程，每疗程之间间隔3天，共2~3疗程。多电极调制中频脉冲电刺激腧穴方法：同时刺激腰背部及委中等腧穴来治疗FBSS也显示了较好的效果：调制中频电流能改善局部血循环，使局部血流加快，促使局部钾、激肽、胺类等致痛物质的转除，并可消除组织和神经纤维间水肿，减轻压力而达到间接镇痛的目的。7。中医疗法（1）中药内服：主要为独活寄生汤加减，每日1剂，分2次服；(2)中药透入：使用DZY-1型中频治疗仪，剂量为感觉阈~运动阈下，药物为通痹液(活血祛瘀、除湿通络、补益肝肾类中药)，每天1次，每次25min。中药透入疗法有明显的镇痛、改善局部血液循环、消炎、软化瘢痕的作用，同时可以增强生物膜的通透性，促进中药进入病灶，是加强中药局部疗效的有效方法。（3）针刺疗法：针刺肾俞、环跳、委中、足三里、承山等穴位。8。手术治疗长期以来对FBSS多主张手术治疗，但近年研究发现，尽管再次手术能松解及切除瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数患者症状并无明显改善，一般在术后8～16个月症状即复发加重，引起下肢放射性疼痛加腰骶部疼痛。随着对FBSS基础和临床研究的不断深入及大量临床实践说明，无论采用传统或非传统手术治疗腰突症，均难以避免FBSS的发生，尤其是自身免疫性炎性反应，是无法通过手术消除的。近年来，越来越多的学者报告采用非手术方法治疗腰突症和FBSS获得满意疗效。因此，医生应严格掌握再手术适应症。我们对FBSS再手术的适应证为：(1)严重的神经根性疼痛，有神经体征如肌力减退、反射与感觉障碍等，经影像学检查有明确的致压因素，如初次手术时定位错误或/和遗漏的髓核突出，合并侧隐窝狭窄等。(2)原发或髓核摘除后继发性椎管狭窄， 主要为椎板切除术后疤痕形成所致，或椎间盘突出症合并椎管狭窄，仅作了髓核摘除椎管成形减压术。(3)明显的粘连性蛛网膜炎。(4)术后腰椎不稳，经常性腰痛，严重影响工作和生活者。

挥鞭样损伤：（whiplash injury）：多见于高速行驶车辆因突然刹车，或撞击到相对静止的车辆尾部使其突然减速，车上的乘客因惯性作用，头部在很短的时间内向前和向后剧烈晃动，是颈椎和颈髓发生的损伤。常见1~2、5~6颈椎骨折或脱位，以及其内的颈髓损伤和邻近软组织的挫伤出血。 健康人颈椎屈伸活动以第4~5和第5~6颈椎最大，颈椎第1~3及第6~7活动度较小。可将第6、7颈椎比做鞭柄，而将上部颈椎比做鞭条，故第5、6颈椎常发生损伤，亦可发生在第1、2颈椎或环枕关节。损伤可见韧带或关节束撕裂、关节内出血及软骨撕脱。严重者亦可造成关节脱位、骨折及颈髓受损。尸体解剖时需做项部切口，充分暴露项部肌肉、韧带、椎板，详细检查后，锯开椎板，再检查颈部脊髓。否则可能将其遗漏。 诊断标准 　(1)车祸史；(2)颈痛和颈强直，疲劳后明显加重，同时伴有肩、手臂放射痛或头痛，一部分患者(女性多见)，有焦虑、失眠，手臂“蚁走样”感觉异常和推物无力，偶有耳呜、眩晕、恶心等症状。(3)体检时，所有的患者颈项部有压痛，但可有(无)手臂放射痛，颈椎活动度ROM明显下降。(4)影像学检查，多数患者有颈椎退行性改变(颈椎骨质增生和强直)与年龄不符，椎间隙狭窄，椎间关节，椎间盘损害，但仍有一部分未见明显影像学异常征象。 讨论 颈挥鞭伤的发病机理非常复杂和多向性，有很多未知因素，目前还尚不明确。神经系统受累机制认为颈部过度屈伸在脊髓产生剪切力损伤神经内血管，使微血管的渗透压增高，从而导致神经内水肿，继发神经内间隔综合征，同时颈部神经根受累产生张力负荷，有可能诱发神经根一系列组织反应导致神经炎，以及与硬膜和椎间孔发生粘连，颈部神经根水肿及炎性反应产生疼痛。另外，颈过度屈伸造成颈椎急度性损伤，如骨膜、韧带、肌肉筋膜、肌腱和椎间盘的损伤，关节失稳和半脱位等，这种损伤在愈合过程中产生瘢痕组织，由于瘢痕组织缺乏弹性，颈部ROM受其影响，引起颈椎活动受限与强直，颈椎ROM的下降，又可进一步造成椎间盘退行性变和颈椎强直，这种改变对颈椎局部末梢感受器(包括痛觉和本体觉)的长期持续性不良刺激，使中枢感受系统对痛阈和运动位置觉的感受和控制失调，从而出现颈痛和颈强直。 研究概况 【关键词】 挥鞭样损伤 挥鞭样损伤(whiplash injury)［1］其定义为由后方或侧方撞击所致的颈部加速减速机制所造成的骨或软组织损伤，最初由Crowe于1928年提出，专指机动车追尾撞车对乘员头颈产生突然的过伸及过屈作用力，使颈部软组织承受过度应力而造成的损伤，临床上将其它方式使颈椎产生类似动作所造成损伤也归于此类，目前关于它的发生机制及最佳治疗方案仍有争议，现就它的研究现状及研究进展进行综述。因为关于挥鞭样损伤的生物力学及防护措施近来研究较多，将另文单独进行阐述。 1 发病情况 自1886年1月29日，德国研制出世界上第一辆汽车“奔驰”以后，交通伤就开始伴随现代文明的发展而不断增加，颈部挥鞭伤的发生率与道路交通伤的发生率正相关，瑞典Volvo公司对16596例交通伤病人的统计资料表明，颈部挥鞭伤在交通伤中所占比例较高：追尾时达占38％(531／1398)。在西方国家，颈部挥鞭伤的发病率约为01～04％，而其中有40％在6个月后转变成继发型挥鞭伤综合征，另有近25％的病人转成慢性病，其中10％遭受严重的病痛。颈部挥鞭伤对社会造成的经济负担也不容忽视。如在美国，包括医疗保险、残障、病假和丧失工作能力在内的挥鞭伤相关费用每年差不多有39亿美元，如果算上诉讼费用，这个数目会超过290亿美元。而到了2003年，全球每年在车祸中死亡的人数已超过100万，受伤1 500万，道路交通伤的发生还有不断增多的趋势［2～4］。 在我国，2003年因交通事故死亡的人数已达到104万人，每辆车死亡率为0108%，交通事故的发生率高于西方发达国家。但由于医疗条件和相关法规的不足，有关颈部挥鞭伤的报道较少，其实际发生率估计高于西方国家的水平。 2 临床表现和分级 颈部挥鞭伤病人通常出现的临床表现第一是颈脑综合征，其特征是：头痛、疲劳、眩晕、注意力不集中、调节障碍以及对光的适应能力减弱等。第二个综合征也叫下颈段综合征，其特征是颈痛和颈肩痛。颈部挥鞭伤一般不会造成生命危险，但比较常见，且治疗费用高，还可能产生长期、明显的后遗症。如果未及时治疗极有可能导致慢性不愈，有时两者可同时发生。 2（1 ） 颈痛和头痛 为挥鞭样损伤最为常见的两种临床症状。 典型的颈痛表现为颈后区的钝痛，颈部活动可使疼痛程度进一步加剧。疼痛还可向头、肩、臂或肩胛间区放射，这一类型疼痛可能属牵涉痛性质。紧随颈痛症状其后多数患者可出现颈部肌肉痉挛和颈椎活动受限，这些症状多在1～2周内缓解。 头痛在挥鞭样损伤中是仅次于颈痛的最常见症状，有时甚至是最为明显的症状。其典型表现为枕部或枕下疼痛，并可向前放射至颞部、眼眶及头顶部。肌肉和筋膜的损伤可能是引起头痛的最常见原因，此外头痛的原因也可能为神经性或血管性因素。 2（2 ） 背痛和上肢放射痛及感觉、运动功能障碍 大约有20％～35％的挥鞭样损伤患者在伤后第1个月有肩胛间区或腰背部疼痛，Evans［7］认为其中多数为肌筋膜损伤所致，有时也可由胸椎、腰椎的椎间盘或椎体损伤而引起。有报道认为挥鞭样损伤患者平均随访2 a后仍有25％存在背痛。 上肢放射痛及感觉、运动功能障碍，上肢放射痛或麻木症状也较为常见。Pennie和Agambar［6］统计了151例挥鞭样损伤，其中63例有上肢症状(42％)。 2（3 ） 认知及心理异常 挥鞭样损伤后的脑部症状包括神经质和神经过敏等。挥鞭样损伤可造成记忆、思维等方面的能力下降，患者在日常生活和工作中容易疲劳和神经过敏。这些表现均可能与脑损伤有关。 2（4 ） 其它 其它的症状还有吞咽困难、头晕、视力障碍、颅神经损伤、自主神经系统损害、颞下颌关节功能障碍以及斜颈、前胸痛等。 魁北克工作组(The Quebec Task Force)将挥鞭样损伤按照临床症状的严重程度分为5个等级，其中以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级常见，0级和Ⅳ级少见。 3 影像学诊断 3（1 ） X线片 挥鞭样损伤患者行X线片检查时常无明显异常发现。部分病例在侧位片上可见椎前软组织阴影增宽。发现颈椎椎前软组织阴影增宽时应注意有无前纵韧带损伤，必要时应行MRI检查。X线片还可显示原有的颈椎退行性改变或发育畸形，此类患者多预后不佳。挥鞭样损伤后可发生颈椎生理前凸的消失甚至发生颈椎的反屈，其中颈椎生理前凸消失在症状较严重的患者中发生率也更高，而颈椎生理曲线的反屈一般提示颈椎解剖结构的不同程度损伤。颈椎屈／伸侧位片可显示颈椎的异常活动，可有选择的施行，必要时应反复检查。 3（2） CT扫描 CT检查可显示椎管退变。如椎管狭窄及椎间盘突出，不能显示其它软组织及脊髓的改变。仅适用于部分Ⅲ、Ⅳ级损伤患者。 3（3 ) MRI检查 戴力扬等认为对于韧带损伤或椎间盘突出所引起的颈椎不稳或脊髓压迫检查，MRI显然优于X线片和CT检查。Pettersson等对39例挥鞭样损伤患者于伤后4～15 d行颈椎MRI检查，并在2 a后复查MRI，结果有13例(33％)有椎间盘突出并压迫脊髓或硬膜，主要位于C4、5和Ｃ5、6。 3(4 ) 核素骨扫描 Hildingsson等对35例挥鞭样损伤行核素骨扫描，有4例发现1处或多处核素浓聚，其X线片则显示其中1例为撕脱骨折，另外3例为严重退变表现，认为核素骨扫描不应作为挥鞭样损伤的常规检查。 ４ “挥鞭伤”时的软组织损伤研究 挥鞭伤时软组织的损伤，主要是肌肉和韧带损伤，由于脊柱本身无法承受自身的重量，因此，造成脊柱韧带断裂损伤的作用力并不是很大。在保护脊柱方面，脊柱深层伸肌的作用可能与浅层不同。深层的节段肌不是随意控制的；而大块的多节段肌为随意肌。在动物实验中，可确定造成肌肉拉伸损伤的阈值。在应变165％时出现微小断裂。 一些已经在志愿者和尸体上进行的研究，对引起挥鞭伤的可能阈值进行了评价。一项研究是在枕髁部施加较大的扭转力，根据结果推测：非损伤阈值为47 Nm，而损伤阈值为57 Nm。尸体研究中，肉眼可观察到韧带断裂时的力矩为33 Nm。美国汽车工程学会指出：57 Nm的力矩可造成乘员的严重损伤。脊柱韧带张力强度的解剖学研究显示：造成脊柱各韧带断裂的作用力大小不一。在相同脊柱标本的相同节段，不同个体间的枕下小肌群与髁关节之间的关系也都存在着差异。在整具尸体或脊柱节段的断裂实验证明：脊柱损伤的类型差异很大。即使在2个脊柱功能单位上进行的可控制的屈伸压缩载荷实验也显示损伤是广泛性的，如棘上韧带，棘间韧带和黄韧带断裂或小关节囊和椎间盘的破裂等；另外颈椎和腰椎在解剖学上也有差别。 挥鞭样损伤过程中颈部肌肉对动力载荷的响应是研究工作所无法回避的问题。常用于颈椎运动学研究的实验手段很难满足研究的需要：由于研究对象需将整个头颅和颈椎包括在内，而缺乏颈部肌肉强有力支持的尸体标本就给实验工作带来了极大的困难，所得到的结果只是头颅和颈椎在外力作用下的被动活动，而肌肉的主动收缩以及由此产生的一系列继发性改变却很难定量。 Castro等还发现，在头部开始运动之前颈部肌电图的信号就已出现变化。Ono和Kanno发现在颈椎开始运动时由于惯性的作用颈部的弯矩会急剧上升，在加速度作用下，肌电图信号明显增加，提示肌肉发生了强烈的收缩。一般认为，肌肉收缩既可防止挥鞭样损伤，但同时也是致伤因素之一：当肌肉收缩超过组织的耐受限度时即可造成损伤。 在低速撞击实验中，软组织很少出现完全性的撕裂和断裂。在撞击时，软组织的拉伸很可能超过了其弹性极限，造成不完全性损伤。研究表明：在韧带严重断裂时，其力学性质发生了明显改变。韧带的严重损伤可造成一些潜在性的损伤。在其应变达到3％～5％时，可发生胶原纤维的微小断裂；应变超过7％～8％时，可导致韧带发生可塑性变形，并且有更多的胶原发生断裂。此时，即使肉眼观察韧带仍保持连续，但其载荷能力可能已经丧失。由于在正常情况下不同韧带的胶原mRNA水平和细胞骨架各异，因而，不同的韧带对损伤和愈合的反应也就不同。 总的来说，由于损伤机制不明确，加之组织张力强度的不同、解剖学上的变异和神经生理学上的差异，以及人体有众多的体位姿势，不同个体之间和车辆内的体位姿势时韧带的张力各异、相同节段胶原纤维的差异、激活肌和抑制肌的数量、椎管的大小以及神经系统的应激性等等，这些都是损伤阈值各异的原因。使得无法确定损伤阈值。仅从车辆是无法推论乘员有无损伤的，不同的个体对刺激的反应差异极大，作用于不同乘员的力，可导致不同的结果。有些可无任何伤害，而有些则可能引起损伤，或慢性损伤。 5 挥鞭样损伤的治疗 挥鞭伤所产生的危害包括肌肉撕裂、椎间盘周缘损伤和小关节的急性骨折或损伤等。并不是所有的损伤部可立即产生临床症状，一般可发生迟发性的颈椎不稳。大约22％的乘员在碰撞损伤的当时并无任何症状，但在随后却出现症状。挥鞭伤时既有周围源性的疼痛传入，又有来自颈椎关节上机械感受器的冲动。 关于挥鞭样损伤的治疗，目前尚无一致意见。鉴于绝大多数患者临床症状较轻，一般可选择非手术治疗的方法。实际上，挥鞭样损伤的非手术治疗主要是针对患者的疼痛尤其是颈痛症状。目前有关挥鞭样损伤药物治疗的报道并不多见，从现有研究的结果还不能判定药物是否对挥鞭样损伤的自然史产生了影响从而缓解了疼痛。 热疗或冷疗对于缓解疼痛症状也有一定帮助， FoleyNolan等还采用高频电磁刺激治疗挥鞭样损伤，疗效优于对照组。也有作者主张对于挥鞭样损伤患者应尽早开始功能锻炼。Mealy等发现经早期功能锻炼的患者在伤后4～8周颈痛及颈部活动改善程度均明显优于使用颈领及药物治疗者。但也有报道指出早期行功能锻炼的患者与颈领固定2周后再开始功能锻炼者疗效并无区别。 对于挥鞭相关性疾患的慢性期症状是否需要心理治疗目前存在相当多的争论，而魁北克工作组所完成的研究也并未发现心理治疗具有明确的疗效。各种颈神经后支或后支内侧支的切断手术目前已有一些报道，手术前一般应行神经阻滞以进一步明确诊断。神经切断可采取开放或经皮的方式，其中开放的方式定位准确但创伤较大，并可能导致神经瘤的发生。 作者前面所提到的治疗方式和方法，都是对无明显颈脊髓损伤患者的治疗方式和方法，近年来，随着影像学等相关学科的研究进展使得我们认识到颈椎挥鞭伤发生的生物力学，对于一些诊断清楚伴有颈椎间盘突出的颈脊髓损伤的患者，已经有越来越多的手术治疗报道。如俞永林等报道采用手术治疗71例颈髓挥鞭样损伤伴急性颈椎间盘突出症患者，随访时间平均554个月。手术有效率为9155％。作者认为对保守治疗效果不佳者，颈前路手术是一种良好的选择。 6 预 后 尽管有关挥鞭样损伤预后的研究并不少见，但多数研究由于在患者选择标准及随访方面存在缺陷而缺乏说服力。目前对于预后的影响因素意见还不统一。 对颈部挥鞭样损伤的延迟性功能损害的康复治疗有不同的观点，可以采用运动治疗为主，也有用休息、制动、物理因子治疗等，另外皮下无菌水注射、关节内类固醇和／或麻醉剂的注射等也有报道，但大多缺乏对照研究。 最近一项研究指出，挥鞭伤发生率和预后可能与经济赔偿有关。在立法取消对创伤后疼痛等症状的经济赔偿后，挥鞭伤的发生率有所降低，而治愈率却有了提高，从而证实了上述论点。为期6个月的对比研究表明，在超过6个月法律诉讼的患者当中，出现挥鞭伤症状的比例为417／1000 000，而不涉及诉讼者中，伤后头6个月的比例为302／100 000，半年后的比例则为296／100 000。相比之下，男女发病率分别下降46％和15％。有些研究设计存在着缺陷，如一些混淆因素和排除标准等。 挥鞭伤是一种较常见的损伤，对于医生来说，任务是确定挥鞭伤的伤情并迅速采取适当的治疗方法，多种康复治疗方法的联合应用，不仅可以明显改善病人头颈部运动觉方面症状也可较好的改善主观病状。对于伴有椎间盘突出的颈髓损伤患者，前路颈椎手术治疗是一个较好的有效治疗方法。 分类和分期 半田肇（日）曾根据该综合征的不同症状将其进行了分类。每一类既有共同的临床特点，又有其独特的临床表现，现分述如下： (一）颈部软组织损伤型 其损伤的是中胚叶的组织，即肌肉、筋膜、韧带、肌腱、腱鞘及骨膜。故主要的表现为头颈部的持续性钝痛，伴有深部的压痛点和肌肉的强直。 （二）颈神经根损伤型 出现与受累神经根支配区域相一致的皮肤放射性疼痛。疼痛呈持续性或阵发性切割样疼痛。且伴有痛觉过敏或迟钝、腱反射异常等。 （三）椎基底动脉型（血供障碍型） 可出现眩晕、耳鸣、一过性的意识消失，乃至视力障碍、视野缺损、眼球震颤、构音障碍或小脑运动失调等独特的症状和体征。 （四）交感神经（自主神经）型 表现为恶心、流泪、多汗、唾液分泌异常、颜面潮红、皮肤温度异常或心悸等交感神经功能紊乱的症状和体征。 （五）脊髓损伤型 主要由颈椎脱臼、颈椎骨折或脊髓水肿等引起，检查时可见下肢运动及感觉功能障碍，腱反射异常，病理性反射阳性、肌肉萎缩，甚至大、小便功能障碍。 临床上还按其病程的长短将其分为三期： (1)急性期：自受伤后1周以内。 (2)亚急性期：介于急性期和慢性期之间。 (3)慢性期：症状持续3周以上，常伴有慢性的颈部肌肉的痉挛，顽固性的交感神经的症状和颈神经根的症状，同时可伴有健忘、焦虑和注意力下降、精力减退等精神症状。骨脊康理疗床(专利号：2013201888957)有效针对腰椎间盘突出、膨出、颈椎病、肩周炎、骨质增生、风湿性关节炎、腰肌劳损、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、坐骨神经疼、椎管狭窄等各种风湿骨病进行治疗，并快速产生疗效。

大家好，今天为大家分享一个常见的疾病-带状疱疹。带状疱疹是一种由水痘带状疱疹病毒再激活引起的急性炎症性皮肤病，民间俗称蛇缠腰。带状疱疹的主要临床表现是成群的密集性小水疱，主要好发于胸前，背后，头部等。带状疱疹一般多发于中老年人，特别是患有基础性疾病，如糖尿病、高血压、慢阻肺等，常伴有神经痛。疼痛特别剧烈，感觉像烧灼、针刺或电击，有的患者疼痛持续十年之久，会严重影响患者及家属的生活质量。带状疱疹后遗神经痛患者应及时前往疼痛科就诊，疼痛科特有治疗有脊髓神经电刺激、神经阻滞、神经射频调控等，可以进行有效的治疗。那么如何预防带状疱疹呢？尤其是50岁及以上的患者。目前有效的预防办法就是接种重组带状疱疹疫苗，能够为50岁以上成人提供超过90%的保护效率，为中老年人提供有效的保护手段。