赵治涛医生的科普号

带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。神经痛为本病的重要特征，一部分患者疱疹消退后仍然存在被侵犯部位神经痛，可能持续数月、数年甚至数十年，称之为带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）。其发病率与年龄相关，即年龄越大越容易发生带状疱疹后神经痛，故老年人多发。流行病学资料显示小于40岁患者很少发生，60岁以上患者发生率约为50％，70岁以上患者发生率约为75％，大约10％～25％的后遗神经痛患者疼痛可持续超过一年[1]。由于此种神经痛严重影响患者的生活，治疗非常棘手，故如何进行有效的治疗，以改善患者的生活质量，一直是国内外研究的重要课题。一、PHN的诊断 （一）PHN的定义 文献资料中对于带状疱疹后神经痛的定义颇有争议。一种定义是急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者，另一种定义是指急性期后持续疼痛超过3个月（即出疹开始4个月）者。Dworkin和Portenoy提出将带状疱疹性疼痛分为三个时期定义得到众多学者的认可，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期：带状疱疹急性痛，定义为出疹最初30天内产生的疼痛；亚急性疼痛：急性期后持续疼痛未超过3个月者；慢性期（即PHN）：急性期后持续疼痛超过3个月（即出疹开始4个月）者。这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致，也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合[2,3]。国际指南建议在这一分期方法基础上再加上NRS≥3分[3]。 （二）PHN的病理生理改变 PHN患者自周围神经末梢至中枢神经系统都存在一系列病理生理改变[4]。1. 外周改变：光学显微镜下，PHN患者病变阶段背根神经节可见炎症反应、细胞减少、胶原沉着及瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月，导致脱髓鞘、Wallerian’s退行性改变、甚至硬化。2. 中枢改变：PHN患者的脊髓背角亦有明显的退行性变化。影像学和尸体解剖研究显示，PHN患者脊髓背角萎缩，而这种现象究竟是脊髓炎性反应的直接结果，还是由于突触连接导致的退行性变尚不清楚。 （三）疼痛发生的可能机制 疱疹后神经痛的可能机制可以分为外周机制、中枢机制和免疫机制。 外周机制：1. 损伤的外周传入纤维的异位放电。研究证实疱疹急性期病毒即损伤了初级传入感受器，受损神经完整性遭到破坏，导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化，从而产生异常的电冲动，向脊髓行成自发性疼痛。2. 神经元冲动信号的交互混传即“Cross-Talk”现象。损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱，神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至临近神经元或纤维，形成反复发放冲动的环路，放电神经元的数目和放电频率被不断放大，从而引起痛觉超敏[5]。3. 交感神经对损伤神经元的兴奋作用。 中枢机制：1. 脊髓背角神经元的敏化。2. 脊髓抑制性神经元的功能下降。3. 背角神经元的“出芽”现象[5]。4. 中枢敏化。外周的传入减少导致相应的中枢神经元电活动增加，这是一种适应机制，是对初级感觉神经元数量减少的一种功能代偿。一旦中枢敏化形成，即使是轻微的非伤害性刺激都可以通过Aδ及Aβ纤维信号传导兴奋低阈值机械感受（low-threshold mechanoreceptive，LTM）神经元引起脊髓背角疼痛信号的产生。 免疫机制：研究显示PHN患者外周血CD3、CD4明显下降，CD8水平上升，CD3、CD4明显下降会引起严重的自身免疫功能紊乱，CD8水平的增加有强化免疫抑制的作用。因此提示PHN的发生与患者机体T淋巴细胞亚群功能的降低关系密切[6,7]。 （四）PHN的临床表现 急性期皮疹愈合后，病变区皮肤常呈现红色、暗红色或褐色。这些色泽消失后，常遗留灰白色的瘢痕。有时，可发生严重疼痛而无瘢痕遗留。瘢痕区一般至少表现为感觉减退，并常出现感觉消失，但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛（触诱发痛），伤害性刺激可引起疼痛增强（痛觉过敏），或者对触摸的敏感程度增加（感觉过敏）。瘢痕区的疼痛分为两种类型：一种是稳定的烧灼样痛或酸痛，另一种是阵发性电击样疼痛[8]。这两种类型的疼痛均可自发出现，而且常因与病变皮肤的刺激而加重，如极其轻微的衣物摩擦甚至风吹。对皮肤施加重压反而可以减轻患者的疼痛。有些患者描述有无法忍受的瘙痒感、蚁走感或麻木痛。除衣物接触刺激以外，这些症状还可因体力活动、温度变化和情绪改变而加重。往往长期慢性疼痛反复治疗效果又不理想，患者生活质量显著降低。 （五）PHN的诊断依据 PHN主要依靠病史和疼痛特点确立临床诊断。有明确的带状疱疹病史，疱疹愈合后皮损区域遗留有明显的慢性神经病理性疼痛，病程超过3个月，PHN的诊断即可以成立[2,3]。对于隐匿性带状疱疹后遗神经痛的诊断应非常慎重，需细致检查排除其他可能的疼痛病因。二、PHN的治疗 （一）PHN的治疗目标 由于目前尚缺乏针对PHN的特效药物和特效治疗方法，因而任何治疗方法或综合治疗方案对PHN的疗效都有限，完全消除疼痛不切实际。故临床上PHN的治疗目标为：控制日间疼痛改善功能活动，缓解夜间疼痛改善睡眠[2]。 （二）PHN的药物治疗 带状疱疹后神经痛的治疗包括药物及非药物治疗。药物治疗方案已趋于成熟，2010年版欧洲神经科学联合学会协作组[9]指南推荐：三环类抗抑郁药、抗癫痫药及外用利多卡因制剂为一线用药；强阿片类镇痛药及曲马多为二线用药；外用辣椒素和口服丙戊酸钠为三线药物。1. 三环类抗抑郁药可通过阻滞去甲肾上腺素及5－羟色胺再摄取从而抑制脊髓神经元达到减轻疼痛的效用。常用药物有阿米替林、去甲替林、文拉法辛、地昔帕明及马普替林。临床上以阿米替林及去甲替林镇痛效果佳。主要不良反应为抗胆碱能不良反应，如嗜睡、口干、便秘、食欲增加，偶尔发生视物模糊、尿潴留、青光眼及情绪改变。2. 抗癫痫药疗效与神经元膜稳定性有关，可通过减少神经元的异常放电而减轻疼痛[5]。此类药物包括卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁及普瑞巴林等。加巴喷丁及普瑞巴林常用且效果较好，卡马西平效果较差仅用于主诉撕裂样疼痛较重的患者。主要不良反应有头晕、恶心、呕吐、困倦嗜睡等。3. 外用利多卡因制剂有贴剂和软膏，由于费用较高，临床常用于疼痛异常敏感的小片皮肤。4. 常用强阿片类镇痛药有吗啡缓释片、羟考酮缓释片及芬太尼透皮贴剂，可通过激动中枢神经系统阿片受体而发挥镇痛效应。此类药物对于PHN的疗效明显弱于对伤害性疼痛的治疗效果。长期用药应严密关注其便秘、小便困难等不良反应，及时对症处理。5. 曲马多为弱阿片受体激动剂，常见不良反应有头晕、恶心、嗜睡等。6. 外用辣椒素制剂有软膏及贴剂，可通过激活周围神经C纤维和A纤维的辣椒素受体（又称香草醛体，Vanilloid Receptor，VR1），引发P物质的释放并阻断其合成，最终耗竭神经末梢的P物质和其他神经递质，减少或消除疼痛刺激从周围神经到中枢神经的传递而起到镇痛作用。常见不良反应为用药局部的烧灼感。7. 丙戊酸钠作用机理尚未完全阐明。动物实验研究显示能增加GABA的合成和减少GABA的降解，从而升高抑制性神经递质γ－氨基丁酸（GABA）的浓度，降低神经元的兴奋性。常见不良反应表现为腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、月经周期改变等[10-12]。联合用药方案推荐三环类抗抑郁药＋加巴喷丁，以及加巴喷丁＋阿片类药[9]。 （三）PHN的非药物治疗 非药物治疗虽然种类较多，但很多方法的疗效并没有得到普遍认可，国内外众多学者正在进行相关研究。 1. 皮内阻滞 皮内阻滞是将极低浓度的消炎镇痛液（配方2％利多卡因5 mL＋甲钴胺注射液1.0 mg＋地塞米松癸酸酯2～4 mg＋0.9％氯化钠注射液30～50 mL，药量视治疗范围而定）注射于病变区皮内，形成相连的直径1.5 cm左右的皮丘，阻滞游离感觉神经末梢而达到治疗作用。皮内阻滞可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血液循环，促进组织功能恢复。此种方法因简单易行、安全有效而在临床上应用较广，对于皮肤触诱发痛及痛觉过敏具有明显的治疗效果，尤其是在急性期和亚急性期效果尤著[13]。 2. 神经阻滞 神经阻滞是指在颅神经节（脊神经节）、颅神经（脊神经）、交感神经节等处注入药物，或用物理方法给予刺激，阻断神经传导功能。神经阻滞方法选择性地阻断所需神经，与全身给药作用于全身不同，用最少的药量达到治疗作用[14-16]。神经阻滞术是对PHN的非药物治疗中应用最广泛的技术，尽管它对急性期的疼痛效果更好，其效果存有争议。有专家建议在X线引导下进行，而依赖骨性标志定位的传统方法风险较大。部分患者主诉在神经阻滞后疼痛加剧，可能与局麻药失效、患者突然经历由无痛到有痛的过程有关。依据疼痛部位不同，可选用肋间神经阻滞（胸背部及腹部疼痛）、枕神经阻滞（枕部疼痛）、三叉神经分支阻滞（额部及面部疼痛）、蝶腭神经节阻滞（上颌疼痛伴流泪流涕患者）、星状神经节阻滞（头面部疼痛尤其是眼部疼痛患者）、奇神经节阻滞（会阴部疼痛）、选择性脊神经阻滞（胸背部、腰腹部及下肢部疼痛）、颈丛神经阻滞（颈部、枕部及上肢部疼痛）、臂丛神经阻滞（上肢部疼痛）、腰骶丛神经阻滞（腰部及下肢部疼痛）、侧隐窝神经根阻滞（躯干及下肢部疼痛）、骶管阻滞（下肢及会阴部疼痛）等。我科选择性脊神经阻滞应用较多，认为该方法镇痛确切，用药量少，安全性高，不良反应罕见。尤其是在胸段，我们以此方法替代了椎旁神经阻滞，安全性明显提高，未出现气胸等并发症病例。现将具体操作步骤简要介绍如下。 选择性脊神经阻滞：选择性脊神经阻滞（Selective Spinal Nerve Block，SNB）[17]是指在椎间孔外口即脊神经出椎间孔处选择性阻滞单根或多根脊神经，以达到定位诊断及治疗作用的神经阻滞方法。该方法适用于受累脊神经的定位诊断以及病变累及背根神经节或／和椎间孔外口处脊神经的靶向治疗。具体操作方法为患者取俯卧位或健侧卧位，C臂X线机透视下定位怀疑受累神经出椎间孔处，即正位显像椎体外下角外侧为目标点；进针点选择目标点外侧3～4 cm处。自定点垂直进针至皮下，调整进针方向，向内侧深在的椎间孔外口目标点穿刺。直至正位显示针尖位于椎板外切迹处，侧位显示针尖位于椎间孔上份，前后居中，表明针尖正确到位。固定针头，拔出针芯，注射碘海醇1 mL，可见造影剂沿出孔神经鞘呈带状分布，如图1-3所示。以0.9％氯化钠注射液2 mL冲开造影剂后，再注射2％利多卡因1 mL，观察10分钟，若原有疼痛消失，原有疼痛部位感觉减退，则证实所阻滞神经为病变受累神经。PHN患者每点再注射消炎镇痛液2 mL（配方：2％利多卡因3 mL＋甲钴胺注射液1 mg＋地塞米松癸酸酯4 mg＋0.9％氯化钠注射液4 mL共计10 mL）。重复治疗需间隔1周。应用该方法有效但疗效不能巩固的患者可考虑行背根神经节脉冲射频调节术。 3. 背根神经节脉冲射频调节术 背根神经节脉冲射频调节术是指应用高强脉冲射频电场，对病变背根神经节进行功能调节的一种治疗方法[18,19]。适用于病变累及背根神经节所致相应感觉神经分布区疼痛麻木、及相应运动神经支配区肌力减弱的治疗。穿刺方法基本同选择性脊神经阻滞，不同之处在于穿刺针为带绝缘层的射频针，且穿刺到位时C臂X线透视正位显像针尖位置略向内，即更靠近病变背根神经节处（如图4所示）。到位后接射频电极及Bayless射频仪，在手动脉冲调节模式下设定参数如下：时间900 sec、场强100 V、脉宽10～20 ms、频率1～3 Hz，控制温度在50℃以下。治疗过程中患者可有神经支配区的肌肉跳动感。该方法的优势在于不破坏神经功能，安全性高，可重复治疗。我科采用该方法行半月神经节、星状神经节、蝶腭神经节及奇神经节调节治疗，亦取得了一定的治疗效果。该方法重复治疗应间隔3天以上。3次治疗效果不理想者可考虑射频热凝毁损。 4. 射频热凝毁损 对难治的PHN采用射频调节治疗效果不佳或疗效不能维持时，可考虑行射频热凝毁损[20]。肋间神经、三叉神经分支及半月神经节、枕神经、蝶腭神经节、奇神经节可直接行射频热凝毁损。但我们体会到带状疱疹后三叉神经痛患者行半月神经节射频热凝毁损的效果不及原发性三叉神经痛。 5. 神经电刺激治疗 这种方法的原理是通过电信号刺激产生疼痛的目标神经，以产生的麻木感覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。主要分为经皮神经电刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS）、外周神经刺激（Peripheral Nerve Stimulation，PNS）、深部脑刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）、脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）和运动皮层刺激（Motor Cortex Stimulation，MCS）[21,22]五种。有研究报道SCS可使60％～80％的患者疼痛缓解超过2年[23]。TENS治疗方法优势为无创安全，可重复，费用低廉。但后四种方法因都属有植入物的手术操作，费用昂贵，有一些不良反应，如可发生感染、硬膜外或硬膜下血肿等术后并发症，因此其临床应用受到了明显的限制。 6. 物理疗法 物理疗法在临床中也应用广泛，包括红外偏振光、红光、激光、半导体激光、超短波及微波等。此类治疗方法具有降低神经兴奋性，降低肌张力，解除肌肉痉挛；促进镇痛物质的生成和致痛物质的代谢；扩张血管，改善局部微循环，促进损伤愈合；调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定机体内环境[24]。其优点为适应范围广，无创伤，无痛苦，费用低。缺点为疗效维持时间较短。故一般不单独应用，而与其他方法联合应用。 7. 心理治疗 具体方法有安慰剂疗法、行为疗法、生物反馈疗法、分散注意力疗法等。尤其对于任何治疗手段都不能缓解疼痛的顽固性病例，心理治疗是一项重要的手段并应长期坚持。 8. 免疫疗法 PHN可能发生机制中的免疫因素为临床提供了另一种可能的治疗选择。有研究发现，PHN患者血浆中多种细胞因子含量与健康人迥异，目前研究较多的有IL-2及IL-6，有推测改变这些细胞因子的浓度有可能减轻疼痛或者预防PHN的发生[5]。T细胞亚群的改变与PHN的关系已得到公认，应用胸腺肽调节免疫有望达到镇痛目的[25]。水痘－带状疱疹疫苗可预防PHN发生[26]，但对已形成的PHN是否有镇痛作用还不清楚。三、结 语 带状疱疹后神经痛的发生机制依然不明确，目前有学者提出，人体的某些基因特点可能是PHN的易感因素，人体某些基因的差异可能导致有些个体容易发生PHN，而另一部分基因可能导致不易感，所有详细机制还有待进一步研究。目前的治疗手段均在可能的发生机制上寻找答案。在药物治疗方面国际上有了指南和共识，但每种药物均有不可避免的副作用，尤其对于合并症较多的老年患者，完全依靠药物治疗是个难题，这就促进了各种非药物治疗的发展。目前各种局部麻醉技术仍是非药物治疗的主流，但其疗效不稳定，未得到国际公认。安全性更高、对人体损伤更小的治疗手段正在不断推出，但其有效性仍需要进一步的临床研究以证实。

（1）应用解剖 腰交感神经节，位于脊椎椎体前外侧，一般每侧有4个，借节间支连成腰交感神经干，上接胸交感神经干；下行于腰椎椎体前外侧与腰大肌之间，经髂总血管的后方入盆腔与盆交感神经干相连；右侧位于下腔静脉外侧或部分被下腔静脉覆盖；左侧位于腹主动脉外侧。较胸部的交感干更接近正中线。其分支有1腰神经，借灰交通支相连，并随腰丛神经分布2腰内脏神经，穿经腰交感节的节前纤维。腰1~2椎旁节参加腹主动脉丛，止于肠系膜下神经节，在此转换神经元发出节后纤维，攀肠系膜下动脉而分布。腰3~4椎旁节加入上腹下丛，并在此处的神经节换元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有纤维伴血管分布至下肢。（2）操作技术腰交感神经节阻滞操作技术应在影像显示器引导下进行。体表定位：病人取穿刺侧向上侧卧位，确定相应穿刺棘突上缘，正中线旁开6~8cm作局麻皮丘并逐层浸润。用12cm长，7号穿刺针，与皮肤呈60度角，朝脊柱中线方向进针。推进约3~4cm左右，可能针尖触及腰1椎体横突，或推进6~7cm针尖触及椎体外侧缘。通过影像显示器显示穿刺针的位置，再次调整穿刺针的进针方向、深度，直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节，不需寻找异感。注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像，不随腹腔脏器移动。注射空气阻力消失试验为阳性，回吸无血，无脑脊液，注射局麻药8~10ml，患者即可感觉腹腔内有发热感觉。注射药液后采取患侧向上侧卧位，以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置。患者如果需要应用该法进行长期治疗，穿刺成功后，放置一根应膜外导管，即可进行连续腰交感神经阻滞。（3）适应证适用于以疼痛为主的疾病包括肾绞痛、交感性神经疼痛（SMP）如灼性神经痛、幻肢痛等。用于治疗血管痉挛性疾病如雷诺氏病（Raynaud’s disease）；血栓闭塞性脉管炎（Buerger’s）、糖尿病末梢神经痛、缺血性坏死、下肢溃疡、冻伤后疼痛等症。此外亦有用于扩张下肢血管，增加末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下肢水肿。注射神经毁损药可治疗恶性或癌性交感神经痛。（4）并发症及其防治误刺入蛛网膜下腔和硬膜外，注药后引起广泛阻滞而导致呼吸循环障碍。反复穿刺损伤神经导致神经痛；亦有损伤大血管或刺破腰椎间盘的机率，术中应格外小心。尽管治疗中注射药物到位，疗效明显，还应注意可能出现的血压下降

星状神经节阻滞（SGB）属颈交感神经阻滞，常用于临床治疗。SGB疗法历史悠久，1883年外国医生在行椎动脉结扎治疗癌症时，误伤了颈交感神经，却和得到意想不到的治疗效果。此后多年，对某些疾病一直采用切断颈交感神经的外科手术方法治疗。1920年开始推广经皮SGB的方法，因其适应症广泛，效果确切，特别对一些难治性疾病有显著疗效，故一直被临床医师所选用。目前在日本疼痛治疗中，SGB的应用率占全部神经阻滞的60%--80%；在我国也逐年增多，目前 约占全部神经阻滞的50%。一、应用解剖星状神经节也称颈胸神经节，由颈下神经节与胸1神经节合并而成。一般认为，星状神经节位于第7颈椎横突基底部和第1肋肌颈的高处，颈8神经的前侧，颈长肌的外侧上；第1肋间动、静脉经过星状神经节的外侧；锁骨下动脉的第1段及椎动脉的起始部位于星状神经节的前侧；椎动、静脉紧靠其上端，在颈6水平椎动脉进入横突孔；前斜角肌腱膜几乎完全覆盖星状神经节。二、阻滞方法前入路阻滞法、前外侧入路阻滞法、侧入路阻滞法、后入路阻滞法、连续阻滞法等。目前最常用的是前入路阻滞法，其优点是穿刺部位标志清楚、操作容易、患者痛苦少、刺伤椎动脉、胸膜损伤及臂丛神经阻滞的并发症少，对头面部发挥作用快。三、适应症目前认为SGB有周围作用和中枢作用。其周围作用为阻滞其局部的交感节前或节后纤维，使其所支配组织器官的血流量显著增加，同时使交感神经过度兴奋引起的一系列症状得到改善。其中枢作用为通过改善下丘脑的血液循环，调理下丘脑的功能，维护内环境稳定，而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能等保持正常。局部作用的适应症SGB是将颈上、中、下交感神经节及其节前、后纤维的全部或部分施行阻滞，从而阻滞了这些交感神经支配的血管运动、腺体分泌（汗腺、唾液腺、气管等）、肌肉紧张、支气管收缩及传导痛觉的各神经纤维，因此使受该交感神经支配的关、面、颈、肩、上肢、气管、心、肺及上胸部的组织器官因交感神经过度兴奋引起的循环障碍、痛觉过敏、异常出汗等改变得到纠正。（一） 头、颈、上胸部的带状疱疹、反射性交感神经性萎缩症（幻肢痛、断肢痛、灼痛）、多汗症1、带状疱疹 面部、头颈部、上肢、上胸背部，即T3以上部位的带状疱疹为SGB的最佳适应症。有人报道治疗，25%疼痛消除，1年内的PHN患者疼痛减轻为60%，2、反射性交感神经性萎缩症（RSD） 本病与交感神经功能异常有密切关系，故施行交感神经阻滞是上前最佳的疗法。SGB适用于上肢、面部（如由牙齿引起）的RSD治疗。3、多汗症状 多汗症与交感神经紧张有关，故SGB能治疗其支配区的多汗。（二） 头部疾病包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、颞动脉炎、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞。对血管性头痛的治疗，主要是改善血管痉挛或扩张引起的血管异常活动，使其达稳定状态。（三） 面部疾病末梢性面神经麻痹，亨特综合征、外伤性麻痹等；面部痛，如非典型面部痛、咀嚼肌综合征、颔关节病、三叉神经痛等。（四） 眼部疾病视网膜血管闭塞症、视网膜色素变性症、视神经炎、白内障摘除术后黄斑部水肿、角膜溃疡等因SGB可增加眼部血流供应及抗炎症作用而奏效。（五） 耳鼻喉科疾病包括突发性耳聋、耳鸣、过敏性鼻炎、梅尼埃尔病。1、 突发性耳聋2、 耳鸣3、 过敏性鼻炎（六） 颈部、肩胛及上肢疾病凡上肢疼痛与反射性交感神经兴奋有关的疾病都可施行SGB治疗。1、 伴有徨障碍的疼痛 如雷诺病、雷诺综合症、闭塞性动脉疾病、乳房切除术后综合征、出汗增多、冻伤均可用SGB治疗。2、 与臂丛神经分布不一致的肩上肢痛3、 关节、液液膜等深部组织及对疼痛敏感的组织器官出现的疼痛4、 神经损伤、炎症、麻痹、臂丛神经嵌压性神经病5、 伴有肌肉张力增加的疼痛，例如由颈至臂的肌张力增加而继发性刺激神经，引起循环障碍，进一步使肌张力增加，形成恶性循环，即发生颈肩臂综合征。（七） 心脏疾病常用于心绞痛、心肌梗塞及窦性心动过速的治疗（八） 呼吸系统疾病常用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺栓塞及肺水肿的治疗。全身性性的适应症SGB对全身的自主神经系统、免疫系统、内分泌系统等也有调节作用，能调节机体内稳态功能，促进生理功能的恢复。其作用为通过改善下丘脑血液循环而调理下丘脑的功能，维护内环境稳定而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫等功能恢复正常。其机制可能与下述作用有关。由于环境条件的发迹人体内稳态的变化、情绪的波动、紧张等均可使大脑皮层和大脑的边缘系统受到刺激。这种刺激传至丘脑下部，又强烈地刺激交感神经中枢。另外，体内代谢有关的信息传至丘脑下部，经整理、分析、判断后再发出的新指令，直接作用于自主神经系统，对免疫及内分泌产生不利影响。SGB可缓和这种交感神经的过度紧张，改善脑尤其是间脑、丘脑下部的的血流，供给能量，使其功能得到改善。（一） SGB对机体内稳态功能的调节在对面神经麻痹、头痛、带状疱疹、反射性交感神经萎缩症等患者施行长期、多次SGB治疗中，原来伴有的疾病可向有利的方面转化，有的可恢复正常。例如高血压、低血压患者的血坟可恢复正常。且不会造成矫枉过正。1、 血压异常 原发生高血压或低血压病患者经反复多次SGB后，血压可恢复到正常范围，再多次SGB后血压新局面不会向相反方向发展。2、 微热或低体温 对原因不明的微热患者，经过多次SGB后可恢复到常温。此外，有许多自主神经功能失调的患者，体温经常在35度(摄氏)左右，反复多次SGB后，在体力增强的同时体温也恢复正常。3、 多汗症或少汗症 全身多汗症用多种方法治疗无效，反复多次SGB后可达到到正常水平。4、 慢性便秘或腹泻 经反复SGB后，大便多转为正常。5、 体重增加或减少 经反复多次SGB治疗后，可恢复到标准体重。6、 甲状腺功能亢进或减退症 某些甲状腺功能亢进者，经多次SGB治疗，症状改善，种种化验检查值接近正常。对甲状腺功能低下者，反复SGB后甲状腺功能恢复正常，且不向相反的方向发展。7、 肢端红痛或紫绀症状 肢端红痛症是因交感神经功能减低所致，经反复SGB后可得到改善，而肢端紫绀症因血运不佳，SGB也有一定的疗效。8、 过眠或失眠症 失眠症甚为常见，用SGB治疗效果较好，对过眠症者也有疗效。9、 过食或厌食症 对食欲不振症者有效。对过食者多次行SGB后，饥饿感消失，因而食量变为正常。上述两种相反的病症，用SGB治疗均可使之正常，而且反复治疗也不会矫枉过正，这是药物治疗所不及的。其机制是脑，尤其是下丘脑因应激（stress）而使机体内稳态调节功能受到损害，应用SGB可激活这种调节功能，而使其症状得到改善或完全纠正。10、很多患者应激（stress）后再现少尿，经多次SGB后可使排尿正常。（二） SGB对神经、内分泌及免疫系统功能的调节1、 自主神经系统 多种应激刺激通过大脑刺激下丘脑的自主神经，尤其刺激交感神经中枢，使交感神经系统过度紧张，末梢血管收缩，导致各种疾病。其中主要是与下丘脑相联系的神经系统、内分泌系统、免疫系统的功能遭受损害。反复SGB可改善这些功能。对涉及自主神经系统的不定陈述综合片、高血压病、低血压病、站立性调节障碍、汗液分泌异常、外分泌异常等均有效。对不同类型的不定陈述综合症，包括神经症型（心理性）、心身型（心理和自主神经功能失调）原发生自主神经功能失调（无心理因素）都有效。2、 内分泌系统 SGB对内分泌系统疾病的治疗作用快，疗效好，如月经前紧张症、痛经症都能改善或痊愈，尤其更年期综合征效果更好。对甲状腺功能亢进与功能低下也有较好疗效。后者行SGB可以代替使用甲状腺激素，对于需大量应用肾上腺皮质激素者。3、 免疫系统 初中证明经过30余次治疗者可预防感冒，即使感冒，症状也很轻微。而破坏丘脑下部后，细胞性及体液性免疫受抑制，即使未达到破坏的程度，由应激等引起的丘脑下部微循环损害也可使免疫功能减弱，即产生免疫功能异常，抗体生成减少而导致感染、过敏及自身免疫性疾病。在这些异常中，某些感染生成所需抗体数量减少，而另一些则产生大量的抗体。因此，预防发生这些免疫功能异常或在免疫功能异常后使其功能恢复正常甚为重要，SGB能发挥这些作用。SGB疗法适应症如下：（1） 全身性疾病：自主神经功能紊乱症、不定陈诉综合症、失眠症、全身多汗症、脑卒中后疼痛、反射性交感神经萎缩症、慢性疲劳综合症、不明原因的微热和低体温、灼痛、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、皮肤瘙痒症、原发性高血压症、低血压症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、食欲不振、过食症、起立性眩晕等。（2） 头部疾病：头痛（偏头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛、外伤后头痛）、颞动脉炎、头晕、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发症、带状疱疹。（3） 面部疾病：特发性面神经麻痹（Bell）、Hunt病、外伤性面瘫、非典型面部痛、咀嚼肌综合征、颞凳关节紊乱综合征、三叉神经痛、带状疱疹。（4） 眼科疾病：过敏性结膜炎、眼睑炎、视网膜血管阻塞症、视网膜色素变性症、虹膜炎、视神经炎、视神经萎缩、类囊泡黄黄斑水肿、角膜溃疡、青光眼、眼肌疲劳、瞳孔紧张症、VDT综合症。（5） 耳鼻喉科疾病：过敏性鼻炎、突发性耳聋、耳鸣、急、慢性鼻窦炎、渗出性中耳炎、梅尼埃尔病、良性阵发性头位眩晕、鼻阻塞、扁桃体炎、咽喉感觉异常症、嗅觉障碍、打鼾症。（6） 口腔疾病：拔牙后疼痛、口腔炎、舌炎、牙龈炎、口腔溃疡、舌痛症。（7） 颈、肩、上肢疾病：上肢循环障碍（雷诺病、雷诺综合症、急性动脉阻塞症、Burger）、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸腔出口综合症、肩周炎、颈肩部疼痛不适、术后上肢水肿（乳房切除术后综合症）、带状疱疹、幻肢痛、断肢痛、网球肘、腱鞘炎、颈椎病、臂丛神经痛、臂神经病（外伤性、术后）、关节炎、手掌多汗症、冻伤、Heberden结节痛、腱鞘囊肿、腋臭症、带状疱疹、指甲层状裂症、反射性交感神经萎缩症。（8） 循环系统疾病：心绞痛、心肌梗塞、窦性心动过速、神经性循环无力症。（9） 呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度通气综合症、支气管哮喘。（10） 消化系统疾病：过敏性肠综合症、溃疡性结肠炎、Xrlhn病、胃炎、胃溃疡、消化性溃疡、便秘、腹泻、倾倒综合症、食欲不振、腹部胀满症。（11） 妇科疾病：更年期综合症、经前期紧张症、痛经、月经异常、子宫切除术后自主神经功能紊乱、女性不孕症。（12） 泌尿系统疾病：神经性尿频、尿失禁、夜尿症、肾盂肾炎、前列腺炎、阳痿、男性不育症。（13） 腰下肢疾病：腰痛、膝关节痛、冻伤、肢端红痛症、肢端发绀症、寒冷性足裂、足白癣。六、禁忌症1、 出、凝血时间延长、有出血倾向，或下在施行抗凝治疗者。2、 高度恐惧、小儿及精神异常等不能合作者。3、 局部炎症、肿瘤、气管造口者。4、 连续、强力咳嗽者。

房阿姨最近遇到了烦心事，面部长了带状疱疹，虽经积极规范的治疗，疱疹痊愈了，但还是留下了难缠的疼痛，用房阿姨的话说就是“像拿针在脸上剜一样，疼得我吃不好也睡不好，真要命啊”！2017年2月11日刺激电极植入后，疼痛立刻得到控制。 72岁的房阿姨。带状疱疹长在了眼上，医学上叫“带状疱疹侵犯三叉神经第一支”引起的带状疱疹后神经痛，疼痛发作时，她采用了各种治疗方法都未取得理想的治疗效果。近日，房阿姨找到山东省交通医院疼痛科，在赵治涛副主任医师的建议下接受了刺激电极植入术治疗。赵治涛副主任医师和肖珂青主任医师在她的眼眶上植入一段8cm长的电极，零距离为神经“理疗”，利用脉冲电刺激疼痛掩盖痛感。“原来疼痛的地方现在麻酥酥的，真的不疼了！”房阿姨高兴地说。 山东省交通医院疼痛科赵治涛副主任医师说，电刺激置入术是各类顽固性神经病理性疼痛的终极治疗方案。它将刺激电极植入患者硬膜外腔或周围神经，通过脉冲电刺激调理脊髓后角的感觉神经元或神经纤维，从而达到治疗顽固性疼痛的目的。 这个技术可以长期改善多种复杂的顽固性疼痛，像脊柱手术以后的顽固性腰腿疼痛，截肢后的残端疼痛，顽固性心绞痛，外周血管性疾病，臂丛神经损伤性疼痛，以及带状疱疹后遗神经痛，糖尿病足所导致的慢性疼痛等。 山东省交通医院疼痛科完成一例刺激电极置入术，填补了我院在该领域的空白，使我院成为全省可以完成此类手术的几家医院之一。

今年52岁的孙先生，体检胰腺肿物，在我院诊断明确后行剖腹探查术，术中发现肿瘤广泛转移，已经失去手术的时机，只有保守治疗及对症支持治疗，但是癌痛把患者折磨的生不如死，因为疼痛患者不能平躺只有每天坐在病床上，每隔两小时患者护士就要注射止疼针。众所周知，胰腺癌侵犯神经后，疼痛是痛彻心扉的。 入院后经全面检查，我院疼痛科赵治涛副主任医师、肖珂青副主任医师、梁荔主治医师和放射科阴祖栋副主任医师制定了周密的手术方案，经过充分术前准备后，于2016年12月8日在局部麻醉CT引导下行腹腔神经丛毁损术，用1.6mm的穿刺针准确穿刺到腹腔神经丛，注射造影剂验证无误，并且注入局部麻醉药验证疗效，再次证实穿刺无误后，注入神经毁损药物，阻断疼痛传导，成功得完成手术，术后患者疼痛基本消失。 胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤, 就诊时很多的患者已届晚期.因此, 手术切除率较低,预后差.疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状,多数患者的疼痛是由于癌肿侵犯内脏神经在内的腹腔神经丛所致,引起腹部及背腰部极其剧烈的疼痛, 痛不欲生, 严重影响患者饮食及睡眠,加速体质消耗,造成1系列不良预后.中晚期胰腺癌或其他上腹部晚期肿瘤引起上腹部及背部剧烈的,顽固性疼痛,胰腺癌侵犯腹腔神经丛是引起的神经性剧痛的常见原因。 近年来,随着介入放射学的快速发展运用CT 或内镜导引行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部中晚期肿瘤的顽固性疼痛越来越多, 且疗效显著,持久和安全, 并发症少. 目前国内疼痛科主要采取CT引导下的腹腔神经丛毁损术,CT分辨力高,可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构,如胰腺,腹主动脉,腹腔干及肠系膜上动脉等结构,也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小,位置及数目等,这些信息对选择穿刺点,进针路线及深度等非常重要.在穿刺过程中,CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系,可避免损伤重要器官和解剖结构.还可准确观察对比剂在体内的弥散情况.因此在临床上应用越来越多. 既保证了安全，又有效提高了疗效，是目前常用的治疗方法。 本治疗方法具有创伤小、手术时间短、出血少、并发症少、恢复快、花费少等优点。山东省交通医院希望用该项技术为更多患者提供更优质的服务，为广大病患解除病痛。我们的宗旨是：运用更小的创伤，让被顽固性疼痛折磨的病人更有尊严的活着！

在病人的腹部皮下埋入一个小“扣”状的设备——输液港式镇痛泵，由一根很细的导管经皮下隧道连接到背部脊神经处，术后由体外追加药液。这一名为“全内置简易吗啡泵植入术”的先进止痛技术最近在山东省交通医院成功实施。70岁的肿瘤多发转移患者专程到我院求医，借助疼痛科的新技术，摆脱了困扰大半年的骨转移疼痛问题。 癌痛能够治疗 我国目前有癌症病人数百万，半数以上病人伴随不同程度的疼痛，其中40%为轻度疼痛,60%为中重度疼痛。绝大多数晚期癌痛病人所面临的最大程度的痛苦就是疼痛。很多病人“不怕死，只怕痛”，有些病人甚至“痛不欲生”！世界卫生组织指出“癌痛能够治疗，而且必须治疗。” 以上提到的这位患者是一位肿瘤晚期多发转移的患者，特别是脊椎转移后，出现腰部疼痛，夜间难以入睡，疼痛评分达到8-9分(最低0分，最高10分)严重影响生活质量，服镇痛药后又发生恶心呕吐等不良反应，食欲较差，精神萎靡不振。其子女四处求止痛良方，以使患者有生之日能安宁舒适，直到在听说了我院疼痛科可以实施此项技术，遂慕名而来。? 我院疼痛科赵治涛副主任医师为患者做了“全内置简易吗啡泵植入术”的小手术，手术结束后不到一个小时，患者感觉疼痛明显缓解。在调整剂量后，癌痛得到了有效的控制，疼痛评分降到0-1分，夜间能安睡，脸上露出了久违的笑容，子女也倍感欣慰。 止痛有“术” 在我国，很多癌痛患者由于经济和观念等原因，大多是到了疼痛剧烈难忍时才考虑口服药物以外的镇痛技术，也鲜有采用吗啡泵这项先进技术。而在国际上，很多发达国家的癌症患者经过医学评估，预计将来发生较剧烈疼痛的可能性较大时，在初期就及时装上了吗啡泵，很多病人能“带泵”上班，至少也能做到生活基本自理。 全内置简易吗啡泵植入治疗晚期癌痛有诸多优点，其一是作用于中枢吗啡受体，发挥中枢止痛作用，止痛效果确定(仅需口服吗啡的三百分之一剂量)；其次住院时间短、手术创伤较少，植入一次，永久使用；泵与导管完全埋入皮下后，对日常生活无影响，洗澡行走如常人；不需要胃肠道口服止痛药，根据需要随时追加药物，显著减少了胃肠道长期服药的副反应。便秘、恶心呕吐、尿潴留等副作用也由于“药物的微剂量”而较少发生。适用于绝大多数癌痛患者。

2008年8月6日，我院麻醉科和妇产科合作，成功开展了山东省交通医院第一例可行走的硬膜外镇痛经阴分娩术。 8月6日，经妇产科张颖颖主任精心筛选，选择了一例有无痛分娩要求的产妇，该产妇一心想自然生产，但平时就对疼痛非常敏感。于上午6时许感觉宫缩阵痛难以忍耐，在听取产科张颖颖主任的耐心劝解后欣然接受可行走的硬膜外镇痛经阴道无痛分娩术。上午8时30分由麻醉科高宝峰主任和赵治涛大夫精心实施可行走的硬膜外镇痛经阴分娩术，原本疼痛难耐的宫缩瞬间缓解，逐渐消失，取而代之的是轻微的腹胀，及双腿像接受专业按摩一样的感觉，产妇感觉很好。术中由产科张颖颖主任、贾艳敏副主任医师和麻醉科赵治涛大夫及产科护士长姚宁璐护士长、专业助产师张庆文护士在旁监测胎心音、宫口进展情况及宫缩情况，并配有多功能心电监护仪动态观察术中生命体征变化。于12：15宝宝顺利出生，母子平安，此时距实施麻醉仅3小时45分钟，产妇幸福地笑了：“医生，这样生宝宝可轻松啦！一点都不痛！” 可行走的硬膜外镇痛经阴分娩术是目前流行的无痛分娩技术，国内外各大医院大多采用此项技术，该技术理论成熟，是经临床检验的安全有效的无痛分娩技术。其特点为起效快、可控性强、安全性高。临床上用于自然分娩能够有效缓解产痛，可以做到产妇在整个生产过程中都头脑清醒，下肢可自由活动，但疼痛消失，有效帮助产妇更加积极主动的参与整个分娩过程，全心体验即将作妈**幸福感觉。该麻醉技术对胎儿无任何毒副作用，并且一旦顺产试产失败，转做剖腹产者也可以避免第二次麻醉插管的痛苦。该技术改写了产妇产前必须经历剧烈阵痛的历史，让广大产妇在享受为人母的喜悦同时，体验到现代医学发展带来的人性化服务，也弥补了我院在该领域的空白。

■ 误区一：痛症门诊治标不治本 这个想法是患者对痛症门诊最大误区。患者来到痛症科，医生不会盲目给药，首先会尽量查清楚引起疼痛的原因。这就要求疼痛治疗医生知识面广、治疗手段多样化，还要有整体观念，不是头痛医头，脚痛医脚。对于原因不太明确的疼痛，到其他科治疗没有明显效果的，则可选择痛症科。 医生是怎样镇痛的呢？当我们的身体在紧张、疾患等原因作用下，释放出一些化学物质，同时产生疼痛信号，刺激神经末梢，使疼痛信号从身体的局部传向大脑。痛症科医生通常会使用神经阻滞的方法，应用局部麻醉和少量激素类的药物阻断疼痛的恶性循环，消除肌肉的紧张、痉挛，扩张血管，改善血液循环，促进致痛物质随血液代谢排泄，最终达到消除疼痛的目的。另外，激素类的药物还具有消炎作用，也能减轻疼痛。 值得指出的是，现在疼痛治疗方法多样，目前提倡的是以微创手术为主的综合治疗方法，神经阻滞只是其中一种。 ■ 误区二：完全消除疼痛才算有效 治疗疼痛需要患者坚持用药，很多人治病心切，恨不得疼痛一下子就能完全消除。其实，治病需要耐心，像慢性疼痛，更需要耐心去治疗。对于某些疼痛，医生认为把疼痛减低到50%就算成功治疗。原因很简单，很多疾病都是无法完全根治的，比如糖尿病、高血压等疾病，目前没有办法治愈，只能是把血压、血糖控制在合适的水平。痛症也是一样的道理，对病因无法根除时，减轻症状就是最好的治疗。 ■ 误区三：治疗疼痛不能用抗癫痫、抗抑郁药物 现在，患者都很关心自己的疾病，通过各种渠道和方式了解疾病。这当然是一件好事，患者了解自己的疾病，医患之间可以有一个更好的沟通。很多神经痛的患者在治疗过程中就觉得奇怪，怎么治疗疼痛还要使用抗癫痫和抗抑郁的药物，自己没有癫痫和抑郁症啊？其实，神经病理性疼痛往往是神经异常电活动所致，这些药物都是稳定神经细胞膜，抑制神经的异常电活动。所以应用于治疗神经痛就同样可取得良好的效果。患者应多认识、了解痛症及其治疗方法，配合医生进行治疗。 ■ 误区四：使用激素危险大 人们现在对糖皮质激素这种药是一知半解，有的人一概不用，有的人用药也很谨慎。有些痛症患者也经常担心药物里有激素。实际上，激素是治疗急性、亚急性软组织创伤、免疫性疾病所导致疼痛的良药，关键是应掌握使用原则。在医生指导下小剂量短期给药是安全的，禁忌重叠、大量、长期用药。长期应用激素可导致高血压、糖尿病、骨质疏松、消化性溃疡、肌肉萎缩等，对原来伴有上述疾病的人更是禁忌。因此，疼痛治疗中糖皮质激素是一把双刃剑，合理使用是治病的良药，滥用则给患者带来损害。

作者单位：250031 山东省济南市，山东省交通医院麻醉科【摘要】目的 探讨丙泊酚联合氯诺昔康在门诊无痛人流中的应用效果。方法 选择我院择期终止妊娠的早孕患者100例，随机分成两组，每组50例，Ⅰ组单纯静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg；Ⅱ组静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后臀大肌注射氯诺昔康8 mg；以上两组均至患者呼之不应且睫毛反射消失后开始手术，若有体动，则每次追加丙泊酚1 mg/kg直至手术完成。观察患者麻醉前、麻醉后2 min、恢复清醒时的生命体征[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率（R）]，记录丙泊酚总用量，患者苏醒时间，恶心、呕吐、呼吸抑制、术中肢动等不良反应及宫缩痛的发生情况。结果 两组患者麻醉前、麻醉后2 min、恢复清醒时生命体征及恢复清醒时间，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ组术中丙泊酚总用量，恶心、呕吐发生率、发生呼吸抑制例数、出现术中肢动例数均少于Ⅰ组；宫缩痛发生率Ⅱ组亦少于Ⅰ组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 丙泊酚联合氯诺昔康用于门诊无痛人流较单独应用丙泊酚有更好的麻醉效果，不良反应少、用量小，值得临床推广。【关键词】丙泊酚；氯诺昔康；无痛人流；门诊【中图分类号】R 719.1 【文献标识码】B【Abstract】 Objective To investigate the effect of the application of Propofol combined with lornoxicam in outpatient painless abortion. Methods 100 early pregnancy patients who wanted to implement elective abortion in our hospital were randomized into two groups equally. The patients in groupⅠreceived purely intravenous injection of propofol（2.0 mg/kg）；The patients in group Ⅱ also received intravenous injection of propofol（2.0 mg/kg），and after the patient’s eyelashes reflection disappeared，give the patients lornoxicam（8 mg）by intramuscular injection. All the surgery were implemented after the patients lost consciousness and the eyelashes reflection disappeared. If the patients had body movement reaction，gave intravenous bolus of propofol（1.0 mg/kg）until the surgery was finished. Record the SBP、DBP、HR、R、SPO2 of three time points：2 min before anesthesia，2 min after the patients lost consciousness and 2 min after the patients awake from anesthesia. Also record the doses of propofol，the patient’s awaking time from anesthesia，the adverse reactions during the surgery（include the ratio of nausea and vomiting incidence、respiratory depression、body movement）and the degree of uterine contraction pain. Results There is no significant difference between the two groups of SBP，DBP，HR，SPO2，R（P＞0.05）. The doses of propofol，the patient’s awaking time from anesthesia，the adverse reactions during the surgery and the degree of uterine contraction pain of groupⅡwere significantly lower than groupⅠ（P＜0.05）. Conclusion Compared with the anesthesia method of purely propofol intravenous injection，the effect of the application of Propofol combined with lornoxicam in outpatient painless abortion is much better，and the complications were much less. Since there are no sufficient health care workers，equipments，drugs and preoperative evaluation of the patients，once a medical critical incident happened，the consequence would be serious. So Propofol combined with lornoxicam is a safer and more effective anesthesia method in outpatient painless abortion，and is worth to be promoted.【Key words】Propofol；Lornoxicam；Analgesic artificial abortion；Outpatient无痛人流是常见的门诊手术，但门诊手术时由于人员不齐全、设备简陋、药物准备不充分、患者术前评估差等因素，也往往成为医疗事故的多发区。丙泊酚具有起效快，作用时间短，静注可控性强等优点［1］，但其因镇痛作用不明显，影响了使用效果；氯诺昔康属于非甾体类抗炎镇痛药，系噻嗪类衍生物，具有较强的镇痛和抗炎作用，为优化无痛人流的麻醉方法，本研究探讨丙泊酚联合氯诺昔康在门诊无痛人流中应用的可行性。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院门诊2011年10月—2012年4月择期终止妊娠的早孕患者100例，年龄18～35岁，美国麻醉医师协会麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，无其他系统疾病、无药物过敏史、无氯诺昔康应用禁忌证，采用简单随机抽样法分成两组，Ⅰ组50例，年龄（23.9±5.7）岁，体质量（61.0±9.0）kg，孕天（40.0±16.0）d；Ⅱ组50例，年龄（24.3±6.1）岁，体质量（62.0±7.0）kg，孕天（39.0±14.0）d。两组患者的年龄、体质量、孕天具有均衡性。1.2 方法 麻醉前禁食6 h，禁水4 h，入室后常规监测心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）和呼吸频率（R），开放上肢静脉，常规鼻导管吸氧1 L/min，Ⅰ组单纯静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg；Ⅱ组静脉推注丙泊酚2.0 mg/kg，待患者睫反射消失后臀大肌注射氯诺昔康8 mg；以上两组均至患者呼之不应睫反射消失后开始手术，若有体动，则每次追加丙泊酚1 mg/kg直至手术完成。HR低于50次/min时给予阿托品0.5 mg静脉注射；SPO2低于90%，10s无胸廓起伏视为呼吸抑制，给予面罩辅助呼吸。1.3 观察指标 观察患者麻醉前、麻醉后2 min、恢复清醒时的SBP、DBP、HR、SPO2 和R变化，记录丙泊酚总用量，患者恢复清醒时间（从意识消失到自然睁眼或说话的时间），恶心、呕吐、呼吸抑制、术中肢动等不良反应，清醒即刻、术后30 min、60 min宫缩痛发生率。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用成组t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者生命体征（SBP、DBP、HR、SPO2 和R）麻醉前、麻醉后2 min、恢复清醒时组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。2.2 两组患者恢复清醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组术中丙泊酚总用量，恶心、呕吐发生率，发生呼吸抑制例数，出现术中肢动例数均少于Ⅰ组；宫缩痛情况Ⅱ组亦少于Ⅰ组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。表 1 两组产妇不同时段生命体征的比较（X+S）Table 1 Comparison of the two groups of the maternal vital signs of the different time periods（X+S）组别例数SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）麻醉前麻醉后2 min恢复清醒时麻醉前麻醉后2 min恢复清醒时麻醉前麻醉后2 min恢复清醒时Ⅰ组50119.3±11.798.8±9.8109.1±11.578.9±8.967.7±9.170.4±10.186.6±12.387.5±12.285.6±8.4Ⅱ组50122.6±10.9101.6±10.1111.2±12.377.4±10.564.1±11.972.2±11.285.9±10.286.2±7.583.7±7.1t值1.4591.4070.8820.7711.6990.8440.3090.6421.221P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别例数R（次/min）SPO2（%）麻醉前麻醉后2 min恢复清醒时麻醉前麻醉后2 min恢复清醒时Ⅰ组5021.5±3.315.3±0.922.9±2.097.5±1.298.6±0.898.0±0.8Ⅱ组5022.9±4.214.9±1.223.5±1.397.4±1.798.4±1.998.4±1.3t值1.8531.8851.7780.3390.6861.853P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05表 2 两组患者清醒时间、丙泊酚总用量、并发症及各个时间点清醒后宫缩痛的比较Table 2 Comparison of waking time，total dose of propofol，complication and comparison of contractions pain of awake after the each point in time组别例数恢复清醒时间（X+S，min）丙泊酚总用量（X+S，mg/kg）恶心、呕吐［n（%）］呼吸抑制［n（%）］术中肢动［n（%）］宫缩痛［n（%）］清醒即刻清醒30 min清醒60 minⅠ组506.2±2.63.6±0.75（10）8（16）23（46）24（48）10（20）5（10）Ⅱ组505.0±3.82.5±0.71（2）1（2）5（10）6（12）3（6）0t（X2）值2.010*7.857*2.8375.98316.07115.4294.3325.263P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05注：*为t值3 讨论丙泊酚目前被广泛应用于无痛人流术，由于是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，且苏醒迅速、完全而无神经精神反应，在年轻女性中使用率较高[2]。但因其没有镇痛作用，单独用药量大，有研究报道，丙泊酚用量需达到3 mg/kg才能满足人工流产手术的要求[3]。随着剂量的增大，呼吸抑制、循环抑制会相应增大，给门诊手术带来风险。宫缩痛为子宫在内源性和（或）外源性因子作用下，前列腺素介导的疼痛，有效阻断前列腺素的合成，则可起到镇痛作用。氯诺昔康是一种新型的非甾体抗炎镇痛药，系噻嗪类衍生物，具有较强的镇痛和抗炎作用，它的镇痛机理为：通过抑制环氧酶（COX）活性进而抑制前列腺素合成；激活阿片神经肽系统，发挥中枢型镇痛作用。而且肌肉注射后，氯诺昔康吸收迅速而完全，0.4 h后达血液峰值浓度，无首过效应。绝对生物利用度（以AUC计算）为97%，平均半衰期3~4 h[4]。本研究显示术前肌肉注射氯诺昔康8 mg，术后宫缩痛减轻，说明氯诺昔康适合用于人工流产的麻醉，且患者清醒时间明显缩短，丙泊酚总用量减少，并发症显著减少。本研究采用丙泊酚联合氯诺昔康用于人工流产手术与单独使用丙泊酚相比，麻醉效果基本一样，唤醒时间亦无明显差异，但联合应用不仅减少了丙泊酚的用量、不良反应发生率、术中躁动减少，且术后宫缩痛也得到明显改善。综上，丙泊酚联合氯诺昔康用于门诊无痛人流，较好地满足了门诊手术对人员不齐全，设备简陋，药物准备不充分，患者术前评估差，一旦发生医疗危急事件处理不能及时的要求，是一种安全有效的门诊无痛人流方法，值得推广。参考文献1 郭建红.人工流产术镇痛方法的应用进展［J］.中国全科医学，2003，6（1）：81-82.2 陈永浩.胃镜检查中异丙酚麻醉引起的梦幻想及情绪变化［J］.现代实用医学2007，9（9）：735-737.3 Lichtenberg ES，Hill LJ，Howe M，et al. Arandomized compar-ison of propofol and methohexital as general anesthetics forvacuum abortion[J]. Contraception，2003，68（3）：211-217.4 Kullich W，Klein G. Influence of the nonsteroid anti-inflammtorydrug lornoxicam on the secretion of the endogenous opiate peptidesdynorphin and endorphin[J]. Aktuel Rheumatol，1994，17（2）128-132.

可行走的分娩镇痛(ambulatory or walking epidural analgesia) 产妇进入产程后接受硬膜外镇痛时，不影响产妇的活动能力，即所谓"可行走的硬膜外镇痛"，是目前较为理想的分娩镇痛方法。 适应症： 1、产妇具备顺产的生理条件 2、无椎管内神经阻滞的禁忌症 3、有以下情况者尤其适合：⑴特别怕痛的初产妇；⑵宫缩强烈导致严重产痛者；⑶合并妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、肾脏病或呼吸道疾病的产妇。 优点： ⑴增强子宫收缩； ⑵降低子宫收缩频率； ⑶提高子宫活性； ⑷减轻产痛； ⑸缩短第一产程； ⑹胎心率异常的发生率降低； ⑺有助于提高新生儿的Apgar评分； ⑻减少加强宫缩措施(如静滴催产素)的运用； ⑼降低器械助产率； ⑽产妇满意，且有助于自主排尿。