2016-12-26 王东 北大医院 永清微创 几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
发表于 2016-07-17已阅读1204次 胆囊切除术后腹泻是指手术前无腹泻、手术后出现的腹泻。据统计,在美国每百人就有一人做过胆囊切除,胆囊切除后病员中约有1/3的人出现过腹泻。胆囊切除术后腹泻已成为慢性腹泻第2-3位的常见的病因。部份病员在胆囊切除术后恢复饮食时即发生腹泻,大部份病员3-6个月后逐渐好转;腹泻症状易反复,疲劳、受凉、情绪不节和生活无规律时会加重;多见于年轻女性、肥胖者手术后。与腹腔镜胆囊切除或剖腹胆囊切除手术方式无关;病因复杂,根治困难,对症治疗可暂时有效,停药后易复发。 胆囊切除术后发生腹泻的机制 肝细胞每天持续地分泌约800-1200ml胆汁进入胆道,其中水分占97%。当人体在未吃饭时,胆管开口的奥狄氏括约肌收缩,肝脏分泌入胆道的胆汁沿胆囊管反流入胆囊,胆囊可将肝脏分泌胆汁浓缩30倍,并储存于胆囊中。进食后,尤其进食高脂肪食物,迷走神经兴奋、胆囊收缩素释放致胆囊收缩,挤出胆汁进入十二指肠腔,参加脂肪的消化。胆囊切除术后的一段时间内,多数病员的肝内外胆管能够自发地扩张,胆总管直径可由术前的0.5-0.6cm扩张到0.8-1.0cm,胆道储存胆汁的容积增大,达到了原胆囊的储存胆汁功能。 而部份病员胆囊切除术后,肝外胆道未能扩张或代偿性扩张不明显,术后胆总管直径仍然是0.5-0.6cm左右,肝脏分泌的胆汁会持续不断地经胆管开口十二指肠乳头排泄至胃肠道,造成三种主要类型的病理性腹泻。对照一下,你的腹泻属于哪一种? 晨间腹泻的病因和处理 胆囊切除后胆汁持续不断地流入肠道,在白天,有摄入食物的吸附和稀释作用,胆汁不会造成对肠道的太多影响;但在晚间,源源不断地流入小肠的胆汁,缺少了食物的保护作用,并超过了小肠回吸收的胆汁能力时,集聚在小肠内。次日早晨起床早餐后,产生胃结肠反射肠肠蠕动增快,含有大量胆汁高渗透压的小肠液进入结肠并刺激结肠,产生腹泻。特点是(1)晨起早餐后出现腹痛、腹泻;(2)腹泻2-3次后会自然好转;(3)因有胆汁刺激,肛门部有不适和疼痛。临床上此型腹泻最多见,又称为胆汁性腹泻。 治疗办法:晚间入睡前可吃一些面包、馒头等干食以吸附胆汁,注意进食后不要饮太多水,糖尿病和肥胖病员慎用。也可口服铝碳酸镁(达喜)睡前咀嚼6片能胆汁吸附剂,明显减轻次日晨间腹泻症状,用药时有效,停药后无效,不推荐长期用药。其它蒙脱石散和消胆胺也有类似治疗作用。 餐后腹泻的病因和处理 人是集中进餐的哺乳类动物,进餐后需要大量高浓度胆汁帮助消化,胆囊切除术后由于失去储存和浓缩胆汁的功能,没有更多有效的胆汁用于食物的消化,特别会影响高脂肪饮食的消化吸收,造成餐后中上腹不适、饱胀,腹泻。特点是(1)荤食高脂饮食后腹泻明显,素食后不出现腹泻;(2)腹泻2-3次后好转;(3)长期腹泻会脂溶性维生素的缺乏、营养不良和消瘦。 治疗方法:胆囊切除术后病员不宜过多荤食和高脂饮食,不宜吃刺激性食物,食物的种类和进食量以自己进食后舒服、不出现腹部不适和腹泻为标准。复方阿嗪咪特(泌特)是一种促进胆汁分泌兼有助消化作用的药物,特别适合胆囊切除术后消化吸收不良病员,餐后服用2-3片,减轻餐后上腹饱胀,促进食物的消化吸收和减轻腹泻。其它如得每通、达吉等助消化药物也有一定的治疗作用。 不规则腹泻病因和处理: 胆囊切除术后,反复大量胆汁进入结肠后,会造成内环境变化、肠道菌群失调而发生腹泻;失去益生菌保护作用的肠道,易发生肠道细菌和病毒的感染发生腹泻;长期胆汁的刺激诱发炎症性肠病、结肠息肉形成和结肠肿瘤发生的可能性均会增加。胆囊切除术后病员的情绪和心理的变化会导致肠易激惹综合症而加重腹泻的表现。临床上腹泻无规律性,反复病程较长,可有粘液便、粘液血便。 治疗方法:无典型晨间腹泻和餐后腹泻特征时,特别是大便有粘液血便时,应常规进行粪便常规、隐血试验、细菌培养、结肠镜等检查进一步明确腹泻的病因。根据不同病因选择不同的药物进行治疗,口服菌群调节药、吸附性止泻药、中成药等有一定疗效;不推荐长期使用洛派丁胺(易蒙停)等动力抑制性止泻药。对胆囊切除术后十年或有反复腹泻年龄40岁以上的病员推荐常规进行结肠镜检查,以早期发现结肠息肉和肿瘤。 胆囊切除术后腹泻的预防 虽然胆囊是人体可被切除的器官之一,但无症状性胆囊结石和息肉被手术治疗的现象时有发生。尚无明确有效预防胆囊切除术后腹泻的方法,最好的方法仍然是切除胆囊前一定要慎重,明确是否有胆囊切除适应症和指征,既不要错过治疗,不要过度治疗。
画说胆结石胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一,总结临床上患者最关心的几个问题,和大家分享。因手头工具有限,将就看看简笔画吧~1. 胆囊结石,开还是不开?年轻患者,结石不大,无症状,可暂不手术,注意饮食,定期随访复查;有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。2. 什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候开,急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适,因为这时胆囊没有炎症水肿,手术简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术,但风险要大很多。3. 微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。4. 胆囊切除手术怎么做,微创能开干净么?一起看图。只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。5. 我可以保胆么?保胆取石术怎么做?B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石,术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙,否则,结石复发是保胆术后最大的痛。6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别?继续看图,生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。7. 为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管,防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8. ERCP 是什么?胆总管结石有另一种治疗方法,经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口,逆行插管,将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管,也不用留置引流,是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走,先行 ERCP 取出胆管结石,再行腹腔镜胆囊切除,达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高,而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。9. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。
2015-03-10周伟平等普外空间本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第2期随着医学影像学技术的发展以及人们保健意识的增强,健康体检时肝脏良性肿瘤的检出率不断提高[1-2]。第二军医大学附属东方肝胆外科医院40656例肝切除术患者中,肝脏良性肿瘤6952例,占17.100%,其中以肝血管瘤最常见,其他良性肿瘤如肝局灶性结节状增生、肝炎性假瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤等的检出率也明显增加[3-4]。一直以来国内外针对肝脏良性肿瘤的治疗指征以及治疗方法的选择仍无统一的指导意见,导致治疗指征过宽、治疗方法不规范、甚至过度治疗,造成患者发生严重并发症甚至死亡的现象时有发生。因此,有必要针对肝脏良性肿瘤治疗的适应证,治疗方法的选择等制订相应的指南,以指导、规范治疗行为。1 肝脏良性肿瘤是否需治疗绝大多数肝脏良性肿瘤无需治疗。大多数肝脏良性肿瘤生长缓慢。有研究结果报道:肝血管瘤长期随访,90%的患者肿瘤无明显变化或生长缓慢,仅10%的患者需进行相应治疗[4]。并且肝脏良性肿瘤发生自发性破裂出血、压迫周围器官引起症状的比例也很低[5]。以肝血管瘤为例,笔者单位统计1120例肝血管瘤患者无一例发生自发性破裂出血[5]。因此,所谓“肝血管瘤不治疗要破裂出血”的观点是没有依据的。笔者认为:对诊断明确、生长缓慢的肝脏良性肿瘤可定期观察而不必急于手术,并且不会影响患者的正常工作和生活。 患者的“思想负担”不是治疗的适应证。临床上患者常因肝脏良性肿瘤而思想负担重,精神压力大,要求行手术或其他治疗。尤其是新发现肝脏良性肿瘤的患者更易有紧张、焦虑的情绪,这其中大多数患者肿瘤较小,并不需手术治疗。但仍有少数医师为患者进行手术或其他不必要的治疗,给患者增加了不必要的身体伤害。医师应该对患者的病情如肿瘤大小、生长速度、肿瘤性质、肝病病史、肿瘤标志物、年龄、全身性疾病等进行全面分析、综合判断,得出正确诊断以及是否需要治疗和采用何种方法治疗,而患者的“精神因素”不应作为施行治疗的理由。对不需要治疗的患者应给予耐心的解释,消除患者的疑虑,并进行定期的随访。2 肝脏良性肿瘤治疗方式肝脏良性肿瘤种类繁多,组织起源、生长速度、预后等不尽相同。因此,有必要针对不同性质的肿瘤规范治疗方法,以指导临床医师因病施治。对于有恶变倾向的肝脏良性肿瘤(肝腺瘤、胆管囊腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤等),应放宽手术适应证,密切随访,必要时尽早手术切除以防止癌变[6-8]。而对于没有恶变潜能的肝脏良性肿瘤(肝血管瘤、肝局灶性结节状增生、肝炎性假瘤),应严格掌握手术适应证,以免发生不必要的手术并发症[4,9-10]。3 肝脏良性肿瘤的多学科研究目前肝脏良性肿瘤的治疗方法多样,但缺乏不同治疗方法疗效的比较,难以得出客观的疗效评价。因此,有必要对肝脏良性肿瘤的治疗组织多学科讨论。最典型的例子是肝血管瘤的治疗,外科医师认为手术切除效果最好,而肝动脉栓塞术、RFA等治疗方法效果差,不良反应多,不宜提倡[4]。介入科医师认为肝动脉栓塞术可有效缩小血管瘤体积,并使其机化,可替代手术[11]。超声介入科医师认为RFA可使血管瘤固化缩小,最后机化,具有损伤小,效果好的优点[12]。但这3种治疗方法未见对照研究的报道,因此无法客观公正地评价每种治疗方法的优劣。另外对肝脏良性肿瘤缺乏长期随访结果,无法评估每种治疗方法的长期效果。因此,有必要进行多学科的探讨与协作,用事实说话,客观评估每种治疗方法的优缺点,在此基础上制订统一的各学科能认可与执行的治疗指南。开展多学科参加的随机对照研究,能为制订更科学的诊断与治疗指南提供高级别的循证医学证据。目前针对肝脏良性肿瘤治疗的随机对照研究非常少,如手术与肝动脉栓塞术,手术与RFA,肝动脉栓塞术与 RFA等的对照研究国内外几乎无报道。因此,就难以制订高质量的诊断与治疗指南,难以达成共识。我国病例数多,完全有可能针对某些常见的肝脏良性肿瘤病开展符合伦理的多学科随机对照研究,客观评价每种治疗方法的效果,统一治疗标准和指征,避免治疗的随意性和盲目性,尤其对防止过度治疗起到重要的推动作用。4 结语总之,规范肝脏良性肿瘤的治疗,制订多学科参与的诊断与治疗规范和指南有助于防止过度治疗,避免给患者造成不必要的身体及心理痛苦和经济负担,具有重要的意义。
转自:侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 【前言】 任何学科都有其自身的历史包袱。自19 世纪末,一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了,大师们的业绩成为经典,许多仍是指导现代外科手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术,但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症,此类手术难度大,切除率低,总体上预后差。那么:局部侵犯严重是否意味着无法根治切除 ?局部侵犯重要血管就一定有远处转移 ?有没有更好的解决办法? 一、近年国外进展 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高,以国外为主的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区,对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除,取得了良好的治疗效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除:进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾,脾脏),联合腹腔干动脉切除,5年生存率27.8%【1】。 侵犯血管的胆囊癌根治性切除:侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案【2】。 侵犯血管的胰头癌根治性切除:侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%【3】。 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除:局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)联合尾骨切除,5年生存率达42%【4】。 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除:36例侵犯下腔静脉肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌,腹膜后肿瘤),肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复),平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年【5】。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除:理论基础?临床应用? 二、腹部血管解剖与手术方式的关系 必须回答两个问题:a腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复,什么样的血管可以结扎切断?b被肿瘤局部侵犯后,必须修复的血管局部切除后,怎么来重建? 1.手术损伤必须修复的动脉:腹主动脉,髂总动脉、髂外动脉、肾动脉;肠系膜上动脉起始部损伤应当修复,2、3级分支以下者可以结扎,小肠血管弓相互交通可以为远端供血。 2.可切断结扎的动脉:腹腔干及分支--侧支循环良好时腹腔干可以结扎,肝总动脉可以结扎,胃十二指肠动脉可以结扎,脾动脉可以结扎。 肝总动脉结扎后肝脏血供 ①肠系膜上动脉→胰十二指肠动脉弓→胃十二指肠动脉→肝固有动脉②胃左动脉→胃小弯血管弓→胃右动脉→肝固有动脉 ③胃网膜左动脉→胃网膜右动脉→胃十二指肠动脉→ 肝固有动脉 脾动脉结扎后脾脏血供 ①肠系膜上动脉→胰横动脉→ 胰大动脉等→远段脾动脉 ②胃短动脉→脾门处脾动脉 ③胃网膜右动脉→胃网膜左动脉→脾门处脾动脉 3.Appleby手术: ①进展期胃癌或胰腺癌,联合脾、胰体尾、腹腔干及其分支(脾动脉、肝总动脉)切除【】。Appleby手术:?进展期胃癌行全胃、脾、胰体尾、腹腔干切除;?侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除,术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好。②部分联合腹腔干切除的Appleby手术,肝脏动脉血供不佳的补救措施:①肝总动脉断端和腹主动脉端侧吻合;②用切下的脾动脉作为血管移植物,连接肝总动脉断端和腹主动脉;③门静脉动脉化,等。 4.脾动脉重建左肾动脉血流【】 5.肠系膜下动脉:可以结扎肠系膜下动脉:左半结肠通过结肠边缘的血管弓,向右和结肠中动脉交通,向下和来自髂内动脉的直肠下动脉交通。 6.结肠中动脉:主干可以切断,但如果近肠边缘的终末支损伤,会发生该处结肠的缺血:横结肠通过结肠边缘的血管弓,向左和肠系膜下动脉交通,向右和右结肠动脉交通。 7.腹腔干阻塞患者的胰十二指肠切除:腹腔干阻塞的患者在胰十二指肠切除术可能破坏侧支循环,发生肝脏缺血。将结肠中动脉与胃十二指肠动脉行端端吻合。结肠中动脉远端结扎,结肠中动脉近断端与胃十二指肠动脉端端吻合,使肝脏获得动脉血供【】。 8.髂内动脉:可以结扎,髂内动脉的分支和腰动脉、骶正中动脉、旋髂深动脉、阴部外动脉、旋股内动脉等交通。全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉。 三、主要静脉的处理原则 1.门静脉---修复 2.肝静脉---修复,至少保证右肝静脉或左中肝静脉的一侧主干通畅 3.肠系膜上静脉--根部损伤应修复 4肠系膜下静脉--可以结扎:左半结肠通过结肠边缘的血管弓,向右和结肠中静脉交通,向下和汇入髂内静脉的直肠下静脉交通 5.髂内静脉--可以结扎 6.髂外静脉---可以结扎 7髂总静脉---可以结扎 8下腔静脉---原则上修复,肾静脉以下可以结扎(髂外静脉用于远端脾肾分流【】) 9肾静脉---右肾静脉必须修复,左肾静脉也可结扎。左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉汇入,还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通。 ⑴用左肾静脉作为自体血管移植物,重建其他血管:①胰头癌侵犯肠系膜上静脉;②切取左肾静脉;③左肾静脉重建肠系膜上静脉; ⑵利用卵巢静脉(或睾丸静脉)修补门静脉缺损【】 ⑶右肾癌伴下腔静脉癌栓,或其他肿瘤侵犯下腔静脉的,肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复)【】 ⑷下腔静脉节段切除后左肾血流重建其他方式(例如右肾癌伴下腔静脉癌栓) ⑸少数患者术中阻断下腔静脉后患者血流动力学不稳定、少尿或无尿,可考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道。 ⑹下腔静脉节段切除后右肾血流重建术式 (左肾癌伴下腔静脉癌栓) 四、必须修复的血管被肿瘤侵犯了怎么重建? 1.被侵犯血管范围较小时,血管局部切除后直接缝合破口; 2.被侵犯血管距离较短时,血管切除后直接吻合; 3.被侵犯血管距离较长:用自体血管移植物修复(如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等)或人工血管; 4.异位重建或自体脏器异位移植(如异位自体肾移植,自体胰体尾异位移植等)⑴肿瘤侵犯下腔静脉的处理(肾静脉以下的下腔静脉可以切断结扎,不修复);⑵肿瘤侵犯腹主动脉的处理;⑶肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理:①侵犯肠系膜上静脉5cm:切除后自体血管移植物重建,如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等;②侵犯肠系膜上动脉:距离较小,局部切除,原位重建;距离较长吻合张力太大时,可用自体血管移植物重建,如脾动脉、髂内动脉等;或直接行肠系膜上动脉-腹主动脉端侧吻合。 五、自体器官移植的临床应用 1.自体胰体尾异位移植 适应症:侵犯脾血管根部的胰头颈部肿瘤、顽固性胰腺炎等【】。 2.自体肾移植 适应症:局限性肾癌离体切除、侵犯输尿管的肿瘤、侵犯肾血管的肿瘤、肾动脉狭窄导致的高血压等【】。 3.自体小肠移植治疗进展期胰腺癌 适应症:同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的胰头部肿瘤,如需彻底根治,需要切除受侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉,重建全小肠的动脉和静脉血流通路【】. 六、尽量不用人工血管 1.人工血管的缺点:(1)价格昂贵; (2)术后长期抗凝影响预后(有研究表明低凝状态有利于肿瘤复发转移);(3)术后异物反应、感染等不良反应 2.除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外,基本上腹腔内所有血管的切除重建都可以就地取材用自体腹腔血管移植物,不需要人工血管,也不需要另外切口取大隐静脉(口径不符)或颈内静脉(有发生偏瘫可能)。 (1)自体动脉移植物:脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸(卵巢)动脉等; (2)自体静脉移植物:脾静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸(卵巢)静脉等。 有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除,与常规胰十二指肠切除相比,术后生存时间无显著统计学差异。换个角度想一想:血管切除重建----进展期肿瘤;常规胰十二指肠切除----较早期肿瘤。二者无统计学差异,说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同的治疗效果。这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性。 七 此类手术注意事项: 1.合理选择适应症,避免盲目扩大化,对有远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播散或多发肝转移的患者,不考虑; 2.对可能发生的不良反应,术前必须反复交待,获得患者家属的同意和谅解; 3.必须配套正规的化疗或放疗,对经济条件受限等原因、难以维持术后各项综合治疗的患者,要慎重考虑; 4.尽量在第一次手术完成好血管切除重建等处理,二次手术将更大幅增加手术的难度和风险,并发症的发生率会大幅升高 。 八、结论 1.腹部肿瘤只要没有远处转移和腹腔广泛扩散(肝脏多发转移?腹膜种植?广泛淋巴结转移),都不要放弃根治切除的努力; 2.此类手术可以延长患者生存时间、解除消化道梗阻、消除或减轻腹部或腰背部疼痛,明显提高生活质量; 3.局部侵犯腹腔重要血管不是手术切除的绝对禁忌证。
腹腔镜胰十二指肠切除术成功的关键在于精细的解剖切除和细致可靠的吻合,与普通腹腔镜别扭的操作相比,机器人的立体多角度操作要让术者操作更加方便舒适,结果就是患者的获益。放大10倍的双筒立体目镜,比传统手术要精细不止10倍,那些腹腔镜不如开腹的谣言不攻自破。精确牢靠胰管和肠管黏膜对黏膜的吻合,的确大大降低了胰瘘和出血的发生率。
胰腺中段的良性肿瘤,不需要大范围切除胰腺,保留胰头和部分胰体尾,最大程度的保留胰腺消化功能和内分泌功能,减少术后糖尿病的发生。达芬奇机器人的高清立体视野,720度旋转的机械臂,把这种高难度的分离血管和胰肠精细缝合做到了极致。
2017-05-05 中国医学前沿杂志(电子版) 胃癌腹膜转移防治中国专家共识 中国抗癌协会胃癌专业委员会 共识全文即将发表于《中国医学前沿杂志(电子版)》第5期,内容以正式出版后为准 胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病,全球胃癌每年新增95万例,死亡72万例,其中70%来自亚洲,而中国患者就占了将近一半。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移,是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移,超过50%的T3、T4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移,腹膜转移程度越高,生存期越短。 目前,我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻,发病率高、早期诊断困难、患者预后差。为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗,加强对高危患者的筛查,及早发现腹膜转移,制定合理有效的多学科综合治疗方案,从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。 本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。 1 胃癌腹膜转移的发生机制(略) 2 胃癌腹膜转移的诊断与分期 2.1 诊断 2.1.1 影像诊断 影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大,通过典型征象确诊者多已属晚期,即使通过正电子发射型计算机断层显像(PET/CT)也难以在腹膜转移的早期阶段确诊,因而导致较高的假阴性率。推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33%~51%,特异度为95%~99%,优于超声(US)和PET检查。胃癌腹膜转移的典型CT征象包括:腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发索条、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液。注意腹膜转移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象。注意少量腹水(尤其肝脾周围)对早期腹膜转移的提示意义,文献报道胃癌患者影像学检出腹水超过50 ml,腹膜转移阳性率达75%~100%。PACS工作站宽窗观察(脂肪间隙均质细颗粒状背景噪声清晰显示为准),避免遗漏小的转移灶;联合轴位、冠状位及矢状位三平面观察,提高对特殊部位转移灶的检出和定位能力;全面观察横结肠系膜、后腹膜、镰状韧带等胃周各韧带及系膜走行区域。MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段,在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构,并可应用扩散加权功能成像(DWI)辅助小转移灶的检出。 2.1.2 血清标志物检测 癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原724(CA724)是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指标的升高与腹膜转移呈正相关,但用于胃癌腹膜转移的诊断时,其敏感性和阳性预测值均较差。因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血,所以,理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标;尽管CA125的阳性预测值显著高于其他标志物,但其敏感性也无法满足临床需求。因此,血清标志物检测仅可作为辅助诊断,不作为腹膜转移诊断的依据。 2.1.3诊断性腹腔镜检查诊断性腹腔镜检查是有创检查,可以评估腹腔内的转移情况,了解腹膜转移的分布和大小,并获得明确的组织学及细胞学证据,用于指导制订临床治疗策略,进而评估治疗疗效及监测疾病进展。 目前,腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌(cT2-4及任何N和M)的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价。既往腹盆腔手术史明确、可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2气腹的患者,不能进行诊断性腹腔镜检查。 腹腔镜检查的手术操作规范如下: (1)患者体位:平卧或平卧分腿位。 (2)建立气腹:气腹针穿刺或开放法,维持腹内压在10~15 mmHg。 (3)放置套管:在脐下1 cm处作为观察孔,放置10或12 mm套管,右侧操作孔通常选择右侧腋前线与右肋弓交点下方2 cm处,放置5或10 mm套管;左侧操作孔通常选择左侧腋前线与左肋弓交点下方2 cm处,放置5或10 mm套管;可酌情增加右侧第二操作孔,通常选择右侧腋前线平脐水平,放置10 mm套管。套管间应保持5 cm以上的距离。 (4)腹腔游离癌细胞检查:建立操作孔并充分止血后立即收集腹水或行腹腔灌洗,具体操作参见2.1.4。 (5)腹腔探查:从右上腹开始,按顺时针方向进行,依次探查右侧膈肌和肝右叶、肝圆韧带、左侧膈肌和肝左叶、左侧壁腹膜及降结肠、盆腔和道格拉斯窝(女性注意探查双侧卵巢)、右侧壁腹膜及升结肠、大网膜、横结肠、结肠系膜、前腹壁、小肠及系膜。最后探查原发病灶及胃周淋巴结情况,记录肿瘤位置、大小、是否浸润浆膜、有无周围脏器浸润。对于胃体后壁肿瘤,需要切开胃结肠韧带,探查网膜囊,包括横结肠系膜和胰腺被膜。对腹腔内可疑病灶均应行快速冰冻病理检查,同时记录病灶位置、大小、是否融合及腹膜肿瘤指数(peritoneal cancer index,PCI)等;探查过程中可根据需要调整患者体位,推荐留取图片或录像作为记录。 (6)关闭切口:10 mm以上切口需直视下缝合。 2.1.4腹腔游离癌细胞检查腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准,虽然其敏感性较低,但有助于发现肉眼无法识别的微转移。现有文献认为腹腔内游离的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件,是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。 腹腔游离癌细胞检查的操作规范如下: (1)腹水的收集:如有足够量(≥200 ml)腹水则直接取腹水进行细胞学检查,如无腹水或腹水<200 ml者,则用>250 ml的温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟及道格拉斯窝,避免直接冲洗原发病灶;于双侧膈下区、肝下区及道格拉斯窝收集>100 ml的灌洗液,行细胞学检查。 (2)标本的制作:腹水或腹腔冲洗液2000转离心10分钟;离心后小心吸出上清液,取细胞沉淀直接涂片2张,95%酒精固定至少5分钟,采用苏木精-伊红或巴氏染色法染色。 (3)结果的记录:腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0,阳性记录为CY1。 综上所述,上述各项检查手段各有优劣,影像学和血清学检查欠缺敏感性,腹腔镜和病理学检查虽可确诊,但亦有一定的局限性,因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结的分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定,必要时需要腹腔镜等有创检查手段进行明确。 2.2分期 2.2.1腹膜转移(P)(TNM分期为M1)PX:有无腹膜转移不明者;P0:无腹膜转移;P1:有腹膜转移。 2.2.2腹腔游离癌细胞(CY)CYX:未行腹腔灌洗液细胞学检查.;CY0:腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞;CY1:腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞。 3胃癌腹膜转移的预防 3.1风险因素 (1)TNM分期T3/T4和N+:T3/T4和N+患者腹膜转移发生率为25%,而T1/T2和N0仅为4%;另外,N+患者发生腹膜转移风险较N0患者高出3.84倍。 (2)淋巴结外浸润:与没有淋巴结外浸润的患者相比,有淋巴结外浸润患者的腹膜转移风险上升近18倍。 (3)Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ:与BorrmannⅠ、Ⅱ型患者相比,BorrmannⅢ、Ⅳ型患者的腹膜转移风险高2.06倍,是独立风险因素。 (4)Lauren分型弥漫型:弥漫型患者中腹膜转移发生率高达80%以上。 3.2预防措施 3.2.1外科预防-无瘤技术可切除患者手术过程中应严格按照无瘤规范进行操作,尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内,防止医源性扩散。无瘤操作规范的建议如下: (1)切口的保护:推荐常规使用切口保护套,特别注意切口上、下端的保护。 (2)手术时避免直接接触、挤压肿瘤,若肿瘤浸出浆膜层应以医用胶、纱布或手术薄膜覆盖。 (3)术中及时更换污染的手套及器械:探查、分离肿瘤时医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套,术中分离肿瘤的器械不可反复使用。 (4)拭血纱布要及时更换,不可反复使用。 (5)术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔,冲洗液量应至少>3000 ml。 (6)关腹前充分冲洗切口。 3.2.2术后辅助化疗术后通过系统性给药进行辅助化疗,可以杀灭手术无法清除的微小病灶,是降低术后复发和转移的有效手段。目前,临床常用口服氟尿嘧啶类药物[替吉奥(S-1)、卡培他滨(CAP)]单药或联合奥沙利铂(OXA)作为术后辅助化疗方案。 为预防术后腹膜转移,辅助化疗方案的选择应考虑药物的特点。传统氟尿嘧啶类药物分子量小容易穿透血腹屏障,适合用于术后辅助化疗,但因其迅速被二氢嘧啶脱氢(DPD)分解代谢而失去抗肿瘤活性。新型口服氟尿嘧啶类药物S-1不仅可以穿透血腹屏障,而且含有吉美嘧啶(CDHP)能有效阻止5-氟尿嘧啶(5-FU)分解,所以可维持有效的药物浓度。 推荐方案: S-1 80~120 mg/d,口服4周,停药2周,6周为一疗程;持续1年(Ⅱ级,Grade A);紫杉醇(PTX)序贯S-1(Ⅲ级,Grade B);S-1/顺铂(CDDP)序贯S-1,S-1/多西他赛(DOC)序贯S-1,DOC/CAP/CDDP(Ⅳ级,Grade B)。 3.2.3预防性腹腔热灌注化疗腹腔内热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)的优势是药物直接作用于癌细胞,影响腹膜微环境,抑制癌细胞种植;另一优点是不良反应小,对机体的免疫力影响小。但是,目前HIPEC作为预防性手段的临床证据不足,仍需进一步探索。本共识认为具有风险因素(参见4.1)的患者,可以考虑术中预防性应用HIPEC(Ⅲ级,Grade B)。 4胃癌腹膜转移的治疗 4.1 P1 CY0/1胃癌患者的治疗 4.1.1全身系统化疗全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式,优于最佳支持治疗。目前,临床常用的氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案疗效优于单药方案,毒性小于三药方案。腹膜转移是胃癌全身性疾病的局部表现,全身系统化疗是胃癌腹膜转移的标准治疗,也可根据患者一般状况、合并症、有无腹水、不良反应等结合腹腔化疗等局部治疗手段。 推荐方案:S-1\CDDP(Ⅱ级,Grade A)、S-1\OXA(Ⅱ级,Grade A)、PTX(Ⅲ级,Grade A)、S-1单药(Ⅲ级,Grade A)、5-FU持续静脉滴注(Ⅲ级,Grade A)。 综合已有研究证据,专家组推荐:对于一般情况良好的患者,予以SP或SOX方案(对于腹水较多的患者,因CDDP所需的水化可能导致腹水增多,故此类患者首选SOX方案);对于一般状况较差的患者,可考虑单药化疗(PTX、S-1、5-FU持续静脉滴注)。 4.1.2腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗(IP)可以提高局部药物浓度,降低全身不良反应。由于腹膜转移是全身系统性疾病的局部反应,因此全身系统化疗仍为核心治疗方案,腹腔灌注化疗为补充。目前,尚无大型临床研究确证腹腔灌注化疗的疗效,在PHOENIX-GC研究中观察到腹腔灌注PTX对中量腹水患者的临床疗效。因此应结合腹水分级考虑在系统化疗的基础上添加腹腔灌注化疗。国内有一些观察性研究和Ⅱ期研究显示,5-FU/CDDP/PTX/DOX腹腔灌注化疗联合CF/5-FU/OXA对于晚期胃癌合并恶性腹水患者有一定疗效。 推荐方案:PTX腹腔灌注化疗联合S-1/PTX(Ⅲ级,Grade B);5-FU/CDDP腹腔灌注化疗联合5-FU/CAP/OXA(Ⅲ级,Grade B)。 4.1.3手术对于确诊为腹膜转移的初治患者,现有证据显示手术联合化疗较单纯化疗没有显示生存优势,不推荐手术治疗。如果存在外科急症,如肠梗阻、出血、顽固性腹水等,多学科协作(multidisciplinary team,MDT)讨论后,可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。 对于化疗后出现明确腹膜转移缓解(CY0P0)的患者,如一般状况较好,经过MDT讨论后,可以考虑手术治疗。但目前手术治疗胃癌腹膜转移仍缺乏前瞻性高级别证据,无论是减瘤手术还是姑息性手术,术后的获益人群仍然需要进一步明确。 5胃癌腹膜转移相关并发症的处理 当胃癌腹膜转移患者出现癌性腹水和肠梗阻等并发症时,患者的生活质量和预后较差。针对并发症,目前分为对症治疗和抗肿瘤治疗两部分:对症治疗是以缓解症状为主的治疗,如腹水引流、利尿剂、低钠饮食、改善肠梗阻、维持营养状况等;抗肿瘤治疗是根据患者并发症的程度,经MDT讨论后,个体化地选择系统化疗、局部灌注治疗或最佳支持治疗。 5.1对症治疗 5.1.1癌性腹水的控制约10%的胃癌患者存在腹水,而对于检出腹水>50 ml的胃癌患者,腹膜转移的发生率高达75%以上。腹水患者常伴腹痛、厌食、腹胀、恶心等症状,以及黄疸和肠梗阻等并发症,临床处理难度极大。针对癌性腹水,尚无基于循证证据的治疗指南。目前,腹水引流仍然是临床控制腹水的主要手段,每日引流量应根据患者症状、血电解质、白蛋白水平综合考虑。反复穿刺放腹水有引起有效循环血量下降、低钠血症、肾功能障碍、低白蛋白血症以及感染等并发症的危险。腹腔置管引流术适用于腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱或需反复腹腔穿刺放液的患者。该方法极少引起电解质紊乱,少有凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞。 5.1.2恶性肠梗阻的改善恶性肠梗阻是胃癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一,此类患者占恶性肠梗阻患者总数的30%~40%。目前因认识不足,缺乏有效的治疗手段,临床主要的处理原则是对症治疗。 药物治疗需要联合应用抗分泌药物、止痛、止吐药物以及激素类药物来达到缓解恶性肠梗阻症状的目的。生长抑素类似物可达到良好的止吐效果;皮质类固醇激素不仅可以发挥止吐作用,还可以减轻肿瘤周围及肠道的炎症和水肿,从而缓解肠道梗阻;抗胆碱类药物可减少消化道平滑肌运动。 此类患者通常不适宜手术治疗,或因术后的高死亡率及并发症发生率而无法获益。但对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非癌性因素导致的机械性梗阻,手术可作为治疗选择。 自扩张金属支架置入适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的姑息治疗,被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗方式,但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者,支架治疗属于禁忌。 全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)可改善患者的一般状况,纠正营养不良,TPN适用于Karnofsky评分>50、预计生存时间>2~3个月、瘤生长缓慢、可能接受进一步化疗、肿瘤尚未引起其他重要脏器功能损害的患者。 5.2抗肿瘤治疗腹水是影响患者生存预后的核心因素之一。临床实际中,不同腹水量患者的生存预后具有较大的差异。经CT检查评估腹水量将患者分级为:无腹水、少量腹水(腹水在盆腔以下)、中量腹水(腹水在盆腔以上)及大量腹水(腹水蔓延至整个腹腔并伴有症状),分别考虑予以不同的治疗策略。 5.2.1无/少量腹水患者全身系统化疗为核心治疗,参见5.1.1。 5.2.2中量腹水患者在全身系统化疗的基础上,可以考虑联合腹腔灌注化疗,可以有效的控制腹水,改善生活质量、延缓恶液质,参见4.1.2。 5.2.3大量腹水患者由于预期生存较差,大量腹水的患者往往被排除在临床研究之外。因反复引流以及多种临床症状,该类患者往往难以实施抗肿瘤治疗。为此,针对该类患者,引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。对于腹水控制良好且体能较好的患者,可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗。 6结语 本共识以循证证据和临床现实为基础、以规范中国胃癌腹膜转移患者诊疗现状为出发点、以综合国内胃癌领域专家认知为原则而撰写。力求简单实用、科学严谨,具有普遍适用性。部分尚未在国内上市的药物(如卡妥索单抗),以及尚在研究阶段的治疗方案(如减瘤手术、术前新辅助腹腔灌注化疗、腹腔灌注贝伐珠单抗等),未列入其中。希望通过本共识的制定,能为广大临床医师提供工作参考。胃癌腹膜转移的诊疗流程见图1。初诊伴有腹膜转移者治疗流程图见图2。随着更多高级别临床研究的公布,专家委员会将及时对本共识内容进行更新和补充,以期不断提高我国胃癌的诊治水平。 图1胃癌腹膜转移的诊疗流程图 注:流程图中治疗推荐仅针对P1或CY1为唯一非治愈因子的情况,如果出现多脏器转移,应以全身系统治疗为主;MDT:多学科协作 图2初诊伴有腹膜转移者治疗流程图 致谢 中国抗癌协会胃癌专业委员会《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》制定专家组(排名不分先后,以姓氏拼音顺序排列): 组长:季加孚 副组长:沈琳徐惠绵徐瑞华朱正纲 执笔:程向东刘云鹏李子禹 陕飞沈琳孙宇 唐磊周军张小田 审校: 白 莉 步召德 蔡清萍 陈环球 陈 嘉 陈丽荣 陈 凛 陈路川 崔 庆 崔书中 崔同建 戴广海 戴 勇 杜义安 冯文明 高志斌 韩方海 何庆泗 何裕隆 胡 祥 黄昌明 金建华 靖昌庆 李 非 李国立 李国新 李 进 李乐平 李宇红 梁 寒 梁 军 梁 品 林小燕 凌 扬 刘洪俊 刘 静 刘 平 刘天舒 刘 岩 陆建伟 吕成余 马 冬 马力文 马 锐 茅国新 牟一平 牛作兴 潘宏铭 彭俊生 秦宝丽 曲秀娟 沈振斌 苏向前 孙益红 陶 敏 童建东 万 进 汪宝林 汪 欣 汪 昱 王 巍 王潍博 王文跃 王小忠 王秀问 王亚农 吴 丹 吴祖光 谢聪颖 徐建明 徐 农 徐泽宽 严志龙 燕 敏 杨道贵 杨建伟 杨锡贵 叶颖江 依荷芭丽·迟 印季良 印 慨 应杰儿 于吉人 袁 瑛 张 健 张 俊 张良明 张小桥 张 阳 张有成 张忠涛 郑磊贞 郑振东 郑志超 郑志强 钟海均 周爱萍 周岩冰 周志伟 朱晓东 庄志祥 编审秘书:武爱文
专家共识 | 为避免癌变,以下几类胆囊结石(息肉)建议手术切除 2017-01-16 姜小清 肝胆外科 按 什么样的胆结石不能保胆?什么样的胆囊息肉必须切除?很久以来,不断有读者在后台向刀先生提问,今天推送文章的观点来自中国抗癌协会专家共识。 关于胆囊癌,目前已经明确的危险因素包括: 胆囊结石 胆囊腺瘤性息肉 胆管囊肿 胆管——胰管异常汇合畸形 长期胆囊慢性炎症,如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 可能的危险因素包括: 胆囊腺肌症 吸烟 代谢紊乱综合征:糖尿病、高血脂、肥胖等 (胆囊结石癌变影像学检查资料) 那么,如果你已经具有上述危险因素,又该怎么办? 请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》—— 一、胆囊结石 1有症状的胆囊结石 a)不论单发结石或多发结石,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】; b)需要明确的是,部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者,临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状,患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后,胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊结石 具有以下情况之一者,建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】: a)单发结石,直径超过3cm; b)多发结石,具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险; c)合并瓷化胆囊; d)合并糖尿病; e)影像学检查提示,胆囊壁显著增厚,需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性,不建议术前胆囊穿刺活检,需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变; f)影像学检查提示,合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者,虽无症状,建议立即手术病理检查排除胆囊癌变; g)直径小于3cm的单发结石,虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚,如有以下情况:胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史,建议手术切除胆囊。 3关于“保胆取石”争议的专家组共识 基于以下原因,专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。 a)胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高,2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示,保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高,而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 (胆囊结石癌变影像学检查资料) b)结石复发,反复“保胆取石”,会增加患者痛苦及医疗费用。 c)在胆囊结石的病因及疾病发展结局中,胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程,目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 d)胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况,微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变,具有切实可行的意义及临床价值。 二、胆囊息肉样病变 1有症状的胆囊息肉样病变 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者,建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 a)合并胆囊结石 b)息肉最大直径超过10mm(CT或MRI检查) c)息肉基底部宽大 d)息肉呈细蒂状囊内生长,血供较好,增强CT检查见息肉明显强化 (胆囊结石癌变影像学检查资料) e)胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3、无症状的胆囊息肉,应定期随访、复查,具有以下情况者,建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者,息肉最大直径超过8mm,一年内影像学(CT或MRI)复查息肉呈迅速增大。 三、黄色肉芽肿性胆囊炎 建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织,强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。 四、瓷化胆囊 建议立即行胆囊切除术,并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 五、胆胰管汇流异常 建议手术治疗,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 六、先天性肝外胆管囊肿 建议手术治疗,切除胆管囊肿,实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 【本文根据中国抗癌协会《胆囊癌规范化诊治专家共识(2016)》整理,专家组成员包括姜小清、李强、彭承宏、顾万清、刘颖斌等,配图系编者所加】
中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会 等 原创 2017-01-12 中华消化外科杂志 中华消化外科杂志 随着影像学技术的发展,肝脏良性占位性病变(benign occupation of the liver,BOL)的检出率不断提高,但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循?2014年美国胃肠病学协会及2016年欧洲肝病协会相继发表了肝脏局部病变的诊断与治疗指南[1-2]?国内目前尚无针对BOL的诊断与治疗指南或专家共识?为了规范BOL的诊断与治疗,中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会共同起草制订了《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识(2016 版)》(以下简称共识),以期为诊断与治疗BOL起到规范与指导作用? 1 循证医学证据级别与推荐强度 本共识循证医学证据级别与推荐强度见表1?由于有关BOL诊断与治疗的高级别循证医学证据较少,绝大多数为回顾性文献,但一些诊断及治疗方法已在临床实践中得到广泛应用,因此,推荐级别相应较高? 2 BOL的分类 BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名[3]?值得注意的是,肝脏不典型增生结节?肝脏胆管细胞乳头状瘤?肝脏胆管细胞囊腺瘤(biliary cystadenoma,BCA)?肝腺瘤?肝血管平滑肌脂肪瘤(hepaticangiomyolipoma,HAML) 等属癌前病变? 3 BOL的诊断要点 BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景?我国>80%的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史, 而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化[4]?腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访?多排螺旋CT(multi-detectorscomputertomography, MDCT)或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL,且两者可为互补?MRI检查鉴别肝硬化增生?不典型增生结节及小肝癌方面更具优势,尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性[5]?PET/CT检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值,可选择性应用?实验室检查对大多数BOL 诊断无帮助,但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义,AFP?CA19-9?CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断?当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时,可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断?对于特定类型的BOL,肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗[6]? 4 BOL的鉴别诊断 BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上?因此,诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程[7]?实性BOL需与原发性肝癌?转移性肝癌?肝胆管细胞癌等鉴别;囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌(biliarycy stodenocarcinoma,BCAC)等相鉴别?肿瘤影像学特征,生长速度,肝炎及肝硬化病史,AFP?CEA?CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据? 5 BOL的处理原则 BOL的治疗应根据有无明显症状和是否有恶变倾向等因素进行选择?具备恶变倾向的BOL如肝腺瘤?BCA?肝胆管乳头状瘤?HAML?肝脏不典型增生结节等应择期手术切除;无癌变倾向的BOL应严格掌控手术适应证,只有合并明显影响生命质量的症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者, 才选择手术切除?BOL的治疗方法是手术切除,综合考虑病变的性质和微创技术的可控性可选择腹腔镜手术[8]?对不需治疗的BOL应每年复查1次腹部超声检查观察肿瘤的变化? 推荐1:BOL的诊断必须结合病史,影像学及实验室检查进行综合分析,并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断(证据级别Ⅰ,推荐等级强)? 推荐2:有恶变倾向的BOL应择期手术;无恶变倾向者但存在明显影响生命质量的症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者,选择手术切除(证据级别Ⅰ,推荐等级强)? 推荐3:手术切除是治疗BOL的主要方法,微创治疗技术可行者可选择腹腔镜手术(证据级别Ⅱ,推荐等级弱)? 6 各种BOL的诊断与治疗要点 6.1 肝海绵状血管瘤 6.1.1 诊断要点:腹部超声检查多表现为强回声团块?MDCT?MRI增强扫描动脉期边缘结节样强化, 门静脉期和(或)延迟期造影剂向病变中心填充作为确诊征象?MRI检查T2加权成像显示肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver,CHL) 信号显著高于周围肝脏实质,在单次激发快速自旋回波序列中尤为突出,呈“灯泡征”,可以协助诊断[9-10]?肝血管瘤患者禁忌行穿刺活组织检查,以免引起大出血? 6.1.2 治疗原则:(1)手术指征:①巨大血管瘤产生明显压迫症状?②血管瘤生长速度快不能排除血管平滑肌脂肪瘤或血管内皮瘤者?(2)手术方法: 肿瘤切除或荷瘤肝叶切除术? 推荐4:手术指征:①巨大血管瘤产生明显压迫症状?②血管瘤生长速度快不能排除血管平滑肌脂肪瘤或血管内皮瘤者? 推荐5:手术方法:肿瘤切除或荷瘤肝叶切除术?6.2HAML 6.2.1 诊断要点:(1)影像学特征:MDCT或MRI检查显示肿瘤呈混杂密度或信号,增强扫描检查显示为明显不均匀持续性强化?肿瘤内存在成熟脂肪成分为确诊的重要依据,MDCT检查显示为显著低密度,CT值为-20~120HU;MRI脂肪抑制序列检查显示成熟脂肪为低信号,显著低于非脂肪抑制序列[11]? (2)诊断不明时可行肝穿刺活组织检查? (3)鉴别诊断:HAML需与原发性肝癌?肝脂肪瘤或脂肪肉瘤?肝血管瘤?肝错构瘤等相鉴别?病理学检查黑色素瘤抗原阳性是其特征性表现? 6.2.2 治疗原则:HAML有恶变倾向,应择期手术切除? 推荐6:HAML的确诊必须依据影像学特征并结合肝炎?肝硬化史以及肿瘤标志物进行综合分析(证据级别Ⅰ,推荐等级强)? 推荐7:对诊断不明者可行肝穿刺活组织病理学检查(证据级别Ⅱ,推荐等级强)? 推荐8:诊断明确的HAML应择期手术治疗(证据级别Ⅰ,推荐等级强)? 6.3 肝腺瘤 6.3.1 诊断要点:(1)影像学特征:腹部超声检查显示低回声团块,瘤内出血?坏死时呈边界清楚的混合回声团块?MDCT及MRI检查的表现与肝腺瘤的病理学及基因表型密切相关?HNF-1α突变型肝腺瘤可能存在细胞内脂肪,于MRI正反相位T1加权图像中显示信号显著减低,且多无瘤内出血,增强扫描动脉期中等度强化,门静脉期及延迟期呈等密度或低密度?炎症型肝腺瘤易自发瘤内出血并于MRIT1加权成像中显示为以高信号为主的混杂信号,于T2加权成像中呈高信号,增强扫描动脉期明显强化,门静脉期及延迟期呈持续性强化?β连环蛋白突变的腺瘤无明显影像学特征?血管造影检查表现为血运丰富且呈向心性血供? (2)实验室检查:肝腺瘤恶变时部分患者可伴有AFP升高? (3)肝穿刺活组织检查:除明确诊断外,还可进行病理学分型?分子分型籍以预测预后?指导治疗?炎症型肝腺瘤具备明显扩张的血窦;具有β连环蛋白突变的腺瘤恶变为肝细胞肝癌的风险较高;而肝细胞核因子1α失活的肝腺瘤(H-HCA)及突变性肝腺瘤(I-HCA),肿瘤细胞内多发生脂肪变,发生恶变的几率较小?MRI检查显示无肝细胞核因子1α突变腺瘤特征者,应进行肝穿刺活组织检查? (4)鉴别诊断:肝腺瘤需与AFP阴性的原发性肝癌?肝血管瘤?肝脏局灶性结节增生(focalnodular hyperplasia,FNH)等鉴别? 6.3.2 治疗原则:肝腺瘤的恶变率约为4.2%[12],符合以下高危人群特征者需切除肿瘤或荷瘤肝叶, 若无法手术切除则可行TAE治疗:①男性患者的肝腺瘤,或合并Ⅰ型糖原沉积病?或长期应用类固醇激素?②β连环蛋白激活型肝腺瘤?③病理学证实肝腺瘤发育不良或有异型性,肝腺瘤最大直径>5cm?④临床表现提示肝腺瘤有恶变倾向,如体积迅速增大或影像学提示有恶变可能[13]? 符合以下特征的患者可随访观察:①女性患者?②肝腺瘤直径