司马国旗医生的科普号

嘉兴市第一医院耳鼻咽喉科是嘉兴地区最早成立的专科之一。经过几十年的发展，尤其是近二十年来，本专科紧跟学术前沿，在技术、人员、设备条件等方面不断发展、壮大，已成为浙北地区著名的耳鼻咽喉科专科。目前本专科年门诊量近60000人次，年住院2000多人次。科主任：司马国旗主任医师，科副主任：郁波副主任医师，顾问：蒋志毅副主任医师。现有专科医生17人，主任医师1名，副主任医师5名，主治医师8名，其中研究生3名，本科生14名，分别在上海眼耳鼻喉科医院、北京同仁医院、浙二医院、上海长征医院、武汉协和医院、山东齐鲁医院、广州中山附属医院等全国各具特色的专科强势医院进修学习。专科技师3人。完成市级课题3项，获嘉兴市科技进步奖2项，在国家Ⅰ、Ⅱ杂志发表论文40余篇，其中《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》3篇。 本专科拥有各种耳鼻咽喉内镜，如鼻内镜、纤维喉镜、纤维鼻咽镜、喉动态镜；各种听力学检测仪，如声导抗、纯音测听、耳声发射、听觉诱发电位、鼻阻力、鼻声反射；各种微创的辅助治疗仪如低温等离子射频、CO2激光、微波等；以及手术用进口显微镜、监测睡眠打鼾的睡眠呼吸检测仪(PSG)等专科技术设备。 在以感染及听力下降为主的耳部疾病治疗方面，该科强调彻底根治病变基础上的功能重建，尽最大可能的保存或提高了患者听力水平及其功能的改善。常规开展了慢性中耳炎的乳突根治术（或改良根治术）、鼓膜置管或修补术、各类鼓室成形术（包括人工听骨植入术）、人工镫骨植入术、面神经减压术等。 在鼻-鼻窦疾病、鼻眼相关疾病、鼻颅底疾病等方面的诊疗，该科以鼻内镜技术为基础，在临床实践中始终贯彻微创化的理念，最大程度地减少了患者手术创伤及术后恢复的时间。常规开展了各种鼻内镜下慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺样体肥大、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、早期鼻-鼻窦恶性肿瘤、慢性泪囊炎、内镜或显微镜下垂体瘤手术治疗，相关内镜技术达到了省市领先水平。 在咽喉部疾病方面，除了常见疾病如声带息肉、慢性扁桃体炎等诊疗之外，该科率先在省市级医院里开展阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（严重打鼾）的诊疗，并在具体临床实践中根据不同患者情况，采用个性化手术或其他诊疗方案，达到了较满意的临床疗效。目前常规开展各种鼾症手术，如悬雍垂腭咽成形术及其他各种改良腭咽成形术、鼻-咽-舌根等离子射频消融术、颏舌肌前移-舌骨悬吊术等，有较成熟的诊疗经验和技术积累。相关科研项目“多平面处理治疗OSAHS”获嘉兴市科技成果三等奖。 在咽喉头颈肿瘤方面，该科强调规范、合理的综合治疗的同时，积极探索、对早期恶性肿瘤的微创化、功能化处理等。如对早期声门型喉癌采用支撑喉镜下电刀或CO2激光切除，更好地保护喉功能，减少手术创伤。相关科研技术“支撑喉镜下早期喉癌电切术”获嘉兴市科技成果二等奖。目前常规开展了咽喉部良、恶性肿瘤的各种手术。针对患者咽喉部恶性肿瘤的不同情况，我科个性化开展各种喉部分切除术和喉切除并发音重建术，根治性和功能性颈淋巴清扫、皮瓣转移修复术，以及各种涎腺肿瘤（如腮腺、颌下腺肿瘤）、头颈部先天性疾病及部分颅底与颌骨肿瘤等手术。 本专科除临床诊疗、科研工作外，还同时担任嘉兴学院医学院耳鼻咽喉-头颈外科的教学工作。

2020年嘉兴第一医院耳鼻咽喉科专家门诊安排，包括出诊时间与亚专科，具体以预约挂号为准，谢谢。

成长的烦恼：儿童鼻出血司马国旗嘉兴市第一医院耳鼻咽喉头颈外科 作为家长及小孩自己的“成长小烦恼”，小儿鼻出血是耳鼻喉咽喉头颈外科的常见疾病，不管是门诊，尤其是周末及寒暑假期间，或者深夜的急诊。有的孩子偶尔出几次，特别是在春天和秋冬季节，或感冒、发热和上呼吸道感染期间。有的孩子反复多次出血，量或多或少，甚至睡觉期间无诱因、无预警的莫名其妙鼻出血，往往引起孩子的恐慌和家长的担心。其实小儿容易鼻出血，多数是“成长过程中的小烦恼”，或不治而自愈，不必恐慌和担心，仅少数需积极治疗。 首先，多数小儿鼻出血是因为其一定的解剖及生活习惯的基础原因导致。小儿的鼻腔黏膜特别薄，只有成年人的1/10，因而鼻中隔前下血管网比较浅露，容易因为炎症、气温变化等原因出血，所以小儿鼻出血多在鼻中隔前下方，这块地方又称易出血区。当然孩子喜欢挖鼻，揉鼻子，也容易不小心损伤到这块黏膜、浅露小血管导致出血。这部分小儿患者虽然反复鼻出血，但只要量不大，一般对身体无碍，不一定需要特别积极处理。出血时家长不要惊慌，要安慰孩子，稳定情绪，因为越是哭吵出血量越多。同时可在出血侧鼻腔内填入一个棉球（不用太深的），如果家备麻黄素滴鼻液的，可在棉球上滴上滴鼻液后再填入，然后用拇指和食指紧捏小儿双侧鼻翼，一般数分钟就可止血。对于较大一点的小孩，家长可教会小孩自己捏鼻止血的方法。后续用点眼膏涂抹鼻腔前端保护一下即可。仅少数小孩搏动性出血点需要烧灼止血，但不能有效预防下次出血。所以要痊愈，只有待日后小儿生长、发育逐步自愈。秋冬季节寒冷干燥时鼓励孩子多喝水，多吃清凉型的水果，保持大便通畅，控制室内的温度和湿度，太热太干都容易出血。红枣，桂圆，巧克力等食物容易引起鼻出血。有鼻炎，鼻窦炎的小儿要到耳鼻喉咽喉头颈外科门诊进行治疗，炎症控制好转后，出血也会改善。 其次，极少部分小儿鼻出血是有特别病因的。如血液系统（如再障、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等）和其他全身（如高热，尿毒症，正在长期服用抗凝药物的等）或局部疾病导致鼻出血。对于反复的鼻出血、出血量多、单侧鼻出血的小儿，要做血液、鼻内镜或CT检查，排除血液系统疾病、鼻咽部或鼻腔内的出血性肿瘤、鼻腔异物等。对于由于血液系统和其他全身的疾病导致的鼻出血一般在家较难控制，需到医院进行鼻腔填塞止血，并病因治疗，如血液科住院治疗。对于鼻咽部，鼻腔内的出血性肿瘤引起的鼻出血，则需进行手术治疗。鼻腔异物导致的鼻出血，取出异物后一般鼻出血即愈。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstractive sleepapnea—hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病。具体指在每晚7 h睡眠中，胸腹呼吸运动存在的情况下，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index，AHI)即平均睡眠呼吸暂停或低通气次数超过5次／h以上 ，其中睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 S以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50％ 以上并伴有血氧饱和度(SaO，)较基础水平下降>4％。根据AHI和夜间氧饱和度将OSAHS分为轻、中、重度，轻度：AHI 5～20，夜问血氧饱和度85～89；中度：AHI 21～40，夜间血氧饱和度80～84；重度：AHI>40，夜间最低血氧饱和度<80。OSAHS主要表现为睡眠打鼾、憋气，晨起头痛头晕、日间嗜睡乏力，严重时可致血压升高、心率不齐、心绞痛甚至猝死。OSAHS的病因复杂，与许多全身性疾病存在明显的双相性，常互为因果，发病率较高，严重威胁人类寿命和生活质量，近年来已引起广泛重视。现将OSAHS的治疗方案及进展综述如下。一、一般治疗1．减肥、侧卧并戒除不良习惯，如戒除烟、酒等不良生活习惯，停止或减少服用镇静类药物等。2.药物治疗：除相应病因治疗外，其余药物治疗目前多不成熟，探索中，临床运用少。①增加上气道开放的药物。如滴鼻剂、鼻喷雾血管收缩剂等对减轻鼻塞及吸氧时咽部负压，减轻阻塞症状有效。② 呼吸兴奋剂。如乙酰唑胺、安宫黄体酮等，可刺激呼吸增加颈动脉体活动。③ 作用于一般神经的药物。如抗抑郁药物普罗替林和氯丙嗪等，可适当改善OSAHS症状和减轻低氧分压程度，但该药的不良反应和疗效的不完全性限制了它的使用。④ 相关的内科疾病药物治疗。对于引起OSAHS的内科疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症、终期肾病、癫痫、慢性粒细胞贫血、内分泌疾病、心血管疾病等，应积极加以相应的药物治疗。⑤改善上气道肌肉耐力的药物。如烟碱受体激动剂 及雌激素，在体外实验中证明了可以显著增加上气道的抗疲劳耐力，可能成为新一类的治疗OSAHS药物。二、器械治疗1．持续气道正压通气（CPAP）是中、重度OSAHS的一线治疗措施，首选治疗。对AHI≥15的患者疗效显著，还是诊断0SAHS的可靠方法。但8％ ～15％的患者虽经教育及劝导仍拒绝CPAP治疗，患者长期依从性仅为46％ ～83％，不良反应有：长期治疗的不方便及费用高、鼻面罩固定不好导致漏气、鼻面罩压迫造成的不适、对鼻面罩过敏、鼻干燥及充血水肿等。2． 口腔矫治器：对于老年鼾症，轻、中度和不能耐受CPAP治疗的OSAHS患者有用，软腭作用器、舌作用器和下颌前移器（最常用）3类，优点是戴用舒适、携带方便、安全无创。不良反应：流涎、颞颌关节疼痛，长期的问题可能是颞颌关节或下颌的不适、牙的移动。三、手术治疗1．鼻腔手术：鼻阻塞在OSAHS中起非关键性作用。对轻度OSAHS、单纯鼾症可能有效，可减少CPAP的压力。2．腭咽平面手术：①悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术式：最常用手术方法。仅适用于腭咽平面阻塞的改善。有进食反呛、开放性鼻音、咽喉异物感等可能并发症。②硬腭截短及软腭前移术：适用于软腭后间隙狭窄、硬腭过长、两侧咽鼓管间距过短者。临床仅少量开展，有待于进一步临床观察。③Pillar软腭植入术：一种微创手术，适用于软腭松弛而导致的习惯性打鼾者和轻中度OSAHS。费用较高。3．舌咽平面手术：①舌中线部分切除术：最常用手术方法之一，适用于舌根肥厚者。并发症较多，术后出血及呼吸道阻塞的风险大，因此术前需要行气管切开术。②颏舌肌前移术：有效扩大舌后间隙，主要适用于轻度至中度ＯＳＡＳ 患者，将颏棘连同颏舌肌前移，但不移动下颌骨，前移的部分使得舌肌的紧张性增强，从而使患者在睡眠时舌根不会后坠。③舌骨悬吊术：主要是通过机械牵拉舌根和咽前壁组织扩大下咽腔，解除部分下呼吸道阻力。该手术适用于保守治疗失败，合并舌后会厌区阻塞和（或）舌骨位置偏低，舌骨明显位于甲状软骨之后的OSAHS。④等离子舌根减容术：一种微创手术。通过将温控射频或等离子电极插入舌体和舌根交界的舌中线处，使周围的肌肉组织发生不可逆的热损伤，然后坏死组织吸收，纤维瘢痕组织形成、收缩，从而使舌根部体积缩小（减容），舌咽部阻塞改善或消失。该方法操作简单，对周围组织损伤小、出血少，保留了舌的表面黏膜，并且可以重复进行。4．上下颌骨前移手术：手术原理是使上下颌骨尽可能地前移，从而使上呼吸道扩张，舌后坠和气道塌陷减轻，特别是咽侧壁的顺应性减小。适用于重症、病态肥胖、合并颌面部解剖畸形者。该手术具有侵袭性，有术后出血、感染、咬合不正、持久麻木等并发症，或涉伦理学问题。5．气管切开术：适用于危重患者，救治生命。预防性气管切开术的适应征为：最低SaO，低于50％ ，AHI>50，伴有严重的心肺脑并发症，有严重的临床表现及高度肥胖，颈短及巨舌者。气管切开术虽然可以有效解除OSAHS患者的气道阻塞，但严重影响生活质量，护理困难，大多不被接受。6．多平面联合手术：在大多数情况下，中至重度ＯＳＡＳ 患者存在上呼吸道多平面的阻塞，而每位患者的阻塞平面不尽相同，单独处理某单一平面的阻塞，通常无法全面解决问题，因此主张对ＣＰＡＰ 治疗失败的重度ＯＳＡＳ 患者进行多平面联合手术，目前最常采用的方法是在ＵＰＰＰ 的基础上联合其他的手术方式。四、其他治疗：1.中医针灸治疗：中医理论认为嗜睡、肥胖、呼吸不畅多由痰湿壅盛、经络闭阻所致。针刺具有健脾化痰疏通经络、调理气机等作用的穴位可以治疗OSAHS。2.神经肌肉电刺激治疗目前这种电刺激治疗的方法有两种，包括针电极经颏部插入颏舌肌传导刺激和将电极埋入支配颏舌肌的舌下神经的分支周围传导刺激。其原理都是用传感器发出阻塞性呼吸暂停的信号，触发对外源性电刺激，促进颏舌肌的收缩，改善即刻的通气，终止呼吸暂停。对治疗轻中度OSAHS可能是一个新的方法。五、总结：1.综合治疗：规范化+个体化。2.CPAP治疗首先推荐；手术：掌握适应症及禁忌症，结合患者意愿，个性化、阶梯、多平面选择手术及其方法。(司马国旗嘉兴市第一医院耳鼻喉科)

颈部肿块知多少？ 颈部肿块繁多，可以发生于颈部各个区域，有单、有多发，包括良、恶性肿瘤，先天性疾病，炎症等各类疾病。但其发病也有一定规律及特点。首先，各类疾病发病概率有大致的比例：1、 恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症、先天性疾病和良性肿瘤各占1/3。2、 颈部肿块中，非甲状腺肿块：甲状腺肿块=80%：20%。3、 非甲状腺肿块中，肿瘤性肿块：非肿瘤性肿块=80%：20%。4、 肿瘤性肿块中，转移性肿瘤：非转移性肿块=80%：20%。5、 转移性肿瘤中，锁骨上区转移性瘤：锁骨下区转移性瘤=80%：20%。 其次，颈部各区常见颈部肿块有一定分布规律：1、颌下颏下区，单发肿块多为颌下炎、肿瘤、颏下皮样囊肿；多发肿块多为急、慢性淋巴结炎。2、颈前正中区：单发肿块多见，多为甲状舌管囊肿、甲状腺疾病。3、颈侧区：单发肿块多为胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤；多发肿块多为急、慢性淋巴结炎、淋巴结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤。4、锁骨上窝：多发肿块多见，多为转移性肿瘤、淋巴结核。5、颈后区：单发肿块多为纤维瘤、脂肪瘤；多发肿块一般为急、慢性淋巴结炎。6、腮腺区：单发肿块多见，多为腮腺炎、良、恶性肿瘤。从中可以看出，除少量锁骨下区转移性瘤与胸外科等相关外，多数颈部肿块与耳鼻咽喉头颈外科疾病密切相关，如鼻咽癌、喉癌、喉咽癌、鼻窦癌、中耳癌等颈转移，需要进行耳、鼻、咽、喉、头颈外科的专科化检查，并进一步诊治。

腮腺肿块是耳鼻咽喉头颈外科诊治的常见疾病之一，临床实践仍在不断探讨如何进一步功能化、微创化诊治各类腮腺肿块。本人结合本科室开展腮腺肿块手术20年经验及经典文献，浅谈相关体会如下。 腮腺良性肿块以腮腺混合瘤（多形性腺瘤）多见，可复发、恶变。其次是腺淋巴瘤（沃辛瘤，Warthin tumor），易多发瘤体，可双侧发病。腮腺恶性肿瘤中，黏液表皮样癌多见，其高分化型属低度恶性，预后较好。其次为腺样囊性癌，恶性程度较高，预后较差。腮腺肿块手术的经典术式是腮腺浅叶切除术，该术式的临床广泛运用明显降低了腮腺肿瘤的术后复发率，但术中常规面神经解剖明显增加了手术时间及面神经的损伤机会，且术后术侧腮腺功能丧失。随着功能性外科治疗的提出，如何在彻底切除肿瘤情况下尽可能减少损伤并保留功能不断在临床实践上循证探讨。本科室在腮腺肿块的诊疗中，采取以腮腺浅叶切除术为基本术式，并根据术前肿块影像学检查及术中快速病理结果，了解肿块的大小、位置、性质、数量等，在术前或术中对术式做出微调整，包括切口设计、是否主动做全部或部分面神经解剖、是否做全腮腺或浅叶切除等。 首先从解剖上看，腮腺浅叶约占腮腺实质的80%，肿瘤约80%位于腮腺下极，同时约90%的肿瘤发生于腮腺浅叶，所以多数肿块位于腮腺下极，这为腮腺良性肿块的局部切除创造了条件。近5年来，我科尝试改进对这类肿块的手术方法，行腮腺肿块及浅叶部分切除术，切除的腮腺组织以腮腺下部为主，术中保留腮腺导管及大部分健康腮腺组织，面神经解剖主要为以下颌缘支为主的颈面干，颞面干多数不需要进一步解剖。部分腮腺后下边缘小肿块没有主动解剖面神经，翻皮瓣后找到面后静脉，循其后下操作。观察总结下来，可见：手术创伤明显减小，手术时间缩短，术后效果满意，明显减少了面瘫、颜面凹陷畸形、味觉出汗综合征（Frey综合征）、耳垂麻木、术后涎漏等并发症。所以笔者认为根据术前B超、增强CT等检查对肿块的评估，对于形态规则，包膜完整、光滑，与周边腺体有分界，直径小于3cm以下的多数腮腺良性肿块选择施行浅叶部分切除术是有效的、可行的，该术式兼顾了腮腺功能的保留及手术区域的美观要求，明显减少了各种并发症的发生，同时达到彻底切除肿块的目的，没有增加术后肿瘤复发率。 其次，对于体积较大的腮腺肿瘤，周边腺体组织常被压迫萎缩，甚至部分瘤体突出腮腺浅叶外，选择常规腮腺浅叶切除术较为安全、彻底。对于浅叶内多发肿块（如多发肿瘤、腺内淋巴结炎等）、形态不规则肿块（如错构瘤等）以及囊性肿块（如血管瘤、囊肿等），为了防止多发肿瘤漏切、形态不规则以及囊性肿块术中破损残留或切除不完整，在解剖、保护好面神经的情况下远离肿块做浅叶切除术是合理的选择。腮腺深叶肿瘤常规选择腮腺全切伴面神经解剖术。 腮腺恶性肿瘤一般选择腮腺全切除，尽量保留面神经。对于术中是否颈清扫术一直有不同意见。一般多同意当腮腺癌合并淋巴结肿大并考虑转移时，应做颈清术。本科室近5年经治较多例腮腺恶性肿瘤为粘液表皮样癌，其中多数病理提示分化较好，未做颈清扫术及术后放疗，目前随访3~5年，无复发。另经治鳞状细胞癌、腮腺导管癌数例，行肿块及腮腺全切除、面神经解剖及肩胛舌骨肌上清扫术，常规建议术后放、化疗。

睡觉打呼噜并不是大人的专利，很多小孩睡觉时也打呼噜，甚至比大人还响。作为一种普通人的认知，对于孩子的呼噜声，多数家长以为是睡得香。然而，随着现代睡眠医学的发展，人们逐步认识到儿童睡觉打鼾可能是睡眠呼吸障碍的征象，可能影响儿童的智力及身体发育等。特别是随着人们物质生活水平的提高，相对过去儿童的体重明显上升，甚至超重，儿童睡觉打鼾也变得更为常见。在我国，约有15％的儿童在睡觉时患有不同程度的打鼾，或伴有呼吸暂停、憋气。以打鼾为主要症状发展而来的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，简称鼾症）在儿童的患病率也有1％以上。一般发病年龄在2～10岁，其中高发期在4～6岁。但由于人们对小儿鼾症的危害性认识不够，所以因打鼾、憋气等症状主动就诊的较少。小儿鼾症是影响儿童智力及体格发育等身心健康的一种较为常见的呼吸道阻塞性疾病。在睡眠过程中经常出现打鼾、憋气等症状，可直接导致小儿睡眠中缺氧，无法进入深睡眠，如不及时加以治疗，可能会出现情绪不好、困倦、行为异常、尿床、头痛、学习成绩下降、生长发育缓慢等现象，甚至引起高血压。打鼾严重的可能会频繁出现呼吸暂停，吸入氧气减少而诱发睡眠癫痫。有研究表明，患有睡眠呼吸障碍的儿童发生多动症的比例是普通儿童的2～3倍。小儿鼾症最常见的原因就是扁桃体及腺样体过度肥大。睡眠中，腺样体肥大导致吸气期阻力增加，软腭和舌根部向咽后壁贴近；扁桃体肥大致口咽侧壁向中部膨出，口咽部左右径缩小，形成鼻咽、口咽狭窄、阻塞。气流通过时，冲击咽部的黏膜边缘和黏膜表面上的分泌物引起震颤，导致粗大鼾声、憋气等症状。对于严重的患儿，诊断明确后，最好的办法是施行相关手术治疗。在临床接诊小儿鼾症中最常见的首诊原因多是小孩鼻塞。部分患儿白天鼻塞不明显，鼻涕也不多，晚上一上床睡觉就出现鼻塞并张口呼吸、打鼾严重。一般父母或非专科医生多考虑是“感冒”引起的鼻炎、鼻窦炎等导致的，所以常用滴鼻药水，部分患者可以缓解，但有更多患儿无效或反复。其实象这类患儿多是因为腺样体肥大阻塞后鼻孔导致睡眠时鼻塞、张口呼吸、打鼾，部分是合并鼻炎引起鼻塞症状。对这类患儿我们不能把全部的治疗针对可能不是特别明显的鼻腔鼻窦炎症，盲目用药，特别是滥用鼻腔减充血剂，造成不必要的鼻粘膜损害，症状严重的患儿也要考虑腺样体过度肥大导致，并相关手术治疗。另外一个较多的首诊原因是患儿反复中耳炎或听力下降。过度肥大的腺样体导致打鼾的同时，也会阻塞咽鼓管咽口造成中耳通气障碍导致分泌性中耳炎，引起听力下降。由此而造成患儿往往以听力下降为主诉来就诊，所以在就诊过程中家长应详细提供相关病史并配合完善检查利于诊断，争取及早的采取针对病因的、全面的治疗。作为耳鼻咽喉科医生建议家长：如果孩子经常打鼾，首先应适当控制患儿体重，尽量避免上呼吸道感染，积极治疗扁桃体炎、鼻炎等疾病，可以在一定程度上预防、减轻打鼾；严重打鼾，特别是伴憋气的，应尽早耳鼻咽喉专科就诊，必要时做扁桃体及腺样体切除或单纯腺样体切除。