裴炜医生的科普号

我国直肠癌的发病特点是中低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠。目前中低位直肠癌最有效的治疗手段仍然是手术根治性切除。保肛手术一直以来是提高患者生活质量的重要治疗手段，许多患者也非常希望能够保留肛门。随着医学技术的进步和患者对于生活质量的追求，低位直肠癌的保肛手术也开展得越来越广泛。全直肠系膜切除（TME）的应用，加上新辅助放化疗，使能够保留肛门的直肠癌手术疗效显著提高，超过不能保留肛门的直肠癌手术。 对于保肛手术，尽管手木技术越来越成熟，但关健是保肛术后肛门括约肌功能的保留。有些患者尽管采用了低位甚至是超低位的吻合，术后生活质量却不高，控便功能不好，是临床非常常见的情况。因此，在选择保肛手术的时候应实事求是，根据患者的自身特点，合理地选择。一个不成功的的保肛手术给患者术后生活带来的困难是难以估量的。一味地准求保留肛门，仅仅保留了肛门的外形却没有保留完整的括约肌功能，对患者来说是灾难性的，应该引起高度的重视。 传统观点认为，低位直肠癌不存在“保肛”一说。腹会阴联合切除术（即造瘘改道手术)的发明者 Ernest Miles认为，腹膜反折以下的直肠癌淋巴结转移主要包括上方、侧方、下方三个方向，因而根治性手术的范围应当包括全部直肠系膜和淋巴结、肛周皮肤、脂肪组织和肛提肌群。然而，后来的研究提示，仅肛管肿瘤存在三个方向的淋巴引流，而低位直肠癌的引流方向仍是向上、向侧方的，沿肠壁向远侧浸润转移距离有限，肿瘤下万的肠段存在保留的可能。这为保肛手术的根治效果提供了重要的理论依据。对于中位直肠癌是进行保肛手术或是行经腹会阴联台直肠癌根治术（即造瘘改道手术），不能单纯依据肿瘤下缘与肛门的距离，更重要的是要考虑肿瘤的分期和分化。 在低位直肠癌手术中，根治与保肛存在着一定的矛盾：根治要求足够的切除范围，往往最终就不能保肛而行造瘘手术；而保肛则希望切除范围尽可能缩小，以保留更多的肠段。肿瘤根治的关健仍在于远端切缘是否有足候的长度，是否能保证切缘阴性。过去，直肠癌远端切缘的最低安全线被划定为5cm。但自从20世纪80年代起，这一标准就不断受到质疑和挑战。一系列研究显示，2cm远端切缘足以保证完全的根治效果和良好的长期生存，因而这一标准得到了广泛认可，成为目前保肛手术的主流。考虑到远端切缘直接决定保肛手术的可行性，对其距离极限的探索从未停止，不断向更低挑战。最新版美国国家综合症网络（NCCN）指南指出，对于组织病理类型较好的早期肿瘤或行新辅助放化疗者，实施TME手术的患者 1-2cm的远端切缘距离是可以接受的，但必须进行术中冰冻病理检查以明确切缘阴性。可见，远端切缘长度并非死板的规定，而应根据患者的实际情况个体化选择保肛手术或造瘘手术。 即使成功保住了肛门，术后还可能出现前切除综合征这种重要并发症，即指在低位直肠癌保肛手术后出现的便急、便频、控便困难，甚至大便失禁等肛门排便功能失调的一系列症状，系直肠储袋功能和排便反射功能丧失所致。发前切除综合征的患者，往往生活质量很差，出现频繁排便，甚至严重到无法出门进行正常的社会活动，苦不堪言。这种情况，目前也只能通过饮食调节资便，并无更好的处理办法。 此外，对于早期直肠是否需要进行比较大的根治性手术？随着对直肠癌发病和早期发现的重视，以及结肠镜检查的普及，早期直肠癌（T1期）发现比例逐渐增加，为治疗效果的提高提供了很好的条件。这部分患者尤其是早期中低位直肠癌患者如果进行根治性切除，一方面将面临巨大的创伤、较高的费用、较高的手术并发症、较高比例的术后控便障碍，其中部分患者还将需永久性肠造瘘；另一万面，在T1期直肠癌患者中仅有少部分伴有区域淋巴结转移，大多数患者通过是同的局部切除可以达到根治性的效果，并不需要根治性手术（即造瘘改道手术），因此经肛局部切除一成为一个重要的选择，但是对于早期直肠癌采用局部切除应当非常慎重，要严格地把握手术适应症，手术只能局限于确定没有淋巴转移的早期中低位直肠癌，尤其是手术风险较大的老年体弱的患者。对于淋巴结转移情况不够确定，年纪较轻，预期生存时间较长的患者应当以长期的治疗效果为第一考虑，一旦术后病理保管箱i按时有复发的危险因素，应及时追加根治手术（即造瘘改道手术）。 总之，随着手术理念、手术技术、手术器械的重大革新，目前的地位直肠癌手术已经从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护兵种。而在不远的将来，一些新术式应用于不同患者，会达到更好的预后和更高的保肛概率。但是，选择合理的手术方式，应该考虑患者的最大获益，首先是达到根治目的，然后再考虑保留肛门的功能。

【经验交流】肿瘤细胞减灭术及腹腔热灌注化疗联合肝切除治疗结直肠癌腹膜转移合并肝转移的临床疗效原创 姜玉娟等 中华结直肠疾病电子杂志 2022-04-2918:00 发表于上海 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注引用本文:姜玉娟,周思成,毕建军,陈海鹏,裴炜,梁建伟,刘骞,王锡山.肿瘤细胞减灭术及腹腔热灌注化疗联合肝切除治疗结直肠癌腹膜转移合并肝转移的临床疗效[J/OL].中华结直肠疾病电子杂志,2022,11(01):70-76.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.01.011原文PDF下载链接摘要目的探讨肿瘤细胞减灭术（CRS）及腹腔热灌注化疗（HIPEC）联合肝切除治疗结直肠癌腹膜转移（CRPM）合并肝转移（LM）的安全性及有效性。方法回顾性收集中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科自2017年6月至2019年6月采用CRS+HIPEC联合肝切除治疗的16例CRPM合并孤立LM患者的临床病理资料。结果男性6例，女性10例，中位年龄62岁。全组患者接受CRS+HIPEC联合同步肝切除，肝脏转移瘤均获得完整切除。中位总生存期25个月，中位无病生存期9个月。1年及3年总生存率分别为75.0%及37.0%，1年及3年无病生存率分别为50.0%及9.4%。6例（37.5%）出现轻度并发症（Clavien-DindoⅠ~Ⅱ），4例（25.0%）出现严重并发症（Ⅲ~Ⅳ）。结论CRPM合并孤立的、能完整切除的LM的患者接受CRS+HIPEC联合同期肝切除是安全可行的，同时可为患者带来一定生存获益。结直肠癌是全球常见的消化系统恶性肿瘤，发病率和死亡率分别居恶性肿瘤第4位和第2位[1]。近年来我国结直肠癌发病率呈上升趋势，每年约新增38万确诊病例及19万死亡病例，发病率及死亡率均居第5位[2]。肝脏（50%）及腹膜（25%）是转移性结直肠癌（metastaticCRC，mCRC）常见累及的部位[3]。结直肠癌肝转移（colorectallivermetastasis，CRLM）标准疗法为根治性切除原发灶及转移灶，5年生存率可达40%~60%[4]。而结直肠癌腹膜转移（colorectalperitonealmetastases，CRPM）过去被认为是预后不良的终末期疾病，通常行姑息性全身治疗，但疗效不佳[5]。近十年肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）+腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的出现改变了其治疗格局，成为CRPM的潜在可治愈方式，《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见（2017）》推荐在有经验的中心有选择地采用CRS及HIPEC治疗可达到R0切除的CRPM患者[6, 7]。此外，8%的结直肠癌患者确诊时肝脏及腹膜同时受累[8]，既往认为肝转移（livermetastasis，LM）是CRS的禁忌证，近期有研究证实较局限的CRPM合并LM接受CRS+HIPEC联合同步肝切除可显著改善预后[9]。本研究评估了接受此疗法患者的预后，旨在确定CRS+HIPEC联合同步肝切除的安全性及有效性。资料与方法一、一般资料回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科2017年6月至2019年6月采用CRS+HIPEC联合肝切除治疗的16例CRPM合并LM临床病理资料。纳入标准：（1）术前影像检查、术中探查及术后病理学证实CRPM及CRLM诊断。（2）单发肝脏转移瘤且可获得完整切除。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤。（2）腹膜癌指数（peritonealcarcinomatosisindex，PCI）＞24。国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院伦理委员会批准了这项研究。二、治疗方法全麻下行开腹手术或腹腔镜手术。彻底探查腹腔后，依据腹腔内肿瘤负荷进行SugarbakerPCI[10]评分，采取CRS切除所有肉眼可见的腹腔内转移灶，可能的手术方式包括膈顶腹膜、壁腹膜、盆腔腹膜、前腹膜、大网膜切除术和小肠系膜结节切除术等；女性患者行卵巢切除术和子宫切除术等。细胞减灭完全性评分（completenessofcytoreductionscore，CC）评价CRS程度，认为CC-0及CC-1为完全性CRS。术中充分游离肝脏，探查其表面，采用肝脏超声检查肝实质。术前或术中诊断的可切除肝脏病变采用肝脏切除术和/或射频消融治疗。所有患者术后于肝顶、脾窝及左右盆腔处分别放置4根引流管为后续HIPEC做准备。本研究中HIPEC采取两种方案：奥沙利铂（200mg/m2）+雷替曲塞（4mg/m2）±洛铂（50mg/m2）。化疗药物溶解于3L生理盐水中，维持循环水温42~43℃，循环灌注时间60min，术后第2天及第4天进行相同治疗。治疗方案见表1。三、分析指标基线资料包括年龄、性别、BMI、PCI评分、美国麻醉医师协会（Americansocietyofanesthesiologists，ASA）分级、CC评分、原发灶部位、肝脏转移瘤的部位及数目、有无腹腔积液、术前血液学指标。围手术期资料包括新辅助治疗应用、手术方式及时间、术中出血量、术后住院时间、排气时间、术后并发症、术后血液学指标等。病理学资料包括原发灶组织学类型及分化程度、pT分期、pN分期、分子病理学资料等。四、随访采用门诊或电话随访，末次随访日期为2020年12月31日。患者因肿瘤复发或转移而死亡的日期或达到末次随访日期即为随访截止日期。五、统计学方法采用SPSS26.0进行统计学分析，Kaplan-Meier绘制生存曲线。计量资料用（）表示，计数资料用例数（%）表示。结果一、基线资料自2017年6月至2019年6月，共16例采用CRS+HIPEC联合肝切除治疗的CRPM合并孤立LM患者，其中，男性6例，女性10例，中位年龄62岁。BMI为（22.5±3.9）kg/m2，3例（18.8%）患者评估为ASA-Ⅲ级，6例（37.5%）患者既往有腹部手术史。16例患者中，原发肿瘤最常发生在升结肠（43.7%），7例（43.7%）患者就诊时腹腔积液明显，7例（43.7%）患者术前接受新辅助治疗。肝转移灶大小（2.0±1.3）cm，4例（25.0%）位于肝左叶，9例（56.2%）位于肝右叶，3例（18.8%）累及肝脏两叶。术前CEA（39.3±76.6）ng/mL，术前CA19-9（118.5±235.4）U/mL。见表2。二、围手术期资料中位PCI评分9.5（6~18），12例（75.0%）患者CRS术后评估为完全性CRS（CC-0/CC-1）。平均手术时间与术中出血量分别为（220.0±78.7）min、（122.5±102.2）mL。排气时间为（3.0±0.7）天，术后住院时间为（16.1±8.6）天。术后CEA与CA19-9分别为（15.0±31.8）ng/mL、（23.7±26.3）U/mL。10例（62.5%）患者术后出现并发症，按照Clavien-Dindo外科手术并发症分级标准，I/Ⅱ级定义为轻度并发症，Ⅲ级及以上定义为严重并发症[11]。6例（37.5%）出现轻度并发症（Ⅰ/Ⅱ）；4例（25.0%）出现严重并发症（Ⅲ/Ⅳ），包括肠梗阻、心律失常、腹膜炎及直肠阴道瘘，其中后3例（18.8%）因并发症严重转入ICU治疗，无围手术期死亡病例，详见表3。三、病理学资料术后病理提示8例（50.0%）患者原发灶组织学呈低分化，8例（50.0%）呈中分化；4例（25.0%）为黏液腺癌，12例（75.0%）为腺癌。13例（81.3%）为T4期，2例（12.5%）为T3期，1例（6.3%）为T2期。12例（75.0%）存在淋巴结转移。6例患者术后接受基因检测，证实4例（25.0%)存在KRAS-2号外显子突变。见表4。四、生存分析全组随访时间3~36个月。截至2020年12月31日，14例（87.5%）患者发现肿瘤复发或转移（2例肺转移，6例腹膜转移，6例肝转移）。最早复发时间为术后3个月，最晚复发时间为术后21个月。7例（43.8%）患者因疾病进展死亡，最早死亡时间为术后3个月，最晚死亡时间为术后27个月。中位OS为25个月，中位DFS为9个月。1年及3年OS分别为75.0%及37.0%，1年及3年DFS分别为50.0及9.4%。见图1。图1 16例患者OS及DFS曲线图讨论2018年全球约有180万结直肠癌新发病例及86万死亡病例[12]，严重危害人类健康。肝脏及腹膜是结直肠癌常见转移部位，已成为癌症死亡的主要原因。过去认为CRPM合并LM的患者不宜进行CRS+HIPEC，腹膜转移（peritonealmetastasis，PM）同样被认为是治疗CRLM的禁忌证[13]。但2008年米兰第5届腹膜表面恶性肿瘤国际会议通过3个以下的肝转移灶（LMs≤3）结直肠癌患者接受CRS是可行的[14]。近期有学者提出肝脏切除联合CRS+HIPEC治疗LM合并PM患者具有潜在益处[9]，虽然这种积极的治疗可以提高某些mCRC患者的生存率，但其价值和安全性尚存在争议[13]。本研究旨在评估CRS+HIPEC联合同步肝切除治疗CRPM合并LM的安全性及有效性。部分研究已证实这种治疗模式有益于LM+PM患者长期生存：Pinto等[15]将CRPM患者分为合并LM（n=33）及未合并LM组（n=76），未合并LM组仅接受CRS/HIPEC，合并LM组接受CRS/HIPEC联合肝切除，随访发现两组中位OS（31月 vs 65月，P=0.188）及中位无复发生存期（Relapsefreesurviva，RFS21月 vs. 24月，P=0.119）差异均无统计学意义，多因素分析提示LM不是患者的预后危险因素。2017年来自法国的一项研究[16]亦将患者分为单纯CRS+HIPEC组（n=36）及CRS+HIPEC联合肝切除组（n=22），发现合并LM（中位LMs=1.9)的患者中位OS与单纯CRPM差异无统计学意义（36m vs. 25m，P＞0.05）；Cuba等[13]总结相关文献发现与姑息性全身化疗相比，接受CRS/HIPEC联合肝切除的患者生存率呈上升趋势。回顾近期研究，CRS/HIPEC联合肝切除（LMs≤3）的患者中位OS为13~36个月，中位DFS为8.4~24个月，中位PFS为5.1~21个月，见表5。本组16例CRPM合并孤立LM的患者接受CRS/HIPEC联合肝切除治疗，中位OS及DFS分别为25个月及9个月，与既往研究相似。以上说明结直肠癌合并肝脏及腹膜转移的患者接受CRS/HIPEC联合肝切除可获得一定生存获益，是一种有效的治疗方式。但部分学者对此疗法的有效性提出质疑，Randle等[17]纳入32例接受CRS的结直肠癌患者，发现合并LM的中位OS显著低于无LM的患者（21.2月 vs. 33.6月，P=0.03）。Zou等[18]综合多项研究得出相似结论，OS（HR=1.68，95%CI 1.33~2.13，P＜0.01）及DFS（HR=1.82，95%CI 1.51~2.20，P＜0.01）在PM+LM组中显著降低。《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识》[19]对HIPEC腹腔用药的种类、机制与应用进行了详细阐述，然而目前HIPEC最佳方案尚未达成共识，笔者推测由于不同研究中心HIPEC方案未统一导致预后存在差异，但有研究表明接受姑息化疗的LM+PM患者中位OS仅为12.5个月[20]，故笔者认为积极进行CRS+HIPEC可为此类患者带来较大的生存获益。Downs等[21]回顾性分析32例合并CRPM+LM患者（多为孤立肝脏转移瘤）和173例单纯CRPM患者的临床病理资料，全组患者均接受进行CRS+HIPEC，随访发现两组术后主要并发症（Ⅲ~Ⅴ级）发生率差异无统计学意义（32% vs. 17%，P=0.08）。来自法国的一项研究[22]纳入77例接受HIPEC的mCRC患者，其中25例因同时存在LM行肝脏切除术，随访发现LM患者术后严重并发症发生率（35%）无显著增高（P=0.15）。近期研究表明合并LM（LMs≤3）的患者接受CRS+HIPEC术后严重并发症（＞Ⅲ级）的发生率为27%~56.3%，见表5。在本研究中，6例（37.5%）患者发生轻度并发症，给予对症治疗后好转。4例（25.0%）患者术后发生严重并发症，包括肠梗阻、心律失常、腹膜炎及直肠阴道瘘，与前述研究相似。Berger等[23]认为围手术期并发症发生率主要与CRS有关而与肝脏切除术本身无关，且单纯CRS+HIPEC的术后并发症为23%~45%[24]，因此可以认为进行同步肝切除不会导致并发症发生率的增加。本研究存在以下局限性。其一，样本量较小且随访时间较短，研究结果可能产生偏倚。其二，目前HIPEC最佳方案尚未达成共识，各中心在药物配伍、给药剂量、持续用药时间、最佳温度等方面略有出入，研究结果不完全具有可比性。综上，笔者认为当肝脏转移瘤能够完整切除或允许射频消融等治疗时，CRS+HIPEC联合肝切除可为CRPM合并孤立LM患者带来一定生存获益，且不会导致术后并发症的增加。目前关于CRPM合并CRLM接受CRS的研究多属回顾性，仍需多中心大样本前瞻性随机临床试验进一步证实CRS+HIPEC联合肝切除对长期生存的影响。参考文献（见本刊官网，点击“阅读原文”获取）版权声明本文为《中华结直肠疾病电子杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华结直肠疾病电子杂志》，年，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

【论著】结直肠癌腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSESIV式）术后并发症危险因素分析原创 裴炜等 中华结直肠疾病电子杂志 2020-07-2318:00 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注引用本文: 裴炜,周思成,周海涛,等. 结直肠癌腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSESIV式）术后并发症危险因素分析[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2020,09(03):240-244. 摘要目的探讨腹腔镜结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）术后发生并发症的相关危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法，收集并分析自2014年1月~2019年6月在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科行结直肠癌NOSESIV式手术患者的临床病理资料。共纳入172例患者，分析患者一般资料、病理资料、术者经验、术中情况等临床资料与术后并发症的关系，应用χ2检验进行单因素分析，并将有意义因素纳入logistic回归模型进行多因素分析。结果172例患者中，共21例（12.2%）患者出现术后并发症，常见并发症依次为腹盆腔感染（4.7%）、吻合口漏（3.5%）、腹腔出血（1.7%）、肺部感染（1.7%）、吻合口狭窄（1.2%）、直肠阴道瘘（1.2%）、肺栓塞（1.2%）、切口感染（1.2%）。单因素分析结果显示：肿瘤直径（χ2=5.144，P=0.023）、术者经验（χ2=4.412，P=0.042）、手术时间（χ2=4.713，P=0.030）是影响NOSESIV式术后出现并发症的相关因素。进一步将单因素分析有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示，手术时间（OR=3.317，95%CI：1.024~10.747；P=0.046）是NOSESIV式术后并发症发生的独立危险因素。结论手术时间≥135min是结直肠癌腹腔镜NOSESIV式术后并发症发生的独立危险因素。严格把握NOSES适应证、熟练灵活使用腔镜器械是降低NOSES术后并发症的有效保障结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈不断上升趋势[1]。微创外科是当今热议的话题，经自然腔道取标本手术（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）通过直肠、阴道等自然腔道取标本，避免传统腹腔镜腹壁5cm~10cm的辅助切口，表现出疼痛轻、恢复快、切口美观等极佳的微创效果，已广泛应用于胃肠、肝胆、妇科等各个领域[2,3,4]。完全腹腔镜下肠管切除与吻合是NOSES技术难点之一，不充分的术前准备与不规范的手术操作增加了肿瘤细胞播散、腹盆腔感染等潜在风险[5,6]。相关研究表明，NOSES术后并发症发生率为5%~15%，其中吻合口漏、腹盆腔感染、腹腔出血、直肠阴道瘘较为常见[7,8,9,10,11,12,13]。然而，国内外文献针对NOSES术后并发症发生的相关危险因素分析鲜有报道。因此，本研究回顾性分析自2014年1月~2019年6月在中国医学科学院肿瘤医院行NOSESIV式的结直肠癌患者的临床病理资料，探讨影响NOSESIV式术后并发症发生的相关危险因素，旨在为临床开展NOSESIV式提供参考。资料与方法一、一般资料采用回顾性病例对照研究方法，收集分析自2014年1月~2019年6月在中国医学科学院肿瘤医院行NOSESIV式的结直肠癌患者的临床病理资料。纳入标准：（1）手术方式为NOSESIV式；（2）初诊年龄18~75岁；（3）病理确诊为腺癌；（4）行根治性手术。排除标准：（1）急诊手术；（2）联合脏器切除者；（3）多原发癌者；（4）中转传统腹腔镜或开腹手术者。按上述纳入和排除标准，共纳入172例患者。其中男性102例，女性70例；年龄范围29~75岁，平均年龄（59.3±11.0）岁。根据术后有无出现并发症分为术后并发症组与无术后并发症组。所有患者均签署知情同意书，本研究的设计与开展通过了医院伦理委员会的审批（NCC2015SF-04）。二、术前准备所有入组患者术前均行肿瘤标志物（CEA，CA19-9等）、内镜病理活检、胸腹盆CT、盆腔MRI等检查判断肿瘤性质、大小、位置、浸润深度，同时对系膜肥厚程度进行初步评估。对肿瘤较小的患者术前经内镜注射染色剂便于术中定位。肠道准备：术前12小时口服复方聚乙二醇电解质散，手术前半小时静脉预防性应用抗生素。三、手术方式全组患者均行NOSESIV式（腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术）。全麻满意后取改良截石位，常规四孔法放置戳卡：脐上观察孔、右髂前上棘内侧2cm置主操作孔、反麦氏点与脐上5cm右腋前线处置副操作孔。探查腹腔，依次分离结扎肠系膜根部动静脉、清扫周围组织淋巴结、裁剪乙状结肠系膜、裸化肠管。距肿瘤远端2cm处切割闭合肠管。络合碘充分消毒肠腔，经右主操作孔将一次性无菌保护套置入，一端经肛门拖出，一端放置于远端直肠残端。经直肠残端将吻合器抵钉座送入盆腔。超声刀于距肿瘤近端上方约15cm处形成2cm切口，并将抵钉座由此置入近端肠管，直线闭合器接近切口上极处切割闭合近端结肠。用卵圆钳将游离标本经肛门缓慢柔和拖出，直线闭合器切割闭合直肠残端，并通过标本袋由右主操作孔取出，最后，腹腔镜引导下采用圆形吻合器完成吻合。冲洗盆腔，留置引流管，手术结束，详细手术步骤详见参考文献[14]。四、诊断标准术后并发症定义为自手术之日起30天内出现与疾病相关的一种或多种背离术后正常恢复过程的事件，从而延长住院时间[15]。术后腹盆腔感染的诊断标准：发热>38°C，炎症指标升高，且B超、CT等影像学检查结果阳性或腹腔穿刺液细菌培养结果阳性[16]。根据是否具备独立完成500例以上腹腔镜结直肠癌根治手术经验将术者分为两组。根据美国癌症联合委员会（Americanjointcommitteeoncancer，AJCC）第7版分期标准进行肿瘤TNM分期。五、观察指标观察指标包括：性别、年龄、美国麻醉医师协会分级、体质指数、新辅助治疗、肿瘤位置、腹部手术史、TNM分期、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、术前血清白蛋白水平、手术日期、术者经验（是否完成500例以上结直肠癌根治手术）、手术时间、术中出血量。六、统计学分析采用SPSS24.0软件对数据整理分析。年龄、体质指数、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、术前血清白蛋白水平、手术时间等计量资料均以中位数为分界，采用二分类计数资料进行表示。两组间单因素比较采用χ2检验，若为等级计数资料，则采用Wilcoxon符号秩和检验。将单因素分析结果有统计学意义的变量纳入logistic多因素回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。结果全组172例患者，平均手术时间为（135.1±45.2）分钟（72~242），共21例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为12.2%。常见的术后并发症依次为腹盆腔感染（4.7%）、吻合口漏（3.5%）、腹腔出血（1.7%）、肺部感染（1.7%）、吻合口狭窄（1.2%）、直肠阴道瘘（1.2%）、肺栓塞（1.2%）、切口感染（1.2%）。其中，9例（5.2%）患者因并发症行二次手术干预，1例（0.6%）患者因肺栓塞院内死亡，见表1。单因素分析结果显示：肿瘤直径（χ2=5.144，P=0.023）、术者经验（χ2=4.412，P=0.042）、手术时间（χ2=4.713，P=0.030）是影响NOSESIV式术后出现并发症的相关因素，见表2。进一步将单因素分析有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示，手术时间≥135min（OR=3.317，95%CI：1.024~10.747；P=0.046）是NOSESIV式术后并发症发生的独立危险因素，见表3。讨论近些年，随着微创外科技术的蓬勃发展，NOSES技术已在结直肠领域得到广泛认可与推广。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》的发布进一步补充、更新和完善了NOSES理论技术体系，使得NOSES技术在临床应用中更加规范[17]。然而，肠管的切开与标本的拖出使得污染的肠腔直接暴露于腹腔中，不规则的操作增加了腹盆腔感染、肿瘤细胞种植、菌血症等潜在风险，增加围手术期并发症发生率。本研究入组172例行NOSES手术结直肠癌患者，术后并发症发生率为12.2%，以腹盆腔感染、吻合口漏、腹腔出血为主，与国内外文献报道一致[7,8,9,10,11,12,13]。本研究单因素分析结果显示，肿瘤直径≥4cm（χ2=5.144，P=0.023）是影响NOSESIV式术后并发症的因素。经肛NOSES手术，由于直肠、肛门延展性有限，暴力的拖拽、牵拉不但易损伤肛门括约肌影响排便功能，同时引起肿瘤组织破裂，导致肿瘤细胞播散与腹盆腔感染[18,19]，因此严格把握手术适应证、充分掌握标本取出的操作规范至关重要。术前完善肿瘤大小、系膜肥厚程度、肛门括约肌功能的评估，初步制定合适的手术方案。此外，手术例数是衡量术者手术经验的可靠指标，而手术经验是决定手术质量、影响患者预后的关键因素[20]。完全腹腔镜下标本的取出与消化道的重建既考验术者对腹腔镜设备的熟练性，同时也依赖团队间密切的配合。本研究根据是否具备独立完成500例以上腹腔镜结直肠癌根治手术经验，将所有术者分为两组。结果表明，术者经验影响术后严重并发症的发生（χ2=4.412，P=0.042）。因此，由具备一定腹腔镜手术基础的外科团队开展NOSES可以缩短NOSES的学习曲线，更好地掌握NOSES的操作规范与技巧，减少腹腔污染、腹腔出血、自然腔道损伤等并发症发生。手术时间的长短在一定程度上可以衡量手术的困难度与手术团队的熟练度[21]。本研究多因素分析显示，手术时间≥135min是NOSESIV式术后并发症发生的独立危险因素。经自然腔道取出标本是NOSES的核心手术步骤，个体的解剖差异与手术方式的合理选择对术者的认知与操作是一项考验。肿瘤环周直径大、系膜肥厚、骨盆狭窄、肠管过短等因素均会增加手术难度，延长手术时间。此外，碘伏纱布、保护套、吸引器等器械的合理使用是影响手术效果的关键，这需要术者掌握一定腹腔镜基础，熟练应用腔镜设备，手术团队密切配合。因此，术前精准的评估、手术适应证严格掌握、手术器械灵活的使用、团队间密切的配合可以大大提高手术效率，缩短手术时间，是减少NOSES术后并发症发生的关键。笔者分析总结了NOSES手术相关并发症发生的原因。腹腔内肠管的切开、标本的经肛拖出、吻合器抵钉座的置入等操作步骤理论上会增加腹盆腔感染机会，在此基础上，若患者术前肠道准备不充分或手术团队仍处于学习曲线过程中，无菌、无瘤意识薄弱，团队间配合欠佳，会大大增加肠内容物流入腹腔造成感染的几率。此外，术中在标本取出困难时应及时更改手术方式，避免因暴力牵拉导致远端肠管损伤引起的直肠阴道瘘、吻合口漏、盆腔出血等并发症。综上，手术时间≥135min是NOSESIV式术后并发症发生的独立危险因素，手术适应证的把握不当与术者经验缺乏是导致手术时间延长的主要原因。谨慎选择NOSES适应人群，规范无瘤、无菌理念，熟练掌握操作技巧是确保NOSES顺利开展的关键。参考文献略版权声明本文为《中华结直肠疾病电子杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华结直肠疾病电子杂志》，年，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！《中华结直肠疾病电子杂志》一、刊物简介《中华结直肠疾病电子杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中华医学会主办，中国国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院承办，中华医学电子音像出版社有限责任公司出版的专业学术电子期刊。总编为中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授。杂志为中国科技核心期刊。目前，《中华结直肠疾病电子杂志》是我国唯一的结直肠疾病专业学术期刊。重点刊登结直肠疾病及相关学科的主要研究成果和最新进展方面的文章，具有较高的学术权威性和一定的学术导向性。本刊面向国内外公开发行，中国批准刊号ISSN2095-3224，CN11-9324/R。目前已被《中国学术期刊网络出版总库》、《中文科技期刊数据库（全文版）》、《万方数据库》、《重庆维普数据库》收录。本刊为双月刊，以DVD-ROM（光盘）+纸版的形式出版发行；图文声像并茂，具有很强的实用性，实现了传统纸质与电子媒体的结合，除具有传统纸质期刊的特性，在形式上又具有新的突破，体现在负载内容呈现的多样性，不仅可以传递文字信息和图形信息，还可以传递语音、视频，使期刊传播信息的功能达到新的高度。二、品牌栏目本刊栏目多样、内容丰富，设有：大家、指南与共识、述评、专家论坛、青年专家论坛、论著、综述、经验交流、病例报道、病例讨论、教训与反思、名家手术（视频）、护理天地、医学人文与管理、名院名科等。其中，特色栏目“大家”展示行业榜样；“名院名科”宣传品牌团队；“医学人文与管理”从人文观念角度出发对各种医学现象，传达医学人文精神；“教训与反思”发挥“一人吃一堑，行业涨一智”的作用；“名家手术”展示国内外大家精彩手术视频；“病例讨论”呈现多学科团队的治疗方案。本刊内容涵盖结直肠的肿瘤、炎症性疾病、痔、便秘、肠内外营养等相关领域的基础与临床、诊断与治疗全方面内容。本刊2017、2018、2019年被“中国学术期刊影响因子年报”收录为统计源期刊。本刊自2016年起连续四年被“中国科技核心期刊”收录，2019年版《中国科技期刊引证报告（扩展版）》显示，《中华结直肠疾病电子杂志》2018年度扩展影响因子为1.190；2018年度核心影响因子0.679（学科排名第14位）。

早筛！早治！裴炜主任医师在线揭秘结直肠癌！北京翰林院2021-09-1516:26点击蓝字，关注我们翰林院网络直播平台是传播中国传统文化的阵地，目前打造的两档公益节目书画直播间和医学公益科普类节目《健康名医堂》，分别邀请到全国顶级书画艺术大家和百余名医学专家做客，共同探讨弘扬中华传统文化，传承水墨艺术精髓，科普医学与健康知识。《健康名医堂》早筛！早治！裴炜主任医师在线揭秘结直肠癌！本次《健康名医堂》节目中，翰林院邀请到国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科裴炜做客直播间，就“不要忽略了它—结直肠癌的预防和筛查”的相关内容，为网友答疑解惑。裴玮主任医师现场给直播间的网友们分析了结直肠癌的高危因素、如何预防结直肠癌、什么人需进行结直肠癌的筛查，同时给直播间的粉丝朋友们介绍了“无痛肠镜”、结直肠癌的微创治疗等内容，提高粉丝们对结直肠癌的认识。裴炜主任医师说，防治直肠癌最有效的防治法宝就是早筛、早治！他告诉直播间的粉丝朋友们，结直肠癌的发病因素与家族病史、个人史（如年龄、既往患有结直肠息肉或癌变、炎性肠病、糖尿病等），以及生活方式（如肥胖、酗酒、高脂富含红肉、低纤维素、缺乏运动）等都有非常大的关系，因此对于这些因素，必须引起重视！【医用小法宝，时刻要记牢】预防肠癌，做好以下几件事：1、限制酒精摄入。酒精和结直肠癌有直接的关联。饮酒会导致结直肠面临着更高的患癌风险，尤其是女性要尽量避免饮酒；2、少吃或不吃加工肉，如熏肉、香肠、腌制的加工肉包括火腿等都节能含有较多的防腐剂、亚硝酸盐等致癌物，会增加结直肠癌发病；3、少吃或不吃油炸、烧烤等食品。这些食品可能因为其中较高的脂肪含量以及在烹饪中产生的化学物质增加肠道的负担。时间长了，也会导致人体患癌风险增加。4、适当运动。运动可以降低患结直肠癌的风险，因此建议要进行适当运动。5、预防肠癌还要做好筛查。如出现消化道症状：腹胀、消化不良、腹痛等；或出现左半结肠梗阻突发性的不适，腹部绞痛、排便受阻、放屁不畅、腹部间歇性疼痛等，或出现严重便秘、排便次数增多、大便稀薄，便血、粘液状粪便等情况时，都要及时到医院进行肠癌筛查。

会议报道|中国结直肠肿瘤新技术、新理念、新进展学术周-腹膜转移专场中华结直肠疾病电子杂志 2022-03-1506:00点击蓝字关注我们会议报道|中国结直肠肿瘤新技术、新理念、新进展学术周-腹膜转移专场由中国抗癌协会大肠癌专业委员会、北京肿瘤学会结直肠肿瘤专业委员会、中国结直肠肿瘤学院、中国NOSES联盟主办的中国结直肠肿瘤新技术、新理念、新进展学术周于2022年3月7-11日举行。会议邀请国内著名的结直肠领域的诸多名家学者，针对NOSES手术的技术与技巧、膜解剖理论、机器人手术技巧、指南与规范、理念与争鸣以及腹腔化疗等议题，联手为国内外同道们奉献饕餮学术盛宴，并向全球同步直播，3月10日腹膜转移专场邀请到了国内本领域的大咖，分别就腹膜转移的热点问题展开了丰富的课题演讲和讨论，直播非常火热，本日网络观看58000+人，网络累计有261000+人次点击观看！开幕致辞中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会主任委员，广州医科大学附属肿瘤医院院长崔书中教授大会致辞！授课环节中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹膜肿瘤专委会秘书长，中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科裴炜教授主持会议。中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会主任委员，广州医科大学附属肿瘤医院院长崔书中教授分享《结直肠癌腹膜转移的防治策略》。中国医师协会肛肠外科医师分会大肠肿瘤专委会副主任委员，北京医院肖刚教授主持会议。中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹膜肿瘤专委会主任委员，武汉大学中南医院肿瘤医院副院长、胃肠外科主任熊斌教授分享《胃癌腹膜转移防治进展》。中华医学会安徽省外科分会副主任委员、腔镜内镜学组副组长，安徽医科大学第一附院普外科行政主任兼胃肠外科病区（腔镜）主任李永翔教授主持会议。腹膜表面肿瘤国际联盟（POSGI）执行委员会常委（中国唯一代表），首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科主任、病理科主任李雁教授分享《腹膜癌治疗的历史与展望—从融合发展到学科建设》。中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TaTME专委会副主任委员，北京医院胃肠外科主任吴国举教授主持会议。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科裴炜教授分享《结直肠癌腹膜转移的诊治医科院肿瘤医院经验》洛铂组热灌注疗效优于非洛铂组，热灌注中加入洛铂能为患者带来更大获益。陕西省医师协会结直肠肿瘤专业委员会副主任委员，西安交通大学第一附属医院肿瘤外科朱琨教授分享《腹腔热灌注化疗药物的相关研究》，并就洛铂在热灌注的独特优势给予推荐。欧美同学会留美医学委员会临床与转化医学分会主任委员，中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科钟宇新教授分享《洛铂联合HIPEC治疗进展期胃癌临床观察》，中心研究证实热灌注中使用洛铂能够延长患者生存，并发表SCI文章。中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青委会副主任委员，辽宁省肿瘤医院结直肠外科行政副主任张睿教授主持会议。辽宁省抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员，大连大学附属中山医院胃肠外科主任刘文志教授参与讨论。重庆医科大学附属第二医院胃肠外科副主任，重庆市抗癌协会大肠癌专委会主任委员李洋教授参与讨论。大会总结“中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会主任委员，广州医科大学附属肿瘤医院院长崔书中教授总结会议，强调腹膜转移的发展，重要的是预防。腹膜转移是近几年的热点，因其独特优势为外科手术护航，备受关注。完美的手术结合洛铂热灌注化疗相信会为更多患者带来获益，也得到了业内专家广泛认可，中国结直肠肿瘤新技术、新理念、新进展学术周3月7-11日一周的精彩内容，欢迎关注直播回放。