张伟医生的科普号

对于尿毒症患者，肾移植仍然是唯一从病因缓解病情的有效手段。但长期血透后相当高比例患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症，高PTH水平引起的高钙血症，对后续的肾移植产生的影响，应有清楚的认识。   当前供体极为有限的情况下，珍惜肾移植的机会，保证移植肾正常发挥功能，是至关重要的事情。未纠正的继发性甲状旁腺功能亢进易造成移植肾功能延迟恢复。肾移植术前PTH>正常值6倍可能导致移植肾失功，为降低高PTH对移植肾功能损害，有中心建议在肾移植前行甲状旁腺切除术，降低PTH水平以策安全。   肾移植术后迅速恢复肾小球滤过率及肾脏对PTH的反应，数月后甲状旁腺自身也通过自我调节使细胞增殖程度减缓。但仍有20-30%患者由于甲状旁腺组织丧失反馈调节而自主性分泌PTH，导致持续性高PTH血症而产生高钙血症、低磷血症、移植肾钙化和失功，及骨密度降低等，增加骨折风险和心血管事件的概率。问题一、继发性甲状旁腺功能亢进患者肾移植前必须要做甲状旁腺切除术吗？   等待肾移植时，甲状旁腺手术不是必须，但把升高的PTH降下来是最好的。对于后续的肾移植手术，会显著增加安全系数。可以尝试服用西那卡塞，或考虑手术。有研究表明切除部分甲状旁腺在肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能，说明甲状旁腺切除术对降PTH更有效。问题二、肾移植手术和甲状旁腺切除术安排顺序有讲究吗？   有医生建议先行甲状旁腺切除术，然后再作肾移植，这样控制PTH水平和高钙血症比较有利。但也有大的医学中心病例回顾研究（185例）提示针对继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺手术时机（肾移植前或肾移植后，肾移植术后1年内或1年以后）不影响术后长期（5年）移植肾功能。但肾移植术后作旁腺切除术如果PTH下降明显，出现短暂的移植肾功能减损可能越大。问题三、肾移植后如果还存在甲状旁腺功能亢进，有什么危害？   肾性甲状旁腺功能亢进症在成功的肾移植后会得到改善，但即使肾移植成功，1年后仍表现为高PTH血症，即持续性甲状旁腺功能亢进症，发生率在肾移植患者中为10-66%。肾移植术后PTH在3月内迅速下降，直到术后1年，仍缓慢但持续下降。17-50%的患者术后1年仍满足甲旁亢诊断标准。多见于长期血透患者，与增生的旁腺组织无法自行退化有关。持续性旁腺功能亢进是肾移植术后移植肾功能不全的主要风险因素，可导致肾小球间质钙化、肾血管收缩、移植肾失功和骨折。甲状旁腺切除术是唯一能治愈持续性旁腺功能亢进的手段。作者发现，肾移植前或肾移植后均可安全实施甲状旁腺切除术，且肾移植后早期（一年以内）或后期（一年以后）均对移植肾功能无显著影响。但考虑到肾移植后持续高PTH和血钙对移植肾的损害，越早手术，就能越早纠正损害因素，有助于保护移植肾功能。问题四、肾移植术后还存在甲状旁腺功能亢进，该如何处理？   依然可以选择西那卡塞服药治疗或手术治疗，特别是在西那卡塞临床应用后，患者和内科医生更倾向于保守治疗。一项研究表明，肾移植后的PTH分泌过多导致的高钙血症，在控制血钙水平方面，手术较西那卡塞更为有效；降低PTH效果和股骨颈骨密度改善方面，手术也优于西那卡塞，在控制血磷和对肾小球滤过率的影响方面，两种治疗无差别。需要指出的是，手术14个月后，手术治疗在医疗花费上开始显示出与应用药物的优势，而且长期效果看，手术后病情反复的概率更小。   鉴于手术降低PTH后。对肾脏血液灌注会有短暂影响，通过血流动力学的逐渐修正，肾功能的损害能逐渐恢复。而且手术降低血钙缓解高钙引起的血管收缩和肾钙质沉积，也有助于恢复肾功能。

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。肾功能衰竭导致磷潴留，以及伴随的维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。由于长期钙磷和维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引

胃食管反流病GERD的手术治疗（腹腔镜抗反流手术），历经数十年的发展和经验总结，逐渐成为治疗GERD的有效手段，无论从解决GERD的病因（治疗食管裂孔疝），还是从改善症状和生活质量的效果看，腹腔镜抗反

胃食管反流病虽然是西方国家多见病，但近年在国内发病呈明显上升趋势。所谓反流是针对食物经口和食道入胃而言，一旦胃内容物向上反向进入食管甚至气管引起的一系列不适，就叫做胃食管反流病。其程度和频率因人而异。

“胃食管反流病不会夺去人的生命，但足以毁掉他的生活”。“多学科诊治为胃食管反流病患者解忧”2018年11月24日，上海长征医院难治性胃食管反流病诊治中心将举行大型义诊活动，届时由多位专家就患者病情讲解

12岁男孩，半年前在外地医院做双侧甲状腺癌手术后，发现颈部淋巴结肿大，穿刺证实为癌转移。再次手术清除双侧中央区淋巴结和右侧方淋巴结。术后患者恢复好。医生经验：1、甲状腺癌并非全为善类，越来越多年轻患者出现甲状腺癌伴淋巴结转移，提示积极手术治疗的重要性；2、初次规范手术极为重要，本例手术为二次手术，难度和损伤风险大，而初次手术未规范彻底清除淋巴结，可能也是术后侧方转移的原因。

4年以前腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流病的患者来随访，效果还是很满意的。只不过当时比较谨慎，选择了270o的Toupet。如果按现在的经验，360o的Nissen可能效果更好。患者的反流性食管炎由D级

甲状腺癌是否真的“过度诊断、过度治疗”了吗？至少从个人经验来看，年轻患者发病率升高，甚至淋巴结转移率和需要颈侧方淋巴结清扫例数上升，绝非一个好现象。虽有说法甲状腺癌是“懒癌”，但到底多少是懒的？长久观察是否真的无风险？出现问题再手术是否不会影响疗效？这些问题往往没有标准答案，医生见解也各不相同，要看病人自己内心是否足够强大了，因为概率这个问题实在是个人无法把握的。这是又一例小朋友的甲状腺癌，清扫出中央区淋巴结一大串，转移阳性几乎是肯定的。本人仍持有积极的治疗态度，甲状腺结节并非全为善类，手术还是疗效确定的治疗方法。

病例简介：本例患者女性，28岁，出现烧心反流症状1年，经服用奥美拉唑，胃动力药及中药调理后症状有所好转，但停药即出现复发。且晚间睡眠时有反流症状。手术前胃镜等检查未发现明显异常。但考虑手术的原因为：1