丁震医生的科普号

这是我第一例通过超声内镜治疗的胰岛细胞瘤患者，王奶奶。患者一直有低血糖的毛病，2年前突然加重，甚至到了糖不离口的地步，2个小时不补充糖分就会心慌冷汗，严重时甚至出现黑朦以及肢体无力而摔倒，最后送到了我们武汉协和医院。根据患者的症状我院内分泌科医生很容易判断患者的低血糖是由可能存在的胰岛细胞瘤所造成。胰岛细胞瘤是一种可以分泌胰岛素的肿瘤，绝大部分（90%以上）为良性，但是由于其分泌的胰岛素具有显著降低血糖的作用，因此患者往往临床症状严重，甚至可能因低血糖出现昏迷或者死亡。根据CT检查提示王奶奶在胰头处的确有一个1cm大小不到的肿瘤。根据胰岛细胞瘤的治疗常规准备动员患者进行肿瘤的手术切除。但是和外科医生的一番交谈，王奶奶和家属泛起了嘀咕：手术需要切除范围包括胰腺、胆管和十二指肠，创伤大，费用也比较高昂。因为一个不到1cm的良性肿瘤做这么大的手术，而且患者已经70多的高龄，的确有些难以接受。那么有没有其他治疗方法呢？患者通过熟人介绍找到了我，因为我们做过一些囊肿的酒精消融治疗，原理上胰岛细胞瘤的肿瘤细胞也可被酒精杀死，患者及家属都愿意进行内镜下治疗的尝试。手术非常简单，通过超声内镜的引导，我将一根针插入肿瘤，通过这根针注射了不到1ml酒精即完成了整个消融治疗。治疗完成后患者惊讶的发现，不需要吃糖了。连续48小时监测血糖，均稳定在5-6mmol/L，患者术后48小时即出院了。直到2年后的今天，患者一直未再出现低血糖症状。其实，超声内镜介导的胰岛细胞瘤酒精消融治疗已有20年的历史，在国内进行相应开展也就近5年的时间，目前国内的多家医院治疗结果显示该方法治疗效果好（有效率超过90%），复发率低（近5年随访未见肿瘤复发的情况），费用低廉（通常不到传统手术的1/5），患者恢复快（手术创伤通常1-2天即可恢复），渴望成为胰岛细胞瘤的首选治疗方法。本文系丁震医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

晚期胰腺癌由于压迫腹腔神经丛，可引起顽固性上腹疼痛。腹痛成为胰腺癌患者生活质量低下的最主要原因。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用吗啡等强止痛药物，但是这样药物长时间使用易成瘾，而且往往剂量越用越大，效果越来越差。 腹腔神经节阻滞是通过使用药物暂时或者永久的毁损腹腔神经节从而达到止痛效果的方法。该方法因为直接破坏引起腹痛的神经元，因此止痛效果确切。神经节副作用小，一般会有一过性的血压心率降低，少部分患者术后会有轻度的腹胀，因此可以明显提高疼痛患者的生活质量。 过去常用的是CT或者普通超声引导进行神经节阻滞，但是穿刺不可避免的需要穿过胃（前向途径）或者腹膜后组织（后向途径）。实际上腹腔神经节解剖位置紧邻胃腔。超声内镜在胃腔内引导穿刺穿刺距离较其它方法明显缩短，穿刺路径经过的器官组织少，从而进一步减少并发症的发生。 总而言之，超声内镜引导的腹腔神经节阻滞费用低廉（手术穿刺+耗材费用不超过3000元），方便简单有效，副作用小，可以作为晚期胰腺癌疼痛首选的治疗方法。

患者： 身体消瘦，左腹疼痛，腹胀，腹泻一年多，肠胃镜检查没发现什么，血淀粉酶57，尿淀粉酶553，CT检查检查胰腺体稍大，内未见明确异常密度影，周围脂肪间隙尚清，考虑胰腺炎。 检查胰腺之前都是按肠胃炎治疗，没明显效果。 这能确诊慢性胰腺炎吗？改吃什么药才能好？武汉协和医院消化内科丁震：还不能诊断还需要做MRCP检查胰管情况，另外不知道CT是否做的增强？患者：我不知道做的CT是不是增强，我发给你看看患者：有新资料上传武汉协和医院消化内科丁震：图片不太清晰，CT是平扫，看起来胰腺情况还好，从报告结果看也这样，而且淀粉酶对慢性胰腺炎诊断价值不大，因此我觉得胰腺炎诊断依据不足。如果不放心可以加做胰腺增强CT以及胰腺MRCP排除胰腺炎。能否详细描述症状，如体重在多长时间内下降多少，腹泻次数，大便性状，腹痛发作时间、部位及性质等等。患者：多谢丁大夫，前段时间去出差没有看到你的回复，我长久以来体重都108斤左右，食欲不高，没有积饥饿感，食后感觉腹胀，不想饮水，腹痛有时候在小腹，小腹剧痛的时候就会腹泻，大便多数时候是深绿的；有时候感觉左肋内有胀痛，我这边的医生以前诊断说是胃炎、结肠炎，现在又说是胰腺炎，我不知道该怎么治疗才好武汉协和医院消化内科丁震：是这样，慢性胰腺炎的早期诊断在临床上存在困难，因为典型的临床表现和影像学表现出现都较晚。慢性胰腺炎腹泻的主要特点是脂肪泻，就是大便内含有大量的脂肪，另外晚期通常伴有糖尿病。按你所述我觉得慢性胰腺炎依据不足，可先按功能性胃肠病如IBS治疗，可给予消化酶类制剂、肠道菌群调节药物及得舒特止痛。患者：多谢丁大夫了

对于肿瘤性疾病来说，病理组织学诊断无疑是明确诊断的最重要方法，绝大部分情况下也是唯一的办法。然而，如何取到病变组织以明确诊断对不同的肿瘤来说具有不同的难度：肿瘤所在器官如果与外界相通的话我们可以通过内镜下活检获取病变组织，如食管癌、胃癌和结肠癌我们可以通过普通的胃镜或者肠镜取得病理学依据。但是对与出于身体密闭腔隙内的大部分肿瘤（如肝癌、肾癌、胰腺癌等）我们是如何进行病理诊断的呢？ 这种情况下，如果临床高度怀疑病变为恶性，医生常采用的方式为手术切除病灶，在进行治疗的同时获得组织进行诊断。这种方法有两个局限性：首先可能是切除病变最后诊断不是恶性肿瘤，使得本可保留的脏器被切除，患者身体上、精神上及经济上均付出了不必要的代价；其次是病变虽然是恶性肿瘤，但是属于晚期，完全不能手术切除，这个时候如果单纯为获得组织学诊断进行开腹或者开胸，代价非常之大。那么，有没有比较简单而又对病人损伤较小的方法获得病变组织进行肿瘤诊断呢？ 内镜超声引导下的细针穿刺（EUS-FNA）是解决上述两个难题的较好办法。超声内镜是在消化内镜前端内置一个超声探头，从而可以探查消化道以外脏器的病变。细针穿刺则是在超声内镜的引导下，将细针（直径1mm左右）通过内镜的活检腔道穿入病变获取病变组织从而进行诊断。随着该项技术的推广与发展，细针穿刺不但用于肿瘤原发灶的病理诊断，而且可用于诊断肿瘤是否存在淋巴结转移或者腹腔、腹膜后、纵隔等其它部位的转移。由于EUS-FNA这种方法简便（过程如普通内镜）、经济（费用远低于直视手术）、病人痛苦小（完全没有疼痛感）、副作用发生率低（小于5％）、恢复快（2～3天可完全恢复），目前已被广泛用于肿瘤的术前诊断、肿瘤可切除性评估、化疗方案制定前评估及肿瘤复发确定等多个领域。 虽然超声内镜引导下的穿刺技术具有很多优点，但它也不是万能的，这是因为穿刺范围受到内镜可到达范围的限制。目前EUS-FNA主要应用领域包括左半肝、胆系（胆囊和胆管）、胰腺、左侧肾上腺、膀胱、前列腺等肿瘤的诊断与鉴别；胃癌、食管癌和直肠癌是否存在淋巴结转移；纵隔、腹腔及腹膜后肿块性质的判定等。我们相信，随着内镜器械和技术的发展，EUS-FNA技术的应用范围将逐渐扩大的同时副作用和并发症的发生率将进一步降低，从而为肿瘤诊断和鉴别提供更加有力的工具。

急性胰腺炎是消化内科的常见急诊，该病起病急骤，病情发展迅速，严重时常需要包括危重症监护、内科、外科在内的多学科协调诊治。 一般说来，急性胰腺炎包括轻症和重症两种，前者约占胰腺炎总数的80%以上，对于这一部分患者，基本上不需要外科手术，单纯的禁食及内科药物治疗就可使病情缓解。对于另外的20%重症胰腺炎患者，现有研究则显示需要慎重选择手术时机。 过去认为急性胰腺炎是由于胰酶激活引起胰腺的自身消化所致，所以需要尽早清除坏死组织，减少胰酶对人体的损伤。但随着国内外多项循证医学的研究显示，早期手术患者的病死率、并发症发生率等明显高于采取非手术疗法的患者。因此，急性胰腺炎2周内一般不适合手术治疗，除非患者早期出现暴发性胰腺炎或并发腹腔室间隔综合征，前者表现为发病72小时内药物无法控制的多器官功能衰竭，后者表现为腹内压明显增高，需要急诊手术减压。 那么对于急性胰腺炎后期是否需要手术治疗呢？实际上大部分患者进过细致的内科治疗，病情得到控制，如果没有并发症，则可避免手术。而对于出现局部并发症的患者，如果不伴有感染，如胰腺假性囊肿，也可在内科进行内镜下治疗。如我们科采用内镜下引流的方式治疗胰腺假性囊肿，取得了良好效果：患者避免了手术痛苦，缩短了住院时间，减轻了经济上的负担。而对于感染性并发症如胰腺脓肿形成的患者，虽然目前国际上也有内镜治疗成功的报道，但在国内基本上还是以手术清除感染坏死组织为主。 总的说来，急性胰腺炎手术的适应症主要限于暴发性胰腺炎、胰腺炎合并腹腔间隔室综合征、胰腺炎合并局部感染等少数情况。尽量减少手术，手术尽量微创已经成为目前急性胰腺炎治疗发展的方向。