潍坊市中医院骨关节病科科普号

关节镜是一种微创手术，医师通过关节间隙部位大约5-10mm长的小切口，将关节镜伸入您的关节，医生会通过显示器观察您关节的情况，确认病变，处理病损，修补甚至重建。常见的膝关节运动损伤关节镜手术（一） 半月板损伤半月板损伤是最常见的运动性损伤之一。年轻患者往往因为膝关节扭伤或摔伤引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退变，使半月板变脆，没有明显外伤也可造成撕裂。最主要症状是行走疼痛，有时伴有关节内弹响或交锁，绝大多数的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手术治疗。现在应用的关节镜微创手术创伤很小，手术后功能恢复非常显著，往往可以迅速恢复行走。（二） 交叉韧带损伤膝关节交叉韧带受伤后，不仅影响行走，关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝关节炎，半月板破裂和软骨损伤的机会相当高，会出现膝关节退化。由于运动医学的发展，促使了交叉韧带损伤治疗学的发展和进步，在关节镜下进行交叉韧带损伤后的关节内解剖重建，借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。（三） 髌骨脱位髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。在急性脱位后即采取手术治疗的方法，原位修复撕裂的髌股关节内侧稳定结构，同时对伴发的其它损伤进行处理，可以大幅度提高患者术后生活质量和主观满意度，减少术后髌骨再次脱位的可能，尽可能地减少髌骨急性脱位对膝关节的影响。潍坊市中医院关节骨科使用关节镜治疗各种膝关节韧带损伤，半月板损伤，髌骨脱位，骨关节炎积累了丰富的经验，形成了系列化、规范化的成熟的治疗方案，有经验丰富的治疗团队，为您的康复保驾护航。

“不可忽视的髋关节疼” ---------髋关节镜的微创诊治 民间所称的“胯骨疼”、“大腿根部疼痛”，医学名称“髋关节疼”，简称“髋疼”，表现为髋关节或关节周围令人难受的疼痛。髋关节位置较深，病人很难准确描述疼痛的具体位置，常感觉大腿根部前方、侧方或臀部疼痛不适，但用手又触摸不到确切的疼痛点，加上周围丰厚的肌肉的覆盖使得疼痛更加难以捉摸，有时伴有弹响、交锁感及髋关节屈伸旋转活动受限。 引起髋疼的病因很多，不同年龄各有其原因。对于中老年髋疼，目前临床诊断多集中在股骨头无菌性坏死或骨关节炎，对于青少年髋疼，多诊断为滑膜炎、类风湿性关节炎等。经简单治疗后，效果不佳，一些髋疼病人常常陷入四处求医，心情悲观的困境。还有相当大的一部分“髋疼”病人，始终无法确诊，病人则在病情等待和各家医院辗转求诊中备受煎熬。 前段时间门诊，接诊了一位李姓病人，通过他的例子，我们可以对髋疼患者的临床表现和治疗困境有个大概的认识。李先生，35岁，一年前在运动锻炼时扭伤右髋关节，当即到医院检查，拍了X光片和CT片，没有发现明显骨折。经过休息后疼痛有所减轻，但在活动中总伴有隐痛，不能长时间行走，坐位起立或卧位翻身时，常感觉髋部深部突然有“卡住”，或者伴有“卡嗒”声。李先生为了髋部疼痛，曾辗转于多家医院就诊，未有明确的诊断。经我院骨关节科门诊接诊后，给予髋关节MR检查，检查结果是：右股骨髋臼撞击综合症和盂唇撕裂。住院后给予髋关节镜微创治疗，治疗半个月后，李先生的髋疼、交锁症状消失，治疗效果满意。 目前“股髋撞击症、盂唇撕裂”等疾病在我国骨科以及运动医学界还是个比较陌生的名词，大部分医生对此病缺乏认识和相关经验，特别是在髋关节镜技术开展之前，难以明确诊断，因而误诊误治情况非常多见。最容易被误诊为“股骨头坏死”、“滑膜炎”、“坐骨神经痛”、“腰椎间盘突出”等。随着关节镜微创技术和设备的进步，医生可以通过微创的内窥镜手段为“髋疼”患者明确诊断和提供针对性的有效治疗。髋关节镜微创技术使我们认识到髋疼的另一种常见病症-----“髋关节撞击综合症”。从解剖角度看，正常的髋关节由髋臼和股骨头组成，好似头和帽子的关系。可以想象，如果帽子的内沿破碎和不光滑，势必摩擦额头引起疼痛不适；而头在日益长大，帽子没有及时换大时，头也就不适合帽子了。事实上，“髋关节撞击综合症”的发生除了一部分为先天性解剖异常，大多数患者还伴有急慢性关节损伤史。类似损伤在足球、滑冰、滑雪、舞蹈、体操、瑜伽、健身搁腿、盘腿久坐、健身房劈叉拉韧带等运动项目中都经常见到。临床症状主要表现为髋部疼痛，在变换髋部姿势时有弹响声，或者关节突然卡住的感觉。患侧髋部力量下降，急速奔跑或单腿支撑困难。严重的患者甚至不能侧卧。 髋关节镜外科的进步，不但有助于“髋关节撞击综合症”的诊断，更使其治疗迎刃而解。关节镜是真正意义上的微创外科。仅通过2－3个5mm的切口将专用工具引入关节腔中，在电视屏幕上进行手术操作，医生能够有效地进行髋关节腔的清理，去除引起撞击的骨赘，修补损伤盂唇，促进损伤关节软骨修复等手术步骤。手术创伤小，术后患者恢复快，可早期扶拐下地行走。 上面提到的李先生即为典型的“髋关节撞击综合症”合并“盂唇损伤”，在我院经髋关节镜手术治疗，仅通过2个小切口，即消除了造成撞击的多余骨赘，术后第二天即扶拐下地行走，2个月后恢复正常生活，术前的疼痛、弹响和交锁消失。

股骨头坏死疾病目前绝大多数医生和病人均停留在治疗无效的认识层面，目前正规和社会医疗提供的方法均没有让人满意的疗效。大部分医院提供的经大转子股骨头坏死髓芯钻孔减压相关手术方面，大多不分坏死证型，也不分坏死的哪个过程分期，一律钻孔减压，有的同时给以药物灌洗、植骨等治疗，而大多效果不佳，一般1-2年时间，股骨头会塌陷变形，不得不进行关节置换手术。我们通过跟随国内顶尖的骨坏死专家学习，与国内众多学者交流，深化研究了骨循环的生理病理过程，对非外伤性股骨头（酒精、激素型）坏死的不同病因总结出了各自的病理特点。对股骨头坏死的塌陷机制做了深入研究分析发现：股骨头坏死后自身的自然修复是股骨头坏塌陷的“罪魁祸首”。据此我院引进了股骨头坏死新的治疗方案，经临床验证，疗效可靠。根据病人的不同情况而施行个体化的保留股骨头治疗方案，对于早、中期病人根据坏死的面积及部位不同而给予不同的外科治疗方案，配合中药治疗，使早、中期股骨头坏死病人股骨头保留5年成功率达到78.3%。所有股骨头坏死分为三大证型：1.有限修复型2.破坏性修复型3重建性修复型。根据病人的不同情况而施行不同的治疗方案。对于有限修复型患者根据坏死过程的早、中、晚期及坏死的面积及部位不同而给予不同治疗方案。有限修复型：ARCO（国际骨循环学会）分期Ia、IIa期：药物治疗，观察6月—1年。ARCO分期Ib，c、IIb,c 期：细针多处钻孔减压，浓集自体骨髓单个核细胞移植、病灶清除并行打压植骨（自体、人工骨），药物治疗1年，或行体外冲击波治疗。ARCO分期IIIa 期：年龄小于55岁，关节疼痛轻或中度（Harris 疼痛评分≥30分），治疗方案：细针多处钻孔减压，浓集自体骨髓单个核细胞移植、病灶清除并行打压植骨（自体、人工骨），药物治疗1年，或行体外冲击波治疗。ARCO分期IIIa 期：年龄大于55岁，或IIIb期年龄小于55岁，关节疼痛重（Harris 疼痛评分≤20分）者，全髋关节置换术。ARCO分期IV期：人工关节置换术。破坏性修复型：患者病变快速进展，约占全部股骨头坏死患者的10%。ARCO IIc,IIIc期①年龄小于40岁：治疗方案：细针多处钻孔减压，浓集自体骨髓单个核细胞移植、病灶清除并行打压植骨（自体、人工骨），药物治疗1年，或行体外冲击波治疗。②年龄大于40岁：关节毁损，疼痛重（Harris 疼痛评分≤20分）者，人工关节置换术。重建性修复型：（修复好，病灶大部硬化）ARCO IIb,c、IIIa期，浓集自体骨髓细胞移植，药物或体外冲击波治疗。

又是一年秋风起，又是一年落叶满地，满世界的空气里都弥漫着秋天的气息。两年之后我们再次来到了富华公寓看望五年前在潍坊市中医院分别进行髋、膝关节置换手术的革命老人杜瑞武和他的老伴。 2011年10月1日，周六，上午八点，我们轻轻按响了两位老人家的门铃，两位老人一见到我们，激动地把我们迎进家中，洋溢着一脸的幸福和喜悦。两位老人在客厅轻盈的走了几个来回，稳健的脚步向我们展示了五年前手术的成功。 杜瑞武老人是黄埔三期军人，五年前晨练时不慎跌倒摔伤右髋部，导致右股骨颈骨折，慕名来到中医院关节骨科，经过关节骨科、麻醉科及相关科室的精心准备，制定了完善的治疗方案，成功为这位当时已经97岁高龄的老人实施了人工髋关节置换手术，手术后老人的恢复也非常令人满意，术后第三天已经下地站立并借助步行器短距离行走，一周后已行走稳健，就连老人自己都觉得这么严重的外伤骨折，自己这么高的年龄，居然恢复的如此之快。而杜瑞武老人当时也已94岁的老伴更是觉得不可思议！杜瑞武老人住院手术期间，杜大娘因膝关节重度骨性关节炎无法天天来医院探望老伴，当她坐着轮椅来医院看到杜大爷术后三天即可下地站立及行走、一周后已行走稳健时，心中充满感激与激动，也对自己膝关节病的治疗点燃了希望，她小心翼翼的、试探着询问医生自己的膝关节能否进行手术，考虑到全膝关节置换的特殊性和老人的年龄等问题，关节骨科医师对其进行了认真仔细、全面系统的查体及讨论，充分考虑到手术及麻醉风险及可能遇到的各种意外，为其制定了详尽的手术方案，顺利的为杜大娘实施了人工全膝关节置换手术，手术后制定了详细的康复锻炼方案，术后半月在家人的搀扶下步行出院。时光飞逝，如今两位老人已经手术五年，虽已是期颐之龄，但依旧精神矍铄，谈笑风生。交谈过程中，两位老人一直拉着我们的手不愿松开，感激之情溢于言表，临走时，两位老人起身将我们送至门外，重复着两年前的那句话：感谢中医院，感谢中医院关节骨科，感谢你们的高超技术和热情服务，让我们两位老人拥有幸福的晚年。我们心里默默祝福：愿两位老人幸福安康！愿天下老人幸福安康！

骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。 发病原因骨质疏松症的具体病因尚未完全明确，一般认为与以下因素有关：1.内分泌因素 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松，男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的。骨质疏松症在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰则使骨质疏松提前出现，提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素。绝经后5年内会有一突然显著的骨量丢失加速阶段，每年骨量丢失2%～5%是常见的，约20%～30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年，称为快速骨量丢失者，而70%～80%妇女骨量丢失<3%/年，称为正常骨量丢失者。瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折，这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果。与年龄相仿的正常妇女相比，骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异，说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的惟一因素。 2.遗传因素 骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见，其次为亚洲人，而黑人少见。骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标，骨密度值主要决定于遗传因素，其次受环境因素的影响。3.营养因素 已经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关。钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加，低钙饮食者易发生骨质疏松。维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损，可出现骨质软化症。长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足，导致新骨生成落后，如同时有钙缺乏，骨质疏松则加快出现。维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶，如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。4.废用因素 肌肉对骨组织产生机械力的影响，肌肉发达骨骼强壮，则骨密度值高。由于老年人活动减少，使肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少，同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤，伴有骨量减少时则易发生骨折。老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动，因废用因素导致骨量丢失，容易出现骨质疏松。5.药物及疾病 抗惊厥药，如苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平，引起治疗相关的维生素D缺乏，以及肠道钙的吸收障碍，并且继发甲状旁腺功能亢进。过度使用包括铝制剂在内的制酸剂，能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解。糖皮质激素能直接抑制骨形成，降低肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的排泄，继发甲状旁腺功能障碍，以及性激素的产生。6.其他因素 酗酒对骨有直接毒性作用。吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用，另外还能造成体重下降并致提前绝经。长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。骨影像学检查和骨密度 1. X线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见因椎间盘膨出所致的椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第11、12胸椎和第1、2腰椎。 2.骨密度检测 骨密度检测(Bone mineral density，BMD)是骨折最好的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。 跟骨的定量超声(潍坊中医院关节骨科门诊有该仪器)可用于普通筛查，该方法费用低、便携且无电离辐射。 临床表现 （1）疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰疹肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。 （2）身长缩短、驼背。多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。 （3）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负责，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。据我国统计，老年人骨折发生率为6.3%-24.4，尤以高龄（80岁以上）女性老人为甚。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。BMD每减少1.0DS，脊椎骨折发生率增加1.5-2倍。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。 （4）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40%。老年人多数有没程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 西药治疗 治疗骨质疏松症的药物有下列五种： 1.荷尔蒙补充疗法：雌激素加上黄体素，可以预防与治疗骨质疏松症。如果没有子宫，则不需要黄体素。 2.阿伦膦酸盐（alendronate）：商品名Fosamax抑制破骨细胞的作用，同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。 3.降钙素(calcitonin)：借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效。副作用包括食欲减退，脸潮红、起疹子、恶心与头昏。不过，只要停止药物治疗，骨质流失速度会开始加快，因此必须长期治疗。 4.钙剂和维生素D：联合用药效果较好。 5.骨肽制剂，是目前临床新出现的用来治疗风湿类风湿的药品，对骨质疏松有特效。中药治疗 1、肝肾阴虚型 症状：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，患部瘘软微热，关节僵硬。男子阳强易举，遗精，妇女经少经闭，或崩漏，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少律，脉细数。 治则：滋阴壮骨，益肾填精。 方药：左归丸或滋阴大补丸加减。熟地黄24克，山药12克，山萸肉12克，枸杞子12克，鹿角胶12克，龟版胶12克，菟丝子12克，牛膝9克，知母8克，黄柏6克。 用法：水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。 2、脾气虚衰型 症状：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。 治则：健脾益气，温阳补肾。 方药：参苓白术散加减。莲子肉8克，薏苡仁10克，砂仁3克，桔梗6克，白扁豆12克，茯苓15克，人参10克，甘草8克，白术10克，山药12克，陈皮10克。 用法：水煎服，每日1剂，1个月为1疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。 3、肾阳虚衰型 症状：腰膝酸软而痛，畏寒肢冷。尤以下肢为甚，头目眩晕，精神委靡，面色苍白，或漆黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。或阳痿，妇女宫寒不孕；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻；或浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘等。 治则：温肾助阳补虚。 方药：右归丸加减。熟地黄24克，制附子12克，肉桂6克，山药12克，菟丝子12克，鹿角胶12克（烊化），枸杞子12克，杜仲炭12克，山萸肉9克，当归9克。 用法：水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。 4、肾精不足型 症状：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。 治则：滋肾填精补血。 方药：河车大造丸加减。紫河车20克，熟地黄12克，杜仲12克，天门冬12克，麦门冬12克，龟版9克，黄柏9克，牛膝6克。 用法：水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程，一般1—3疗程即可好转或痊愈。 预防 骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实三级预防。 1）一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含Ca、P高的食品，如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。尽量摆脱“危险因子”，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。加强骨质疏松的基础研究，对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。 2）二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙或用骨肽口服制剂骨肽片进行预防治疗，以安全、有效地预防骨质疏松。日本则多主张用活性Vit D（罗钙全）及钙预防骨质疏松症，注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢/甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。 3）三级预防：对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促进骨形成（活性Vit D），骨肽口服制剂（骨肽片）的药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，体疗、理疗心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。