潍坊市中医院乳腺甲状腺外科科普号

困惑1：月经很久不来 就是绝经了吗？ 乳腺癌术后辅助内分泌治疗的药物，是根据月经状态来决定的。成年女性月经状态大致分为绝经前，围绝经期，以及绝经后三种状态。一般来说，绝经前与围绝经期采用同一类治疗策略和药物，而绝经后则是另一类。我们不能单纯地认为月经不来就是绝经，中国很多女性常常因为子宫肌瘤而切除子宫，月经没了，但不代表绝经了。绝经是一种卵巢衰竭且雌激素耗竭的状态，一般判断标准如下： （1）如果双侧卵巢已经切除（不管几岁），或60岁以上且1年以上没来月经，就可判定为绝经后。 （2）如果不到60岁且一年以上没来月经，还不足以判定绝经，得测雌二醇与FSH等水平来综合判断。 （3）如果不到45岁且没有切除卵巢，即便长期没来月经，也不应贸然判定为绝经。 困惑2：选择他莫昔芬，还是托瑞米芬？ 他莫昔芬（三苯氧胺）是非常经典的内分泌药物，从1970年代使用至今。科学家试图通过改变他莫昔芬分子结构提高疗效，由此发明了托瑞米芬；但几乎所有试图证明托瑞米芬优于他莫昔芬的辅助临床试验都失败了。因此，常规认为，他莫昔芬依然是金标准地位，托瑞米芬可能与其疗效相似，毒副反应各有不同。他莫昔芬主要通过CYP2D6代谢酶代谢，而CYP2D6酶具有人群多样性和差异性，有的人酶活性低，有的人酶活性高，故科学家猜测CYP2D6基因多态性可能会引起他莫昔芬代谢物浓度差别[4]。为验证假设，在欧美乳腺癌前瞻性人群中开展验证性研究，结果大多数研究都发现CYP2D6酶代谢高低或CYP2D6基因检测结果并不影响他莫昔芬疗效[5-7]；鉴于基因多态的种族特异性，还需在东亚人群中验证，相关临床试验（非低质量回顾性研究）发现，按照CYP2D6酶活力调整用药，依然不影响他莫昔芬疗效[8]。由此，用CYP2D6基因多态指导他莫昔芬用药的“假说”并未得到证明。在临床实践中，我既不鼓励患者测定CYP2D6分型，也从来不用这个不成熟的指标去指导辅助内分泌用药；国际NCCN、国内CBCS等指南也均秉承这一观点。 困惑3：是打卵巢功能抑制针，还是干脆卵巢切掉算了？ 目前，对中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌，医生会建议卵巢功能抑制。去除卵巢功能有两种途径：一是应用药物如促性腺激素释放激素类似物（LHRHa或GnRHa），使卵巢休眠；二是直接放疗破坏或手术切除卵巢，连根拔除。这两种方法是等效的，不存在谁好谁坏。但一般情况下，我更推荐卵巢功能抑制药物，毕竟停针后卵巢功能还能恢复。但在某些特定情况下，我也会考虑切除卵巢，如年龄46岁以上且非常高危，预计要打5-10年卵巢抑制针，等打完都50好几了，那时已自然绝经，就当下切掉算了，更方便也更经济。但对年轻女性不建议切卵巢。要知道，雌激素具有两面性，一方面是促进激素受体阳性乳腺癌细胞增殖的恶魔，另一方面也是维护骨质骨密度、保护心血管功能、调适良好心境的天使。治疗乳腺癌时，我们要充分抑制雌激素；但治疗完成后，我们要恢复其生理角色。 困惑4：如何监测卵巢功能抑制针的疗效？ 卵巢功能抑制针的监测和效果，我分享两点“猫论”：第一，“薛定谔的猫”论，即抑制卵巢效果有不确定性。没有哪种卵巢功能针，能100%有效抑制。我碰到过进口LHRHa用药后，卵巢抑制依然不充分、雌激素很高的情况。不过这类情况发生率低，文献报道在5-10%。故建议适时（注意不用很频繁，一般每6-12个月或者按照复查周期实施即可）检测雌激素全套，观察抑制充分与否。一旦抑制不佳，就得换药或切除卵巢。全程不检测、不监视雌激素抑制水平，对群体而言可能是无足轻重的，但对个人是意义重大的。第二，“黑猫白猫”论，即只要有效果，就是好药。很多术后用药（包括化疗，靶向治疗，他莫昔芬，芳香化酶抑制剂）都无法直接确认疗效，到最后看复不复发才能判断有效无效，患者和医生都是“后知后觉”。但卵巢抑制针是个例外，它的作用是耗竭促性腺激素（FSH与LH），让雌激素枯竭，雌激素匮乏了，肿瘤细胞就“饿死”了，由此产生疗效。所以，卵巢抑制针效果好不好，就看你使用后，月经还来不来，雌激素和FSH/LH水平低不低。如果对在用的卵巢抑制针不放心，就测个血，看看雌二醇和FSH水平是否很低，一目了然。 困惑5：内分泌治疗和放疗顺序怎么安排？ 以非常严谨的角度，想证明内分泌和放疗的顺序，应通过临床试验。但因实施成本、研究者重视度、时间周期等因素，这方面的高级别证据并不多。我们来分别分析： 第一，绝经后，使用芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑，来曲唑，依西美坦）的患者，前瞻性研究已证实，不管放疗同期还是放疗后用药，副反应没差别，疗效也差不多，所以可以大胆一起用。 第二，绝经前，使用他莫西芬的患者，虽然有回顾性研究提示两者能联用，对复发转移没影响，但放疗期间用他莫西芬可能会增加肺纤维化发生率。因此为了降低毒性，就避开放疗。 第三，绝经前，使用卵巢功能抑制的患者，目前没有证据说不能联用，既可同期开始，也可以放疗后再卵巢抑制，没有大的关系。 困惑6：术后哪些人需要用新药CDK4/6抑制剂？ CDK4/6抑制剂如阿贝西利、哌柏西利，是“内分泌靶向治疗”范畴，随着相关药物进入医保，大家问得最多的是：我要不要使用CDK4/6抑制剂？这里提供4点用药参考： （1）大多数患者尤其是淋巴结阴性患者，无需使用。 （2）高危激素受体阳性患者才可能用到，尤其是淋巴结转移4枚及以上的，推荐使用。 （3）淋巴结转移1-3枚的患者，需伴有其他高危因素如肿瘤大（5cm以上），组织学级别高（如III级），才考虑，同时也兼顾一下经济能力、年龄，以及对治疗的期待值[20,21]。 （4）有的患者一开始疾病很重，做了术前化疗，术后发现肿瘤或淋巴结转移还存在，也可酌情使用。 困惑7：选择哪一款CDK4/6抑制剂？ 药物的选择，是非常讲证据的。选哌柏西利还是阿贝西利，按照如下两个原则： （1）术后患者，为了强化内分泌治疗，预防复发转移，这时候应该推荐阿贝西利。因为有临床试验证实阿贝西利是有效的，而哌柏西利尚待更多的数据。 （2）晚期患者或术后复发转移患者，需长期维持内分泌治疗，既可以选择哌柏西利，也可以选择阿贝西利，因为有相关临床试验证实两个药都有效。但两者的毒副反应各异，前者要重点管理血液学毒性，后者要重点防治消化道腹泻反应。 困惑8：内分泌治疗期间，能不能接种新冠疫苗、流感疫苗、HPV宫颈疫苗等？ 内分泌治疗一段时间达到生理稳定状态后，理论上上述疫苗都可接种。白细胞特别是淋巴细胞数目是重要的判断指标，只有淋巴细胞充足，才能产生免疫效应，诱导出保护性抗体，不然打了疫苗没有效果，钱就打水漂了。我如下分类说明： （1）卵巢功能抑制剂、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等药物，本身不会降低白细胞，这些药物治疗期间，可以妥妥接种。但要和放化疗间隔一定时间（如6个月后）。 （2）CDK4/6抑制剂如阿贝西利、哌柏西利等有降低白细胞的毒副反应，此时淋巴细胞的量可能不足，接种疫苗要慎重。我临床看到使用阿贝西利后，白细胞大概会降低到3000左右（正常参考值＞4000），如果低于2000，建议升白处理，此时也不应该接种疫苗；如果长期维持在3000以上，则可酌情考虑接种疫苗。CDK4/6抑制剂期间接种疫苗后，还是能诱导出保护性抗体的，虽然浓度略微低于正常女性。

西医病因 1．年龄在40～59岁为我国乳腺癌高发年龄组，约占全部患者的75％。2．月经初潮小于12岁，闭经迟于55岁。 3．年龄超过40岁未婚、未孕或第一胎足月产大于35岁，产后未曾哺乳者。即乳腺癌发病的危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。 4．有乳腺癌家族史，其危险性是正常人群的2～3倍。 5．一侧乳腺癌患者，对侧发病较正常人高. 6．患有慢性乳腺囊性增生病，伴乳头状瘤，且病理结构活跃者，可增加乳腺癌的危险性。 7. 有多次X线胸部透视或胸片检查史者，或乳腺区域接受过放射治疗者，其乳腺所受射线剂量较大，而放射电离幅射与乳腺癌的发病亦有关。 8．曾患功能性子宫出血或宫体腺癌者，或长期应用雌激素及避孕药者，可能增加乳腺癌的危险性。 9．绝经后显著肥胖或伴有糖尿病或甲状腺功能低下者；是发生乳腺癌的重要危险因素。 10．饮食习惯的改变，尤其是脂肪饮食的增加，可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加乳腺癌的危险性。其他如饮酒、吸烟、染发剂的应用等与乳腺癌的发病的关系尚不能肯定。 中医病因 认为乳岩的病因涉及内、外因两个方面，而以内因为主。 1．内寒之气，经虚血结《诸病源候论·卷四十·石痈候》中说：“有下于乳者，其径虚，为风寒气客之，则血涩结，……无犬热，但结核如石。”说明乳岩亦有外来的致病病因素“内寒之气”。 2. 七情内伤，肝脾不和《丹溪心法·卷五·乳痈》说：“忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后，方为疮陷，名曰岩”。《外科正宗·乳痈论第二十六》对乳岩病因的认识是:“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”《疡科心得集》也有类似记载。《医宗金鉴·外科心法要诀·乳岩》认为：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝”。以上均说明乳岩是由于肝气不舒，肝郁气滞，郁结伤脾，肝脾两虚等七情内伤所致。总之，本病主要由于肝郁气滞，肝脾不和，经络受阻，气滞血瘀，瘀毒蕴结而成。 中医病机 中医认为乳岩的病机在于：正气不足，经虚血结，七情内伤，肝脾郁结，冲任失调，导致脏腑、乳腺功能紊乱，经络阻塞，气滞血瘀，痰湿壅盛，痰瘀互阻，瘀毒蕴结于乳房而成岩症。 1．肝脾郁结肝喜条达而恶抑郁，如七情所伤，所愿不遂，肝失条达，气机不畅，气郁则血凝；肝病及脾，，脾失健运，痰湿内生。肝脾两虚，经络阻塞，痰瘀互结于乳房而发病，郁结日久，而成乳岩。 2．冲任失调冲为血海，任主胞胎。女子发育成熟后，血海充盈，下注胞宫而为月经；任脉有滋养胞胎之功。冲脉属肝，肝藏血，肝血充足则能濡养脏腑及下注冲脉；任脉属肾，肾藏精，肾精充沛，天癸至，则任脉通而能怀孕、分泌乳汁等。女子到49岁时，肝肾亏虚，冲任两脉始衰退，则月经渐止。故肝气郁结，或肝肾两亏，则冲任失调，乳腺、胞宫失养，气机逆乱，气滞血淤，瘀毒阻结于乳腺而发本病。 中医诊断 （一)中医辨证分型 1．肝郁气滞型：见乳房肿块，质硬，肤色不变；情志不畅，心烦纳差，胸闷胁胀，经前乳胀，舌暗苔黄，脉弦或弦细。 2．脾虚痰湿型：乳房结块，质硬不平，腋下有核，面色萎黄，神疲乏力，胸闷脘胀，纳少便溏，舌质淡有齿痕，苔白腻，脉滑细。 3．冲任失调型：多见经事紊乱，经前乳房胀痛，大龄未婚或婚后未生育或生育过多，或多次流产，或产后未哺乳，乳房肿块坚硬，舌淡苔薄，脉弦细。 4．瘀毒内阻型：乳中有块，质地坚硬，灼热疼痛，肤色紫暗，界限不清，推之不动，或肿块破溃，渗流血或黄水，味臭疼痛；烦闷易怒，头痛寐差，口干喜饮，便干尿黄，舌紫暗，或有瘀斑，苔黄厚而燥，脉沉涩或弦数。 5．气血双亏型：乳中有块，高低不平，似如堆粟，先腐后溃，污水时津，出血则臭，面色苍白，头晕目弦，心跳气短，腰酸腿软，多汗寐差，尿清便溏，舌淡苔白，脉沉细。 西医诊断依据 1．病史详细询问乳腺肿块、疼痛、乳头溢液、糜烂等症的发现日期、侧别、部位、大小、性质、发展速度、与月经周期或妊娠或哺乳的关系；了解既往乳腺有无炎症、外伤、良恶性肿瘤或增生性疾病；月经、婚姻、哺乳、生育史及直系亲属中有无患恶性肿瘤史；这些均有助于诊断。 2．体格检查全身检查了解一般状况及心，肺、肝、肾及神经系统等功能状况。局部检查包括乳房及区域淋巴结情况。首先观察两侧乳房是否位于同一平面，及病侧乳房是否抬高。其次观察有无乳头皮肤病变、乳头回缩、乳房皮肤炎症样表现：橘皮样水肿、皮肤溃疡及卫星结节等。最后检查有否乳头溢液及乳晕情况，发现乳腺肿瘤，要明确大小、部位、个数、形状、质地、边界、包膜、活动度、与皮肤、胸肌、胸壁粘连情况。查腋窝及锁骨上淋巴结，常可触及肿大的淋巴结，应了解其大小、个数、有无互相粘连、软硬度、活动度，与皮肤及深部组织粘连等。 3．活体组织病理检查是确诊本病最为可靠的方法。 4．X线检查。 5．热图相检查。 6．超声波显像检查及CT及MRI检查。 7．实验室检查。近年来大都采用数种方法联合检查，其结果互为参考，据报道联合诊断乳腺癌的符合率可达到92．6％。 体征 （一)肿块 乳房肿块是乳腺癌患者的首发症状，约占就诊总数的80％以上，多为无痛性，好发于乳腺外上方，约占36．1％，其次为乳头、乳晕区和内上区；单发者占绝大多数，偶见2个以上，多呈不规则的球形块，半球形或表面不平的结节状肿物，边界不清，质硬韧，似石头或软橡皮样韧感，活动度差，或固定不能推移。也有质较软伴囊性感者。后期可出现卫星结节及溃疡，早期有时难与良注瘤相鉴别。 （二)乳头和乳晕异常 1．回缩当病灶侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下，甚至乳晕随之变形。癌瘤深居乳腺内，侵犯广泛，使大导管硬化、抽搐，致乳头固定，是晚期癌的征象。 2．乳头改变乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃破、结痂，伴灼痛，以致乳头改变，是Paget病的表现。3．溢液乳腺癌伴乳头溢液者占5％以上，可为乳汁样、水样、浆液性、血性、血脓性，量可多可少，间隔时间也不一致。乳头溢液很少单见，多伴有乳腺肿块；仅有溢液未扪及肿块，多为导管内早期癌或大导管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病等。 （三)乳房轮廓及皮肤改变 乳房完整的弧形轮廓出现异常或缺损，提示肿瘤侵犯皮肤的Copper筋膜。皮肤改变与癌瘤在乳腺部位深浅和侵犯程度有关，癌瘤侵犯面积大，位浅表，即使早期也可与皮肤粘连，使皮肤凹陷，称“酒窝征”，检查时用拇食指轻捏肿瘤处皮肤，此征更为显著。当癌细胞堵塞皮下淋巴管引起淋巴性水肿，在每个毛囊处因皮肤受到悬韧带的牵拉，就出现许多凹陷，形成“橘皮样”外观，这是较晚期的征象。病程长和体积大的乳腺癌可致皮肤溃疡，其癌组织破溃并形成空洞，有恶臭的分泌物。炎性乳腺癌局部皮肤呈炎症样表现，同时伴有皮肤水肿。 （四)疼痛 约1/3病人诉患侧乳房有不同程度的隐痛、钝痛、牵拉痛或刺痛，阵发性或持续性；有时患侧上臂和肩部牵拉样疼及沉重不适感。少数患者因疼剧而来就诊。 （五)肿瘤发生远处转移的相应症状 1. 肺转移侵犯气管、胸膜可出现咳嗽、胸痛等，癌性淋巴管炎可见呼吸困难、咳嗽痰多、紫绀及胸痛等。2．胸膜转移为血性胸腔积液，常见胸闷胸疼，气短咳嗽等。3．骨转移以胸、腰椎和骨盆最多，其次为肋骨、股骨，病人出现持续性疼痛，进行性加剧，脊柱转移可由于脊髓受压引起截瘫。4．肝转移起初可觉乏力、食欲减退，后期常腹胀、腹痛。5．脑转移常为多灶性，引起脑水肿致颅压增高；见头痛、呕吐、视力障碍、抽搐，以至昏迷。 （六)乳癌转移的体征 经淋巴道转移，腋下可触及肿大的淋巴结，质硬韧，常固定；患侧锁骨内侧段的后面和上方也常触及肿大坚硬的淋巴结，受累淋巴结直径多不超过1cm。若癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管或腋静脉，则引起患侧手臂蜡白色水肿或青紫色水肿。偶见对侧腋或锁上淋巴结肿大，对侧乳房肿块，同侧颈淋巴结或腹股沟淋巴结肿大。经血液循环转移至远处脏器，可出现相应体征，如胸腔积液、肝肿大并触及大小不等结节；神经系统异常。 影像诊断 （一)X线检查双侧乳腺作正侧位摄片是乳腺癌常用的诊断方法，分干板照相和铝靶照相，85％的乳腺癌的X线表现为边界不规则的肿块或结节阴影，肿块的密度较高，边缘有毛刺，毛刺较长起过病灶直径时称为显形病变。X线片中显示肿块常比临床触诊为小，此为恶性征象之一。乳腺癌中30％～50％在片中可见钙化点，颗粒甚小，密度很不一致，呈点状、小分枝状或泥沙样；当钙化点群集尤集中在lcm范围内，或钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。其他如导管影增生、导管扭曲、皮肤增厚改变等常是间接征象。（二)热图像检查有液晶和远红外热图象两种方法，是利用肿瘤细胞代谢快，无糖酵解产生的热量较周围组织高，因而在肿块部位显示热区。但对较小肿瘤检出率低。（三)近红外线扫描利于红外线透过乳房不同密度组织显示各种不同灰度影，从而显示乳房肿块，同时清晰显示乳房血管。（四)超声显象检查主要用于鉴别肿块系囊性还是实性，其对乳癌诊断正确率80％～85％。（五)CT和MRI体层检查作为乳腺摄影的补充，用于不能们及的乳腺病变活检前定位，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大。 中医类证鉴别 １．乳癖：多见于２０～４０岁妇女，乳房肿块形状、大小不一，有触痛，边界不清，与周围组织不粘连，经前乳房胀痛，月经后减轻，钼钯ｘ线摄片和肿块活检有助于鉴别。 ２．乳衄：以乳窍反复溢出血性液体力主症，乳晕部出现肿块，质地柔软，不痛，乳腺导管造影可见肿块在乳腺导管内。３．乳核：多见于２０岁左右的妇女，病程进展缓慢，肿块呈圆形或卵圆形，表面光滑，质较硬，边界清楚，活动度大，不痛。４．粉刺性乳痈：多见于非哺乳期２０～４０岁妇女，多有先大性乳头凹陷或短小畸形，乳头常有粉渣样物排出，急性发作时，乳晕旁结块红肿疼痛，溃脓带有臭味，久不收口。 ５．乳痨：多继发于肺痨、瘰疬之后，多见于２０～４０岁的妇女，乳房结块形如梅李，不痛或隐痛，病程进展缓慢，肿块边界不清，质地较硬，与皮肤粘连，日久形成寒性脓疡，脓液中夹有败絮样物质，脓液涂片和组织病理检查有助于鉴别。 生物免疫治疗 目前处于临床试用阶段，有一定的治疗效果，但其临床疗效是有限的。常用干扰素、抗乳癌RNA、保尔佳、LAK细胞，白介素－2、肿瘤坏死因子，等等。 预防 积极宣传教育，普及预防乳腺癌知识，宣传妇女自我乳腺检查法，以及早发现肿瘤。有计划地对乳腺癌易感人群定期定点普查，是早期发现的关键。易感人群：①既往乳腺增生症、乳腺纤维瘤、乳头溢液病史。②乳癌家族史。③月经初潮＜12岁，停经＞50岁，或行经期超过36年。④30岁以上未婚或晚婚，或婚后未生育、未哺乳的高龄妇女。⑤青春期多次接受Ｘ线检查。⑥青春期或绝经期后的肥胖者。⑦性格内向、郁郁寡欢，或经历过强烈精神刺激的妇女。预防乳腺癌发生的措施：①青春期前节制脂肪及动物蛋白的摄入，增加体育活动。②合理生育，适龄结婚，鼓励哺乳。③更年期避免用雌激素，控制热量摄入，减少脂肪堆积。④少或不饮酒，多进新鲜蔬菜、水果及菌类、豆类食品，适量服用蜂王浆制品。⑤青春期避免不必要的胸部X线照射。

（一）使用胰岛素的适应证（1）1型糖尿病（DM）（2）糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗（3）严重DM的急慢并发症（4）2型DM β细胞明显减退（5）手术、妊娠（6）某些特殊类型DM。（二）常用的

1.总三碘甲腺原氨酸(TT3 )TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态。TT3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。增高：甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高;碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低，但TT3正常，亦呈相对性升高;T3型甲亢，部分甲亢患者TT4浓度正常，TSH降低，TT3明显增高。降低：甲减，低T3综合征(见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等)，低TBG血症等。正常参考值：0.45～1.37 ng/ml2.总甲状腺素(TT4)TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。增高：甲亢，高TBG血症(妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性)，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，急性肝炎，肥胖症，应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低：甲减，低TBG血症(肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等)，全垂体功能减退症，下丘脑”洌剧烈活动等。正常参考值：4.5～12 ug/dl3.游离三碘甲腺原氨酸(FT3) / 游离甲状腺素(FT4)FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH常常一起测定。TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢或甲低，以及追踪疗效。正常参考值：FT3 1.45～3.48 pg/ml FT4 0.71～1.85 ng /dl5.促甲状腺激素(TSH)TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微”浠就会带来TSH浓度向反方向的显著调整。因此，TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高，TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标。增高：原发性甲减，异位TSH分泌综合征(异位TSH瘤)，垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期。降低：继发性甲减，第三性(下丘脑性)甲减，甲亢CTSH瘤所致者例外，EDTA抗凝血者的测得值偏低。正常参考值：0.49～4.67 mIU/L6.抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG，TGA)甲状腺球蛋白(TBG)是一种潜在的自身抗原，当进入血液后可刺激机体产生TGA。TGA是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病(AITD)常用指标。在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现TGA浓度升高，出现频率大约是70-80%。Graves病TGA的阳性率约为60%，经治疗后滴度下降提示治疗有效，如果滴度持续较高，易发展成粘液性水肿。甲亢病人测得TGA阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。甲状腺癌与TGA呈一定的相关性，阳性率可达13%-65%，TGA值的升高是肿瘤恶化的一种标志。正常参考值：0～34 IU / ml7.抗甲状腺微粒体抗体(Anti-TM，TMA)TMA是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身抗体之一，和TGA一样已公认是甲状腺自身免疫过程中的重要标志，是最具代表性的抗体，对自身免疫性甲状腺疾病的诊断上，是不可或缺的指标，是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特定手段之一。在自身免疫性甲状腺炎(即Graves病)时，血清TGA和TMA显著高于正常人及其他非自身免疫性甲状腺疾病，对鉴别诊断自身免疫性甲状腺炎有重要价值，二者联合应用其诊断符合率可达98%。桥本氏甲状腺炎、原发性甲减及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA显著高于正常人，尤其桥本氏甲状腺炎更为突出，血清TMA和TGA是诊断此类疾病的“特异指标”。① 甲亢：TGA、TMA均强阳性，TMA高于TGA，两种抗体均低于桥本氏甲状腺炎。部分患者治疗后TGA、TMA可转为阴性，但多数临床治愈的甲亢患者TGA、TMA长期测定弱阳性。因此应定期复查甲状腺功能，以防复发。② 桥本氏甲状腺炎、阿狄森氏病：TGA、TMA均表现强阳性，亦有少部分患者TMA强阳性，TGA弱阳性或阴性。亚甲炎患者两种抗体明显高于正常人，低于桥本氏甲状腺炎。③ 原发性甲低症：TGA、TMA均阳性，但继发性甲低TGA、TMA阴性，用以鉴别继发性甲低。④ 甲状腺癌：TGA增高明显。⑤ 孕期自身免疫疾病：TGA、TMA均可增高。正常参考值：0～50 IU / ml8.抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO，TPOA)TPOA是主要的甲状腺组织自身抗体，是甲状腺激素合成过程的关键酶，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关。主要包括甲状腺刺激性抗体(TS-Ab)和甲状腺刺激阻滞性抗体(TSB-Ab)。TPOA直接对抗甲状腺过氧化物酶(TPO)，TPO在生物合成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化，近来的研究证实TPO是甲状腺微粒体抗原的主要成分，TPOA是TMA的活性成分，因此存在于患者体内的TPOA就是TMA。TPOA与自身免疫性甲状腺疾病(A ITD)的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标，TPOA比TMA具有更好的灵敏度、特异性、更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。TPOA的主要临床应用：诊断桥本氏病(HD)和自身免疫性甲亢;毒性弥慢性甲状腺肿(Graves);监测免疫治疗效果;检测家族甲状腺疾病的发病可能;预测孕妇产后甲状腺功能障碍的发生。对原发性甲减患者，结合TSH 升高，可以发现早期甲减病人。对可疑甲减患者，若TPOA升高，有助于原发和继发甲减的鉴别。HT患者，TPOA终生存在，如临床表现典型且TPOA持续高水平，可作为诊断依据确诊。

圣安东尼奥(EGMN)—— 荷兰癌症研究所的Alexandra J. van den Broek 博士在圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报告，某些因素可预测携带BRCA突变的乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的风险高低。BOSOM(突变与乳腺癌预后研究)受试者中的关键性预测因素包括：首次诊断乳腺癌时的年龄、乳腺癌是否为三阴性(雌激素受体阴性、孕酮受体阴性、HER2受体阴性)。 BOSOM研究从10家荷兰医院连续纳入了5,065例在50岁前被诊断为乳腺癌的女性患者，所有受试者均接受了BRCA突变检测。BRCA1突变的流行率为3%，BRCA2突变为1%。无BRCA突变的患者发生对侧乳腺癌的10年累计风险为6%，而BRCA1突变携带者和BRCA2突变携带者的风险分别高达11%和20%。 在BRCA突变携带者中，41岁之前即首次被诊断为乳腺癌的患者更易发生对侧乳腺癌，10年累计风险高达26%，而低危亚组(在41~50岁期间被诊断为非三阴性乳腺癌)的风险仅为约4%。在41~50岁期间被诊断为三阴性乳腺癌的BRCA突变携带者也是对侧乳腺癌高危人群，10年累计风险为15%。 在这一连续乳腺癌患者队列中，BRCA突变携带者的数量相当少，因此BOSOM的结果还需要其他数据的证实。如果能得到证实，研究者认为应该修改实践指南中有关BRCA突变携带者罹患乳腺癌之后预防和筛查对侧乳腺癌的建议。 这项研究由荷兰癌症学会发起。van den Broek博士声称无相关利益冲突。

    乳房是女性特有的器官，也是女性身体健康的重要组成部分。然而，由于生活压力、不良的生活习惯、缺乏运动以及环境污染等诸多原因，乳腺问题正逐渐成为影响女性健康的一大隐患。按摩是中医常用的治疗手法，近年来越来越多的乳腺按摩广告扑面而来，乳腺按摩究竟有没有效果呢？ 您可能常听姐妹们谈起“按摩能消除乳腺结节”、“按摩能推迟更年期到来”等话题。果真如此吗？一起来听听乳腺科医生怎么说。首先，发现乳房结节，主要有以下5种可能：1.乳腺的正常组织。好多人把正常的乳腺组织误认为是长了肿块，吓得不轻。2.乳腺增生。这是体内激素水平的改变引起乳腺腺体变大，有时会伴有疼痛，甚至可以摸到包块。日常生活不规律、熬夜、吸烟、饮酒、咖啡因、压力大，没有生育过、没有哺乳过，或哺乳时间很短，长期服用避孕药（引起体内激素变化）等，都可能引起乳腺增生。3.良性乳腺疾病。一些良性乳腺疾病也会形成乳腺肿块，比如乳腺纤维腺瘤等，需要到医院做进一步检查，请专业医生判断，因为有的早期乳腺癌很像良性肿块。4.副乳。人在胚胎时有6-8对乳腺的始基，在出生前，除胸前的一对乳腺始基继续发育外，其余的都退化了，因此只留下一对乳房。但如果退化不够完全，有些乳腺始基未能完全退化，就形成了副乳。因此，如果发现“肿块”在腋窝附近双侧对称生长，没有任何不舒服且长期没有明显变化，或者和乳腺增生一样，经前胀疼、经后缓解，那多半就是副乳了。5.乳腺癌。如乳腺癌等有可能在乳房中形成团块，一般肿块不活动，质地比较硬，疼痛感不明显，不会随月经周期变化，触之就像手指摸额头的感觉。如果发现乳腺有肿块，不要慌，去正规医院找专科医生诊查，排除恶性可能。所以，在进行乳腺按摩前，最好咨询专科医生的建议，避免不必要的风险。   为了预防和保护乳腺健康，乳腺按摩成为了一种简单有效的方法。乳腺按摩，顾名思义，就是通过按摩乳房周围的组织，促进血液循环，增加乳腺组织的供氧供血，预防乳房疾病的发生。以下是乳腺按摩的几个重要益处。1.促进血液循环：通过按摩，可以刺激乳房周围的淋巴循环和血液循环，排除堆积在乳房内部的废物和毒素，保持乳房的健康。2.预防乳腺增生：乳腺增生是目前较为常见的乳腺问题之一，乳腺按摩有助于减少乳房组织的紧张，促进乳腺通畅，减少乳腺增生的风险。3.缓解乳房不适：经期前后，乳房会出现胀痛、乳腺囊肿等不适感，乳腺按摩可以通过柔和的按摩手法，缓解乳房的不适感，改善乳房的舒适度，提升生活质量。4.增强乳房弹性：随着年龄的增长，乳房的弹性逐渐减弱，乳腺按摩可以帮助增强乳房的弹性，保持乳房的紧致度，延缓乳房下垂的发生。在进行乳腺按摩时，应该注意以下要点：1.温热乳房：用温水或热敷毛巾预热乳房，可以促进血液循环，增加按摩效果。2.轻柔用力：按摩时用指腹轻柔地按压乳房组织，不要用力过猛，以免造成不适。3.整齐有序：按摩过程中要注意手法整齐有序，从乳房外侧开始，由下往上，顺时针方向按摩，每次按摩时间为10-15分钟。4.配合乳房检查：定期进行乳房自检，如发现异常及时就医，并告知医生自己进行乳腺按摩的情况。通过乳腺按摩，我们不仅能够关爱和保护乳房健康，更重要的是培养良好的生活习惯，注重健康和自我保健。让我们一起呵护自己，迈向健康的未来！    

乳腺腔镜手术是在微创外科的影响下于21世纪初发展起来的乳腺外科新技术，至今已经历了4个阶段。（1）在探索阶段解决了无腔隙器官腔镜手术关键技术和安全性研究，为全面临床应用奠定了实验和技术基础。（2）在发展阶段建立了乳腺腔镜手术适应证，展现了腔镜技术在乳腺外科独特的微创优势。（3）在提高阶段，探索腔镜下完成乳腺癌根治术与整形重建，为乳腺癌术后一期重建提供了新的技术支持，弥补了传统开放手术的不足。（4）在升级阶段，将单孔腔镜技术和机器人手术系统成功用于乳腺外科实践，探索乳腺外科更精细、精准的手术技术。乳腺腔镜手术已经成为乳腺外科一类新的手术方式，一系列理论和技术创新明显改变了传统乳腺手术的面貌。但在我国乳腺腔镜手术的普及度不高，多数大型医院尚未开展。其原因包括乳腺腔镜手术技术要求高，需要专项学习进修；学习曲线较长；手术准备和操作耗时长；乳腺腔镜手术应用存在局限性，有严格的适应证；经济效益比不合理和推广应用力度不够等问题。乳腺癌是女性发病率最高且治疗效果最好的癌症之一，乳房是女性的性征器官，在外科治疗乳腺癌的同时，需要更加关注病人的尊严和生活质量。常规乳腺癌根治性手术使病人失去了患侧乳房，而保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术会出现术后乳腺不对称等缺陷，且术区留下明显的瘢痕，给病人造成了心理上的巨大压力；在切除乳腺后重建手术中，不仅受区重建的乳房有较明显的手术瘢痕，供区也留下了巨大的切口瘢痕。因此，腔镜手术治疗乳腺癌是顺应外科学发展的探索，解决了常规手术难以克服的难题和瓶颈，改善乳腺癌病人术后生存质量。其推动了乳腺外科向微创、精准以及保留乳房形态和功能等方面进行积极的探索，已经成为乳腺外科一类重要的手术方式。本文回顾乳腺腔镜手术发展的历程，分析目前存在的问题和发展困境。1乳腺腔镜手术发展历程乳腺腔镜手术发展大致可分为以下4个阶段。（1）探索阶段：解决如何开展乳腺腔镜手术的关键技术难题和手术安全性等问题，为乳腺腔镜手术的开展提供了技术保障。（2）发展阶段：开展了乳腺腔镜的技术特点和适应证研究，针对乳腺癌等外科治疗中存在的问题开展了各种腔镜术式探索和创新，体现了腔镜技术在乳腺外科的优势。（3）提高阶段：发挥微创外科的优势，将腔镜手术应用于乳腺整形外科。（4）升级阶段：探索单孔腔镜和机器人手术在乳腺外科的价值。1.1探索阶段在最初的探索阶段，解决了制约乳腺腔镜手术开展的关键技术问题。1.1.1手术操作空间的建立由于乳房是实质性器官，开展腔镜手术首先须解决如何建立腔镜操作空间这一问题。通过借鉴和整合腔镜外科、整形外科和乳腺外科技术，建立了乳腺腔镜手术特有的吸脂法和悬吊法操作空间技术，解决了实质性器官腔镜手术入路和操作空间稳定等难题。1.1.2建立和完善腔镜下乳房解剖及重要结构识别技术腔镜下乳房各个层面的解剖结构以及腋窝重要血管、神经位置与开放手术明显不同，通过动物实验和三维解剖重建技术等，建立了腔镜下乳房皮下、浅筋膜层、腺体层、乳腺后间隙、腋窝等结构的手术解剖和结构识别技术，以及腋动静脉、锁骨下动静脉、胸背神经、胸长神经、腋窝各区淋巴结等重要组织的解剖、识别和保护技术，为乳腺腔镜手术的开展奠定了解剖学基础［8］。建立腔镜下乳腺手术相关并发症防治方法，并完成了乳腺腔镜手术关键技术和安全性的研究，从技术层面制定了手术适应证。1.1.3证实腔镜乳腺癌手术的安全性降低肿瘤细胞局部扩散和远处转移风险是开展乳腺癌腔镜手术的关键，因此，临床开展了一系列相关研究，包括检测手术前后外周血循环肿瘤细胞变化，对伤口冲洗液中脱落肿瘤细胞进行组织学检查，观察腔镜手术导致的淋巴结等组织破坏等。近期的研究结果显示，腔镜技术不增加乳腺癌局部种植和远处转移的风险。多个随访时间＞5年的单中心或多中心研究证实，与开放手术比较，腔镜乳腺癌手术病人预后更好。通过第一阶段的研究和探索，建立了乳腺腔镜手术的基本技术，保证了手术的安全、可靠，明确了乳腺腔镜手术的基本适应证。腔镜手术成为男性乳腺发育症等部分良性乳腺疾病的首选术式，并为乳腺腔镜手术的进一步发展奠定了基础。1.2发展阶段腔镜乳腺手术的重要发展阶段主要是突破了关键理论和技术难题，并开创了乳腺癌系列腔镜手术。1.2.1改变传统乳腺癌手术流程，提高治疗效果传统乳腺癌改良根治术是在切除乳房后再行腋窝淋巴结清扫，但切除乳房时难免挤压肿瘤，增加了血行和淋巴结转移的风险。有研究证实，乳腺癌改良根治术后外周血中循环肿瘤细胞数量增加。腔镜手术则是先进行腋窝淋巴结清扫，阻断了术中癌细胞转移通路；随访证实，腔镜乳腺癌改良根治术后远处转移发生率相对降低。1.2.2突出微创和美容特点，提高手术效能通过建立无腔隙腔镜下局部解剖技术和重要组织识别技术等系列核心技术，乳腺腔镜手术可选择经腋窝入路完成乳腺癌改良根治术且乳房表面无切口瘢痕。乳腺切除后并可通过腋窝切口植入假体，突出了腔镜微创和美容的特点，实现了乳腺肿瘤切除和形体康复的同步。1.2.3腔镜辅助小切口乳腺癌根治术治疗进展期乳腺癌对肿瘤接近皮肤表面者按照乳腺癌手术原则距离肿瘤边缘1cm梭形切口，切口两端不再扩大；皮下分离至不能直视手术时，放入腔镜继续完成乳腺癌改良根治术。腔镜辅助小切口改良根治术皮肤切口仅8~10cm，对于适合的病人可行一期假体置入乳房重建。1.2.4腔镜联合术中超声引导下微创旋切定位行早期乳腺癌保乳手术常规乳腺癌保乳手术必须在肿瘤表面的乳房皮肤上切口才能切除肿瘤，并保证切缘阴性。腔镜手术是在腋窝切口入路从皮下分离建立手术空间，保持了乳房皮肤完整；同时，在超声引导下微创旋切设备精确确定手术切缘，再用腔镜技术沿旋切形成的切缘完成保乳手术。腔镜手术中联合超声精确定位切缘解决了乳腺癌保乳手术难以确定肿瘤切缘的关键难题，在根治性切除肿瘤的同时实现了最佳的保乳效果，是乳腺微创手术的创新发展。1.2.5前哨淋巴结活检术利用亚甲蓝可以使淋巴管染色并在前哨淋巴结聚集的特点，建立了双示踪剂术前定位乳腺癌前哨淋巴结技术，在前哨淋巴结周围注射溶脂液后吸出部分腋区皮下脂肪，置入腔镜后沿蓝染淋巴管可以方便快捷准确找到蓝染淋巴管注入的所有前哨淋巴结。该方法首次在活体原位立体观察到病灶区引流淋巴管走行位置、深度和数量，淋巴管注入前哨淋巴结的情况以及前哨淋巴结之间的关系等，明显改善了前哨淋巴结活检的准确率和假阴性率，丰富了乳腺癌淋巴转移的解剖学基础，建立了前哨淋巴结微创活检的新方法。1.2.6内乳淋巴结清扫技术内乳淋巴结转移是乳腺癌淋巴转移的重要途经之一。既往的外科手术是经胸壁切除第2、3、4肋软骨，然后切除位于胸廓内的内乳淋巴结。该手术因创伤大、并发症多等缺点而逐渐被弃用后，乳腺癌内乳淋巴结转移外科治疗出现盲区。腔镜手术采用胸腔入路，实现了不切除肋软骨即可清扫内乳淋巴结，且视野清晰、手术范围不受胸壁开窗直视手术的限制，使内乳淋巴结清扫更加彻底。而且降低了手术难度，并明显减少并发症发生。该手术的建立使病人临床分期更加准确、综合治疗选择更加精准，避免了有内乳淋巴结转移的乳腺癌病人常规手术后内乳区放疗所导致的心肺大血管并发症。填补了废除乳腺癌扩大根治术后内乳淋巴结外科治疗的空白。在这一阶段，通过深入发展乳腺癌腔镜手术技术，建立和完善了乳腺癌腔镜手术适应证，探索了用腔镜手术解决乳腺癌外科治疗难题的新途径，取得一批重要的技术成果。促进了乳腺外科手术技术的进步。原中华医学会外科学分会内分泌外科学组牵头制定了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》，并在全国范围内推广。1.3提高阶段随着社会进步，对乳腺疾病的治疗效果提出了新的要求，即在治愈疾病的同时尽可能保留和重建乳房的形态和功能。在乳腺外科，微创和整形外科理念殊途同归、技术互为补充。乳腺腔镜手术充分发挥了微创外科的优势，开创乳腺整形手术新境界，这也是乳腺腔镜手术技术成熟后寻求发展的必然趋势。在乳腺肿瘤整形外科领域，腔镜技术体现出特殊的优势，包括远离病灶入路、微小切口和借助腹腔镜获取大网膜等自体组织重建材料等。1.3.1腔镜乳腺癌改良根治术+假体植入乳房重建乳腺癌改良根治术和假体植入乳房重建是我国应用最广泛的乳腺癌根治和重建方法，理论和技术体系均已完善。利用腔镜可将二者的关键技术相结合，包括腔镜腋窝淋巴结清扫技术、腔镜乳腺切除技术、重要血管神经显露和保护技术、假体置入和固定技术、并发症防治技术。除乳房明显下垂者不适合腔镜皮下腺体切除外，其余适应证和禁忌证与传统手术相近。腔镜手术的优点在于经腋窝切口完成手术，在保证相同根治效果的同时能更好保留乳房形态和外观：经腋窝切口取出切除组织后分离胸大肌后间隙放置假体，使假体前方有胸大肌衬托形态更完美，且消除了张力切口所致假体外露等并发症，是目前切口最小的乳腺癌根治性手术。在常规乳腺外科和整形外科手术的基础上，微创外科实现了乳房手术的瘢痕更小更隐蔽、美观效果更好的重建手术目标。1.3.2乳腺部分切除术+大网膜移植乳房重建乳腺癌局部扩大切除术（简称保乳手术）是乳腺外科的重大进步，即在根治性切除乳腺癌灶的同时保留了患侧乳房。其要点是要保证肿瘤切缘阴性和保留的乳房尽可能完美，这二者之间存在矛盾，弥补手术切除缺陷的传统方法是用邻近的组织转移填补，这会形成新的更大更多的手术切口瘢痕。针对这一临床难题设计的腔镜手术是完成乳腺癌局部扩大切除术后，用腹腔镜裁剪半幅保留胃网膜左（或）右动静脉的大网膜，经乳房后间隙向下戳一小口在剑突下方进入腹腔，将裁剪的大网膜经该口牵引至乳腺部分切除的残腔内，检查大网膜确认血供完好后固定并折叠大网膜填补至切除乳腺癌的残腔内，以恢复乳房形态。其关键技术包括乳腺癌局部扩大切除、腹腔镜大网膜裁剪技术、带蒂大网膜血管保护技术、并发症防治技术。有上腹部手术史或腹膜炎病史者不适合进行此手术。优点是利用腹腔镜获取大网膜作为填充材料进行乳房成型，可加宽切缘，降低局部复发率；供区创伤小，保留半侧大网膜不影响其功能；大网膜血供和可塑性好；乳房成型后不萎缩、变形，外形自然，触感良好，不影响放疗等术后治疗。近年来，开展了全腔镜乳腺癌保乳术，术后乳房表面完全没有切口，更加体现了腔镜技术的微创优势。1.3.3腔镜背阔肌转移+假体植入乳房重建当乳腺癌灶较大、新辅助化疗后癌灶呈分散性缩小、或多中心病灶等情况而须行乳房切除时，对于乳房较大且有下垂者，组织转移+假体植入是最常用的乳房重建手术方式。目前，利用腔镜技术可完成上述全部手术，手术基本流程包括腔镜小切口皮下腺体切除术、腋窝淋巴结清扫、保护胸背神经和血管、翻转体位行腔镜背阔肌切取、正位假体植入和乳房成型术。其关键技术包括腔镜乳腺癌改良根治术、腔镜下背阔肌切取技术、术中翻转体位技术、乳房整形和成型外科技术、重要神经血管保护技术和并发症防治技术。其适应证和禁忌证与常规手术相同。全腔镜乳腺癌改良根治术同时行背阔肌转移+假体植入乳房重建需要在腔镜下完成全部大范围的手术操作，是乳腺腔镜技术成熟的重要标志。同时，彻底改变了传统整形手术在胸、背部遗留巨大手术瘢痕的问题，是腔镜技术与乳腺外科和整形外科的完美结合，整形效果好，并发症少。最佳的乳腺肿瘤整形技术是通过隐蔽切口彻底切除病灶，并完成乳房重建。在实践操作中需要掌握肿瘤外科治疗原则、整形外科基础，并引进新的微创技术。腔镜技术在乳腺整形外科的应用和发展是乳腺外科的重要进步，通过最佳的手术方法和技术获得最佳的手术效果，达到术后乳房形态、动态、感觉和功能最佳的目标。国内外开展乳腺腔镜手术的医疗机构数据反映了腔镜手术发展对乳腺外科的贡献，包括解决了关键技术难题，提升外科效能；改变了传统手术程序，提高治疗效果；可超大范围手术操作体现腔镜优势；可进入胸腔、腹腔等各个领域解决临床难题；借助相关学科的技术促进微创整形外科的发展；体现了微创手术特点，提高美容效果。1.4升级阶段近年来，乳腺外科在新技术探索方面走在了世界前列，最具代表性的是单孔腔镜技术和机器人手术系统在乳腺外科的应用。1.4.1单孔腔镜乳腺手术单孔腔镜技术是腔镜器械和工艺的重要跨越式进步之一，使复杂的手术能够在单孔入路下完成。乳腺手术相对更注重术后外观，任何能改善手术后乳房外观、形态和功能的技术均会受到乳腺外科医师的关注和探索。我国最早将单孔腔镜技术引入乳腺外科的是北京友谊医院屈翔团队，已在单孔腔镜下完成了乳腺癌保乳手术、前哨淋巴结活检术、全乳腺切除和乳腺癌改良根治术等。实践表明，单孔腔镜技术可使乳腺手术切口更小、更少、更隐蔽，具有广阔的发展前景。1.4.2机器人乳腺手术机器人内镜系统具有高清的3D立体成像、模拟手腕运动、视野跟踪等特点，术野放大使操作精度可达到1mm和零延迟同步效应，显著降低了手术难度，使微创手术更加灵活、外科解剖更加精细。笔者单位在国内最先将机器人手术系统用于乳腺疾病外科治疗，已完成乳腺癌及癌前病变全乳腺切除术、乳腺癌保留全乳皮肤的改良根治术+假体植入术、背阔肌转移乳房重建术和内乳淋巴结清扫等。实践证明，在腔镜手术的基础上，机器人手术的精准解剖可以保留更多皮下组织、保护乳头乳晕区血供。其用于皮下腺体全切除术联合假体一期乳房重建，能在安全切除肿瘤的同时使术后重建的乳房形态更好；并显著降低乳头乳晕坏死、乳房畸形等并发症的发生风险。因其灵活的腕关节样作用使内乳淋巴结清扫操作更方便，手术更安全、彻底。在背阔肌瓣转移乳房重建术中，可切取更大范围背阔肌，直视下保护血管、神经，背部可不遗留切口。目前，开展机器人乳腺手术的单位和数量尚有限，临床价值和远期效果有待时间和实践检验。但是这些探索为乳腺外科打开了新的技术发展的大门，单孔腔镜保乳手术的精准切除技术和所实现的美观效果优于传统的腔镜手术。机器人手术系统让乳腺外科医师看到了常规手术中无法看到的乳腺及其周围的组织间隙和膜解剖结构，为设计新的术式创造条件。2乳腺腔镜手术的困境与展望乳腺腔镜手术起步晚于腹腔镜手术和其他学科的腔镜手术，乳腺外科医师在向国内外推广方面做了积极的努力并卓有成效，乳腺腔镜手术也逐渐得到了普遍认可，成为乳腺外科重要临床技术进步之一。但时至今日，乳腺腔镜手术仍然仅在少数大型综合医院的乳腺外科开展，而在多数医院尚未开展，特别是在各大肿瘤专科医院的乳腺中心几乎没有开展乳腺腔镜手术。形成了实践者自说自话、自我欣赏，在学术讲堂上围观者多、评论者多而实践者少的困境。究其原因可能有以下几个方面。2.1技术要求高，学习时间长，需要专项学习进修乳腺腔镜手术是一种相对独立的专科技术，需要同时具备腔镜手术、乳腺手术和整形手术的技术，而多数大型医院乳腺外科由于专业化分科较早，完全没有腔镜手术的基础，作为临床骨干又难以长期进修学习。此因素限制了很多单位开展乳腺腔镜手术。2.2学习曲线较长相对于开放手术，开展腔镜手术的乳腺外科医师需要重新学习不同视角的解剖和操作。通过器械操作而不能用手直接触摸术区组织，同时立体视野变为平面视野，需要适应前后径、深维度的判断。以上原因导致初学者必须经历较长时间的学习曲线，盲目开展可能发生腋静脉等大血管损伤危险。使得部分医生望而却步，或仅开展如男性乳腺发育症等简单手术，难以形成学科技术优势。2.3手术准备和操作过程耗时长乳腺腔镜手术的准备和操作过程相对较长，而由于我国医疗资源相对不足，大型医院专科手术压力普遍较大，此点显然会限制乳腺腔镜手术的发展。2.4乳腺腔镜手术存在很大的局限性为了体现腔镜手术微创美容等特点，在临床应用中腔镜手术的适应证均比较严格，目前尚不能用于复发、局部晚期乳腺癌等治疗。2.5经济效益比不合理经济成本的考量是医院和学科管理者都非常关注的问题，开展微创手术需要专门引进腔镜、机器人等大型手术设备并计入成本。很多省市乳腺腔镜手术还没有进入医保报销目录。这些也是制约乳腺腔镜手术开展的客观原因。总之，腔镜乳腺手术尚处于在探索中提高、在提高中发展、在发展中强化推广的时期。腔镜乳腺肿瘤整形手术等仍需深入研究，单孔腔镜技术和机器人手术系统等的发展需要创新理念、科学论证和严谨技术设计，进一步明确相关的适应证和这些手术可能给病人带来的益处。因此，乳腺外科医师需要保持积极探索的精神，审慎而坚定地继续向前进步。

爆竹起源至今有2500多年的历史，《荆楚岁时记》记载：“正月一日，是三元之日也，谓之端月。鸡鸣而起。先于庭前爆竹，以辟山恶鬼。”在没有火药和纸张时，古代人便用火烧竹子，使之爆裂发声，以驱逐瘟神。最早将火药应用于爆竹中，来自湖南浏阳醴陵交界的麻石村李畋。李畋生于唐武德四年(621)，师从孙思邈采药炼丹。当时灾害连年，瘟疫流行，李畋将火药装入小竹筒中，做成花炮点燃，以硝烟驱散山岚瘴气，减少了瘟疫的流行，爆竹因而很快传播开来。鞭炮说法上各个历史时期不同，称谓从爆竹、爆竿、炮仗和编炮一直到鞭炮。放炮可以辟邪，应与硫磺、硝燃烧后产生的烟雾可以减少减轻瘟疫有关。有部分专家认为，燃放烟花爆竹可以消除病毒的气溶胶传播。烟花鞭炮中的硝酸盐、硫磺盐在氧化过程中所释放气态氮化物、硫化物容易附着在气溶胶上，利用氮化物、硫化物中所释放的“频谱波”将改变病毒的结构，产生“生化反应”和“生核反应”，从而消除病毒。当然，这个认识还需要进行严谨的实验，得出更为准确的数据。同时中医学认为，“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情突然、强烈、持久的变化，可引起脏腑气血功能紊乱而致病。七情正常，是人体健康的重要因素。现代“心理免疫学”同样认为：失落、忧愁等消极情绪可导致人体免疫力下降，健康向上的情绪、自信心会提高人体免疫力。传统风俗中喜庆节日燃放烟花爆竹，纳福避邪，可以让人愉悦，对生活充满自信，提高人的免疫力，可大大减少瘟疫感染的概率。这种风俗与科学的天然的耦合，应证了天人合一的深刻哲学思想。关于禁止燃放烟花爆竹，原因无非一是环保，二是安全，三是扰民。可2019年持续至今的疫情，车辆使用率降低，烟花也禁放了多年，工厂减产，可雾霾依旧，可见烟花并不是空气污染的主要源头。早在2016年国务院下文明确把烟花爆竹与文房四宝、竹藤、丝绸、瓷器、漆器等一起列为传统文化产品。党中央一再强调“四个自信“，其中一项就是文化自信，烟花爆竹所代表的民俗文化也应列入文化自信之中。 中国是烟花爆竹的发源地和主产地，我们应该是保护它而不是禁止它，应是疏导它而不是堵住它。对于它的某些负面影响，应该是改进它、完善它，而不是扼杀它。传统风俗所包含的深邃的哲学思想，及其深奥的科学内涵，需要我们长时间去认识。因此，对待传统风俗的态度，不要轻易采取否定、禁止等简单鲁莽做法。日前山东东营、滨州两市的开禁工作，已作了详细规定，都规定得十分具体。我们城市也考虑仿效。希望政府千万不要简单行事的“一刀切"。同时，作为烟花爆竹的生产企业为广大民众提供质量过硬、符合安全环保要求的产品。 现在，全民防疫抗疫的斗争正是结尾阶段正紧张进行，二十大已召开了，正是实施“十四五”规划重要之年的战斗也已打响，为了庆祝全国人民赶走疫情，有必要在年节时喧泄一下，以保持旺盛的战斗力。为了过一个祥和欢乐的春节，让烟花爆竹发挥它的文化功能，给各项工作加油鼓劲，给开局之战擂鼓助威，增添一些节日的温暖元素，聚集满满的正能量，祖国是我们共同的温馨家园，既要赶走瘟神，又要迎来财神，把经济更好更快恢复起来，这是我们共同的担当和责任！

一个女性为了成为妈妈，整个身体都在全力以赴，你一定想不到，宝宝还在肚子里16周时，妈妈的身体就在为宝宝准备口粮——当真正开始母乳喂养时耳边总会传来各种声音“你胸这么小，奶水肯定不好~”“断奶后一定要排残奶，不然会得癌……”“光吃奶，娃肯定吃不饱！”这让本就茫然的宝妈更加不知所措了今天就把关于母乳喂养的9个谣言一次说清  1.胸大奶水越多？胸小奶水越少？拿这个说事儿的，怕是连奶水从哪儿来的都没摸清。奶水是从乳房腺体的腺泡中分泌来的，一般人的腺体都是15~20个，输乳管大概15~20根。受激素水平影响，孕妈生完娃后以及娃吸吮乳头时，脑垂体会分泌泌乳素，妈妈的腺泡就会产生乳汁，由乳管到乳头。而胸的大小、形状都与奶水的多少无关，再大的胸多的部分仅仅是脂肪。  2.娃一哭准是又饿了？孩子哭的原因多了去了，为啥一定是奶不够？判断奶够不够的标准不是“你觉得、我觉得、婆婆觉得”，而是“娃觉得”。宝宝达到以下3个指标，就表示妈妈的奶水是足够的：宝宝吃奶后表情满足愉悦，会自己吐出乳头；吃完了能睡两三个小时，体重也在增加；大小便正常，小便每天大概在7次以上，约4～6片湿透的纸尿片，大便一般没那么准，因为有些宝宝随着月份的增加会攒着两三天拉一次。      3.光吃母乳，宝宝吃不饱？分时期，看情况！    0~6个月：可以纯母乳喂养纯母乳喂养意味着只喂母乳，不添加任何额外的食物和饮料，包括水。无论是从量还是营养成分而言，妈妈分泌的乳汁都根据宝宝生长的需求而变化，需要多少妈妈就分泌多少，完全够吃。   6个月~1岁：以母乳为主，适当添加辅食6个月后的母乳也是有营养的，只是满足不了宝宝的生长需求，所以开始要添加辅食，但1岁以前还是以母乳为主。  1~2岁半：以辅食为主，辅之母乳1岁后的宝宝，辅食慢慢的就逐渐变成主食，母乳就慢慢变成辅食。世界卫生组织建议，母乳喂到两岁到两岁半是最好的。    4.听说洗完澡不能马上喂奶？当然可以！首先，洗澡是不可能改变乳汁的营养成分。其次，洗完澡可能奶水的分泌量还会多一些，因为洗澡促进了血液循环。另外，别怕洗完澡母乳会烫着或凉着娃，在洗澡过程中，人体的体温是没有明显变化的，母乳从温度上也没啥变化。需喂奶时，随时喂！    5.喂奶前，用湿巾擦擦才干净？适得其反！一般情况下喂奶前不需要刻意清洗乳房，更不能用湿纸巾来擦，因为乳房皮肤上的细菌易于婴儿肠道菌群建立，一擦反而破坏了。母乳喂养的妈妈跟正常人一样做到个人卫生清洁就可以。  6.乳腺炎就不能喂奶？说白了乳腺炎就是堵奶持续了几天，越来越严重引起了炎症，乳房出现红肿热痛，以及出现感冒发烧的症状。   初期乳腺炎，建议妈妈及时喂奶，因为宝宝吸吮有利于保护妈妈的乳房系统。乳腺炎发生好几天，乳汁挤出来有浓液，这种情况就别喂了。   7.断奶后，残奶“有毒”要排掉。无稽之谈！残奶说白了就是断奶后还残留在乳管内的乳汁，是会慢慢被身体吸收的，根本用不着排。残奶会黄黄的，是因为留在里面的时间长，又没有新的乳汁补上，乳汁中的水分会先被乳房组织吸收掉，所以残奶相较于正常乳汁会更浓稠。再说，本来都断奶了再去排残奶，小心受到刺激促使乳房再产生乳汁，最后越排越多……   不排残奶不会引起乳腺癌，因为乳腺癌和乳汁没有半毛钱的关系！但妈妈可以在断奶后三个月，进行正常的乳腺B超检查，这样可以排除一些乳腺疾病。  8.断奶后D罩杯说没就没，都是喂奶惹的祸？断奶后乳房从D变成A，原来的“小骄傲”还悄悄低了头……这是激素动的手，跟母乳喂养本身没关系！   怀孕激素增多，孕妈的乳腺组织重量会从平均200g增重到400g~500g，而一重了自然支撑乳房的悬韧带会得到伸展，乳房表面的皮肤也会被相应撑大。但生娃断奶后激素水平降了，乳腺组织会“缩水”，被撑大的乳房皮肤和悬韧带却不会恢复原状，乳房自然变得松垮、下垂。   9.妈妈生病，喂奶会传染给宝宝？a、感冒、发烧都是可以喂奶的妈妈感冒了是可以用药的，前提是哺乳期可以用的药。如果还是不放心，可以喂完奶后再用药，然后多喝水，这样排泄出去奶水的药物含量就会少一些。 建议妈妈感冒该治还得治，挺着可能越来越严重，反而会影响乳汁的分泌。 b、乙肝妈妈看情况进行母乳喂养如果是小三阳，一般情况是可以喂奶的。可以检测初乳中的病毒含量，合格的话就可以正常喂奶。且乙肝妈妈生出的宝宝，在出生24小时就会打乙肝疫苗第一针，还会注射乙肝高效价免疫球蛋白，这种99%都是可以阻断病毒的。所以乙肝妈妈一般是能喂奶，但在喂时要注意：喂奶前洗手；乳头皲裂或婴儿口腔溃疡，暂停母乳喂养；婴儿和母亲的用品隔离；婴儿定期检测乙肝抗原体。

很多人提到甲状腺都会想到大脖子病，其实甲状腺是人体内最大的一个内分泌腺，主要是分泌甲状腺激素。而甲状腺激素又是为了促进人体内的各种新陈代谢活动而存在的，由此可见甲状腺在人体健康中的作用是非常大的。　　甲状腺发生异常的时候，是很容易引起一些甲状腺疾病的。而临床上对于甲状腺疾病的定义是非常广泛的，有非常多的类型分类，不同类型的甲状腺疾病给人体健康带来的影响也是不同的。　　近年来，甲状腺疾病的发病率是越来越高了而引起这种情况的原因有很多。　　生活中很多人都可能会遇到甲状腺疾病的问题，有的人可能只是单纯的甲状腺结节。这是一种良性疾病，只要发现得快，治疗是非常方便的。也有的人会遇到一些恶性的甲状腺疾病，也就是甲状腺癌。不论是什么类型的甲状腺疾病，这些都和我们生活中的一些生活习惯或者饮食习惯逃不开关系。　　研究发现，这一疾病的病发往往是由于机体摄取的碘过多或过少进而最终引起的。　　因而在平时的生活中，一般建议，缺碘地区的人们要多多选择吃加碘盐，而高碘地区则应当要尝试吃无碘盐，这样做的目的是为了避免出现碘过高或者过低的情况。　　其次，个人的精神心理因素，特别是女性，更容易诱发这一疾病的出现。相比较之下，女性的抗压能力更差，因而其机体更容易出现有内分泌失调的情况，最终使得女性成为结节的主要受害者。　　随着检测手段的发展，明确一般采取的是甲状腺的超声检查，经过这一项检查，可以检测出一般触诊检查无法发现的细小甲状腺结节。目前来讲，甲状腺的超声检查，也已经成为体检中的必检项目。换句话讲，甲状腺疾病检查频度的增加和检查手段敏感性的日益提升，也是临床上甲状腺患者患病率升高的主要原因之一。　　除此之外，平时生活中一些常见的不良习惯如熬夜和过于劳累等，也很容易导致甲状腺疾病发病率呈现出直线上升的趋势。　　由此看来，要想预防甲状腺疾病的病发，患者们在平时的生活中自觉养成一个良好的生活习惯和饮食习惯其实是非常重要的。一定要注意进行定期的体检，争取早发现早治疗，以规避一些不必要危害情况的出现。