张云强医生的科普号

脑出血俗称脑溢血，一般指的是自发性脑实质内的出血。脑出血可来源于脑内动脉、静脉和毛细血管，而且可由多种原因引起，但以脑深部小动脉出血最多见，且以高血压为最常见的原因，又被称为高血压性脑出血（此文以下脑出血均特指高血压脑出血）。典型的高血压脑出血的CT表现如下图所示。脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。图一：典型的高血压脑出血CT图脑出血往往骤然起病，多在情绪激动、过度用力、高度紧张时发生。亦有在睡眠中发病，尤其在作噩梦的时候，也有发病在性生活过程中。多数病人发病时感到突然头痛或头晕，继而可能出现口眼歪斜、半身无力，严重时可出现神志不清，并出现呼吸急促、血压升高、频繁呕吐，部分病人可以出现肢体抽搐，大小便失禁等症状。在任何一种症状发生时应该及时就诊。通过CT、CTA、DSA等检查后确诊为脑出血病人需要确定下一步治疗方案。目前脑出血的治疗主要视出血量多少而定。出血较少的，可以采取内科保守治疗，保守治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，及时防治坠积性肺炎、消化道应激性溃疡等并发症。出血较多时，需及时手术清除血肿，才能解除脑受压，挽救生命，进而促进神经功能恢复。随着显微神经外科的发展，目前的脑出血手术方案也有多样化趋势。主要包含以下几种手术方案：1.大骨瓣开颅血肿清除术；2.小骨窗开颅血肿清除术；3.立体定向引导下血肿清除或引流术；4.锥颅引流术；5.神经内镜辅助血肿清除术。1.骨瓣开颅血肿清除术：该手术方式创伤较大，病人家属较为惧怕的一种手术，但是对于一部分出血量较多致病人脑疝(一侧或双侧瞳孔散大为脑疝的“信号弹”)的病例，该手术方式能够及时去除骨瓣，清除血肿，以解除血肿对脑组织压迫，起到极为有效的减压作用。为了充分减压，骨瓣开颅的手术切口下图所示的多种骨瓣开颅切口（图二）。骨瓣开颅血肿清除术具有血肿清除彻底、止血效果好、有效降低颅内高压等优点，有时还能切除颞肌及非功能区脑组织作内减压，特别适用于已经发生脑疝的患者，但是该术式切口大、手术时间长，患者恢复慢，遗留颅骨缺损需再次手术修补等问题。图二：骨瓣开颅切口示意图2.小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅（见图三）可以将手术的创伤大大降低，符合微创神经外科的理念，现已在很大程度上替代了大骨瓣开颅手术。目前临床采用的小骨窗清除血肿术具有手术侵袭性小、操作快捷等特点，可在显微镜直视下止血，能够迅速清除血肿，是目前手术清除脑内血肿较为理想的措施。但术中彻底止血困难，易造成血肿残余及周围正常脑组织的误伤。该手术方式要兼顾安全、有效、微创要求，对手术器械及手术医生的经验要求也相对较高。，图三：小骨窗开颅术中图片3.立体定向引导下血肿清除或引流术该手术方式将微创理念进一步贯彻到手术当中，最大程度的降低了手术创伤，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿、全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者、部分出血量不大意识清醒的瘫痪患者。此手术定位准确性高，顺利引流出血肿可促进功能恢复。近年来无框架立体定向治疗脑出血，较为精准，但需导航设备，一般的医院无条件开展。该手术方式亦有其弊端，手术目的不是彻底止血，仅能清除血肿，易引发再出血。4.锥颅引流术对于部分病人病情发展迅速，无法及时给与开颅血肿清除病人，可一边于病床边行急诊锥颅引流术，临时降低颅内压，一边行急诊开颅血肿清除手术准备。对于高龄合并全身情况不佳病人，也可考虑此微创手术方式。手术方式（示意图见图四）：确定穿刺靶点后，在避开重要功能区、血管及神经的前提下选取血肿最大层面与头皮距离最近的点为穿刺点，然后局麻下颅骨钻孔并垂直于颅骨缓慢进入，根据预测的进管深度引导刺入病灶，一般均见暗红色血液流出。钻孔引流术具有手术时间短、创伤小、操作方便、不需要全麻即可进行等明确优点，但因其亦有较多的缺点尚不能被广泛接受：不能快速彻底清除血肿从而将颅内压降至正常水平，从而导致超早期脑水肿较重；由于血肿形成血凝块不易达到彻底引流，容易残留血肿；不能在直视下进行，容易导致继发颅内出血及原血肿扩大，加重脑组织损害。图四：锥颅引流术切口示意图5.神经内镜辅助血肿清除术该手术方式顾名思义需要借助于神经内镜帮助，神经内镜现已发展为神经外科领域发展最为热门的一项辅助措施。近年来随着医学科技的不断发展，神经内镜技术辅助清除颅内血肿在高血压脑出血的手术治疗中得到广泛应用。神经内镜辅助手术与传统开颅血肿清除术相比，不仅具有创伤小、定位准和导向精确的优点，还能够将传统手术过程中的无法直视的角落暴露，从而能够对传统手术难以发现的死角进行处理，使手术疗效得到提高，并降低手术并发症的发生率。另外，由于神经内镜辅助手术的切口小且无需作骨瓣，能够有效减少出血量，形成微创的通道操作简单且无需拉伸，能够减少对神经的伤害，大大提高了手术的速度，减少了手术时间。但广泛开展神经内镜下手术亦有其难度，该套设备相对较为昂贵，对于经济欠发达地区尚不能普及，且神经内镜操作需要专业培训才能完成，该手术方案推广存在一定困难。手术方式的更替是技术及器械发展的必然结果，相信在不久的将来，更多新颖的手术方式和手术理念将引进入脑出血的治疗，给脑出血病人提供更多更好的治疗方案。诚然，将脑出血的预防工作做好才是降低这一疾病危害的最重要工作。有高血压、高血糖等基础疾病的老人，更应该加强警惕，加强控制血压、血糖，减少温度骤变期间的室外活动，避免情绪激动、高度紧张等不良因素危及身体健康。本文系尤万春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、头疼的原因 头疼可能是脑膜受到了刺激，血管收缩使张力增加引起的，也可能是脑部提醒我们氧气不足，需要更多氧气的信号。只要含着许多氧气的血液流入到疼痛的地方，头疼就会立刻消失。不过必须找到头疼是什么原因造成的，才能解决头疼的问题。 1、物理因素：能引起颅内外炎症、损伤的各种原因；因肿物压迫等原因导致血管牵引、伸展、移位、扩张；脑膜受刺激；肌肉收缩；直接刺激支配头面部的感觉神经等，都能引起头痛。 2、神经精神因素：当身心受到外界环境的不良刺激时，往往会产生忧虑、焦虑等情绪，从而导致偏头痛的发作。 3、饮食因素：食用过量咖啡，会使血管扩张而刺激神经引发偏头痛；而当吃下过凉的冰淇淋时也会感到头疼；饮酒过多后酒精中的乙醇作用于血管，同样会造成头疼，这些都是由饮食不当而引发的头疼。专家统计出容易诱发头痛的食物排行分别是：巧克力，酒精饮料、生乳制品、柠檬汁、奶酪、红酒。 4、睡眠因素：这是比较常见的偏头疼病因。由于睡眠严重不足而引发了头痛，另外紧张的工作也会引起相似症状。 5、疾病因素：眼、耳、鼻及鼻窦、牙齿、颈部等病变可刺激神经，反射性或扩散性的影响头面部，都会引起反射性或牵涉性偏头痛。 二、缓解偏头疼的方法 1、冰袋冷敷：将冰块放在冰袋里或用毛巾包好，敷在头疼部位。等冷却的头部血管收缩后，症状自然会减轻。 躺下来休息一会儿：如果有条件的话，在偏头疼发作时，不妨在光线较暗、四周安静的房间里休息一会儿，一般来说，只要睡上半个小时，偏头痛就会有所减缓。 2、按摩头部：对头部进行力度适中的按摩，是缓解偏头疼的有效方法。太阳穴是偏头痛按摩的重要穴道，你可以用食指来按压，可以用拳头在太阳穴到发际处轻轻来回转动按摩。 3、饮用绿茶：绿茶中的物质对缓解偏头疼有效果，所以，可以适量地饮用绿茶来克服严重的偏头疼。 4、静心冥想：使用瑜珈和冥想是治疗偏头疼的新方法。你可以购买一盘此类的CD，在头疼发作时随着音乐闭目冥想一会，让大自然的和谐之音使你忘却病痛。 5、头缠毛巾：看起来可能会很可笑，不过这的确是治疗偏头疼的好方法。疼痛时，使用毛巾或柔软的布条松紧适宜地缠在太阳穴周围，如此可达到抑制血管扩张、缓解疼痛的目的。 诱发偏头疼的因素很多，所以患者切不可随意用药，一定要到医院确诊后，在医生指导下用药，才能起到良好的作用。

脑室腹腔分流术是治疗脑积水的最主要方法，经常有病人或其家属对其不太了解，现就常见问题予以回答。1.脑室腹腔分流术是如何进行的：脑室端引流管通过颅骨钻孔插入脑室内，引流管接上分流阀门（控制脑脊液流出速度），再连接腹腔端引流管，引流管经皮下打一隧道放置入腹腔，这样脑脊液就可以由脑室通过引流管进入腹腔，由腹腔吸收了。左侧为分流管系统，右侧为术后X线照片2.手术主要风险：感染：由于引流管是异物，异物不像活体组织有血有肉，不具备抗感染能力，因此最担心的是感染，一旦感染可引起脑室炎症，花费巨大，可以危急生命，经常需要把引流管拔除才能控制脑室炎。穿刺道出血: 脑室引流管是是穿刺脑组织进入脑室的，可以发生穿刺道出血，发生率不高，少量出血关系不大，可自行吸收，出血多的需要再开颅手术清除血肿。堵管：由于慢性炎症或脑脊液蛋白含量过高，可发生引流管堵塞，原有的脑积水症状又出现。需要及时就诊，由医师处理，根据情况处理堵塞，必要时更换引流管.尽管有上述常见风险，但总的发生率是不高的，需要行分流术的应该及时分流，利大于弊！否则延迟分流，脑积水继续发展，导致脑组织的不可逆损害，再手术也不能挽回丧失的脑功能！临床经常有患者家属由于早期担心手术风险而延误手术时机，造成无法挽救的损失，后悔不已！3.为什么必须要放置引流管？引流管是终身放在体内吗？引流管能维持多长时间？脑室内的水是动态的“活水”，不断产生与吸收的，因此不能通过抽水的方法解决，放置的引流管不能过一段时间再取出来，一般需要留置终生，除非引流管堵塞或不起作用。如果引流管发生堵塞或不起作用，需要找出并解决堵塞的原因，必要时重新更换引流管。引流管能起作用多长时间，要根据不同病人情况，多数可以十多年甚至更长时间。对于儿童，随着个子长高，应及时去医院评估是否需要更换腹腔端引流管。4.引流管手术后注意事项引流管是埋在皮下的，对一般日常活动是不影响的。注意不要使引流管经过的地方发生外伤，以免引流管外露或断裂，导致再手术或感染等。手术伤口拆线后一周可以洗澡，而且应该要用温肥皂水或沐浴露清洗，但不要用力揉搓。5.为什么尽可能使用可调压的引流管？正常脑室内液体压力不是恒定不变的，它可以自我调节，在一定压力范围内波动的，以最大程度保护脑组织。脑组织位于脑室内水和颅骨之间，脑室内水的压力过大，会压迫脑组织；反之，脑室内压力过小，不能起到承托脑组织的作用，也对脑组织不利。因此脑压需要适应人体生理动态变化。脑积水发生后，脑压调节能力受损，因此需要通过引流管系统能够调压来代替。打个比方，我们家里的电风扇有好几个档，热的时候需要开大档，凉快下来后需要小档就可以了。可调压的引流管可以在皮肤外面通过仪器调整分流档位（多数通过磁铁原理调整），是没有损伤的。6.如何判断自己的可调压引流管的分流档位是否合适？关键是CT或磁共振显示的脑室大小和病人自我感觉。病人自我感觉是最重要的！分流不够表现（脑室内水引出不够）：病人原有症状不改善，有恶心，头痛，头晕，呕吐，视物重影，行走不稳等等，患者躺下后症状加重，站起来一段时间后症状减轻。如果家离医院较远，不能立即去医院处理，可以按压分流阀门处，暂时加速脑脊液排出，缓解症状，然后及时去医院检查处理。（此按压方法对于强生公司的可调压分流管无效！但可以让当地医生消毒局部后以注射器暂时抽出脑脊液缓解高颅压，非紧急情况下不要采用此办法）分流过度表现（脑室内水引出过多）: 患者躺下后症状减轻，站起来活动一段时间后症状加重。7.术后什么时候需要去医院复查？如原有症状不改善，或有恶心，头痛，头晕，呕吐，视物重影、行走不稳等又出现应及时去医院复查！即使术后无任何不适，术后一月也应去医院复查头颅ct了解脑内情况。如有问题，请来我门诊咨询，或通过本网站咨询，但不要在下面的评论里提出咨询，因为评论内容不能及时提醒给我。

新生儿颅内出血是新生儿、尤其是早产儿常见的严重疾病，一般与缺血缺氧、早产、损伤、血管畸形、凝血功能异常和母体等因素有关，可致新生儿早期死亡、后期致残。新生儿科朱文军主任温馨提醒宝爸宝妈们当宝宝们出现抽搐、烦躁、精神萎靡、嗜睡、尖叫、拒乳、面色苍白、呕吐等症状时，一定要引起重视并及时到医院进行诊治，以免错过最佳的救治时间。

12月5日，11岁的涵涵从郴州市第一人民医院北院（儿童医院）小儿神经外科顺利出院了，他和他的妈妈脸上露出笑容，困扰他多年的尿床问题，终于不复存在。3年前，8岁的涵涵发现自己都这么大了还经常尿床。每天早上，他醒来后迟迟不敢下床，不敢告诉妈妈自己又闯祸了。果然，妈妈看到床的那一刻，既崩溃又恼火，因为这不是第一次了。“8岁的孩子自控力这么差正常吗？”带着疑惑，妈妈决定带涵涵去医院看看。曾在多家医院就诊，予以对症治疗，症状都不见缓解。“可以去找一下小儿神经外科张云强主任看看。”接诊涵涵的是郴州市第一人民医院北院（儿童医院）肾内科王瑞雪副主任医师，“虽然腰骶部皮肤未见异常，但可能存在隐匿型脊髓栓系，导致尿床、需要进一步检查明确病因。”郴州市第一人民医院北院（儿童医院）小儿神经外科张云强主任说。涵涵妈妈这才意识到，孩子的尿床行为竟然真的是一种病。脊髓终丝紧张的问题，手术治疗是唯一的办法。（▲张云强主任带领手术团队正在电生理监护下神经显微镜下行终丝松解术）3cm的微创切口，仅用1小时，张云强主任就为涵涵在神经电生理监护下显微镜引导下完成进行了“脊髓内终丝松解术”，涵涵尿床症状当天晚上就等到了解决。郴州市第一人民医院北院（儿童医院）小儿神经外科张云强主任温馨提示：如果大于5岁以上儿童仍有夜间遗尿的症状，需要到医院进一步的检查来确定诊断，首先需要做一下泌尿系的彩超检查、尿动力学以及残余尿检查看看。如果检查有尿潴留，需要进一步做腰骶椎磁共振检查。如果检查确实是有脊柱裂存在并且伴有脊髓栓系，需要通过手术将终丝切断，解除对脊髓的牵拉，这样才有恢复的可能。湖南医聊特约作者：郴州市第一人民医院北院（儿童医院）小儿神外张云强通讯员：周芳

遗尿症俗称尿床，通常指小儿在熟睡时不自主地排尿。5岁以上的孩子，如果还出现夜间尿床，而且一个月超过两次以上，持续时间超过半年，我们建议到医院看外观生殖器有没有异常、尿常规有没有泌尿系感染，同时要做骶椎的平片看看有没有骶椎裂，骶椎裂的孩子几乎100%都有尿床的情况，需进一步完善骶尾椎磁共振检查，如果发现合并有脊髓栓系建议到儿童神经外科手术治疗。小儿遗尿症产生的最大的危害还是心理问题，它可能导致孩子因为尿床而产生自卑的心理，导致不合群，在这个基础上可能影响学习。在生活中，发现孩子骶尾部有凹陷、皮赘、色素沉着、毛发等，或者无明显诱因出现尿失禁、遗尿、便秘、足畸形等，应及时到儿童医院神经外科就诊。

治疗前 患者，男，6岁头晕4天，伴呕吐，磁共振显示侧脑室枕角血管瘤并出血。 治疗中 采取顶枕沟入路，考虑血管瘤并出血。 治疗后 治疗后7天 全愈

治疗前 患者，7岁，因左侧肢体无力2月入院，磁共振显示桥脑中脑丘脑胶质瘤，梗阻性脑积水。 治疗中 采取改良POPPEN入路。切开天幕。 治疗后 治疗后7天

遗尿症俗称尿床，通常指小儿在熟睡时不自主地排尿。5岁以上的孩子，如果还出现夜间尿床，而且一个月超过两次以上，持续时间超过半年，我们建议到医院看外观生殖器有没有异常、尿常规有没有泌尿系感染，同时要做骶椎的平片看看有没有骶椎裂，骶椎裂的孩子几乎100%都有尿床的情况，需进一步完善骶尾椎磁共振检查，如果发现合并有脊髓栓系建议到儿童神经外科手术治疗。小儿遗尿症产生的最大的危害还是心理问题，它可能导致孩子因为尿床而产生自卑的心理，导致不合群，在这个基础上可能影响学习。在生活中，发现孩子骶尾部有凹陷、皮赘、色素沉着、毛发等，或者无明显诱因出现尿失禁、遗尿、便秘、足畸形等，应及时到儿童医院神经外科就诊。

近日，郴州市第一人医院儿童医院小儿神经外科成功完成我市首例脑干肿瘤手术，这是我市首次完成如此高难度的神经外科肿瘤手术。患儿是一位7岁的小女孩，因左侧肢体无力发病，辗转就诊于我市多家医院，检查头颅MRI发现脑桥中脑丘脑胶质瘤，梗阻性脑积水。来到医院时，女孩已经不能行走，不能进食。入院后给患儿做了详细的检查，经过科室全体医生们讨论，以前认为脑干肿瘤被认为是医学的“禁区”，手术致死、致残率非常高。张云强主任认为肿瘤位于丘脑、脑干，手术最大的风险在于术中或术后出现呼吸或心跳停止、死亡；其次脑干手术术后可能出现长期昏迷、植物生存；再次术后可能出现偏瘫及相关颅神经功能障碍。但是要想治愈这一疾病，首先是手术切除，手术虽然难度大，但是还是有机会全切的，我院已经顺利为不少中线肿瘤患者手术治疗，疗效满意，积累了丰富的经验。手术在显微镜下进行，因肿瘤大，与脑干及丘脑没有明显界限，稍有不慎就会导致患者严重的功能缺陷，甚至生命危险。术中决定分块切除肿瘤。凭着扎实的显微外科基本功，仔细分离肿瘤与周围正常结构的界限，经过五个小时的紧张手术，终于将肿瘤全部切除。术后女孩恢复满意，头痛和呕吐消失，没有新增功能障碍，病理结果显示:毛细胞粘液性星型细胞瘤WHOⅡ级。儿童医院小儿神经外科现能够独立完成各种脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑出血、脑外伤、脑血管畸形、脑积水、蛛网膜囊肿以及狭颅症、脊髓栓系等先天性结构畸形手术，开科以来完成手术量将近100多余台，具有较高的专业技术水平，时刻为我市广大儿童的健康保驾护航。