在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时,膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下,弹响是生理上的,只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而,临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此,区分生理噪声和病理噪声是非常重要的,并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。 关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中,38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是,这种患病率仅限于特定人群,而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下,尤其是在病理条件下,噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道,96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道,高达18%的后稳定(PS)全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究,生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。 据我们所知,尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视,目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此,我们根据声音的性质和部位,以及区分生理噪声和病理噪声的因素,对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外,我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。 根据声音性质区分噪声特性 膝盖周围的声音用不同的术语来描述,包括爆裂声(popping)、劈啪声(snapping)、咔嗒声(clicking)、嘎吱声(crunching)、劈啪声(cracking)、嘎吱声(crackling)、嘎嘎声(creaking)、磨擦声(grinding)、搔刮声(grating)和碰撞声(clunking)。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度,但要准确地描述声音的性质并不容易。 “爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音;爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。 “碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音;全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节,位于股骨组件髁间盒的上侧。 “咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音;它通常与半月板撕裂有关。 “摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声;摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而,关节声音通常被医生认作捻发音,因为这个术语很熟悉,我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。 病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生,根据病因不同,可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。 生理噪声与病理噪声的鉴别 区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外,生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状,它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中,病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下,”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外,在仔细检查后,可以持续观察到病理噪声,而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。 生理噪声的来源 生理性噪音的来源各不相同,包括关节液中微小气泡的堆积或破裂,韧带、滑膜或皱襞的卡压,过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时,通常会出现重复的声音,但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设,但其根本机制仍不清楚。有学者认为,空气泡的突然破裂导致了噼啪声(cracking),而另一些学者的研究提出了相反的意见,他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近,Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据,即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关,而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时,就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上,而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时,可能会稍稍拉伸,然后弹回原位,从而在膝盖发出咔嗒声(clicking)。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称,72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意,这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音,加强康复锻炼就足以应对这些情况。 病理噪音的来源 病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中,有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。 图1 膝关节周围噪声的来源比较(生理性噪音 vs 病理性噪音) 膝骨关节炎(OA)表现为逐渐丧失软骨,伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成,这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中,哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型,采用多元 Logistic 回归分析方法,对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查,并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关,但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中,只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系,当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛,膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。 滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶,代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等,但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中,内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度,并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此,如果出现了伴随疼痛的捻发音,则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。 髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现,包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响,是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性,显示在大多数物理测试中,观察者间和观察者内的一致性非常差,仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面,对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查,髌股关节捻发音的可靠性更强。此外,与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比,髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。 膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音,这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后;也可能发生在简单的关节镜下手术后,包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而,TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声(clunking)将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面,TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面,股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定(PS)股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明,髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加,这在临床上很重要,因为只有通过矫正手术技术,外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出,患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音,而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限,并表现为跛行、关节肿胀和僵硬,他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况,因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关,重要的是避免手术出现失误,并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。 图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素(病人因素、假体因素及手术技巧因素) 膝关节噪音的处理方法 同样,区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的,但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况,就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动,而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。 病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择,包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛,则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳,但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中,可以处理近端或远端的骨或软组织成分;髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音,可采用切除肿块进行治疗。 术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍,尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则,给患者提供准确的信息,可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫,可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征,需要在开放手术下,进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。 结 论 膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下,声音是生理的,一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高,并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释,对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征,区分生理噪声和病理噪声,可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况,导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题,如术后噪音,会降低患者的满意度,特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则,术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息,可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑,提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中,应采用髌股关节吻合度好的新型假体,避免手术失误,避免髌骨捻发音的发生。
入路选择和顺序十分重要,我们准备了胫骨远端前外侧钢板,内侧钢板,后侧钢板,腓骨重建钢板,先选择后外侧入路复位腓骨骨折,然后发现后踝复位固定困难,于是取前侧入路,复位前侧和内侧自己关节面,固定,然后再复位固定后踝,相对简单很多,然后再复位固定内踝,术后完美。
膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%,且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率,对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势,为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用,提高中西医结合诊疗水平,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家,根据近年来KOA最新诊疗进展,参考国内外指南和最新循证医学证据,结合临床经验,经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见,实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前,应参阅相关产品说明书。 定义 KOA属中医"骨痹"、"痹症"等范畴,1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为"膝痹"。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵,证属本虚标实,本痿标痹。KOA的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。 诊断 (一)临床诊断 根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。本指南提出的KOA诊断标准(表1)参考美国风湿病学会标准、欧洲抗风湿联盟的诊断建议及国际骨关节炎研究学会的MRI诊断研究。 表1 膝骨关节炎的诊断标准 序号 症状或体征 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 年龄≥50岁 3 晨僵时间≤30 min 4 活动时有骨摩擦音(感) 5 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 6 MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失 注:满足诊断标准1+2+3+4或1+5或1+6,可诊断KOA (二)中医辨证 本指南参考现有分型,结合专家讨论,将KOA分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型(表2)。 表2 膝骨关节炎的中医辨证分型 分型 描述 气滞血瘀型 关节刺痛,痛有定处,局部僵硬,或麻木不仁,舌质紫暗,或有瘀斑,苔白而干,脉弦涩 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛,或如刀割或酸痛重着或肿胀变形,关节活动欠灵活,遇冷加剧,得温痛减,舌质淡,苔白腻,脉紧或沉 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,遇劳更甚,舌质红,少苔,脉沉细弱 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛,甚则痛不可触,得冷则舒,可伴全身发热或皮肤红斑,舌质红,苔黄,脉滑数 (三)分期 目前KOA分期有多种方法,主要有Kellgren-Lawrence放射学诊断分级(表3)和软骨损伤的MRI分级(表4)。 表3 膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 X线可能有骨赘,关节间隙可疑变窄 Ⅱ级 X线有明显骨赘,关节间隙可疑变窄 Ⅲ级 X线有中等量骨赘,关节间隙变窄较明显,有硬化性改变 Ⅳ级 大量骨赘 ,关节间隙明显变窄,严重硬化性病变及明显畸形 表4 膝骨关节炎软骨损伤的MRI分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 软骨内异常信号,但软骨面光滑 Ⅱ级 软骨表面轻度不规则和(或)软骨全层厚度50%以下的局灶缺损 Ⅲ级 软骨表面严重不规则和(或)软骨全层厚度50%以上但未达全层的局灶缺损 Ⅳ级 软骨全层缺损,软骨下骨暴露 治疗 本指南将治疗建议分为5个等级:推荐、可使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐。 (一)基础治疗 1.健康教育与自我管理: 健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归,指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。 推荐KOA患者接受健康教育,实现自我管理。 2.体重控制: 肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失,应制定相应的锻炼计划。 推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3.运动疗法: 可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法,古称导引。太极可缓解KOA疼痛,提升膝关节肌力和平衡性,改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素,而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。 推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能,基于病情制定个体化运动方案并定期随访。 (二)非药物治疗 1.推拿: 通过手法,起到舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,滑利关节的作用,可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者,须谨慎使用。 可使用推拿疗法。 2.穴位按摩: 通过特定手法作用于人体体表的特定穴位,起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中,耳部因神经分布密集,按摩时刺激相应穴位,有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。 推荐穴位按摩疗法,如耳穴按摩。 3.针灸: 针刺可调和营卫,使风、寒、湿邪无所依附,疏通气血经络,通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体,能有效降低炎症灶血管通透性,改善血液流变学和血液动力学,缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合,可促进局部血液循环,减轻关节疼痛,可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。 可使用针灸疗法。 4.针刀: 通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织,达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证,且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时,须谨慎使用。 选择性使用针刀疗法。 (三)药物治疗 1.中药熏洗: 集药疗、热疗、中药离子渗透于一体,利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤,开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明,中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法,可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。 推荐中药熏洗疗法,但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。 2.中药贴敷: 是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药,贴敷在患处或穴位处,在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环,抗炎消肿,缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。 推荐中药贴敷疗法;中成药如骨通贴膏等。 3.中药内服: (1)气滞血瘀型:长期劳损或外力直接损伤筋骨,气血瘀阻,宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明,行气活血中药可改善循环,加速炎性介质代谢,有抗炎镇痛作用。 推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减:桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等;中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。 (2)风寒湿痹型:机体外感风寒湿邪,痹阻经脉,宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾,攻补兼施,KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明,祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。 推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减:羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等;中成药:如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。 (3)肝肾亏虚型:肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚则筋骨失养,宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨,改善骨代谢,缓解患膝疼痛并提高功能。 推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减:熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等;中成药:如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。 (4)湿热蕴结型:机体外感湿热之邪,或病变日久,郁而化热,宜清热利湿,通络止痛为主。清热类药多苦寒,可收缩炎症局部血管,减少炎症充血和渗出,起抗炎镇痛作用。 推荐四妙散(《成方便读》)加减:苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。 4.非甾体类抗炎药(NSAIDs): 是KOA治疗的一线药物,用于减轻疼痛、僵硬,改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效,建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服,中、重度疼痛可联合使用。年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主。 口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用,注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当,但可减少胃肠道症状,胃肠道症状风险较高者可选用,或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs,Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益。NSAIDs可增加心血管不良事件风险,且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用,以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用,是有心血管风险患者可选药物。 推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs,临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。 5.阿片类止痛药: 是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择。推荐短期使用,从低剂量开始,逐日加量,以减少不良反应。 可短期使用阿片类止痛药。 6.关节腔注射药物: (1)玻璃酸钠:可缓解疼痛,改善关节功能,安全性良好,治疗轻、中度KOA效果明显,研究显示其对重度KOA也有帮助。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期,缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠。 可使用关节腔注射玻璃酸钠,交联玻璃酸钠效果更佳。 (2)皮质类固醇激素:缓解疼痛起效迅速,可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛,以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响,同一关节注射间隔不应短于4个月,每年不超过3次。 谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。 (3)富血小板血浆:可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复,从而缓解疼痛和改善膝关节功能,对年轻、病情较轻者疗效更好,长期效果需更高质量的研究支持。 谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。 7.缓解骨关节炎症状的慢作用药物(SYSADOAs): 包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状,但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议。 可使用SYSADOAs。 (四)手术治疗 1.关节镜清理术: 可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体,对早、中期,特别是伴有机械症状的KOA患者有益,但其远期疗效尚有争议。 选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。 2.膝关节周围截骨术: 最大程度保留膝关节结构,通过改变下肢力线缓解KOA症状,改善功能。(1)胫骨近端截骨术:适用于20°者,可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术。(4)腓骨近端截骨术:适用于内侧间室KOA患者,具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点,短期随访显示可缓解疼痛和改善功能。 推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA;可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。 3.部分关节置换术: 范围局限在单间室的膝关节置换术,尽可能保留膝关节正常结构,以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术:以内侧为主,用于胫骨内翻角度小,而软骨下骨磨损严重的KOA患者。(2)髌股关节置换术:适用于单纯髌股关节炎患者。 推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。 4.全膝关节置换术: KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛,关节功能受限明显,生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者。 推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。 (五)其他治疗 膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。 KOA作为需要长期规范化管理的慢性疾病,临床诊治中应汲取中西医理论,凸显中西医结合优势,结合患者具体情况,阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。 《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》编写委员会 (略)
对于某些特殊的桡骨远端骨折,比如关节面塌陷,需要背侧植骨,选择背侧入路植骨内固定则是很好选择,这样可以避免掌侧再做切口内固定。 既往我们不敢使用背侧钢板主要是怕影响功能,肌腱磨损断裂,合理的内固定选择可以避免这些问题。活的良好的疗效
1周前在菲律宾马尼拉最好医院做了踝关节手术,内外踝复位较差,固定方式选择错误,下胫腓未固定。我们给予翻修:外踝钢板固定,内踝空心螺钉固定,下胫腓复位固定。解剖复位,结果应该是完美的。
据不完全统计,我国关节炎患者超过1亿,膝关节骨性关节炎(简称膝关节炎)是骨关节炎中发病率最高的一种,占比高于30%。膝关节炎是一种最常见的退行性膝关节病变,其发病率与年龄密切相关,尤其老年女性更易患病,致残率高。据统计,60岁以上的人中有超过一半的人有膝关节炎。 1|什么是骨关节炎? 骨关节炎又名退行性关节病、老年性关节炎等,是好发于中老年人的一种常见的骨关节疾病,女性发病率明显高于男性。它好发于髋、膝等大关节,在我国主要以膝关节发病率最高。 2|得了膝关节骨关节炎有什么症状? 膝骨关节炎典型的表现为膝关节疼痛、晨僵、明显的活动受限。 膝关节疼痛常发生于早晨起床的时候,稍微活动后有所缓解,但活动过多了疼痛又会加重,尤其是在上下楼梯、下蹲时疼痛更加明显。 在早晨起床或长时间保持一定姿势时,关节还能感觉到僵硬。天气变冷、活动过多时,可发生关节肿胀、疼痛,有时候还能感觉到摩擦或“咔嗒”声。由于关节疼痛导致活动的范围明显受限,甚至室内的行走都困难。 3|得了膝关节骨关节炎以后,如何保护我们的膝关节? a. 减重:减轻体重能够极大地改善膝关节的负担,从而减缓膝关节骨关节炎的进展。尽可能少背、少提重物,减轻整体的重量。 b.少做或者不做引起膝关节疼痛的动作。比如下蹲疼,那么我们上厕所可以由蹲便变成坐便,上楼梯疼,那么久尽量坐电梯,减少膝关节的消耗。 c.锻炼我们的股四头肌,也就是常说的大腿肌肉力量,以增加膝关节的稳定性保护膝关节。 4|得了膝关节骨关节炎,还能运动吗?做什么运功比较好? 刚刚说了锻炼股四头肌是保护膝关节的最佳办法,下面给大家介绍一种比较简单易行的方法——绷腿练习。 在膝关节伸直的时候(坐、立、躺时都可以做)主动收缩股四头肌,使其绷紧,保持5秒钟,然后放松2秒钟,如此反复。每天最好做够1000次。并不要求一次做完,可以分多次完成,效果相同。这个锻炼是几乎适合所有膝关节疼痛或者膝关节正常的人进行的股四头肌训练的办法。当然了,其实这个动作也就是踝泵练习的动作,它可以促进我们下肢的血液回流,同时具有减少下肢血栓发生的作用,尤其适合我们久坐的人。 还有一种强度比较大的锻炼方法——抗阻练习,适合比较年轻的人群以及及膝关节不太疼痛的或者没有明显疼痛的正常膝关节想锻炼股四头肌的人群。 第一步:直抬腿。躺在床上(一定要躺着,如果坐着练习,比较容易受伤),在踝部绑个沙袋,重量可以根据自己的力量和感觉来定,没有固定要求。一般1~3公斤即可。伸直位将整条腿抬起,让腿与床之间的夹角在30度左右为最佳。保持5秒钟,然后放下2~3秒钟,如此反复。每天做3~4组,每组练习有效的指标就是肌肉感觉足够疲劳了,就可以休息1~2分钟。 第二步:伸膝抗阻。坐在床边或者椅子上,踝部绑沙袋。从放松的屈膝位一直用力直到伸直膝关节为止。当然,最重要的练习内侧的有效活动范围是在接近伸直的30度范围之内,所以如果重点在练习内侧,则主要练习最后30度即可。练习要求同直抬腿。 其实,运动能促进新组织再生,能减轻体重,减少关节的负荷,进而减少关节的磨损,降低退化性关节炎的发生。走路、骑自行车、游泳是保护膝盖最好的运动处方。只不过需要提醒大家的是,一旦运动中感到不适,要立刻停下来,不要勉强,疼痛其实就是最好的警讯,告诉我们要休息了。 在这里也提示大家:一旦发现膝关节疼痛及不适相关问题,及早正规医院的关节外科或者运动医学科找专家咨询及治疗最为精准。骨关节炎一定要早防早诊早治。一旦确诊,要及时调整生活方式,积极治疗。
说起运动, 许多阿姨辈的人可比年轻人勤快多了。王阿姨退休后就痴迷运动,广场舞、爬山、游泳……天天练,样样来。 动得勤快,王阿姨最近却感觉右膝盖越来越疼。与邻里街坊一交流,不得了,原来小区里已经有好几位老哥老姐因为“膝关节疼痛”换了人工膝关节。这么严重?王阿姨吓懵了... 惴惴不安地去看了骨科医生,果然,是“膝关节骨性关节炎”。 关节炎是逃不掉了。现在王阿姨最担心的是:到底要不要换关节呢? 别急 我们先全面了解一下 膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎是一种退行性变,由多种原因引起的关节软骨退化损伤、关节边缘及软骨下骨反应性增生。 通俗点说,就好比运动鞋的鞋底,在使用过程中不断受到磨损,磨到一定程度就出现问题。 常见原因:年龄增加、肥胖、劳损、外伤和遗传因素。 最典型症状:活动后疼痛明显增加;可能出现关节肿胀;自己可感觉到摩擦或“咔嗒”声;上下楼梯、下蹲困难;更严重的走路也困难。 膝骨关节炎,怎么治? 首先,给大家吃一颗定心丸,绝大部分病人是一辈子也不需要经历手术的哦。 并不是得了这种病就要换关节,根据严重程度,医生会选择不同的治疗方式: 1. 适当休息,消除不良习惯(下文会详细说到哦)。 2. 口服药物止痛,可以明显缓解疼痛。 3. 如果吃药止痛不明显,考虑关节局部注射药物。 4. 药物治疗效果再不明显者,才会考虑手术治疗。而且根据严重程度不同,手术大小也不一。 主要手术包括: (1)膝关节镜下关节腔清理术(微创手术) (2)高位胫骨截骨矫形术 (3)单髁置换术(微创手术) (4)全膝关节表面置换术 只有非常严重的病人才需要全膝关节表面置换术治疗,手术效果确实非常显著,术后几天便可下地,适当康复锻炼,就可以跟正常人一样活动啦。 @所有人:没有症状,也该这样预防 1. 控制体重:身体过重或肥胖,都会增加膝关节的负担。除了减肥,还应该尽量少扛、少背、少提重物。 2. 减少“蹲”和“跪”:如厕尽量选择马桶;难以避免的“跪”,要在膝下一块软垫。 3. 合理运动(有所为有所不为): (1)步行、游泳、骑单车,都是保护膝盖的好运动,既可以减肥,又能增加关节周围肌肉力量;尽量减少登高运动,如爬山、爬楼梯等; (4)不要一下子进行高强度运动,要循序渐进,快跑等剧烈运动可用护膝保护。 (2)适度运动的“度”怎么把握呢?锻炼过程如果关节不舒服,立即停止锻炼。 膝骨关节炎的常见误区 盲目使用中药治疗 有不少老百姓认为关节疼痛是“老寒腿”,盲目服用中药或关节周围外用膏药。这种认识往往会延误科学的诊治时间,最终加重病情。 将骨性关节炎当做“风湿” 骨性关节炎与类风湿性关节炎(老百姓口中的“风湿”)是两种完全不同的疾病,治疗方法也大不一样,不能盲目用治疗类风湿性关节的药来治疗骨性关节炎。 服用软化“骨刺”的药物 所谓“骨刺”是关节退化后出现的骨质增生,本质是骨骼成分,不存在消除“骨刺”的口服药物。
①端坐位时,勿坐沙发、软椅,加高坐凳,两腿自然下垂,双下肢交叉不能过身体的中心线,不能做没有扶手的椅子蹲便应使用坐便器,身体不能前倾。 ②起立或坐下时,首先伸直患肢,用上肢在座椅扶手上支撑身体起立或坐下,从床上下地时或从车里出来时,双膝并拢。 ③穿、脱衣裤:穿裤子时先患肢后健肢,拉高至大腿后站起穿好。脱时先健肢后患肢,将衣裤褪至低过臀部,慢慢坐下后脱掉衣裤。 ④穿 鞋:可站立位,一双手扶着适当高度的家具或床边,把患肢的一边向后屈起,然后穿鞋;也可用长柄鞋抽,注意避免过份屈髋,禁止交腿或屈腿内收来完成提鞋。 ⑤入 厕:尽量使用坐便器,坐位要高,无条件者可购买马桶椅,术后早期避免蹲便。坐下、站起时要先把做术侧下肢伸直,健侧慢慢屈膝坐下、两手用力撑起,同时健侧慢慢伸直。 ⑥沐 浴:站着洗时要注意防滑倒,不可蹲、弯腰;坐在淋浴椅上洗时要选择高椅,保持髋屈
在人体所有的关节中,膝关节任务繁重,营养又相对较差,所以劳损和运动伤发病率都排在首位。膝关节疼痛常常会引起日常行走活动的不适,严重时大大影响生活质量,正逐渐成为困扰中老年人群的慢性疾病之一。下面几个例子便是膝关节疾病的典型代表。张女士是商场营业员, 40多岁,工作中常需要上下楼梯帮顾客取货。近几个月,她上下楼梯时感到膝关节酸软疼痛,下蹲很困难,尤其是上完卫生间站起时很吃力。王女士55岁,很爱运动,经常跳舞、打太极、爬山、旅游,以为这样锻炼可以更健康。但近两年,她上楼梯时膝关节经常出现疼痛不适,最近症状越来越重,还反复肿胀,严重时只能连续步行几分钟。严女士62岁,近年来膝关节经常会酸酸胀胀的难受,但过几天肿胀消退就又好了。前段时间,她旅游回来第二天就迈不开步了,膝关节肿得像馒头一样,检查发现膝关节腔内有较多游离体,关节边缘也衍生出了很多骨刺。……其实,他们的症状大多是由于膝关节退行性病变(退化)引起的,这是中老年人最常见的一种慢性、进展性的关节疾病。膝关节由大腿骨(股骨)与小腿的胫骨和腓骨,以及上面的膝盖骨(髌骨)构成,关节表面还有一层很薄但十分耐磨的透明软骨。45岁以上的中老年人,尤其是女性,因体内激素水平下降,会导致透明软骨退化、萎缩,再加上一些轻微损伤,这层透明软骨上便会开始“锈迹斑斑”,形成骨刺等衍生物,妨碍关节的正常使用,而过量渗出的滑膜液则会引起关节进一步肿胀、疼痛。膝关节的退化是一种必然趋势,同时与损伤、年龄、性别、激素水平、肥胖、运动、生活方式及遗传因素等有着十分密切的关系。如果日常生活中注意保护膝关节,就会延缓退化或减轻症状,让膝关节健康“服役”。1.控制体重膝关节退化的主要原因是关节长期负重、磨损和老化,以及钙流失。很多体型偏胖的中老年女性是膝关节炎的主要受害者,控制体重是减轻膝关节负重的最直接方法,对延缓关节老化非常重要。2.科学运动目前,人们普遍存在一个困惑:保养膝关节究竟要不要运动?有一种看法是,只要运动就可能加速膝关节退化;而另一种看法是,不管什么形式的运动都是有益的。我们的建议是:无论从预防还是治疗角度,都要运动,运动可以使骨骼粗壮、肌肉有力,可以增强关节内软骨的营养、改善和延缓软骨衰老,这是从根本上预防膝关节退化的方法。但是,关键在于应该掌握科学的运动方法。TIPS●骑车游泳有益处 总地来说,骑自行车、游泳这两项活动,动作比较轻柔,对膝关节的影响最小。●爬山爬楼不可取 中老年人要避免参加对膝关节冲击力大的健身运动,如:跳绳、打排球等跳跃性较大的运动,以及爬山、爬楼梯等。爬山、爬楼梯虽是一种很好的锻炼方式,但不利于保护膝关节。因为上山或爬楼梯时膝盖负重,而下山时除了自身体重外还有下冲的力量,这样的冲击会加大对膝关节的损伤。而且,爬楼梯时膝关节的弯曲度增加,髌骨与股骨之间的压力也相应增加。●身体重心勿太低 其次,中老年人在打太极拳时,应尽可能提高身体重心。生活中下蹲后准备站立时,可借助周围物体(如桌、椅等)“撑一把”,以减少膝关节的“压力”。●跑步别太快太猛 虽然跑步可增强关节韧带的弹性,但中老年人跑步时不能太快,脚踩地时用力不能太猛,最好前脚掌着地,也可以选择特制的运动鞋,以缓冲腿的震动,防止膝关节损伤。3.防寒防湿膝关节不像其他关节那样有丰富的肌肉和脂肪组织保护,而是一个“皮包骨”的部位,血液循环差,如果长时间受凉,就可能因局部血管痉挛收缩使血液供应更少,从而削弱软骨的新陈代谢和免疫防御能力,使关节软骨面发生缺血,甚至坏死,导致关节炎。所以中老年人应根据温度和湿度的变化,随时对膝盖采取相应的防护措施。如:冬季骑车最好穿上防寒棉裤;走长路前戴上护膝;寒冬或阴雨天尽量不要穿裙子;在气温较低的环境中长时间打牌、下棋或玩麻将时,不应久坐,要定时活动或按摩膝关节;平日洗澡时可用热水冲洗膝关节处,热天大量出汗时不要马上用冷水冲洗。4.增强营养、定期检查关节与身体其他部位一样,也需要足够的营养,每天至少摄入5种蔬菜和水果能为关节提供需要的维生素和矿物质。中老年人要关注自己是否有骨质疏松,可定期进行骨密度检查,并在专业医生的指导下补充钙和维生素D,延缓骨关节退化的速度。(转自 王友 医师)
桡骨远端骨折是前臂骨折中最常见的一种。通常说的Colles和Smith骨折即属于此类。该类骨折在35-64岁人群中女性发生率高于男性。该类骨折通常会引起腕关节复合体的功能障碍。以下为桡骨远端骨折术后康复方案。 术后0-1周: 1.给予正确的保护性制动:腕关节背伸0°-20°;避开鱼际纹及远侧掌横纹,防止拇指指蹼及掌指关节僵硬。 2.水肿及疼痛处理:抬高患肢,冰敷及过头顶的各种握拳动作(动作轻柔有控制,不引起明显疼痛!视情况逐日增加动作幅度及用力程度)。 3.肩关节、肘关节关节活动度及肌肉力量练习。 4.手指内在肌练习:分指,并指,对指,对掌。 术后第2-6周: 在上一期基础上,开始轻柔进行腕关节主动--辅活动度练习:(动作轻柔有控制,不引起明显疼痛!) 1.腕掌屈: 将患侧前臂放于桌面固定,手心朝下,健侧手握住患侧手背并施力,被动向下压手腕,过程中患侧手指放松。缓慢用力至动作极限处保持10秒。10次/组,2组/日。 2.腕背伸: 将患侧前臂放于桌面固定,手心朝下,健侧手握住患侧手心并施力,被动向上抬手腕,过程中患侧手指放松。缓慢用力至动作极限处保持10秒。10次/组,2组/日。 3.腕桡侧偏: 手臂放置于桌面并将手悬出桌面之外,手心向内侧。手指并拢,缓慢用力将手向上偏到动作极限处,保持10秒。10次/组,2组/日。 4.腕尺侧偏: 手臂放置于桌面并将手悬出桌面之外,手心向内侧。手指并拢,缓慢用力将手向下偏到动作极限处,保持10秒。10次/组,2组/日。 术后第7-8周: 1.瘢痕治疗:伤口愈合后进行瘢痕按摩 2.继续强化腕关节各方向活动度练习,如果骨折愈合情况允许,可由治疗师进行轻柔的关节松动术治疗。 3.屈肘90°位且上臂贴近身体进行前臂旋转练习(注意避免肩关节代偿问题) 4.在医师允许下,患肢承受一定的阻力和压力; 5.轻度功能性活动练习:写字、小物品的操控(精细活动),拧毛巾,开启瓶盖等日常活动训练 6.继续肩、肘、腕、手指关节的活动度训练及肌肉力量训练。 术后第9-12周: 1.进行腕关节及前臂的渐进性抗阻练习:从抗重力到一定阻力的弹力带等阻力单元。 2.达到腕关节可能的最大活动范围 3.开始工作适应性训练 4.恢复日常生活和工作