潘业医生的科普号

一、房间设置 家中如果有多套房屋，最好单独居住；如果只有一套房屋，则单独房间居住，并有独立卫生设施。如果条件不允许，应和病人至少保持1米的距离，（例如可以分床睡）。房间应该通风良好。活动区域应该和其他家庭成员尽可能不产生重叠，可能产生重叠的区域需要做好通风、消毒。房间不应使用空调，尤其不能使用和其他房间共通的中央空调，如需取暖则应使用取暖器。室内应当使用木质、金属的家具，避免使用布艺、皮质等不易消毒的家具。二、作为密切接触者应该做的事1、自觉隔离观察14天，减少外出活动。除有必要请勿和他人密切接触；2、每日至少测量体温2次，密接应密切观察自身是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状（如：发热、乏力等）3、注意咳嗽礼仪和手卫生，使用纸巾遮掩口鼻，接触呼吸道分泌物立即流水与洗手液洗手并采取手消毒措施。4、密接如果出现症状，请联系居家隔离医学观察管理人员。5，外出和探视，密接应尽可能减少与共同居住人员的接触，原则上不得外出。如果必须外出，经医学观察管理人员批准后方可，并要佩戴医用外科口罩或医用防护口罩（N95），避免去人群密集场所。三、个人防护 看护的人员与密接共处一室的时候应该戴好口罩，口罩需要紧贴面部，且佩戴过程中禁止触碰、调整（解释戴什么、怎么戴）。口罩因分泌物变湿、变脏时，必须立刻更换。 摘下及丢弃口罩之后，进行双手清洁。四、物品准备 居家隔离医学观察的房间内应当准备：水银温度计、外科口罩、消毒纸巾、快速手消毒剂、84消毒液等消毒剂、带有盖的垃圾桶。五、清洁和消毒1，空气 保持家居通风，每天尽量开门窗通风，不能自然通风的用排气扇等机械通风。不使用中央空调系统。2，垃圾 设置套有塑料袋并加盖的专用垃圾桶。用过的纸巾、口罩等放置到专用垃圾桶，每天清理， 清理前用含有效氯500mg/L～1000mg/L 的含氯消毒液喷洒或浇洒垃圾至完全湿润，然后扎紧塑料袋口。3，物体表面 台面、门把手、电话机、开关、热水壶、洗手盆、坐便器等日常可能接触使用的物品表面，用含有效氯 250mg/L～500mg/L 的含氯消毒剂擦拭，后用清水洗净，每天至少一次。4，地面 每天用 250mg/L～500mg/L 的含氯消毒剂进行湿式拖地。5，日常的织物 如毛巾、衣物、被罩等，用 250mg/L～500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 1h，或采用煮沸 15min 消毒。6，餐具 煮沸 15min 或用 250mg/L～500mg/L 的含氯消毒剂浸泡30min 后用清水漂洗干净。7，手及皮肤、黏膜 手消毒可采用有效碘含量为 0.5%碘伏消毒液、含 70%~75%乙醇手消毒液擦拭手部 1min～3min，防止手造成的交叉感染。有肉眼可见污染物时应先使用洗手液在流动水下洗手，然后 消毒。 皮肤被污染物污染时，应立即清除污染物，然后用一次性吸水材料沾取 0.5%碘伏消毒液或含氯消毒剂和过氧化氢消毒剂擦拭消毒 3min 以上，使用清水清洗干净；粘膜应用大量生理盐水冲洗或 0.05%碘伏冲洗消毒。8，污染物 主要指呕吐物、排泄物、分泌物直接污染地面 少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取 5000mg/L～10000mg/L 含氯消毒剂（或能达到高水平消毒的消毒湿巾）小心移除。 大量污染物，应使用一次性吸水材料（干毛巾）完全覆盖后用足量的5000mg/L～10000mg/L 含氯消毒剂浇在吸水材料上消毒，作用 30min 以上，小心清除干净。再用 500mg/L～1000mg/L 含氯消毒剂擦（拖）被污染表明及其周围 2m。处理污染物应带手套与口罩，处理完毕后应沐浴、更换衣服。

丙型肝炎防治指南（2022年版）-注意红色部分推荐意见中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志,2022,30(12):1332-1348.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20221220-00605.【关键词】肝炎，丙型；治疗；预防；指南一、术语二、流行病学和预防推荐意见1：对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV感染流行率超过0.1%，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检测（A1）。三、病原学四、自然史五、实验室检查六、肝纤维化的无创诊断推荐意见2：如抗-HCV阳性，应进一步检测HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗-HCV阴性，检测HCVRNA有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCVRNA（A1）。推荐意见3：APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断准确率。当结果不一致时，可进行肝组织学检查明确诊断（A1）。七、影像学诊断八、病理学诊断九、临床诊断十、治疗目标和治疗终点十一、抗病毒治疗的适应证推荐意见4：HCVRNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测不到血清或血浆中HCVRNA（SVR12）（A1）。推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。十二、治疗前的评估推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况，必要时，可进行HCV基因型检测（B1）。十三、DAAs药物十四、泛基因型方案十五、基因型特异性方案推荐意见7：索磷布韦/维帕他韦，400mg/100mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。推荐意见8：可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV（A1）。推荐意见9：HCV基因1b型可选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，1次/d，治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦，90mg/400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。依米他韦+索磷布韦，100mg+400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周（A1）。达诺瑞韦+利托那韦，100mg+100mg，2次/d，联合拉维达韦，200mg1次/d，及RBV，初治及PRS经治非肝硬化患者疗程12周（A1）。十六、特殊人群抗病毒治疗推荐意见10：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs。失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦，以及RBV（

艾滋病恐惧症（获得性免疫功能缺陷综合恐惧症）简称恐艾症，是一种对艾滋病的强烈恐惧，并伴随焦虑、抑郁、强迫、疑病等多种心理症状和行为异常的心理障碍。患者怀疑自己感染了艾滋病病毒，或者非常害怕感染艾滋病并有洁癖等强迫症表现。2011年广东等地发生的群体性自述阴性艾滋病事件，经卫生部调查检测宣布属于恐艾症，没有发现所述的未知病毒。基本介绍“艾滋病恐惧症”是一种与艾滋病有关的神经症，发“病”人数增加，与艾滋病毒感染人数的增加有关系。艾滋病恐惧症症状者往往具有过度执拗、要求过度精确及过分坚持的人格特性。他们常常错误地把心理恐惧所引起的一些自主神经症状，认定为艾滋病的症状，每次看医生后，在阴性检查结果和医生细致解释后，心理负担可得到暂时的解脱。但没过多久，新的疑虑会再次产生，使其不得不再次到医院要求检查。艾滋病恐惧症表现出精神抑郁、情绪变化多端、严重失眠、对周围事物淡漠、体重下降和周身不适等反应，不少患者认为自己的身体不适就是感染了艾滋病病毒，反复拨打热线电话咨询，或者反复去做艾滋病抗体检测，对阴性结果又持怀疑态度，总认为检测不准确或者现有试剂检测不出来自己的病毒。恐艾原因之一是对艾滋病预防知识缺乏了解或是一知半解的缘故，因此普及艾滋病防治基本知识是消除恐艾症的根本措施。艾滋病恐惧症是伴随艾滋病出现而出现的心理障碍。随着艾滋病在世界范围内的迅速蔓延，感染人数的不断增加，而且目前没有可以治愈的有效方法，人们对艾滋病的关注和恐惧程度也不断提高。从某种意义上来讲这对预防艾滋病有积极的作用。可一部分人的关注和恐惧程度都远远的超出了正常的水平，从而严重的影响了自己的工作和生活。针对恐艾症的防治，专家建议有这类症状的人群要及时转移一下注意力，不要再浪费时间和金钱在无谓的艾滋病检测上了，而应客观地意识到，当目前的比较发达的医学科技不能发现你的问题时，那一定要怀疑自己是不是得了心理病，因为我们人体有心理和生理两部分组成，而心理比生理更容易患病，而且心理患病后，就容易产生一些生理反映，我们称之为“心身病”。而这些患者求助的唯一通道这是做一次规范的心理检测，并和心理咨询师做一些深入地探讨。这样才是对症下药。基本症状强迫症状有一些艾滋病恐惧症者，他们反复思考艾滋病的有关症状或曾经发生过的一些行为――强迫思维，反复检查身体上的可疑体征(如淋巴结肿大等)――强迫动作，甚至对一些常人根本不关心的细节都反复琢磨，认为可能感染了艾滋病。有一位大学生在别人的引诱下偷尝禁果，在发廊与一位小姐发生了性行为。之后，他反复回顾每一个细节，检查自己皮肤和黏膜上每一处可疑的破损，生怕那位小姐有艾滋病会使他感染。在看到艾滋病相关知识后，他又每天必把全身衣服脱光，看遍和摸遍自己全身，皮肤上的每一处红点，都被他怀疑成艾滋病早期的皮疹，身上的每一个包块也被他误认为是艾滋病肿大的淋巴结。尽管经过多次检测排除了感染艾滋病的可能，但他已变得处处谨小慎微，时时害怕被艾滋病感染。他每天反复洗手，夏天出门也要戴上口罩和手套，和别人接触后更是必须洗澡，甚至全身消毒……其实他有时也知道这样做没有必要，但无法摆脱。这种强迫症状可造成他长期失眠、注意力不集中、对工作和生活失去兴趣和信心，严重影响了他的生活与学习。疑病症状艾滋病疑病症状者往往具有过度执拗、要求过度精确及过分坚持的人格特性。他们常常错误地把心理恐惧所引起的一些自主神经症状，认定为艾滋病的症状，每次看医生后，在阴性检查结果和医生细致解释后，心理负担可得到暂时的解脱。但没过多久，新的疑虑再次产生，使其不得不再次到医院要求检查。曾有一位恐惧症者身体稍有不适，有时甚至感冒头痛，也会毫无根据地认为自己可能已经感染了艾滋病，到处看专家，反复检查，各个权威机构的结论仍然无法让他们放心，整日奔波在各大医院及检查机构之间，千方百计要查个水落石出。因为他听说，有报道个别人出现HIV抗体假阴性。2年间，他在不同的医院反复检测18次，每次都说：“我再检查这最后一次。”可阴性结果出来后没过多久，又换到另一家医院要求检测。不但他自己被艾滋病恐惧症搞得身心疲惫，就连他的家人也被他的疑病症状搅得无法正常生活，每次他一去医院，他的母亲必定要给医生打电话，嘱咐医生千万要告诉他“100%”不是艾滋病。恐病症状对艾滋病有恐病症状的人多性格脆弱，听到一些有关艾滋病的信息报道就感到恐慌。在他们的脑海里，艾滋病的传染性和流行性被错误地夸大了，他们甚至怀疑身边的每一位人都可能是艾滋病感染者，每一个物品都可能带有艾滋病病毒，担心身边的人会把艾滋病病毒传染给自己。因此出现一些异常行为，如害怕到“危险”场合或公共场所，害怕与“可疑者”甚至任何人接触，怕伤口，怕血液，严重时整日不敢外出，不敢见人，甚至听到别人说“艾滋病”这个词时，也会心慌气短，惊恐万分。有这样一位恐惧症者，他反复来医院咨询，叙述其可能有各种感染艾滋病毒的途径。比如他和朋友聚会，担心朋友中可能会有艾滋病毒感染者，又自觉有口腔溃疡，怕通过唾液而感染上艾滋病毒;还有公共卫生间的门把手刚刚被一位看似“艾滋病”的人摸过，而自己的手上好像有伤口;甚至理发时面部有痤疮，有可能被感染了“艾滋病”的理发师傅摸过等等…….而这些途径根本就不会感染艾滋病毒的。抑郁症状艾滋病恐惧症者在发生高危行为后，自觉对不起父母或妻儿，同时又担心感染艾滋病病毒。在这种双重压力下，他非常容易出现一些疲乏无力、肌肉酸痛及腹泻等一些躯体症状。这更加了他对感染艾滋病的恐惧，使他陷入深深地自责当中，甚至想到自杀。有一位艾滋病恐惧症者在一次婚外性行为以后，非常害怕自己感染艾滋病。他逐渐出现情绪低落，对外界丧失兴趣、不想说话、不想活动、吃不下、睡不着，常常悔恨责备自己，对前途悲观绝望，丧失信心，最终产生了自杀的念头。在他自杀前给妻子的遗书中说到：“亲爱的妻子，我感染了艾滋病。我已经背着你到医院看过多次，尽管医生说我没有感染艾滋病，但我根本不信。我想他们肯定是在安慰我，因为我已经出现了许多艾滋病的症状。是我对不起你，是我背叛了你，我做了我不该做的事情，我不得艾滋病天理难容!艾滋病恐惧症者可能表现出上述四种神经症类型中的一种或任意几种的组合。尽管许多患者接受了医学检查，也得到了阴性的检查结果和医生详细的解释，但这似乎并不能消除他们对艾滋病的担忧。实际上这正是恐惧症的病理所在，尽管从短期看，恐惧症者可能通过“阴性的检测结果”使其焦虑得到缓解，但从长远看，这种病态行为也会在反复的检测过程中得到加重，并最终导致他们出现更高水平的恐惧和焦虑。发病原因艾滋病恐惧症者大多有过高度危险的婚前或婚外性行为，而性行为的对象常是暗娼、酒店三陪女或是发廊女，还有的则是网上认识的一些性关系混乱的女性。一方面，这些危险性行为确实会使艾滋病感染的机会大大增加;另一方面，由于这种行为是社会道德规范所不容许的，因而在内心深处他们经常受到道德的谴责和社会的压力。理智与欲望，道德与本能的斗争常使他们产生矛盾感、羞耻感、负罪感，因而更容易出现艾滋病恐惧症。在这种情况下，他们看到或了解到一些艾滋病的相关知识，但又对其一知半解，因而夸大艾滋病的传染性，或把艾滋病可能存在的症状作为艾滋病的特异性症状，与自己的感觉一一对号入座，使自己陷入深深的恐惧当中。主要类型：从心理学的角度来分析艾滋病恐惧症患者不仅仅是由于对艾滋病的临床表现和传播途径的片面性认识和错误理解，相当一部分人和本身的性格基础以及其他心理障碍有密切关系，尤其和焦虑障碍关系尤为密切。艾滋病恐惧症患者可以是有过高危行为的人；也可以是没有过高危行为的人，恐惧完全出自自己的主观想象和联想。艾滋病恐惧症一般可分为以下四种类型：焦虑型艾滋病恐惧症临床表现为想到或看到“艾滋病”这三个字及艾滋病的相关报道即出现紧张不安和烦躁；经常提心吊胆担心自己已感染或会被感染艾滋病；经常处于高警觉状态，如临大敌。同时也可能伴有各种躯体症状，如坐立不安，往复走动，唉声叹气等。焦虑型艾滋病恐惧症一般不会反复求医，四处检查，回避行为和逃避行为也不明显。此型艾滋病恐惧症通过艾滋病知识的教育和相应的心理治疗可以得到缓解。恐惧型艾滋病恐惧症临床表现的中心症状为恐惧。表现为对艾滋病及其与艾滋病有关的一切东西和场所的恐惧。如知道艾滋病可以通过血液传播，于是对血液表现出极度的恐惧；对吸毒人员、性工作者及艾滋病人表现出恐惧反应；对医院里的针具，公共厕所表现出恐惧反应。在接触到所恐惧事物的时候会出现心慌、出汗、肌肉紧张、颤抖等植物性神经系统紊乱症状。恐惧型艾滋病恐惧症一般不会反复求医，四处检查，但回避行为和逃避行为较明显。此型艾滋病恐惧症仅通过艾滋病知识的教育效果不明显，需要结合针对于恐惧症的心理治疗。案例：小王，女性，大学生。大二时参加了学校组织的献血，回来后一直担心采血时所使用的针头不干净，怕自己被传染艾滋病。担心了2个星期后，开始对血产生恐惧，不仅见到血会紧张，就是想到血或者看见“血”这个字也会紧张。不敢去医院，回避所有可能会见到血的场合。如果哪个同学脸上长了青春豆挤破了出了血，她就会对这个同学产生恐惧，不敢和他说话，不敢接触他接触过的东西，尽量离他远点。慢慢的小王所恐惧和回避的东西越来越多，她不敢到学校的公共浴室洗澡，不敢使用公共厕所的马桶，对蚊子非常恐惧，因为咬过别人，会携带别人的血等。严重影响了生活和学习。强迫型艾滋病恐惧症恐艾症此型艾滋病恐惧症比较常见。临床表现为担心自己会被传染艾滋病，处处过分小心谨慎，极力回避各种可能被感染的场合。如不敢使用公共厕所，不敢接触血液制品等。而且伴有反复清洗行为，表现在当接触了自己认为可能被感染的物品后需要反复大量的清洗，如洗手、洗澡、洗衣服、或者当自己认为可能携带病菌的人接触了自己的生活用品后，需要反复的擦洗，甚至需要用酒精甚至消毒液进行擦洗。严重者需要带手套或口罩才能完成正常的日常活动，甚至终日闭门不出。严重损坏了患者的社会功能。患者可能知道这样完全没有必要（也有一部分人认为这样做是必要的），但无力控制也无法摆脱，伴随强烈的内心冲突，非常苦恼。可同时伴有其他强迫症状。强迫型艾滋病恐惧症一般不会反复求医，四处检查，但回避行为和逃避行为比较明显，社会功能受损严重。此型艾滋病恐惧症通过艾滋病知识的教育效果不明显，需要结合针对于强迫症的心理治疗。案例：s先生，外企公司职员。小时候曾被狗咬过，当时没有注射狂犬疫苗。高三的时候，偶然看到狂犬病毒的潜伏期很长，于是开始担心自己会得狂犬病，整日处在担心和恐慌之中，无法专心复习功课。高三的暑假里注射了5支狂犬疫苗，这种担心得到缓解。大学的前2年一切正常。大三的时候，由于很多同学都开始谈恋爱，而且一部分同学还在校外租房子住，同寝室也有同学在校外租房子住。由于担心这些同学在校外的行为可能被传染艾滋病，于是对这些同学产生恐惧。不敢和这些同学接触。尤其时同寝室那个同学回寝室后碰的东西，他都不敢接触。如果这个同学碰了他的物品，要么是把该物品反复的清洗，要么干脆就扔掉。毕业后到一家美国企业工作，公司的中高层大部分是外国人。自己认为外国人的性态度比较开放，所以这些外国人身上可能携带艾滋病病毒。就尽量避免他们接触，如果和他们说过话，就要到卫生间反复的漱口；和他们握过手或碰到了他们碰的文件，也要到卫生间反复洗手；由于每天都要和这些外国人在同一家公司上班，即使没有直接接触，她也认为很空气中或者通过其他途径也会传染，所以每天下班后第一件事就是洗澡，而且需要洗很长时间。如果有同事到家里来玩，同事走后必须用酒精清洗同事做过的凳子和同事接触过的其他物品。自己认为可能带有艾滋病病毒的东西越来越多，如，怕自己的眼镜会传染，就反复的擦洗眼镜；尽量避免乘地铁，因为地铁上经常有外国人；不敢使用公共厕所等等。通过各种渠道了解艾滋病的资料，不但不能缓解自己的情况，反而有时更加严重。比如，某篇文章里提到某某途径可能传染艾滋病，即使他没有接触过这样的情境，也会通过主观的想象和联想使自己焦虑和恐惧，进而需要进行相应的清洗或回避。疑病型艾滋病恐惧症恐艾症此型艾滋病恐惧症最为常见。患者认为自己已经感染了艾滋病病毒，因此反复检查，四处求医，经多次检查，结果为阴性仍不能消除自己的恐惧和担心。即使是权威机构的结果也不相信，怀疑检查过程的各个环节，事后反复回忆检查过程，如认为工作人员当时不够专心，认为检查时使用的器具没有消毒等等。整日奔波于各个医院。对和艾滋病类似的症状非常敏感，如一但出现发热、全身无力、皮疹、淋巴结肿大等症状就认为自己得了艾滋病，极度恐惧，如临大敌，万念俱灰。疑病型艾滋病恐惧症主要表现在反复求医，四处检查，不相信检查结果，顽固地担心或坚信自己已经被感染了艾滋病。也可出现回避或逃避行为，但一般不明显。此型艾滋病恐惧症需要艾滋病知识的教育，同时需要结合针对疑病症的心理治疗。案例：F先生，公司职员。2004年，一个很久不见的朋友从外地出差来他所在的城市，由于多年不见所以喝了很多酒，酒醉之后和朋友一起找了小姐。第二天醒酒之后对自己的行为非常后悔和自责，进而发展为害怕和担忧。由于知道和小姐发生性行为是感染艾滋病的重要途径之一，于是整日的担心自己感染了艾滋病。3个星期后出现了腹泻、感冒、身体发痒等症状，惊恐万分，坚信自己已经感染了艾滋病。症状出现的第3天到当地的最好的医院进行了HIV检测，结果为阴性，自己的症状有所缓解，但仍不能释怀。隔了6周之后又去检测，结果仍为阴性，自己的担心和忧虑得到了很大程度的缓解。半年之后去外地出差，和客户一起洗桑拿，用了那里的毛巾。第二天开始怀疑自己用的那块毛巾会不会被有艾滋病的人用过，自己会不会因此而感染艾滋病。接下来的2个星期都是在惊慌和忧虑中度过，终于忍不住再次到医院检测，结果还是阴性。但他不能相信，在接下来的3个月里又在不同的医院检查了2次。结果都是阴性。但他还是不相信检查结果。总是怀疑医院的工作人员在检查时出现了漏洞，如器具没有消毒，忘记了换针头，或者医务人员本身已经被感染艾滋病。自己在网上查了很多关于艾滋病的资料，越看自己的情况越严重。在过去的两年里一共进行了12次hiv检测。自己的情况丝毫没有好转反而更加多疑和焦虑。06年4月开始接受心理治疗。临床表现从心理学的角度分析其实很多人对艾滋病有片面的认识和错误理解。很多时候恐艾症是由于自身的性格以及其他心理障碍密切相关，尤其是焦虑障碍关系。艾滋病患者可能是有过高危性行为的人，也可能是没有过高危性行为的人。多数时候，恐艾症患者完全是自己主观臆想和遐想。疾病的几种表现：1、基本症状：疑病症状、抑郁症状、强迫症状、恐病症状。2、精神方面：精神压抑，沉默寡言，恐惧焦虑，不能自我解脱。3、扩散病情：公开声称自己患有艾滋病，负罪心理严重，并动员家属作有关性病检查。4、固执己见：虽经多家医院检查无艾滋病，仍多方求医，要求治疗。基本常识传播方式艾滋病的传播途径有三种：血液传播、性传播、母婴传播。日常生活和工作接触不传播艾滋病病毒是一种非常脆弱的病毒，对外界环境的抵抗力较弱，离开人体后，在常温下存活时间很短。因此，在工作和生活中与艾滋病感染者和病人的一般性接触如握手、拥抱、共同进餐、共用劳动工具、办公用具、钱币等不会感染艾滋病。艾滋病不会经马桶圈、电话机、餐饮具、卧具、游泳池或公共浴池等公共设施传播。咳嗽和打喷嚏不传播艾滋病。蚊虫叮咬不传播艾滋病。就是说，只要约束自己的性行为；不吸毒；不盲目使用血液制品，就不必战战兢兢地生活，恐惧是多余的。克服方法并不是所有的艾滋病恐惧症都可以简单的归到某一类，很多患者是多种表现同时存在，所以需要接受综合的心理治疗。对于艾滋病恐惧症心理治疗是必须的，但很多患者早期一般不会想到接受心理治疗，很多人认为这不是心理疾病，自己的担心是完全正常的，尤其是那些有过高危行为的人。只有到多次检查之后，仍不能摆脱自己的担心和痛苦之后才会想到求助于心理医生。相信科学检测：在窗口期以后做了抗体检测为阴性即可完全排除感染的可能，不要再无谓地担心和猜疑。不要相信症状：很多朋友怀疑感染了艾滋病都和自身的症状有关，的确有小部分人在感染了艾滋病后会出现急性症状，出现急性症状的条件是感染了大量的艾滋病毒，而这种病例实际上非常少，而且艾滋病急性症状几乎没有特异性，和平时可能得的病没什么两样。从医学的角度讲，症状并不能作为判定是否感染的标准。恐艾者几乎人人都有这样那样的症状，但最后的血检结果是99%以上都没事，这足以说明症状并不可信。尝试转移注意力：将精力集中在工作或学习上，以减轻忧虑和担心，你会发现，很多所谓的症状会在不久之后不治而愈。病例分析王某，男性，25岁，未婚，汉族，中专文化程度，来深圳打工4年余。性格内向，话不多，做事认真，要求完美。5月前，一次理发后，经不住发廊妹诱惑，曾有不洁性交史一次，未戴安全套。事后内疚自责不应该，又担心染上性病。巧遇街头预防性病、艾滋病宣传，越听越紧张，越看宣传资料越担心。遂自行买些治疗性病的药吃，懊悔不已,惴惴不安。白天打工很累，晚上入睡难，多噩梦，易惊醒。四次查性病和二次查艾兹病都没发现问题。仍不放心,又去献血一次，想通过现代技术验血，看看自己到底是不是艾滋病病毒携带者，结果是阴性，但还是不放心，又怀疑可能是假阴性。近两月担心越来越重，惶惶不可终日。担心感染上艾滋病，这种病潜伏期有的很长，没有特效药可治。如果得了艾滋病死了，真对不起在农村操劳一生年迈的父母啊!近来又觉睾丸和肛门在不停地移动，疑心是艾滋病的早期症状。一月前某晚，在床上突然胸闷心慌，全身发冷，出冷汗,像要发疯样难受，恐慌不已。即跑到附近医院急诊，心率98次/分，心电图未发现特殊异常，开了些药吃后缓解。之后，既担心艾滋病，又担心自己会像那天晚上那样突然发作疯掉，终日惴惴不安,痛苦万分，曾想撞车致伤肢体来减轻心理痛苦。看过许多医生，吃过许多中药、西药，无大效果。又到书店和图书馆查看了些医学书，有的书上说可能是心理疾病，将信将疑。于2004年12月，数拾里外专程赶来心理咨询求助治疗。来诊时显得焦虑不安，面色红润有汗，未坐下就主动讲诉上述病史及内心痛苦。觉得自己就要疯了，报着试试看心情首次来诊。身高1.7米，发育营养良好，心肺听诊无异常，心率80次/分钟。诊断：疑病症(恐艾症)伴惊恐障碍。治疗经过：耐心聆听其讲述痛苦发生、发展经过，以及各医疗机构检查治疗全过程之后，详细分析诊断之依据，并指出其性格缺陷。征得其知情同意后，综合运用适量抗焦虑，抗抑郁，抗强迫药物治疗，并配合催眠心理治疗，一、二周后症状即开始逐渐缓解，历时3个月余，临床疗效己达痊愈标准，恢复原生活、工作状态。一年后随访：身体状况良好，现正谈女朋友，生活充实，能完成工作。再三感谢，帮助他再生。参考文献：艾滋病及其相关疾病诊疗常规，卢洪洲主编。上海：上海科学技术出版社，2009.10；165~171；

以下是美国疾控中心按照全球正式报告做的统计数据。图一是中英文对照版本（字面翻译）图二是中文翻译另外一个版本（根据文章意译）

HIV抗体的窗口期从艾滋病病毒进入人体到血液中产生足够量的、能用检测方法查出艾滋病病毒抗体之间的这段时期，称为窗口期。自1981年发现艾滋病以来，随着检测手段的不断进步，艾滋病窗口期的定义经历了多次变化。最初在80~90年代由于对艾滋病的研究尚处于起步阶段，玛蒂尔德.克里姆博士(MathildeKrim,Ph.D)所领导的全美艾滋病研究基金会(AMFAR)在早期的艾滋病研究中提出了艾滋病窗口期为3个月的概念，这是针对当时较为落后的检测手段而言，该说法被世界卫生组织所采纳，同时被编写入世界各国的医学教科书。当酶联法和双原夹心法等艾滋病抗体检测手段出现后，艾滋病窗口期已经缩短到最为保守的艾滋病抗体峰值出现的6周。目前随着艾滋病检测技术的不断发展，就目前广泛采用的第三、四代双原夹心法和酶联法以及化学发光法等检测手段而言艾滋病的窗口期可以缩短到14~21天。对此，世界卫生组织WHO明确表示艾滋病窗口期(WindowPeriod)为14~21天。附：2019年国家《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》有关窗口期相关内容：2.8窗口期window period从HIV感染人体到感染者血清中的HIV抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期。注：在窗口期内的血液已有感染性。现有诊断技术检测HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右。

HBV（乙肝病毒）感染仍然是全球一个发病率和病死率均较高的重要公共卫生问题。欧洲肝脏研究协会（EASL）新近发布了《2017 EASL临床实践指南：乙型肝炎病毒感染的管理》（简记为2017CPG-HBV），参考“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统对证据的质量和推荐意见的强度进行评估，更新了关于HBV感染优化管理的推荐意见共78条（红色字体）。1治疗目标慢性HBV感染治疗的主要目标是通过防止疾病进展和其后HCC的发生，从而改善生存率和生活质量。抗病毒治疗的其他目标包括：阻断母婴传播，防治乙型肝炎再激活，以及防治HBV相关的肝外表现。达成上述目标的可能性有赖在自然感染的过程中把握治疗时机，以及开始治疗时疾病所处的阶段和病人的年龄。对于已发生进展性肝纤维化和肝硬化的病人，肝纤维化和肝硬化的消退也可作为进一步的治疗目标，尽管其对临床结局的影响尚未充分阐明。对于HBV诱导的HCC，核苷（酸）类似物（NAs）治疗的首要目标是抑制HBV复制，促使HBV诱导的肝病保持稳定，防止疾病进展；其次是减少具有潜在治愈可能的HCC的复发风险。急性乙型肝炎的治疗目标主要是防止发展为急性或亚急性肝衰竭，同时减少感染慢性化的风险。2治疗终点1.诱导HBV DNA水平的长期抑制，是目前所有治疗策略的主要治疗终点（1/Ⅰ）。2.对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）病人，诱导HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清学转换，是有价值的治疗终点，因为这通常表示获得了对慢性HBV感染的部分免疫控制（1/Ⅱ-1）。3.生化学应答（定义为血清ALT水平恢复正常）应考虑为附加的治疗终点，大多数HBV复制被长期抑制的病人均可达到该终点（1/Ⅱ-1）。4.HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清学转换，是最理想的治疗终点，因为这表示对HBV复制和病毒蛋白表达的深度抑制（1/Ⅱ-1）。3治疗适应证1.HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/Ⅰ）。2.代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。3.HBV DNA＞20 000 IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。4.HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBV DNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/Ⅲ）。5.HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/Ⅲ）。4对未治疗病人的监测1.对于年龄小于30岁且不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阳性慢性HBV感染者，应至少每3-6个月随访一次（1/Ⅱ-2）。2.对于血清HBV DNA＜2000 IU/ml且不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性HBV感染者，应当每6-12个月随访一次（1/Ⅱ-2）。3.对于血清HBV DNA≥2000 IU/ml且不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性HBV感染者，第一年应当每3个月随访一次，此后每6个月随访一次（1/Ⅲ）。5治疗策略对CHB病人可采用NAs或IFNα（当前主要是PegIFNα）治疗。欧洲批准的NAs包括LAM、ADV、ETV、TBV、TDF和TAF，这些药物又可分为低耐药屏障（LAM、ADV、TBV）和高耐药屏障（ETV、TDF、TAF）两类。ETV、TDF和TAF的主要优势是具有可预测的高效长期抗病毒效果，在绝大多数依从性良好的病人HBV DNA可降至检测不出。这些药物可安全用于任何感染HBV的病人，在失代偿期肝病、肝移植、肝外病变、急性乙型肝炎或严重慢性HBV感染加剧等亚组病人则属于唯一的抗病毒选择。NAs也是预防免疫抑制病人HBV再激活的唯一选择。此外，对于达不到典型治疗标准的高病毒血症但需要预防HBV传播时，NAs也是唯一可被选用的手段。PegIFNα有可能在有限疗程内诱导对HBV的长期免疫控制。主要缺点是个体应答差异较大，安全性堪忧，使得许多病人不能或不愿接受PegIFNα治疗。为此，需要综合考虑疾病活动度、疾病阶段、HBV基因型、HBV DNA水平、HBsAg水平以及HBeAg状态等选择病例和预测个体应答。早期治疗中的预测因子也有助于优化个体治疗策略，预测很难获得长期治疗应答的个体可及早停药。联用NA和PegIFNα的理论优势在于兼得NA的强效抗病毒作用和IFNα的免疫调节作用，但在临床实践中这种优势尚缺乏证据，并且也存在如何选择病例、把握治疗时机和确定疗程等问题。6治疗应答的定义1. 病毒学应答根据治疗方案和评估时间点的不同，病毒学应答的定义也有所不同。（1）NA治疗病毒学应答（VR）：应用检测下限在10 IU/ml的敏感PCR法检测不到HBV DNA。原发性无应答（PNR）：NA治疗3个月后血清HBV DNA下降幅度低于1×log10IU/ml。部分病毒学应答（PVR）：依从性良好的病人应用NA治疗至少12个月后，HBV DNA下降幅度超过1×log10IU/ml，但仍能检测到HBV DNA。病毒学突破（VBT）：在NA治疗期间，确证HBV DNA水平较最低值升高超过1×log10IU/ml。可能出现在生化学突破（ALT升高）之前。HBV对NAs耐药的特征：出现氨基酸替代性选择性HBV变异株，导致对所用NAs敏感性下降。持久的治疗后病毒学应答：停止NA治疗的病人，在治疗结束后至少12个月血清HBV DNA水平＜2000 IU/ml。（2）PegIFNα治疗VR：血清HBV DNA水平＜2000 IU/ml。通常在治疗6个月和治疗结束时评估。SOTVR：治疗结束后至少12个月血清HBV DNA水平＜2000 IU/ml。2. 血清学应答HBeAg血清学应答：出现HBeAg清除和HBeAg/抗-HBe血清学转换。仅适用于HBeAg阳性的病人。HBsAg血清学应答：出现HBsAg清除和HBsAg/抗-HBs血清学转换。适用于所有HBV感染的病人。3. 生化学应答生化学应答是指ALT水平恢复正常（基于传统的ULN，约40 IU/ml））。由于ALT活性随时间而波动，因此治疗结束后应当至少随访1年且至少每3个月监测一次，以确认获得持久的治疗后生化学应答（SOTBR）。SOTBR的发生率有时很难评估，因为在治疗结束后第1年内，某些CHB病人在持久生化学缓解前可有瞬时性ALT升高。对这些病人，应在ALT升高后另外密切随访ALT水平至少2年，以确认获得SOTBR。4. 组织学应答组织学应答定义为与治疗前的肝组织学病变相比，肝组织坏死性炎症活动度下降，即肝组织学活动度指数（HAI）或Ishak评分改善≥2分。7应用NA初治CHB病人1. NAs的疗效1.不论肝病严重程度如何，均可将长期应用一种高耐药屏障的强效NA作为治疗选择（1/Ⅰ）。2.首选方案为恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗（1/Ⅰ）。3.不推荐拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（TBV）用于治疗CHB（1/Ⅰ）。鉴于NA的疗效和长期安全性特点，其应用于非肝硬化病人和代偿期肝硬化病人的治疗策略是一致的。2. 应用ETV、TDF或TAF治疗者的监测1.所有应用NA治疗的病人，均应定期随访评估血清ALT和HBV DNA水平（1/Ⅰ）。2.有肾病风险的病人应用任何一种NA治疗时，以及不论有无肾病风险但应用TDF治疗的所有病人，应定期监测肾脏，至少监测估算的肾小球滤过率（eGFR）和血清磷水平（1/Ⅱ-2）。3. 应用TDF治疗的病人，若有发生肾脏或骨疾病的风险，和/或有潜在的肾脏或骨疾病，应该根据以往LAM暴露史，考虑转换为ETV或TAF治疗（1/Ⅱ-2或Ⅰ）。基线应当检测全血细胞计数、肝功能、肾功能（eGFR和血磷水平）、血清HBV DNA水平（采用敏感的PCR方法）等。eGFR＜50 ml/min时，应调整ETV和TDF的剂量。建模药代动力学资料显示，eGFR≥15 ml/min时，TAF的剂量可以维持在25mg/d不变，尽管这一数据未在产品标签中载明。此外，所有病人均应接受基线肾脏风险评估。肾脏高风险的因素包括：失代偿期肝硬化，eGFR＜60 ml/min，控制不良的高血压病，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时应用肾毒性药物，实体器官移植等。肝功能应当在治疗第1年每3-4个月、以后每6个月监测一次。血清HBV DNA在治疗第1年每3-4个月、以后每6-12个月监测一次。若HBV DNA维持在检测不出，则应当间隔12个月监测HBsAg；若HBsAg已清除，应检测抗-HBs。极小概率的肾功能减退在ETV和TDF长期治疗时均有报道，但TDF的潜在肾毒性相对较高。已有应用TDF引起Fanconi综合征转而改为ETV进行补救治疗的病例报告。此外，有研究显示，应用敏感的肾小球和肾小管功能标志物以及骨密度测定，发现TDF治疗的病人可出现慢性肾小管损伤、eGFR下降和骨密度降低。因此对所有应用TDF的病人监测eGFR和血磷水平看来是合理的。所有存在肾脏高风险的病人在接受NA治疗时均应监测eGFR水平。在NA治疗第1年可每3个月监测一次，若eGFR无下降，则以后每6个月监测一次。对于eGFR＜60 ml/min或血清磷＜2 mg/dl的病人，应进行更密切的监测。两项注册研究显示，无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性病人，TAF治疗48周和96周对肾小球功能（血清肌酐和eGFR）、肾小管功能、骨转换等指标的影响均显著轻于TDF。类似的现象也在HIV感染的病人中发现。共感染资料还显示，TAF治疗48周和96周，血清肌酐和eGFR指标稳定，而蛋白尿、白蛋白尿和肾小管性蛋白尿均改善，髋骨和脊柱的骨密度较基线时增加。总之，应注意优化NA治疗的长期安全性，尤其是对可能伴有自然共存病的年长病人。肾功能减退、骨质减少或骨质疏松的病人，特别是老年病人。ETV和TAF均可用于这些病人的治疗，TAF对于以往已暴露过LAM的病人更具有优势。3. NA治疗期间的远期结果1.接受长期NA有效治疗的病人，仍应监测HCC的发生（1/Ⅱ-2）。2.所有肝硬化病人，以及在开始应用NA治疗时存在HCC中或高风险评分的病人，必须强制接受HCC监测（1/Ⅱ-2）。长期单用ETV和TDF能阻止肝病进展，改善肝组织坏死性炎症和纤维化，逆转已发生的肝硬化；对失代偿期肝硬化，特别是早期失代偿期肝硬化，也可改善甚至促其消退，使需要肝移植的病人明显减少。新近资料提示，ETV或TDF治疗5年后，HCC的发生率进一步降低，在基线有肝硬化的病人尤其明显。HCC似乎是影响ETV或TDF治疗的、伴或不伴代偿期肝硬化的CHB病人长期生存率的唯一因素。但长期NAs治疗的病人仍可能发生HCC，因此仍需重点关注HCC的发生。GAG-HCC、CU-HCC和REACH-B等评分系统被认为可用于接受治疗的亚洲CHB病人的HCC风险评估，REACH-B评分系统是唯一能够较好地预测接受治疗的CHB白种人发生HCC风险的评估系统。根据这些评分系统，可将CHB病人发生HCC的风险分为低、中、高三级。中、高风险的病人应当继续接受HCC监测。4. NA的停药1.在确认HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清学转换后，应当停用NAs（1/Ⅱ-2）。2.无肝硬化的HBsAg阳性CHB病人，若获得稳定的HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不出，且完成至少12个月的巩固治疗后，可停用NAs。停用NAs后应保证密切监测（2/Ⅱ-2）。3.对挑选出来的无肝硬化HBsAg阴性CHB病人，若应用NAs持续治疗已获得长期（≥3年）病毒学抑制，则如能保证停药后密切监测，或可考虑停用NAs（2/Ⅱ-2）。目前广泛接受的停药规则只是针对一部分HBeAg阳性CHB病人。如果获得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不出，并完成6个月最好是12个月的巩固治疗，可以停用NAs。但临床医师可以选择继续治疗，直至达到最安全的治疗终点，即清除HBsAg。HBeAg阴性CHB病人多需长期甚至无限期NA治疗，通常认为只有达到HBsAg清除才能安全停药。但新近主要来自亚洲国家的证据显示，如果在相隔6个月的3个不同时间点检测不出HBV DNA，提示或许也可停用NA。影响NA停药后病毒学应答的一大重要因素似是NA治疗期间HBV DNA检测不出的持久性。由于治疗前已存在肝硬化的病人有极少数在停用NA后发生肝炎发作甚至出现威胁生命的不良事件，因此目前不鼓励肝硬化病人中断NA治疗。基于合理的临床判断，已停用NA的病人是否需要再次应用NA，可参考初治病人的治疗适应证。5. NA治疗失败的管理1.预防耐药应当依赖于应用具有高耐药屏障的NAs进行一线治疗（1/Ⅰ）。2.对于所有治疗失败的病人，均应检查其对NA治疗的依从性（1/Ⅱ1）。3.对于治疗失败者，应当基于NAs交叉耐药数据进行管理（1/Ⅱ-2）。4.应用NA治疗，一旦证实发生病毒学失败，应及时进行治疗调整（1/Ⅱ-1）。预防耐药的基础是选用具有高耐药屏障和强效病毒抑制效果的NAs作为一线治疗（图3）。应当避免联用低耐药屏障的药物，即LAM或TBV联合ADV，因这种联合方案可导致不太满意的病毒抑制效果和诱导多重耐药株出现。更应严格避免序贯单用低耐药屏障的药物，以避免诱导多重耐药株的高风险。治疗失败包括原发性无应答（PNR）、部分病毒学应答（PVR）和病毒学突破（VBT）。PNR对任何NAs均产生PNR的病人，首要的是了解治疗依从性。依从性不佳是当前产生PNR的主要原因。依从性良好的病人如果出现PNR，应行HBV基因分析以鉴别可能的耐药突变，帮助制定合理的挽救治疗策略。PNR几乎仅见于ADV治疗，因其抗病毒能力欠佳，故应迅速转换为TDF或ETV治疗。PVR可见于所有NAs治疗时。也应注意病人的服药依从性。如果是服用低耐药屏障的药物（LAM、TBV和ADV），则建议转换为无交叉耐药的强效抗病毒药物。ETV和TDF或TAF治疗时出现PVR，多数情况下与治疗前极高的病毒载量相关，而非抗病毒能力不足。对ETV和TDF或TAF治疗48周伴PVR的病人，应分析48周时的HBV DNA水平及其动力学特点。对于HBV DNA水平呈进行性下降的病人，可应用同一药物继续治疗，因为病毒学应答随治疗时间延长而增高。如果HBVDNA水平不是进行性下降而是呈平台状态，则应考虑转换为另一种药物或ETV+TDF/TAF联用的可能性，这对进展性肝病病人尤为重要。VBT在依从性良好的病人，发生VBT的主要原因与耐药相关。VBT的概率随NA耐药屏障的高低而不同。一旦发现VBT并间隔1个月确认，应及时调整治疗方案以防病毒载量进一步增高并引起ALT升高、肝病进展甚至肝衰竭。6. NAs抗病毒耐药的管理耐药风险因素包括基线HBV DNA水平高，疗程中HBV DNA下降缓慢，以及先前选用不适当的NA治疗方案。应监测HBV DNA水平变化，最好还有耐药变异模式，以调整治疗策略。对耐药病例应选用无交叉耐药的强效抗病毒药物进行挽救治疗，将诱导多重耐药的风险降至最低。常见交叉耐药数据见表4，挽救治疗方案见表5。对多重耐药病例，应当由参比实验室进行基因型耐药检测。多项临床研究显示联用TDF+ETV是一种安全的挽救治疗方案。8PegIFNα单药治疗CHB病人1.PegIFNα的疗效和疗程1.PegIFNα可考虑作为轻至中度HBeAg阳性或阴性CHB病人的初始治疗选择（2/Ⅰ）。2.PegIFNα的标准疗程为48周（1/Ⅰ）。3.对挑选的HBeAg阴性CHB病人，将PegIFNα疗程延长至48周以上可能有益（2/Ⅱ-1）。只有轻至中度CHB病人以及部分伴有代偿期肝硬化但无门脉高压症的病人可考虑PegIFNα治疗。在HBeAg阳性CHB病人，PegIFNα治疗12个月随访6个月时的应答率约为20–30%。虽然大多数病人在治疗6个月时可产生HBeAg清除或血清学转换应答，但6个月的短疗程和/或较低的剂量远不如推荐的12个月疗程。涉及3项大型临床试验的荟萃分析显示，PegIFNα治疗12个月随访6个月时，达到HBeAg清除伴HBVDNA＜2000 IU/ml这一联合终点的病人占23%。治疗结束后6个月获得HBeAg清除的病人中，有81%在治疗结束后3年仍能维持HBeAg阴性。治疗12个月后HBsAg清除率约为3–7%。初始HBeAg阳性的CHB病人如果获得持久病毒学应答（SVR），则治疗结束后HBsAg清除率升高。在早期HBeAg清除的病人中，随访3年后有30%发生HBsAg清除。在HBeAg阴性CHB病人，注册研究显示，PegIFNα48周疗程结束后随访6个月的持久生化学和病毒学应答率分别为60%和44%，在治疗结束后3年时分别为31%和28%。PegIFNα对HBV基因型D或E的疗效相对较差，持久病毒学应答仅约20%。韩国一项真实世界临床研究显示，PegIFNα治疗基因型C感染者停药1年后的病毒学应答率约30%。HBeAg阴性CHB在应用PegIFNα治疗期间很少发生HBsAg清除，但在停用PegIFNα后，HBsAg清除率仍可有进行性上升，随访第6个月、3年和5年分别为3%、9%和12%。总之，PegIFNα治疗获得SVR的应答者，在长期随访中约30%可清除HBsAg。关于PegIFNα延长疗程的研究，欧洲一项以HBeAg阴性基因型D感染者为主要治疗对象的随机对照研究显示，PegIFNα治疗96周和48周的SVR率分别为29%和12%，HBsAg清除率分别为6%和0%，差异十分显著。中国一项以HBeAg阴性基因型B或C感染者为治疗对象的随机对照研究显示，PegIFNα治疗72周和48周的SVR率分别为50%和16%，HBsAg清除率分别为36%和10%，差异同样十分显著。2. PegIFNα治疗病人的监测1.所有应用PegIFNα治疗的CHB病人，均应接受定期随访评估，至少包括全血细胞计数、促甲状腺激素（TSH）、血清ALT、血清HBV DNA和HBsAg水平（1/Ⅰ或Ⅱ-2）。2.HBeAg阳性CHB病人应用PegIFNα治疗，还应定期随访评估HBeAg和抗-HBe（1/Ⅰ）。3.应用PegIFNα治疗后获得病毒学应答的CHB病人，仍应坚持长期随访，因为存在复发风险（推荐级别1/Ⅱ-2）。PegIFNα治疗期间，应每月监测血细胞计数和血清ALT水平，每3个月监测促甲状腺素（TSH）水平。在治疗第3、6、12个月和治疗结束后第6、12个月监测血清HBV DNA和HBsAg水平，初始HBeAg阳性的病人还需同时监测HBeAg和抗-HBe状态。持久血清HBVDNA＜2000 IU/ml，最好还有HBsAg清除，伴ALT恢复正常水平，以及初始HBeAg阳性的病人出现HBeAg血清学转换，是希望获得的治疗终点。PegIFNα治疗后获得SVR的病人常可出现肝病的消退，但仍然必须长期随访，因为存在发生HBeAg阴性CHB甚至回复为HBeAg阳性CHB的风险。HBV再激活的风险随着时间延长似有下降。检测不出HBV DNA和HBeAg的病人，应答每12个月检测一次HBsAg，因为HBsAg清除的概率随时间延长而增加。HBsAg阴性者应检测抗-HBs。3.PegIFNα的应答预测因素和停药规则1.HBeAg阳性CHB病人，应用PegIFNα治疗12周时，若基因型B和C感染者的HBsAg水平＞20000 IU/ml，或基因型A和D感染者的HBsAg水平无下降，则提示以后出现HBeAg血清学转换的可能性极低，因此可作为PegIFNα停药规则之一（2/Ⅱ-2）。2.基因型A和D感染的HBeAg阳性CHB病人，应用PegIFNα治疗24周时，若HBsAg水平＞20000 IU/ml，则提示以后出现HBeAg血清学转换的可能性极低，因此可作为PegIFNα停药规则之一（2/Ⅱ-2）。3.基因型D 感染的HBeAg阴性CHB病人，应用PegIFNα治疗12周时，若HBsAg水平无下降且血清 HBV DNA水平下降＜2 log10IU/ml，预示无应答，应作为PegIFNα停药规则之一（1/Ⅱ-2）。治疗前对于HBeAg阳性病人，PegIFNα治疗前的应答预测因素包括病毒载量低、ALT水平高（2-5×ULN）、HBV基因型、肝组织炎症活动指数高等。相对于HBV基因型C和D，基因型A和B已被证实可获得相对较高的HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。对于HBeAg阴性病人，PegIFNα治疗应答的独立预测因素包括基线ALT水平高、较为年轻、女性、HBV基因型。基因型B和C感染者获得应答的可能性高于基因型D感染者。多项研究的混合数据分析显示，整合了5个变量（HBV基因型、HBV DNA、ALT、HBsAg水平、年龄）的基线评分系统（0-7分）可用于判别病人产生应答的可能性，但其有效性尚待实证。治疗中PegIFNα治疗中最重要的应答预测因素是血清HBsAg水平，尽管这受到HBV基因型的影响。对于HBeAg阳性病人，治疗12周时HBsAg水平低于1500 IU/ml是预测HBeAg血清学转换的合理因素（阳性预测值达50%），而基因型B和C感染者HBsAg＞20000 IU/ml或基因型A和D感染者HBsAg水平无下降与此后极低的HBeAg血清学转换率相关（图4）。治疗24周时，HBsAg＞20000 IU/ml可预测对PegIFNα治疗无应答，不论HBV基因型如何。治疗12周时HBV DNA水平显著下降与HBeAg血清学转换率达50%相关。HBeAg水平和免疫激活诱导的ALT升高，继以HBV DNA下降，与此后更高的HBeAg转换率相关。但目前尚未建立可用于治疗中应答预测的具有临床意义的HBV DNA界值和HBeAg水平。对于基因型D感染的HBeAg阴性病人，PegIFNα治疗12周时HBsAg缺乏下降联合HBVDNA下降＜2 log10IU/ml可预测无应答（阴性预测率达100%）。这一停药规则允许约20%的病人中止治疗。对于基因型B或C感染的HBeAg阴性病人，目前并无肯定的治疗中停药规则。而对于基因型A和E感染的HBeAg阴性病人，这方面资料极少。另有研究提示，对于非基因型D感染的HBeAg阴性病人，PegIFNα治疗12周时HBsAg自基线下降≥10%和下降＜10%的组别相比，以后发生持久应答的可能性显著较高（47%对16%），但阳性预测值较低（仅约50%）。4.PegIFNα的安全性PegIFNα治疗时常见的副反应有类流感综合征、肌痛、头痛、体重减轻、情绪低落、脱发、注射部位局部反应等。可能出现肝炎发作甚至失代偿性肝病，因此禁用于失代偿期肝硬化病人。PegIFNα还可引起轻度骨髓抑制，但通过减少PegIFNα剂量常可很好地管理中性粒细胞减少症和血小板减少症，极少导致临床上明显的感染和出血。禁止联用PegIFNα和TBV，因其有引起神经病变的高风险。5. PegIFNα治疗后的远期结果1.PegIFNα治疗后获得持久应答的病人，若基线HCC高风险，则即使获得HBsAg清除，也应继续监测HCC（1/Ⅲ）。至少5年的随访显示，IFNα和PegIFNα治疗后，获得持久治疗后应答的大部分病人可保持这种应答。持久应答者无肝病进展，基线时的肝组织损害获得改善。但PegIFNα治疗后仍可能发生HCC，即使是获得了持久治疗后应答，特别是在那些原已发生肝硬化的病人。PegIFNα（以及普通IFNα）的治疗收益对HCC发生率的影响似乎在亚洲病人更为明确，而且优于NA在这方面的影响。持久应答者的HBsAg清除率逐年增高，在治疗结束后5年高达50%。9CHB的联合治疗1. NA和NA的联合1.不推荐初始联合应用两种高耐药屏障的NAs（ETV、TDF、TAF）进行治疗（1/Ⅰ）。2.治疗依从性良好但HBV复制抑制不完全的病人，在长期应用ETV或TDF/TAF治疗期间HBV DNA水平不再下降，可考虑转换为另一种药物或联合两种药物治疗（2/Ⅲ）。虽然两项研究显示NA+NA联合治疗对基线HBV DNA高水平（≥10^8IU/ml）的HBeAg病人具有更高的HBV DNA完全抑制率，但在联合治疗组和单药治疗组之间所观察到的治疗中HBV DNA水平和临床/血清学终点的差异尚不足以推荐这种初始联合治疗方案。对于ETV、TDF或TAF等强效NAs长期治疗期间HBV DNA未得到充分抑制的问题，其优化管理策略仍存在争论。大部分这类病人在应用同一种NA继续治疗时可有HBV DNA水平的持续下降。这种处理策略已被证明是安全和有效的，在大多数前瞻性长期治疗研究中未发现与耐药相关。迄今尚无令人信服的数据能够证明，残留微量病毒血症（HBV DNA＜69 IU/ml）对无肝硬化病人治疗过程中疾病的进展状态和HCC风险有任何不良影响，所以不推荐在强效NA单药治疗期间对HBV DNA水平很低或处于下降态势的病人更换原先的治疗方案。然而，有研究显示，对于失代偿期肝硬化病人，如果达不到HBV DNA＜20 IU/ml这样的病毒学应答，将是进展为HCC的高危因素（p=0.022），但在代偿期肝硬化病人则否（p=0.749）。疗程中HBV DNA高于69 IU/ml但低于2000 IU/ml的长期后果未明。对这种情况可以考虑联用NAs以更充分地抑制HBV DNA，对已经存在肝硬化的这类病人尤其值得推荐联用NAs。新近有回顾性研究显示，较之继续单用ETV，ETV+TDF联用对这类病人有更好的病毒抑制和ALT复常效果。更换为另一种强效NA（亦即由ETV转换为TDF/TAF或反之）有时也可能改善应答。2. NA和PegIFNα的联合1.不推荐初始联合应用NA和PegIFNα进行治疗（1/Ⅰ）。2.对于初治的HBeAg阳性病人，不推荐在应用PegIFNα之前先短期应用NA（1/Ⅱ）。3.对于长期应用NA抑制了HBV复制的CHB病人，不推荐加用PegIFNα或转换为PegIFNα治疗（1/Ⅱ）。对于初治病人，尚无坚实证据能够证明初始联用NA和PegIFNα较之单用NA或PegIFNα有明显的优势。LAM或ADV联合PegIFNα并未显示明显的联合治疗优势。新近一项随机对照试验显示，治疗72周的HBsAg清除率在PegIFNα+TDF联合治疗组优于PegIFNα或TDF单药治疗组（9%对3%对0%），但总体HBsAg清除率较低，且主要限于基因型A感染的病人。对于初治病人，也无足够证据表明短期预先应用NA治疗可改善对PegIFNα的持久应答率。多中心的ARES研究显示，对一小组应用ETV治疗仅24周的HBeAg阳性病人继用24周疗程的PegIFNα，与ETV单药治疗相比，可改善HBeAg、HBV DNA和HBsAg的清除动力学；但该研究缺失PegIFNα单药治疗组。对于NA治疗获得长期有效的病毒学消退的CHB病人，可“转换为”或“在NA基础上加用”PegIFNα治疗。新近中国有两项研究评估了HBeAg阳性CHB病人由长期有效的NA治疗转换为PegIFNα的疗效和安全性；在48周PegIFNα治疗之后，6–20%的病人清除了HBsAg；基线HBsAg＜1500 IU/ml可预测血清学应答。另两项亚洲的研究显示，对于HBeAg阳性病人，在继续应用NA的基础上加用48周PegIFNα，疗效优于继续长期单用NA。但虽然联合治疗组的HBsAg下降情况较优，HBsAg的清除率并未显著升高。对于应用NA治疗的HBeAg阴性CHB病人，欧洲两项多中心研究显示，加用48周PegIFNα可促进HBsAg清除的动力学过程，但仅有极少数病人最终可清除HBsAg。基线和12周时的HBsAg水平可预测HBsAg下降和/或HBsAg清除情况。尚无资料评估HBeAg阴性CHB病人由长期NA治疗转换为PegIFNα单药治疗的有效性和安全性。在长期NA治疗基础上应用PegIFNα治疗，治疗费用增加，且不良反应较多，因此对这种策略应根据病人的具体情况充分权衡利弊。10失代偿期肝硬化病人的治疗1.对失代偿期肝硬化病人，不论HBV复制水平如何，均应立即使用一种高耐药屏障的NA进行治疗，并应进行肝移植评估（1/Ⅱ-1）。2.对失代偿期肝硬化病人禁用PegIFNα治疗（1/Ⅱ-1）。3.对失代偿期肝硬化病人，应密切监测其对药物的耐受性，以及乳酸性酸中毒或肾功能异常等少见不良反应（1/Ⅱ-1）。失代偿期肝硬化病人应考虑肝移植，并应尽早开始NAs治疗，在最短的时间内尽可能达到完全的病毒抑制。首选强效的ETV或TDF，不推荐使用抗病毒能力较弱的NAs，禁用PegIFNα。对失代偿期肝硬化病人，推荐ETV剂量为1mg/d，而不是代偿期肝病的0.5 mg/d。尽管NAs总体上有很高的安全性，但还是要关注失代偿期肝硬化病人应用NAs治疗时发生乳酸性酸中毒的问题，对所有MELD评分＞22和肾功能受损的病人均应密切监测不良反应。所有NAs的剂量均应根据肾功能状态进行调整。鉴于TAF良好的安全性，其对失代偿期肝硬化病人可能也是一个很好的选择，尤其是对伴有肾功能异常的病人，但目前尚缺乏TAF治疗这类人群的安全性和有效性研究。失代偿期肝硬化病人应用NA治疗的主要目的是获得临床再代偿，避免肝移植。有很强的证据显示，抗病毒治疗可显著校正失代偿期肝硬化的自然史，改善肝功能，提高生存率。荟萃分析显示，NA治疗的这类病人总生存率和无需进行肝移植的生存率分别超过80%。大约35%经过NA治疗的病人可从等待肝移植的名单上移除，至少40–50%的病人Child-Pugh评分改善≥2分，早期开始治疗的病人效果好于推迟治疗的病人。较高的基线Child-Pugh评分或MELD评分是生存率不佳的预测因子，这意味着疾病的进展可能已越过了不能回复的分界点。相反，治疗过程中Child-Pugh评分或MELD评分早期获得改善是无需肝移植而存活的高效预测因素。治疗1年后，＞80%的病人可达到HBV DNA检测不出的水平，并与发生HCC的风险下降相关。对所有失代偿期病人推荐NA终生治疗。但即使在有效的NA治疗的情况下，这类病人发生HCC的风险依然较高，因此仍需强制性长期监测HCC的发生。11肝移植后HBV再感染的预防1.所有因HBV相关肝病而等待肝移植的病人，均应接受NA治疗（1/Ⅱ）。2.推荐联合应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和一种强效NA，预防肝移植后HBV再感染（1/Ⅱ-1）。3.HBV再感染风险较低的病人可以停用HBIG，但需要继续单用一种强效NA进行预防（2/Ⅱ-1）。4.HBsAg阴性的病人接受有既往HBV感染证据（抗-HBc阳性）的供者的肝脏时，存在HBV感染的风险，应当接受NA预防性抗病毒治疗（1/Ⅱ-2）。NA联合HBIG，可使肝移植后HBV再感染的风险降至＜5%。强效NA可使联合治疗产生更为有效的协同效应和更好的耐受性，有助于达到抗-HBs水平保持在≥50–100 IU/L这一目标。对于肝移植时HBV DNA阴性的病人，可以考虑短程或不含HBIG的方案。在特定的选择性病人，不含HBIG的ETV预防方案被证明对预防HBV再感染是安全有效的。但对于有HBV再感染高风险的病人（亦即肝移植时HBV DNA阳性、HBeAg阳性、HCC、有HDV或HIV共感染者），应当终生联用NA和HBIG。此外，在肝移植背景下，由于需要同时应用钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors），应注意持续监测肾功能。由于肝移植后病人处于治疗性免疫抑制状态，HBsAg阴性的病人如果接受了有证据表明原先感染过HBV的供肝（抗-HBc阳性），则存在HBV再激活的风险，有报道这类病人可接受终生LAM预防。12特殊人群HBV感染的治疗（1） HIV共感染的病人1.所有HBV共感染的HIV阳性病人，不论CD4细胞计数如何，均应开始抗逆转录病毒治疗（ART）（1/Ⅱ-2）。2.HIV-HBV共感染的病人应接受基于TDF或TAF的治疗方案（TDF：1/Ⅰ；TAF：1/Ⅱ-1）。对于HIV/HBV共感染的病人，由于进展为肝纤维化、肝硬化和HCC的风险增高，欧美关于HIV感染病人的管理指南均推荐对这类病人进行抗逆转录病毒治疗（ART），不论CD4细胞计数如何。ART方案中应包含同时具有抗HIV和抗HBV作用的TDF或TAF。停用包含TDF或TAF的ART方案应十分谨慎，因为这有导致HBV再激活进而发生重症肝炎和肝功能失代偿的高风险。在ART治疗期间，应密切监测肾脏、骨密度及肝脏等方面的药物毒性。ETV是没有强效抗HIV活性、但有强效抗HBV活性的代表性药物。有研究显示，72例HIV和HBV DNA得到稳定抑制的HIV/HBV共感染病人，由含有TDF的ART方案转换为含有TAF的ART方案，＞90%的病人仍能维持对HIV和HBV的抑制，而eGFR和骨密度改善。对于CD4计数降低的肝硬化病人，在开始ART治疗的首月应注意密切监测，以防忽视免疫重建综合征及其后因肝炎发作而引起的肝脏失代偿。由于TDF、TAF或许还有ETV单药治疗有导致HIV耐药突变的可能，所有HBsAg阳性的病人在应用这些药物治疗HBV感染前均需筛查HIV感染情况。（2）HDV共感染的病人1.对于HDV-HBV共感染的代偿期肝病病人，目前的治疗选择是应用PegIFNα至少48周（1/Ⅰ）。2.对于HBV DNA持续复制的HDV-HBV共感染病人，应考虑NA治疗（1/Ⅱ-2）。3.如果耐受性良好，不论治疗期间应答模式如何，均可应用PegIFNα持续治疗至48周（2/Ⅱ-2）。PegIFNα是目前唯一被证明对慢性HDV感染有某些抗病毒效果的药物。治疗中的病毒学应答率约为17–47%，但治疗结束后24周HDV RNA的阴转率较低（约25%），其后的HDV复制复发率可见于超过50%的曾经产生应答的病人，提示HDV/HBV共感染病人对PegIFNα的持久病毒学应答率很不理想，对所有治疗的病人仍应坚持长期随访。约10%的经过PegIFNα治疗的病人在长期随访过程中可出现HBsAg清除，这可视为HDV感染被治愈的标志。延长PegIFNα疗程的多项研究未能明确证实可提高对大多数慢性HDV感染病人的疗效。不论是单用PegIFNα还是与TDF联合治疗96周，获得治疗中应答的病人在治疗结束后24周的复发率仍高达36–39%。根据治疗12周和24周的HDV RNA和HBsAg的动力学特征，可在某种程度上估算对PegIFNα产生长期应答的可能性；但由于这些标志物的阴性预测值不强，早期无应答的病人也可能获得晚期应答，所以只要耐受性良好，就不推荐在上述时间点过早停用PegIFNα。而且，长期随访研究提示，基于IFNα的治疗方案本身也可作为疾病进展可能性较低和制定临床终点的独立预测因素。NAs和利巴韦林（RBV）均未能显示对HDV RNA的显著抑制效果。在慢性HDV/HBV共感染的自然史过程中，尽管HDV常是优势病毒，但也常存在HDV和HBV或两种病毒活性的显著波动，包括交替的优势。对于HBV DNA水平超过2000 IU/ml的病人，推荐应用NA治疗；对于进展期肝病，也可应用NA阻断残余的HBV复制。对于失代偿期肝病病人，凡能检测到HBV DNA者，均应考虑NA治疗，并进行肝移植评估，但不应使用PegIFNα治疗。（3） HCV共感染的病人1.应用直接作用的抗病毒药物（DAAs）治疗HCV感染可能会导致HBV再激活，满足HBV治疗标准的病人应接受NA治疗（1/Ⅱ）。2.HBsAg阳性的病人接受DAAs治疗时，应考虑同时预防性应用NA直至DAAs停药后12周，且需密切监测（2/Ⅱ-2）。3.HBsAg阴性、抗-HBc阳性的病人接受DAAs治疗时应注意监测，一旦发生ALT升高应进行HBV再激活的检测（1/Ⅱ）。HCV共感染可加速慢性HBV感染者的肝病进展和HCC风险。因此，所有慢性HBV感染者均应筛查HCV和其他经血传播的病毒。高效直接作用药物（DAAs）治疗HCV感染的持久病毒学应答（SVR）率，在HCV/HBV共感染的病人可以与单纯HCV感染的病人相媲美。但在DAAs治疗期间或清除HCV后，有发生HBV再激活的风险。值得注意的是，许多HCV/HBV共感染的病人，以及有进展期肝病的病人，应当给予有效的NA治疗。2013年11月至2016年7月这31个月间，US-FDA鉴定24例HCV/HBV共感染病人应用DAAs治疗HCV感染发生HBV再激活，故已针对这类病人应用DAAs治疗HCV感染可能出现的HBV再激活风险发布了警告。新近有更多资料证实了这种风险的存在。有一项调查显示，10例HBsAg阳性病人中，有3例因为应用DAAs治疗HCV感染而出现显著的HBV再激活，其中2例病情严重。另有研究显示，103例有HBV既往暴露证据（HBsAg阴性而抗-HBc阳性）的病人应用DAAs控制HCV感染，无一例出现HBV再激活。327例DAAs治疗的病人中，124例抗-HBc阳性的病人无一例出现任何临床或病毒学不良后果。（4）急性乙型肝炎病人1.95%以上的成人急性乙型肝炎病人并不需要特殊治疗，因其可自发性完全恢复（1/Ⅱ-2）。2.只有出现凝血障碍或病程迁延的重症急性乙型肝炎病人，应当接受NA治疗并考虑肝移植（1/Ⅱ-2）。急性乙型肝炎的治疗目标主要是预防发展为急性或亚急性肝衰竭，此外还有缩短疾病相关症状时间，降低病情慢性化的风险。成人急性HBV感染后，95%以上不需抗病毒治疗而可获得临床和病毒学恢复。但少部分病人可能出现威胁生命的重症或暴发性急性乙型肝炎。队列研究显示，及早应用强效NAs进行抗病毒治疗可阻止发生急性肝衰竭，避免肝移植，改善病死率；但对于已经出现急性肝衰竭和进展性肝性脑病的病人，较晚开始的抗病毒治疗难以取得上述防治效果。文献报道支持应用TDF、ETV甚至LAM进行治疗。TAF对控制重症急性乙型肝炎应该也有效，但目前缺乏数据支持。早期给予NA治疗不会增加急性HBV感染慢性化的风险；多中心观察性队列研究显示，基因型A感染的急性乙型肝炎病人，如果在出现急性肝炎表现的8周内给予NA治疗，可以减少慢性化的发生率。（5）儿童病人1.儿童病程通常轻微，大多数儿童病人并不满足标准的治疗适应证。因此，对儿童病人的治疗应当慎重考虑（1/Ⅱ-3）。2.对于满足治疗标准的儿童和青少年病人，可应用ETV、TDF、TAF和PegIFNα进行治疗（2/Ⅱ-2）。普通IFNα、LAM、ADV、ETV和TDF均曾在儿童病人中进行过有效性和安全性评估，结果与成人具有可比性。有一项研究应用TDF治疗12岁至不足18岁的青少年CHB病人。与安慰剂组相比，TDF治疗72周可获得显著的病毒学应答（HBV DNA＜400 拷贝/ml）率（89%对0%）和ALT复常率（74%对31%），但两组病人HBeAg的清除率均很低。TDF安全性良好，未见耐药现象发生。新近另一项研究应用ETV治疗ALT正常（＜30 IU/ml）的青少年HBV感染者，结果显示HBeAg血清学转换情况并无改善。也曾有研究应用ETV治疗2-12岁的HBV感染者。（6）医疗保健工作者1.单独HBV感染不应当使感染者失去从事外科、牙科、内科或相关健康领域实践或研究的资格（1/Ⅲ）。2.血清HBV DNA＞200 IU/ml的医疗保健工作者从事易于发生暴露的操作时，可以应用NA治疗以降低传播风险（2/Ⅱ-2）。根据疾病预防和控制中心（CDC）的推荐意见，不应当剥夺单纯HBV感染者从事外科、牙科、内科或相关医疗保健领域的工作和学习资格。然而，在从事特定的外科、产科和牙科工作时，医务工作者持续存在的皮肤损伤具有将HBV传染给病人的潜在风险。因此，即使未必满足典型的抗病毒治疗适应证，体内有HBV复制的医务工作者也需要进行抗病毒治疗以减少在易于发生暴露的程序中将HBV直接传染给病人的风险。不同的国家对HBsAg阳性的医务工作者有不同的政策规定。目前并无前瞻性临床研究探讨抗病毒治疗对于预防医务工作者传播HBV的效果，也没有关于血清HBV DNA低于200 IU/ml的医务工作者将HBV传染给病人的报道。因此，HBsAg阳性且HBV DNA＞200 IU/ml的外科医生、妇科医生及牙科医生等医务工作者，在再次从事易于发生HBV暴露的工作程序前，可选用强效的ETV、TDF或TAF进行治疗，将HBV DNA理想地控制在检测不出或至少＜200 IU/ml的水平（CDC推荐：＜1000 IU/ml；其他许多国家推荐：＜2000 IU/ml）。对执业外科医师服用NA的依从性和有效性应进行监测。从事易于暴露的工作程序、但未抗病毒治疗的医务工作者，应当接受更密切的监测，尤其是当HBV DNA处于临界值时，因为病毒血症具有波动性。这种政策的长期安全性、有效性、并发症和经济性尚不知晓。（7）妊娠妇女1.强烈推荐在妊娠早期三个月筛查HBsAg（1/Ⅰ）。2.无进展性肝纤维化的育龄妇女如果计划近期妊娠，可谨慎推迟治疗至孩子出生后（2/Ⅱ-2）。3.对于患有CHB、进展期肝纤维化或肝硬化的孕妇，推荐应用TDF治疗（1/Ⅱ-2）。4.对于已应用NA治疗的孕妇，原先应用TDF者应继续应用TDF治疗，原先应用ETV或其他NA者应转换为TDF治疗（1/Ⅱ-2）。5.所有HBV DNA水平高（＞200000 IU/ml）或HBsAg水平＞4 log10IU/ml的孕妇，应于妊娠24-28周时开始应用TDF抗病毒预防，并持续至分娩后12周（1/Ⅰ）。6.未治疗或正在接受基于TDF治疗或预防的HBsAg阳性妇女，并不禁忌母乳喂养（2/Ⅲ）。对孕龄妇女在开始抗HBV治疗前应与其讨论生育计划，告知抗HBV药物对妊娠的安全性数据。妊娠期间禁止使用PegIFNα。LAM、ADV和ETV在孕妇中的应用尚缺乏足够的、控制良好的研究。在动物和人类中进行的生殖研究未发现TDF和TBV对胎儿有害的证据。在这2种药物中应优先选用TDF，因其具有更好的耐药屏障，并且在HBV阳性的孕妇中具有更全面的安全性数据。对于无进展性肝纤维化的育龄妇女，如果近期有妊娠计划，则推迟治疗至新生儿出生后可能是一种较为谨慎的措施。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的育龄妇女，如果未来有妊娠计划，可先试用PegIFNα，因其疗程是明确和有限的；但必须提醒病人在PegIFNα治疗期间采取有效避孕措施。若PegIFNα不可应用或治疗失败，则应开始TDF治疗，并在未来的妊娠期间继续维持应用。若育龄妇女在治疗期间意外怀孕，应重新评估治疗适应证。对于在妊娠期间首次诊断为CHB的妇女，治疗适应证同上。对于伴有进展性肝纤维化或肝硬化的孕妇，明确应当继续治疗，但所用药物应为TDF。一般认为围产期HBV传播主要发生在生产过程中，并且在大多数情况下会导致慢性HBV感染。阻断围产期HBV母婴传播的措施，有赖在产后12小时内联合应用HBIG和乙肝疫苗。这一预防策略可使围产期HBV母婴传播的概率从＞90%降至＜10%。HBIG和乙肝疫苗联合预防失败的情况几乎全部见于伴有HBV DNA高载量（＞200000 IU/ml）和/或HBsAg水平超过4log10–4.5 log10IU/ml的HBeAg阳性妇女。应用NA进行预防在少数伴有HBV DNA高载量但ALT水平正常的HBeAg阴性妇女也可能有用。应当提醒这些母亲使用NA降低病毒血症水平，增加HBIG和乙肝疫苗预防的效果。LAM、TBV和TDF都曾用于在妊娠末三个月进行预防，其中TDF应当作为首选药物。一项在伴有HBV DNA高载量（＞200000 IU/ml）的HBsAg阳性孕妇中进行的随机对照研究显示，应用TDF进行预防HBV母婴传播的母亲，产后28周的HBV母婴传播率为0%，而安慰剂对照组为7%，且两组的安全性数据相似。（8）接受免疫抑制治疗或化疗的病人1.所有化疗或免疫抑制治疗的候选病人，均应在免疫抑制之前检测HBV标志物（1/Ⅰ）。2.所有HBsAg阳性的这类病人应接受ETV、TDF或TAF作为治疗或预防（1/Ⅱ-2）。3.HBsAg阴性、抗-HBc阳性的病人如果有HBV再激活的高风险，应接受预防性抗HBV治疗（1/Ⅱ-2）。HBsAg阳性的病人以及HBsAg阴性但抗HBc阳性的病人，如果接受化疗或免疫抑制治疗，包括那些已有的或新出现的生物应答修饰剂，则HBV再激活的风险可以很高，特别是在利妥昔单抗（rituximab）单独应用或与糖皮质激素联合应用时。HBV再激活的风险可分为高（＞10%）、中（1–10%）或低（＜1%）。因此在开始化疗和免疫抑制治疗前，所有病人均应筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc。推荐对HBV血清学标志物阴性的病人进行乙肝疫苗接种。免疫虚损的病人可能需要应用高剂量疫苗或强化疫苗才能产生抗-HBs应答。（1）HBsAg阳性的病人所有这类病人如果需要接受化疗或免疫抑制治疗，均应及时咨询专家，对HBV感染的阶段进一步评估和诊断。所有这类病人均应给予强效NA治疗或预防。与有免疫能力的普通CHB病人一样，罹患CHB但需要化疗或免疫抑制治疗的病人也应接受ETV、TDF或TAF治疗，监测和停药原则也一致。相比之下，对于有慢性HBV感染但无慢性肝炎的病人，其最佳处理方法尚存争议。已证明预防性应用LAM能降低HBV再激活的风险及相关的发病率和病死率，但仍有约10%的伴有低水平病毒血症（HBV DNA＜2000 IU/ml）的慢性HBV感染病人，以及较高比例的伴有高水平病毒血症的病人，存在HBV再激活的风险。因此，这种情况下推荐应用ETV、TDF或TAF进行预防。预防性应用NA治疗至少应持续至免疫抑制治疗结束后12个月，基于利妥昔单抗的治疗方案则需要预防性应用NA至免疫抑制治疗结束后18个月，并且只有潜在肝病处于消退状态时才能停用NA。在预防性治疗期间，以及在停用NA后至少12个月，应当每3-6个月监测肝功能和HBV DNA，因为中断NA治疗后有很大比例的病人可出现HBV再激活。（2）HBsAg阴性、抗-HBc阳性的病人这类病人HBV再激活的风险随病毒学特点、潜在疾病以及免疫抑制方案的类型和疗程的不同而存在差异。在免疫抑制治疗前应先检测血清HBV DNA水平。如有病毒血症，则治疗方案与HBsAg阳性病人一致。对于HBV再激活风险高（＞10%）的病人，包括因血液肿瘤性疾病而需应用利妥昔单抗或接受干细胞移植治疗的抗-HBc阳性的病人，推荐进行预防性抗病毒。预防性抗病毒应当持续至免疫抑制停止后至少18个月，并应定期监测直至停用NA后至少12个月。有研究显示，这种情况下应用LAM总体上还是比较安全的，虽然也有少数病例因发生LAM耐药而导致HBV病情恶化。对于需要应用长疗程高强度免疫抑制治疗的病人，也可考虑应用ETV、TDF或TAF进行预防。对于HBV再激活风险中等（＜10%）或较低（＜1%）的单项抗-HBc阳性病人，通常推荐“早期干预治疗（preemptive therapy）”而不是预防性抗病毒治疗。早期干预治疗是指在免疫抑制治疗期间和治疗结束后，每1-3个月监测HBsAg和/或HBV DNA，一旦检测到HBV DNA或HBsAg逆转，即可开始ETV、TDF或TAF治疗。单项抗-HBc阳性病人主要的病毒学不良事件是出现HBsAg阳性（HBsAg血清学逆转），通常伴有肝炎发作。鉴于HBsAg逆转可导致重症甚至致命的急性肝炎，一旦发现应当尽可能及早给予NA治疗，而不必考虑ALT水平。对于一些选择性的临床情况，例如免疫抑制疗程长，病人对定期监测的依从性不佳，以及所应用的生物新制剂导致HBV再激活的风险不明确时，则推荐采取通用的预防性抗病毒治疗措施，而不是采用早期干预治疗的策略。（9）透析和肾移植病人1.所有透析和肾移植受者应接受HBV标志物筛查（1/Ⅱ-2）。2.需要治疗的HBsAg阳性透析病人应选择ETV或TAF（1/Ⅱ-2）。3.所有HBsAg阳性的肾移植受者应接受ETV或TAF预防或治疗（1/Ⅱ-2）。HBsAg阴性、抗-HBc阳性的病人在肾移植后应监测HBV感染（1/Ⅲ）。HBV感染在透析和肾移植治疗的病人中仍有较高的流行率，可导致显著的发病率和病死率。因此，所有透析和肾移植病人均应筛查HBV标志物。虽然这类病人对疫苗接种的应答能力受损，但对于HBV血清学标志物阴性的病人仍应进行乙肝疫苗接种，首选强化的乙肝疫苗。所有HBsAg阳性的这类病人，均应向肝病专家咨询，进一步评估和诊断HBV感染阶段和状态。（1）透析治疗的病人有慢性HBV感染但无CHB的病人，应接受监测，因为目前并无有力的证据能够证明这种情况可增加肝病的发病率和病死率。相较而言，接受透析治疗的所有HBeAg阳性或HBeAg阴性的CHB病人不论是否有肾移植计划，均应将NA作为首选治疗策略。推荐对这类初治病人首选ETV进行治疗。TAF对NA初治和NA经治/耐药的病人均可选用，但有关研究尚在进行中。当eGFR＜50 ml/min 时，除了TAF之外，其他所有NAs的剂量均应根据eGFR值进行调整。在eGFR≥15 ml/min的情况下，TAF的剂量无需调整。PegIFNα在某些有选择的病人也可应用。考虑到透析可降低ALT水平，以ALT作为这类病人的治疗适应证时应当慎重。HBsAg阴性而抗-HBc阳性的透析病人通常不需预防性抗病毒，但必须密切监测HBV标志物的变化。（2）接受肾移植的病人所有HBsAg阳性的肾移植病人均应采用NA进行长期抗HBV预防或治疗，这已被证实可减少此类病人的肝病并发症，改善生存率。初治病人首选ETV。倘若不存在对其他NA耐药的情况，则应避免使用TDF，因其存在肾脏安全问题。TAF既适用于初治病人，也适用于对其他NA产生耐药的病人，尽管目前尚不知晓TAF在肾移植背景下的有效性和安全性。虽然既往有多项研究应用LAM进行预防或治疗，但因LAM耐药风险高，故不推荐用于肾移植HBV感染的预防和治疗。在NAs治疗期间应密切监测肾功能。若发现肾功能下降，可能需要更换NA或进行剂量调整。禁用PegIFNα，以防增加排异反应。HBsAg阴性而抗-HBc阳性的肾移植病人通常不需要预防性抗病毒治疗，但推荐监测HBsAg以便及时发现少数病人出现HBsAg血清学逆转。若发现HBsAg血清学逆转，应立即给予ETV或TAF进行治疗，不管ALT水平如何。（10）有肝外表现的病人1.有HBV复制和肝外表现的病人应当接受NA抗病毒治疗（1/Ⅱ-2）。2.有免疫相关肝外表现的病人不应使用PegIFNα进行治疗（1/Ⅲ）。HBV相关的肝外表现包括血管炎、皮肤紫癜、结节性多发性动脉炎、关节痛、周围神经病变和肾小球肾炎等。在这些病人可能检测到混合性冷沉球蛋白血症，以及阳性的类风湿因子和炎症标志物（补体因子C3/C4、C-反应蛋白、血沉速度加快）。这些伴有肝外表现和活动性HBV复制的HBsAg阳性病人，可能会对抗病毒治疗产生应答。PegIFNα不应用于治疗有免疫介导性肝外表现的HBV感染者，因其可能会加重这些免疫介导的肝外表现。虽然缺乏关于这种情况的抗病毒治疗对照研究，但病例报告提示应用NA治疗这类病人是安全和有效的。除给予NA治疗外，对特定病人在发病初期应用血浆置换、皮质醇类和潜在的其他免疫抑制药物进行治疗，也可能有益。修改自《临床肝胆病杂志》，南京中医药大学附属八一医院 全军肝病中心，于乐成（译）南方医科大学附属南方医院 肝脏疾病研究所，侯金林（审校）

慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）文章来源中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志,2022,30(12):1309-1331.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20221224-00607.【摘要】为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。【关键词】肝炎，乙型，慢性；治疗；预防；指南中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于2010年、2015年和2019年［1］进行了更新。近3年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，届时慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%［2］。为更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%［3］），从而减少相关的死亡率，再次更新本指南。本指南的修改过程遵循国内外权威学术组织制订临床指南的基本程序，主要依据已发表的临床研究证据（诊疗方法的有效性和安全性等），并结合公共卫生（疾病负担和健康危害等）以及卫生经济学（诊疗方法的价格及成本效果比等）等方面的考量。每条推荐意见所依据的证据级别和推荐强度并不完全相同，对于某些缺乏足够临床研究证据和尚未达成共识的问题，不做具体推荐。本指南旨在帮助临床医师在CHB的预防、诊断和治疗实践中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床研究证据、仔细考量患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。本指南中的证据等级分为A、B和C3个级别，推荐强度分为1和2两个级别，见表1（根据GRADE分级修订）。本指南涉及的相关术语，见附录表1。一、术语一｜流行病学和预防｜推荐意见1：对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1）。危重症新生儿，如超低体质量儿（六｜影像学检查｜影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断HCC［88-89］。1.腹部超声检查：腹部超声检查的特点是无创、价廉、实时显像，便于反复进行，为最常用的肝脏影像学检查方法。可以观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声，并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况，以及有无腹水及其严重程度，从而判断有无肝硬化及门静脉高压；能有效发现肝内占位性病变，对于监测和发现早期HCC至关重要。超声造影能更好地鉴别占位病变的性质。其局限性是图像质量和检查结果易受设备性能、患者胃肠道内气体和操作者技术水平等因素影响。2.电子计算机断层扫描（computedtomography，CT）：CT主要用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，发现占位性病变并鉴别其性质；动态增强多期CT扫描对HCC的诊断具有较高的灵敏度和特异度。3.磁共振成像（magneticresonanceimage，MRI）：MRI无放射性辐射，组织分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝脏影像学检查。一般认为，动态增强多期MRI扫描及肝脏细胞特异性增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位性病变的能力优于增强CT。七｜病理学检查｜八｜临床诊断｜1.慢性HBV携带状态：患者多处于免疫耐受期，年龄较轻，HBVDNA定量水平（通常>2×107IU/ml）较高，血清HBsAg水平（通常>1×104IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、病毒水平、HBsAg水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。2.HBeAg阳性CHB：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，伴有ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死，或肝组织学/无创指标提示有明显纤维化（≥F2）。3.非活动性HBsAg携带状态：患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA阴性（未检出），HBsAg

分清类型，辨意义 乙肝两对半检验单上的排列模式一般为：HBsAg、HBsAb、HBeAg、 HBeAb、HBcAb，阳性用“+”，阴性用“-”表示。很多医生可能都对“1、 3、5阳性大三阳，1、4、5阳性小三阳”这句话耳熟能详，当然，若是遇到这种典型的检验结果，大多数医生都能很快做出判断并给予相关治疗，但临床实践和课本之间往往存在很大差异，若是遇到非典型的检验阳性情况，医生该怎么区分？这种结果又有什么意义呢？临床常见的乙肝两对半的检查结果类型（附表）这里，笔者想简单阐述某些常见类型的特殊临床意义：1.结果为（- - - + +）类型，表示患者既往感染过HBV；或处于HBsAb出现前的窗口期，或处于急性HBV感染恢复期。 第一，这可作为急性乙肝辅助诊断和预后的指标，当急性乙肝进入恢复期常随HBsAg的消失而消失。如果急性乙肝发病后3 ～4 个月，HBeAg由阳性转阴性，HBeAb出现，表示预后良好；若起病 3～6个月，HBeAg 持续阳性，这可能是急性肝炎转为慢性肝炎的最早证据。 第二， 有助于判断乙肝患者或 HBV携带者的传染性强弱。HBe Ag存在于HBsAg阳性者的血清中，说明血液中有乙型肝炎病毒大球形颗粒（Da n e 颗粒），多数乙肝病毒载载（HBV DNA）阳性，三者消长基本呈平行关系。因此，HBeAg阳性者具有很强的传染性，而HBeAb阳性者一般传染性较低。须注意，若血清HBV-DNA阳性，可能存在HBV变异株，这仍有一定的传染性。 第三，HBeA g 阳性提示HB V在体内复制，HBeAg 消失前后出现HBeAb，此时期称为血清转换期，即由HBV复制期转为非复制期，出现HBeAb 常提示HBV增殖减弱或终止。但如果HBV 基因的前C 区核苷酸序列改变阻止了HBe Ag 的形成，血循环中仍有HBV 存在，肝病可能继续发展，并逐步演变成肝硬化。 第四，伴有原发性肝癌时， HBeAg的检出率下降，而HBeAb、甲胎蛋白增高，故在HBsAg阳性的肝硬化患者中，出现HBeAb阳性、甲胎蛋白增高，提示早期肝癌的可能。2.结果为（- + - - -）类型，表示患者曾经注射过乙肝疫苗，具有免疫力；或者既往感染过HBV；须注意的是，这也有假阳性的可能。3.结果为（- + - - +）类型， 表示患者既往感染过HBV，现病毒已基本清除，身体在康复；但也有个别患者仍伴有肝功能异常、HBV DNA阳性， 这时应考虑病毒是否发生变 异，并继续进行抗病毒治疗。4.结果为（- +- - +/- + - --/- - - --）类型 时，一般表示患者没有感染HBV。抓住时机，早治疗 乙肝两对半中“1、3、5”阳性，即医学上俗称的“乙肝大三阳”，一般表示体内乙肝病毒复制较活跃，传染性相对较强，但这并不能说明乙肝患者病情的严重程度和肝脏的损害程度，临床须进一步行肝功能、肝脏B超和HBVDNA等相关检查项目，综合分析判断后方可大致了解病情的轻重、乙肝病毒的复制情况以及传染性的大小，并根据患者的实际情况确定适宜的治疗方案，做到针对性用药和规范化治疗。 若“乙肝大三阳”患者的肝功能正常、B超检查肝脏未见明显损伤，且无明显临床症状时，临床建议可对患者进行动态观察，每3～6个月进行1次HBV血清学、肝功能生化指标及B超检测等。若肝功能异常（如转氨酶超过正常2倍以上）、HBV DNA阳性，常提示慢性肝炎活动期，即患者的免疫系统已经启动，此时医生应抓住治疗时机，及时给予相应的抗病毒和保肝治疗。 凡出现乙肝两对半“1、4、5”阳性（即乙肝小三阳）的患者，均提示伴有急性或慢性乙肝，患者体内有病毒复制，虽传染性较弱，但患者仍须进一步检查肝功能、血常规、甲胎蛋白和肝脏B超，以了解具体的病情变化。若患者检查HBV DNA持续阳性，表示HBV尚未被清除，且具有传染性。对于转氨酶水平过高、病毒复制活跃的活动性乙肝小三阳患者，临床应及时给予相应的抗病毒治疗，以免进展为肝纤维化、肝硬化或肝癌。 另外，有部分人认为乙肝两对半“1、4、5”阳性、HBV-DNA阴性、肝功能正常的患者不需要治疗。然而，临床通过肝穿刺活组织检查发现，90%的患者肝脏可伴有慢性炎症，且有肝纤维化的倾向，部分患者甚至已经出现早期的肝硬化或癌变。因此，该部分患者应考虑进行抗纤维化治疗，避免出现不良结局。 此外，乙肝两对半“1、5”阳性也就是我们通常所说的“乙肝小二阳”，此类患者的传染性较弱，但如果患者伴有急性或慢性肝炎，则说明患者仍有传染性，需要进一步治疗；若是由乙肝小三阳转变而来，则提示病毒复制趋于停止，传染性小，如没有出现肝功能异常，建议患者定期复查肝功能和乙肝两对半即可。 若是患者的乙肝两对半检查提示 “1、3”阳性（俗称的“大二阳”），一般提示患者处于急性HBV感染期， 此类患者的传染性较强，应进一步检查 HBV DNA、肝脏彩超或CT等，以了解患者肝脏实际的病变情况，并制定个体化的治疗方案。 须注意的是，HBcAb不是保护性抗体，而是感染病毒后出现的抗体， 它的存在表明患者现在或曾经感染 HBV ，若HBsAg阴性，表示患者曾经感染，但机体抵抗力强，消灭了病毒，但HBcAb仍会存在一定时间再消失。另外，仅靠乙肝两对半检查并不能判断乙肝患者病情的轻重与否，往往需要结合肝功能检查、肝纤维化指标、肝脏B超和CT检查结果才能做出较准确的判断。 总而言之，乙肝两对半是临床上常用于检测患者是否感染乙肝及了解感染具体情况的方法之一，因其检测结果表现各异，医生应仔细辨别患者的归属类型，明确其代表的临床意义。对于病毒复制活跃、急性HBV感染、慢性HBV感染急性发作及其他特殊情况的患者，应及时给予相应的抗病毒或保肝治疗，结合对症处理，避免或减少不良结局的发生。附：2019年中国乙肝指南关于预防的建议：推荐意见1：新生儿乙型肝炎疫苗预防（1）对于HBsAg阴性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（A1）。（2）对于HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10 mIU/mL，可按0、1和6个月免疫程序再接种3针乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测（A1）。（3）对于HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿，在出生12 h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗和HBIG；满1月龄后，再按0、1和6个月程序完成3针乙型肝炎疫苗免疫（A1）。（4）新生儿在出生12 h内接种乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。推荐意见2：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第1针与第2针间隔时间应≥28 d，第2针与第3针间隔时间应≥60 d（A1）。推荐意见3：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者，可再接种l针60 μg或3针20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后l～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。推荐意见4：意外暴露HBV者可按照以下方法处理（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用0.9%NaCl溶液冲洗，然后用消毒液处理（A1）。（2）应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查（A1）。（3）如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs≥10 mIU/mL）者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/mL或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200～400 IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20 μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（20 μg）（A1）。推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。

服用核苷(酸)类抗病毒药物多长时间可以预测远期疗效？ 很多慢性乙肝患者都在服用核苷(酸)类抗病毒药物进行治疗，抗病毒治疗开始后，HBV DNA水平能不能下降?何时下降?下降多少?这些都可以预测服用这种药物的远期疗效，以及HBV是否发生了耐药变异。 这里要记住：服用某种抗病毒药物后，HBV DNA水平下降越快、幅度越大，其远期疗效越好，发生病毒变异的可能性越小。什么时候是预测服用药物的远期疗效? 专家们认为，服用拉米夫定到16周、替比夫定到24周、阿德福韦酯到48周时，是合理的疗效预测点。 如果在这个时间点监测到的HBV DNA水平达到阴性或检测不到，则可预测服用该药两年或更远期的疗效良好。在此期间若病毒变异率很低，则不需要改变原有治疗方案，患者可持续服用原有药物。 恩替卡韦和替诺福韦酯因为抗病毒能力强大，病毒变异率低(基因耐药屏障高，恩替卡韦服用5年病毒变异率仅为1.2%，替诺福韦脂服用8年至今未观察到病毒变异)，只需按一般监测规律进行即可，无须列出合理的疗效预测点。为什么要把拉米夫定的“合理疗效预测点”定为服用16周、替比夫定24周、阿德福韦酯48周呢? 1、拉米夫定所致的病毒变异率较高，它的抗病毒活性又较强，但是如果早期取得了良好效果，病毒变异率并不高，因此其“合理的疗效预测点”定为16周，它也是可以接受的初治药物; 2、阿德福韦酯杭病毒活性发挥较慢，但是它导致的病毒变异率却较低，所以服用48周是恰当的; 3、替比夫定所致病毒变异率低于拉米夫定而又高于阿德福韦酯，故服用24周时为“合理的疗效预测点”。 我国大多数慢性乙肝患者在初治时选用价格较低的拉米夫定、阿德福韦酉自和替比夫定，但它们有的所引起的病毒变异率较高(如拉米夫定和替比夫定)，有的抗病毒效果出现较晚，甚至发生原发性无应答(如阿德福韦酯)。而大多数慢性乙肝患者是在医院外服用药物，觉得方便安全，认为只要坚持服用下去就不会出现问题。 其实，核苷(酸)类药物的抗病毒活性不同，起效时间也不同，服用后病毒变异率更不同，不定期监测HBVDNA，就不知道HBV在体内是否“老实”或“服输”了，也不知道它们是否已经“改变策略”(基因变异)。因此，患者除了要进行常规的监测外(一般每1～3个月监测1次)，还必需记住“合理的疗效预测点”，到时候一定要去医院检测HBV DNA，并请医生帮助分析。 如果在“合理的疗效预测点”监测到的HBV DNA水平下降得不理想，甚至没有下降，则可以预测该药的远期疗效欠佳，或者可能要发生病毒变异。这时，医生就要提前改变原有治疗方案，更换或加上另一种抗病毒药治疗，实现优化用药，以期达到理想疗效并预院病毒变异，这就是患者治疗的转折点，或称“拐点”。患者的“拐点”是从“合理的疗效预测点”获得的，在“合理的疗效预测点”检测HBVDNA非常重要。 专科医生都希望患者没有这个“拐点”，不用换药或不用加药，只需用上一种药就一用到底，直到“治愈”。多数患者的治疗是不顺利的，往往需要改变治疗策略。乙肝治疗是一项艰难的长期工程，没有患者的默契配合，只有医生使劲，是很难完成的。附：2019年中国乙肝指南抗病毒治疗推荐意见推荐意见9：HBeAg阳性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（A1）。推荐意见10：HBeAg阳性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降< 2 lgIU/mL且HBsAg定量> 20 000 IU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗（A1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 lgIU/mL，或HBsAg定量下降<1 lgIU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。推荐意见13：对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，或采用PeglFNα治疗，但需密切监测相关不良反应（A1）。推荐意见14：对于失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用恩替卡韦或TDF长期治疗，禁用IFN治疗（A1），若必要可以应用TAF治疗（C1）。

梅毒螺旋体感染测定结果的报告与解释1 梅毒螺旋体感染的检测方法1.1 概述由于梅毒螺旋体侵入机体可产生非特异的反应素和抗密螺旋体抗体等两种抗体，因而免疫测定方法可根据所使用的抗原分为非密螺旋体抗原血清学试验和密螺旋体抗原血清学试验两大类，前者以心磷脂为抗原检测血清中抗心磷脂抗体，也就是所谓的反应素；后者则是以密螺旋体或其成分为抗原检测血清中特异的抗密螺旋体抗体。1.2 非密螺旋体抗原血清学试验非密螺旋体抗原血清学试验基本原理就是采用从牛心中提取的心磷脂作为抗原，梅毒螺旋体在破坏机体组织的过程中，体内释放一种心磷脂抗原，这种抗原可刺激机体产生相应的抗体即反应素，其与牛心中提取的心磷脂在体外可产生免疫结合反应。此类试验主要包括VDRL(venereal disease research laboratory test)、RPR(rapid plasma regain circle card test)和甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）等。非密螺旋体抗原血清学试验操作简便快速，但是由于其所用的抗原是类脂质抗原，而不是密螺旋体抗原，因此特异性较差，可在多种疾病中出现假阳性的结果，例如麻风、结核、红斑狼疮、类风湿关节炎、猩红热等，据报道上述实验在没有梅毒感染史的正常人群中阳性率达0.1%。此外，由于感染梅毒螺旋体后，机体血循环中心磷脂抗体的出现要晚于特异性的抗梅毒螺旋体抗体，并且三期梅毒这类抗体还有可能转阴。基于以上原因，通常不推荐采用非密螺旋体抗原血清学试验作为梅毒的筛查试验，可用于梅毒疾病活动性的判定、疗效检测等。1.3 密螺旋体抗原血清学试验密螺旋体抗原血清学试验又称为梅毒特异性抗体检测试验。目前较为常用的有：荧光密螺旋体抗体吸收试验（fluoresent treponemal antibody-absorption test, FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验（treponema pallidum hemagglutination assay, TPHA）、梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination assay, TPPA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析（CLIA）和蛋白印迹技术（Western blotting,WB）。这些血清学试验大部分采用重组抗原，并检测总的抗密螺旋体抗体（IgG和IgM）。通常采用密螺旋体抗原血清学试验（如TPPA、TPHA、ELISA、CLIA等）作为筛查试验。1.4 特异性梅毒螺旋体IgM血清学试验包括19S-IgM-FTA-ABS、梅毒螺旋体IgM免疫印迹和特异性抗梅毒螺旋体IgM ELISA等。2 梅毒螺旋体感染的实验室检测程序（图）2.1 筛查试验a) 采用密螺旋体抗原血清学试验，如ELISA和TPPA/TPHA(TPPA优于TPHA)作为筛查试验；b) 如怀疑一期梅毒，可进行特异性梅毒螺旋体IgM血清学试验，如有必要，可在1-2周后重复检测；c) 在特殊情况下，可以采用快速密螺旋体血清学试验，但是阳性结果必须经过血清学确认试验验证；d) 不推荐RPR/VDRL/TRUST作为血清学筛查试验。但是，RPR/VDRL可用于对有临床症状的高风险患者进行早期梅毒的快速检测，同时采用密螺旋体抗原血清学试验（ELISA或TPPA）作为补充试验。此时进行RPR/VDRL/TRUST检测时，需对血清样本进行原倍以及稀释检测，以避免前带现象导致的假阴性结果。2.2 筛查试验阳性结果的确认a) 推荐采用与筛查试验中不同的密螺旋体抗原血清学试验进行确认：如果采用ELISA进行筛查，则采用TPPA或TPHA进行阳性结果的确认；如果采用TPPA或TPHA进行筛查，则采用ELISA进行阳性结果的确认。如果确认结果为阳性，可采用TPPA或TPHA进行定量。b) 当TPPA/TPHA与ELISA结果不符时，IgG蛋白印迹可以为作补充性的确认试验。c) 通常不推荐采用FTA-ABS作为确认试验。但是，如果在非常专业的实验室，确认试验的检测量非常大，并且可以保证试剂的检测质量以及良好的重复性，也可以采用FTA-ABS。d) 如有必要，可以阳性结果的患者重新采样，并且再次检测以验证检测结果。2.3 检测梅毒的血清学活动性当确认试验的结果为阳性时，应采用RPR/VDRL进行血清学的定量检测来判定疾病的活动性。如已经过有效的治疗，则RPR/VDRL检测的抗体滴度通常＜32；如抗体滴度<32或为阴性结果，也不能排除活动性感染，尽管这种情况非常少见。< p="">如果确认试验结果为阳性且有临床症状的PRP/VDRL阴性的患者，应进行特异性的密螺旋体IgM检测，如密螺旋体IgM阳性，则提示活动性感染；密螺旋体IgM阴性不能排除活动性感染，特别是患者处于梅毒感染的晚期时。3 梅毒螺旋体抗体检测的结果报告和解释3.1 梅毒螺旋体抗体检测阴性梅毒螺旋体抗体检测阴性表示未感染梅毒螺旋体，但也可能存在以下情况：――梅毒螺旋体感染的窗口期（大约２-４周）；――RPR/VDRL检测阴性可以在二期梅毒、潜伏期出现，在神经梅毒早期如果使用未稀释的样本检测也可能出现假阴性的结果；――晚期梅毒由于心磷脂抗体逐渐减少，也可能出现假阴性的结果；在二期梅毒中，偶有报道出现一过性的血清学阴性结果。3.2 梅毒螺旋体抗体检测阳性梅毒螺旋体抗体检测阳性表示梅毒螺旋体抗体阳性，但也可能存在以下情况：――在自身免疫病、HIV感染、孕期妇女、静脉药瘾者中均有可能出现梅毒螺旋体抗体假阳性结果；――FTA-ABS检测在自身免疫病患者中更容易出现假阳性结果；――生物学假阳性反应，指存在抗心磷脂抗体，但抗心磷脂抗体并非由梅毒螺旋体引起。这种情况通常出现在使用RPR/VDRL检测中。生物学假阳性反应分为急性反应（持续时间<６个月）和慢性反应（持续时间>６个月）。急性生物学假阳性反应可见于孕期妇女、近期进行过免疫接种、近期发生过心肌梗塞以及发热性感染性疾病。慢性生物学假阳性反应可见于静脉药瘾者、自身免疫病、麻风、慢性肝病（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等）以及老年人。－－如果缺乏梅毒的感染史或密螺旋体IgM阳性的结果，在单个密螺旋体抗体血清学试验（其它试验均为阴性）中出现的持续或者暂时的阳性结果可认为是假阳性结果。来源：检验视界网附：2018国家《梅毒诊断》标准有关梅毒窗口期有关内容：4.1.3.2 非梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）。如感染不足6周，该试验可为阴性，应于感染6周后复查。4.1.3.3. 梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.3）。如感染不足4周，该试验亦可为阴性，应于感染4周后复查。