儿童弱视的配镜原则 卫计委防盲治盲培训基地 2017-09-08 弱视儿童的配镜种治疗性配镜和一般的光矫性配境完全不同。它必须以阿托品散瞳验光的屈光度数为基础(应以检影为主、电脑验光的数据为参考),参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度,扣除其生理性屈光范围,考虑双眼平衡,再结合原瞳孔的实际试戴效果,才可设定配境度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退,每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变,适时的更换相应的镜片。 配戴矫正屈光不正的眼镜:多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正,首先需要配戴矫正眼镜,其配镜原则如下: 一、无斜视的弱视 按验光结果,以矫正视力最佳为原则,根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上,在获得最佳视力的镜片中进行筛选,远视眼中可选其中较高屈光度镜片,近视眼选较低屈光底镜片。 1、 远视 根据患儿年龄,扣除其生理性远视度数配镜。 例如: (1)年龄 4~5岁 验光 +5.0DS 配镜 +3.0DS或+3.50DS (2)年龄 6 岁 验光 +5.0DS 配镜 +4.0DS (3)年龄 5 岁 验光 +5.0DS^+1.25DC*90 配镜 +3.50DS^+1.0DC*90 (4)年龄 5岁 验光 +5.0DS 三周复验 +3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍应配镜+3.50DS。 (5)若年龄< 4岁,阿托品散瞳验光,其远视度数 2.0DC,则应认为有屈光参差。儿童的参数为球镜≥1.5D、柱镜为≥1.0D。 配镜时原则上两眼度数不能相差3.0DS以上,否则易因双眼像差明显而不适应。 如: (1)验光:右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^+0.75*90 配镜:①右眼 +1.0DS 左眼 +4.0^+0.50*90 或② 右眼 平光(遮盖) 左眼 +5.0^+0.50*90 (2)验光:右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配镜:右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS 若不遮盖右眼,虽不会引起复视,但因左眼视功能被右优势眼所抑制,实际上左眼的戴镜不起效应,不能引起兴奋刺激作用。 4、散光 循规与斜规散光在配镜时应稍减度数,一般取低矫到最好视力,对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。 例如: (1)4~5岁 验光 +1.50DS^+1.00DC*90 配镜 +0.75DC*90 (2)4~5岁 验光 +4.0DS^+2.50DC*90 配镜 +2.50DS^+2.0DC*90 (3)4~5岁 验光 +3.50DS^+1.50DC*65 配镜 +2.00DS^+1.25DC*65 (4)逆规散光应予足配或第一次稍低配,待适应后再予调整。如: 验光+2.0DS^+3.5DC*180、配镜+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6个月后,再换镜 +0.50DS^+3.50DC*180 验光 +1.0DS^+2.0DC*180、配镜 +2.0DC*180或+1.75DC*180。 5、近视 儿童的近视性弱视一般都是病理性近视,应及早诊治,并因其近视程度发展较快,可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初,它常以混合性散光的形式出现,以后转为复性 近视散光,且散光度数较大,它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存,可有明显内斜。因此,配镜矫正仅为其治疗的第一步,应考虑有其它治疗的配合。 第一副镜片可以配得稍浅,以使患儿能适应肯戴,若短期内患儿戴镜适应好,即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验,予以基本足配。 二、伴内斜视的弱视 首次配镜要给予足度镜矫正,配镜后要定期复查视力,每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片,通常1年减少1D;部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数,避免出现调节麻痹。 这种内斜常与看近时过度调节有关,因此对中度以下的远视,原则上应予以足矫。高度远视者,若矫正视力> 0.1,可足矫或稍减去部分生理性远视度数;而低度远视者则除应予足矫,还应考虑其弱视是否另有原因。 如: 1、年龄4~5岁 验光 +4.50DS 配镜 +4.0DS或+4.50DS 2、年龄 6岁 验光 +8.50DS 配镜 +8.0DS或+8.50DS 3、年龄4~5岁 验光 +8.0^+1.0*90 配镜+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90 三、伴外斜视的弱视 学龄前儿童,如远视度≤+2.50D,且对视力影响不大,可暂不配镜。超过+2.50D时应获得最后矫正视力较低度数处方,但一般减少不超过1/3。如果屈光不正为近视性,按散瞳验光结果给镜。 远视者应给最好视力的最低度数,学龄前儿童外斜弱视≤+2.50DS则一般不予配镜,近视者应予最好视力的较高度数。 如外斜10度: 1、年龄 5~6岁 验光 +4.0DS 配镜 +2.0DS 2、年龄5~6岁 验光 -1.0DS^-2.50DC*180 配镜 -1.0DS^-2.0DC*180 3、年龄5~6岁 验光 -1.0DS^-2.50DC*90 配镜 -1.0DS^-2.50DC*90 四、带有散光的弱视 原则上不予增减,按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光,可酌情减量。应半年至1年验光1次,根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。 这类弱视儿童的屈光异常比较常见,日后多演变为复性近视散光,它的配境有以下几个特点: 1、近散易使视力提高,但因主要度数为近视范畴,其以后演变的近视度数上升可能也较快。 2、验配原则上应尽可能配戴远散,但其弱视的视力提高相对较慢。 3、先配近散,待视力上升稳定后再转换成远视。但有些弱视儿童的近视不一定可以转换成远散,或者达不到近散的矫正视力。 例如:年龄:4~6岁: (1)验光+0.75DS^-1.25DC*80 配境-1.0 DC *180或+1.0DC*90 (2)验光+1.0DS^-1.50DC*180 配境-1.25DC*180或-0.25DS^+1.25DC*90 (3)验光+1.75DS^-2.75DC*180 配境-0.50DS^+2.25 DC *90或+0.50DS^-2.25DC*180 (4)验光+1.75DS^-4.50DC*180 配境+0.50DS^-4.0DC*180 (5)验光+2.0DS^-2.50DC*180 配境+2.0 DC *90或+0.50DS^-2.0DC*180 五、配境后随访复诊 配境后一个月应复查戴镜效果,以后每隔3~6隔月复查,必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡,注意因戴足矫镜而引起的外斜。要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性: 1、验光不准,或处方时换算差错; 2、镜片安装位置不合适,或镜架变形; 3、镜片光学中心制配不准确。 注意: 轻度和中度弱视儿童经配镜矫正屈光后,视力有逐渐恢复正常的可能;而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光,还必须进行综合训练治疗。 六、弱视儿童治愈后脱镜指标 脱镜的标准应符合以下四项指标或无远视散光符合以下三项指标者: 1.双眼裸远近视力≥1.0半年以上,视力不下降或没有降至1.0者。 2.眼位:正常 3.远视屈光度≤+3.00DS 4.远视散光度≤+1.25DC 一.儿童散瞳原则: 1.8岁以下儿童: 全部阿托品散瞳验光 1)不合并有斜视、合并外斜视儿童阿托品散瞳三天。 2)合并有内斜视儿童阿托品散瞳五天(去除调节因素)。 3)弱视儿童,能够经常坚持戴镜,换眼镜前由医生决定是否可以用米多丽散瞳验光(调节放松) 2.8岁以上儿童: 1) 初诊儿童主诉视力不佳,米多丽或者托品酰胺散瞳验光。 2) 散瞳验光后视力不能矫正者,转弱视斜视门诊请医生诊治。 3) 合并弱视的儿童用阿托品散瞳验光。 4) 验光后,如果是单纯近视,验光室可直接复验后处方配镜。 5) 验光室对于一些特殊配镜儿童可以请医生会诊配镜方案(高度近视、大度数散光、进行性近视儿童)。 二.儿童配镜原则: 1.不合并斜视弱视(不合并弱视) 1)近视为最佳视力的最低度数矫正,视力矫正到1.0即可 2)远视减去调节配镜,由验光师试镜并根据视力和症状配镜(远视减掉1D调节) 3)对于不配合检查的患儿近视常规配镜,远视再减除1D的调节配镜。 2. 弱视的儿童配镜(不合并斜视) 1) 6岁以下儿童,远视、散光足量矫正。 2) 6-9岁儿童,高度远视适当减少,散光足量矫正,二次配镜时远视给足。 3) 9岁以上儿童,高度远视,高度散光按照2/3首次配镜,二次配镜争取给足。 4) 屈光参差儿童,低龄儿童可以超常量给镜(双眼可超过300度以上)。大龄儿童根据医嘱适当逐情给镜。 3. 弱视儿童配镜(合并斜视): 如果弱视合并斜视需要治疗,则按弱视配镜原则配镜,不考虑斜视情况,弱视治愈后再根据斜视及手术配镜原则配镜。 4. 斜视儿童配镜(不合并弱视) 1)外斜视、外隐斜 A.合并远视,低矫配镜 B.合并近视,足量矫正 2)内斜视,内隐斜 A.合并远视,足量矫正 B.合并近视,适当低度矫正 C.调节性内斜视,远视全矫配镜,换镜时要根据同视机检查结果适当减远视度数,应该在保证斜视度数不增加的前提下减少远视度数。 来源: https://wenku.baidu.com/view/acf4f92159fb770bf78a6529647d27284b7337ee.html?from=search
近一段时间在接触即将接受白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入手术的病人时,常常有病人会提出这样的问题:我在接受白内障手术时需植入甚麽样的人工晶体?人工晶体有哪几种?选择甚麽样的人工晶体最好?真对这些具有一定共性的问题,我觉得有必要借报纸一禺来做一说明,以给待接受白内障手术的病人一个选择的参考。 通常而言,人工晶体分为可折叠的晶体和非折叠晶体,就材质组合上的相同与不同又可分为单片式和三片式;就构成晶体的材料上又可分为:聚甲基丙稀酸甲酯(PMMA)、水凝胶、硅凝胶等晶体。功能上分为单焦点和多焦点;防紫外线与非防紫外线(目前已基本很少使用了)晶体;晶体表面经肝素钠处理与未经肝素钠处理的晶体。 就晶体价格而言:进口的、折叠的晶体、非球面的多焦点晶体及经肝素钠表面处理的晶体价格较贵;其它的价格居中,国产的较便宜。 那麽,即将接受白内障手术的病人究竟应如何选择适合自己所需的人工晶体那?在这里我可以为患者提供一些有意的参考:首先要看你所在的即将为你进行手术的医院眼科目前是否已开展了白内障超声乳化手术技术及治疗效果如何?如你是在基层或较边缘的地区,不具备开展此先进技术的条件,仍然以白内障囊外摘除联合人工晶体手术为主,你就没有必要选择折叠或卷筒式人工晶体而只选择非折叠的进口晶体即可,如家里经济条件不大好,你还可以选择国产的晶体(有国家卫生部批准字样);如你选择手术的医院眼科具备成功开展白内障超声乳化手术的条件并已取得良好疗效的,你可以根据个人的要求及经济条件选择折叠式或卷筒式(推注式)人工晶体(目前均为进口产品),以力争达到最佳的手术效果和视力复明标准,但此手术费用较高(通常要6000余元);如你经济条件一般,可以选择进口非折叠人工晶体,再困难的就只有选择国产非折叠人工晶体以满足你的复明手术需求。另外值得向众多白内障待手术患者提到的是:如果你在患较重的白内障的同时,还合并有其它眼病(如青光眼或内眼手术后、陈旧性虹膜炎、眼外伤病史、糖尿病眼病)者,建议你还是选择经肝素钠表面处理的晶体或折叠式人工晶体为佳,原因在于可以最大限度地避免手术后眼内炎性细胞的沉积和后发障的形成,同时软性折叠晶体对眼内组织的接触损伤更小。还有不愿意手术后看近戴眼镜的人可以选择多焦点人工晶体植入手术,效果较单焦晶体视觉质量更好,但不是人人都适合的,具体还要和医生交流后病结合自己眼部具体情况再决定。看了上述介绍相信你会依自己的实际情况做出合适的选择的。
【儿童视力发育过程】 孩子刚出生时,视觉系统尚未发育完全,对光照会有一定的反应,但视力只有成人的 1 / 30 . 1 月龄时:孩子的视力只有光感或者只能察觉眼前有物体在动,但看不清物体, 3 月龄时:孩子视力约0.02 (对数视力表为 3 . 3 ),眼睛能追踪眼前近距离水平方向移动的人和物; 6 月龄时:孩子视力约0.04-0.08(对数视力表 3 . 6 一 3 . 9 ) ; 1 周岁时:孩子视力达到0.2(对数视力表为 4 . 3 ) 2 周岁时:视力能达到成人正常视力的一半 3 周岁时:视力提高到 0.6(对数视力表为 4 . 8 ) 4 周岁时:视力可达 0.8 (对数视力表为 4 . 9 ) 5 周岁左右视觉会发育成熟 6 周岁时:孩子的最佳视力可达 1.2 (对数视力表为 5 . 1 ) (0-4月黑白期) 在宝宝0~4个月的时候,是宝宝视觉能力发育的第一个阶段,在这个阶段,就是宝宝视觉发育的黑白期间。这个时候的宝宝,他们能够看清的东西,一般来说只是距眼睛20~30厘米的地方。 在这个阶段,就算我们拿出对宝宝诱惑力极强的彩色物体,但是距离半米以上,孩子也会熟视无睹。 (4-12个月 彩色期) 4~12个月的宝宝就是出于一种视觉发育的第二个阶段,孩子能看到更立体、更远的事物也是宝宝视觉发育的一个色彩器,这个时候我们要多让宝宝接触一些彩色的物体。 所以对于宝宝比较有吸引力的东西,首先就是颜色鲜艳的东西,然后就是能够发出声音,第三就是能够“运动”的东西。 提示:所以家长在购买视训玩具时,3个月以内的宝宝以黑白卡片为主;3个月以上可挑选一些以红色为主色彩艳丽的玩具。 【儿童常见视力问题】 屈光不正是大多数儿童面临的主要视力问题。 儿童处于生长发育时期,如果不注意用眼卫生,如看书,写字的姿势不正确,或光线不好,造成眼与书的距离太近,或看书时间过长,或走路,坐车看书等都可造成眼睛过度疲劳,促成屈光不正。 屈光不正包含:近视、远视、视力疲劳症状、散光等症状。 如果家长发现孩子眯眼睛、歪头、低头等行为就要考虑是否是孩子视力出现了问题 如果家长无法判断孩子视力是否有问题需要每年到眼科进行视力筛查和验光 正常视力 儿童在不同年龄段的理想屈光值和正常视力标准是不同的,具体见下表: 年龄 理想屈光 视力范围 3岁 +2.50D 0.5~0.6 4岁 +2.25D 0.6~0.8 5岁 +2.00D 0.8~1.0 6岁 +1.50D 1.0~1.2 6岁以上 +1.25D ≥1.2 警戒线 视力下滑 视力下滑需要的时间 视力警戒线 1.5下滑到0.8 6个月 0.8是视力开始损伤的警戒线 0.8下滑到0.3 3个月 0.3是视力开始严重损伤的警戒线 0.3下滑到0.1 1个月 0.1是留守光明的警戒线 【儿童近视原因】 遗传和环境因素是导致儿童近视的两大元凶! 遗传性:近视多半是后天用眼过度视疲劳引起,但如果父母是高度近视,孩子出现高度近视的概率为普通人的5.5倍。 (近视具有遗传性) 导致近视发生的环境因素主要如下: 1. 用眼距离过近。 2. 读写姿势不正确,儿童和青少年做不到“一拳一尺一寸”。 身体距离书桌一拳,眼睛距离书桌一尺,食指距离笔尖一寸。 3. 持续用眼时间过长。 4. ipad、智能手机等电子产品的过度使用。 5. 儿童和青少年的课桌与身高不匹配。 6. 阅读环境照明光线过强、过弱、或反光。 7. 在移动状态下看书,比如步行或行驶的车辆中。 8. 躺着看书,容易导致视力参差。 9. 空间的射线的影响。 10. 睡眠不足 11. 挑食,营养不良,缺叶黄素、钙、锌、维生素等。 【儿童近视的治疗方法】 1、戴框架眼镜 2、戴角膜接触镜 3、低浓度阿托品滴眼液 4、适当的运动 对近视要分档防治,抓早抓小。积极矫治和防止深度发展。如果已发生近视,要到医院去验光, 配戴适宜的眼镜。
多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正,首先需要配戴矫正眼镜,其配镜原则如下:1、伴内斜视的弱视:首次配镜要给予足度镜矫正,配镜后要定期复查视力,每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片,通常1年减少1D;部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数,避免出现调节麻痹。 2、伴外斜视的弱视:学龄前儿童,如远视度≤+2.50D,且对视力影响不大,可暂不配镜。超过+2.50D时应获得最后矫正视力较低度数处方,但一般减少不超过1/3。如果屈光不正为近视性,按散瞳验光结果给镜。 3、无斜视的弱视:按验光结果,以矫正视力最佳为原则,根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上,在获得最佳视力的镜片中进行筛选,远视眼中可选其中较高屈光度镜片,近视眼选较低屈光底镜片。 4、带有散光的弱视:原则上不予增减,按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光,可酌情减量。应半年至1年验光1次,根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。
第VI对脑神经外展神经支配外直肌,颅内所经过的路线最长。外展神经在神经核以外的路径受累可产生内斜和同侧外展受限。 一、病因学 病因包括:(1)血管病变(微血管梗死);(2)外伤;(3)脑膜炎(炎症性、感染性、肿瘤性);(4)占位病变;(5)颅压升高;(6)多发性硬化;(7)腰穿或脊髓麻醉(8)卒中;(9)先天性。 二、临床特征 症状:(1)复视;(2)常合并有眶周疼痛。 体征包括:(1)原位内斜,向外侧注视增大;麻痹眼固视,内斜加重;(2)部分或全部外展缺陷;(3)向麻痹侧方向的眼扫视运动减慢。 三、诊断 外展神经麻痹的检查内容需要根据患者的年龄、伴随的眼部和神经系统表现,以及单侧或双侧麻痹等因素决定。 外展神经麻痹患者年龄大于45岁,通常因血管性因素造成,一般是神经自身的血管阻塞。通常突然起病,无疼痛。常呈自限性,3个月缓解。如果孤立性外展神经麻痹年龄大于45岁,且有血管病变的危险因素,可暂缓影像学检查。如果外展神经麻痹在特定的时间内缓解,可推断为血管性病因。年龄大于45岁的外展神经麻痹患者,出现不寻常情况需行MRI检查:(1)麻痹3个月无缓解;(2)发病2周后内斜进展;(3)合并其他征象;(4)既往有恶性肿瘤病史。血管性外展神经麻痹可在同侧或对侧复发。但双侧同时发生的外展神经麻痹绝不考虑为血管病所致。 所有外展神经麻痹患者,无论单侧还是双侧,需行检眼镜检查视盘,寻找有无视乳头水肿。任何原因所致的颅内压增高可产生单侧或双侧的外展神经麻痹,是颅内压增高的一个非定位体征。 年龄小于45岁的获得性外展神经麻痹患者,无论单侧还是双侧,需考虑进一步检查。包括既往外伤史或可能病史,完整的病史采集和系统的神经科检查。MRI检查是一种重要部分,所有患者都需进行。如MRI未显示异常,应考虑腰穿作脑脊液检查。 五、治疗 外展神经麻痹的治疗取决于病因。孤立性的血管性的外展神经麻痹,控制危险因素可能预防疾病的复发,但不能加快内斜缓解速度。 内斜治疗措施包括遮盖、三棱镜或对持续的偏斜行手术。
作者:zhouyang040168 2014-05-07 对眼科医生而言,抗血小板及抗凝药物的使用是非常具有挑战性的,因为这类药物的使用常意味着可能会出现致盲性出血的可能。随着目前这些药物的更新换代及药物适应症的扩大,对其使用的指南也应有所改变。 Christine A Kiire等以眼科手术为前提,对目前英国正在使用的抗血小板、抗凝药进行概述,并对何时、怎样停用该类药物进行分析,汇总为眼科临床抗血小板、抗凝药物的使用提供指南,该综述2014年4月发表于British Journal of Ophthalmology。 1.临床常用的抗血小板及抗凝药物 常用抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。 常用抗凝药物:肝素类、华法林华法林衍生出的阿哌沙班、利伐沙班、达比加群。 2.眼科手术出血风险概况 2.1局部麻醉:球后、球周、筋膜囊麻醉可出现球后出血,但尚无证据表明使用抗血小板、抗凝药物会增加球后出血的发生率。 2.2 玻璃体腔注射:除手术风险外,玻璃体腔注射抗VEGF的患者常是心血管、中风的高危人群。即使这些病人使用抗血小板、抗凝药物,出现严重眼部出血的几率也相当低。 2.3白内障手术:目前普遍采用为白内障超声乳化术,在此行此术时与出血相关的并发症非常罕见,即使在应用抗凝药的人群亦是如此。在高度近视、青光眼、糖尿病、动脉硬化、高血压,致盲性脉络膜上腔出血的风险会有所增加。 2.4青光眼手术:有报道小梁切除术中、术后可发生前房积血、滤过泡出血、脉络膜上腔出血等并发症,其可以导致滤过手术失败或者视力丧失。有研究指出使用抗血小板、抗凝药物的病人出血性并发症发生多,虽然阿司匹林可能会增加前房积血的风险,但是阿司匹林使用患者行小梁切除术仍然是安全的。相对比而言,华法林明显增加出血、手术失败的风险。 2.5 玻璃体视网膜手术:目前对于抗凝药物使用患者玻璃体视网膜手术研究结果存在矛盾之处,小切口手术可以降低出血风险。 2.6整形手术:该类手术中出血风险较高的术式包括泪道手术、眼眶手术、隔后眼睑手术、皮肤移植。虽然尚无证据支持或反对抗凝与该类手术出血风险的相关性,但是多数专家建议因人而异的采取措施。 2.7斜视手术:手术中严重球后出血相对罕见。 2.8 角膜手术:虽然有报道角膜内皮成形术后出现脉络膜上腔出血,但其发生率相当低。目前尚无证据表明抗凝会增加患者手术风险。 3.眼科择期手术抗血小板、抗凝药物的控制方案 3.1使用抗血小板、抗凝药物患者术前评估 如框1所示,为常见的危险因素,根据抗凝与否存在的利弊决定是否停用药物。图1列出综合各指南及专家共识,手术方式及抗凝方案与致盲性出血并发症发生风险列表,将患者分为低、中、高风险组。 知识框1:眼科术中、术后的常见的出血危险因素 图1手术方式及抗凝方案与致盲性出血并发症发生风险分级 3.2术前抗血小板治疗 如果患者没有植入冠脉支架,可以停用抗血小板药物,则在术前7-10天停用以降低出血风险;非甾体抗炎药可以术前24-72小时停用。 植入支架者,可与心脏医生商议会诊治疗方案。如术前植入裸金属支架,则停用氯吡格雷(或相应二级抗血小板药物)7天,阿司匹林持续服用,若因急性冠脉综合症植入支架,则应在出血风险过后恢复氯吡格雷等的服用。植入药物洗脱支架则双重抗血小板药物需持续使用12个月。任何情况下都要考虑推迟手术与服药进行手术的利弊。必要时请心脏专科医生会诊,共同制定治疗方案。 3.3 术前抗凝药物治疗 华法林 如择期术前需中断华法林治疗,可于术前5天停用,使术时INR恢复到正常范围,并于术后12-24小时恢复使用,如果止血彻底可于术日当晚恢复服用。如果将INR降低会带来高风险事件时,可重叠使用低分子肝素或普通肝素。 如果华法林患者出现危及视力的出血时,需要行凝血、肝肾功能检查。静脉予以维生素K(5或10mg)可逆转广泛性非严重出血。如果需迅速逆转则可输注凝血酶原复合物或者新鲜冷冻血浆,并静点维生素K以维持逆转状态。 新型口服抗凝药 口服达比加群者需要评估肾功能以决定停药时间。利伐沙班术前应停用至少24小时,并于术后尽早恢复。至于停用阿哌沙班则需要评估手术潜在的出血风险,对于中高度风险者,术前至少停用48小时,低风险者术前停用至少24小时,并于术后尽早恢复使用。 这类口服抗凝药所致的出血,需要手术干预;静脉予以25mg/kg 氨甲环酸会有所帮助,但需与血液科医生沟通。 该文章概述了常用及新近的抗血小板及抗凝药对眼科手术的影响,并为临床眼科医师评估、控制手术患者抗凝药物的使用提供指导及策略。 该指南可于眼科临床推广使用,以降低患者出血并发症的发生,改善患者预后。 查看信源地址 编辑: Ophth003 来源:丁香园
发表于2012-02-10已阅读12412次 (一)疾病简介 早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)是未成熟或低体重出生婴儿的增殖性视网膜病变。1942年Terry[38]在早产儿出生后4~6月,视力低下、瞳孔区发白的眼,发现晶体后有纤维膜增殖,称为晶体后纤维增生症(Retrolental fibroplasia)。1949年Owens经临床观察证实,本病在纤维膜形成之前,曾有急性期过程,并非先天异常。1950年Heath命名为早产儿视网膜病变,并广为人们接受。 ROP发病轻者可只遗留发病痕迹,不影响视力,严重者双眼均为不可逆的增殖性病变,直至完全失明。其患病率在早产儿中约为15~30%。国外报导盲童中约1/3为本病所致。几乎所有患者均为早产低体重婴儿,偶有足月产低体重儿,足月出生体重大于4kg者罕见。我国称为早产儿视网膜病变,早产包括产期提前及婴儿未成熟两重意义。 (二)疾病分类 1984年的国际ROP会议,制定了共同的ROP国际分类标准。根据患眼病变的部位、范围与严重程度进行分类。 部位:由于视网膜血管的发育始于视乳头,逐渐朝向周边生长,鼻侧者先到达锯齿缘,因而将视网膜分为三个区。 I区:以视盘为中心,视盘至黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆形区域。 II区:以视盘为中心,视盘至鼻侧锯齿缘的距离为半径画圆,除去I区以外的环形区域。 III区:视网膜上除去I、II区以外的剩余月牙形区域。 范围:以时钟12点钟方位,标出病变的广泛程度。右眼鼻侧为3点钟,颞侧为9点钟;左眼则相反,鼻侧为9点。 根据视网膜血管到达的最远部位来确定该眼的病变分区。Ⅲ区病变一般预后较好。病变越接近后极部,预后越差。 分期:根据病变的严重程度分为5期: 1期:分界线期,视网膜无血管区与进行性增殖的视网膜血管组织之间,出现一条细而明亮的分界线,异常分支的血管到此线为止。 图1 ROP 1期 2期:嵴期,分界线较第一期增宽增高,呈嵴状隆起,血管从视网膜面向玻璃体内增殖,隆起丛生但仍在视网膜界面,有向后极部伸展的小血管丛。 图2 ROP 2期 3期:增殖期,嵴伴有视网膜外纤维血管组织增殖。由于增殖组织的量而分为轻、中、重三型。 图3 ROP 3期 在3期病变,新生血管将动脉内的血分流到静脉内。分流越靠周边、范围越小,其自发退行的可能性越大。急性的分流会导致后极部的血管迂曲扩张。在急性病变,可以看到在嵴附近,分支增多、异常的血管。在分流处后方,可以看到微血管瘤、无灌注区、血管扩张等微血管异常。 在血管增生期,形态多样的新生血管自分流区后方的视网膜血管长出。这些新生血管与玻璃体后皮质粘附紧密,可以引起玻璃体凝胶的挛缩,导致牵拉性视网膜脱离,病变进入第4期。 4期:次全视网膜脱离,因视网膜下渗出或增殖膜牵拉或二者均有,引起次全视网膜脱离。根据是否侵犯黄斑中心又分为A与B两期。 4A:视网膜脱离未累及黄斑,或仅为周边象限性脱离。 4B:视网膜脱离侵犯黄斑中心凹。 图4 ROP 4期 5期:视网膜全脱离呈漏斗状。 图5 ROP 5期 在3-5期,可以有玻璃体出血,也可以有渗出性视网膜脱离。 注:国际分类中另一个重要概念是“Plus病”。它是指后极部血管迂曲、扩张,表明ROP处于进展期。如果Plus病伴有Ⅰ区或接近后极部的Ⅱ区的病变,那么病变快速进展(“rush病”)的可能性非常大。 阈值病变也是国际分类中一个很重要的概念。它是指视网膜外新生血管超过5个连续钟点或累计达到8个钟点并伴有Plus病,并且病变位于Ⅰ区或Ⅱ区,此时需要尽快行激光光凝或冷凝治疗.当病变严重程度即将进入需要治疗的阶段则称为阈值前病变。包括1区的任何病变;2区3期无Plus病;2区2期合并Plus病;2区3期(比阈值病变的钟点少)合并Plus病。此期应密切随诊。 (三)发病原因及发病机制 目前对ROP的发病机理尚不够完全清楚,一般认为视网膜未发育成熟为主要关键。胎儿早期视网膜发育由玻璃体动脉和脉络膜血管供给营养。当胎儿为100毫米长,约妊娠4个月时,玻璃体血管穿过视神经乳头,同时有小分支从视乳头向周边视网膜生长。正常胎儿在6~7月时,血管增生显著。约在36周(8月)到达鼻侧锯齿缘。早产儿视网膜血管尚未发育完全,出生后继续发育。在周边,特别是颞侧锯齿缘附近仍为一无血管区。正在向前发育的血管前端组织尚未分化为毛细血管,这些组织对氧非常敏感。若婴儿吸入高浓度氧,易致血管闭锁及抑制更多的血管形成。早产、低出生体重及给氧是发生ROP的已知因素。1950年认为给氧是主要致病因素,其后限制用氧,ROP发病率明显减少,但早产儿死亡率增加,以后又增加用氧,死亡率减少而ROP又增多。目前对婴儿的护理技术发展,给氧只起部分作用,只是促使血管异常的一个因素。此外,维生素E缺乏,紫绀、心室出血、抽搐、脓血症、宫内缺血、贫血主动脉未闭等都可能于ROP的发病有关。 血管内皮生长因子(VEGF)是一重要的氧调节因子并在血管生成过程中扮演重要角色。当视网膜缺氧时,VEGF水平提高,而当氧增加时VEGF水平降低。氧浓度的波动可引起人类严重的ROP发生发展。 另一个在ROP中扮演重要角色的因子是胰岛素样生长因子(IGF-1),它对血管的正常生长起重要作用。Smith发现ROP患儿的血清IGF-1水平低于同龄正常儿,使IGF-1恢复到正常水平有可能预防ROP。 其它因素如视网膜不全血管化可发生在Norrie病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变和色素失禁症。Norrin是Norrie病基因的蛋白产物。有一种家族性渗出性玻璃体视网膜病变是由于Frizzle-4基因的缺失造成的。Norrin和Frizzle-4基因均可引起人类和鼠类相似的血管异常表现。由于ROP也表现为周边部视网膜的不全血管化,因此有可能注射像Norrin这样的配体以重新启动正常的视网膜血管化。 (五)临床表现 早产儿视网膜病变,临床上不同的病程有各自的特点,可概括为急性期、退性期与瘢痕期。其临床表现如下: 急性期:视网膜血管纡曲扩张,尤其静脉更为明显。在眼底周边部可见视网膜上有细小的新生毛细血管。有血管的视网膜向前融合于无血管的视网膜。动静脉形成短路交通支,在其后缘可见视网膜血管长出新生血管及微血管瘤。眼底荧光血管造影可见毛细血管无灌注区及扩张的毛细血管。当病变进行时,新生血管增多,新生血管的大小与广泛程度不一,还可伸向玻璃体,引起玻璃体出血,牵拉可致视网膜脱离。由于玻璃体混浊使眼底较以前模糊,周边视网膜局限性隆起成嵴状,其上可见增殖的血管条索。此种条索可向玻璃体内发展,多发生于赤道部附近,偶见于后极部。轻症者局限性增殖仅引起该区局部视网膜脱离,如病情严重,增殖广泛,可扩展为大部,甚至全视网膜脱离。 退行期:急性期患眼,可在病程中不同阶段停止进行,若病变尚局限在小范围即退行,退行后所形成的瘢痕亦较轻微。急性期病变扩大后才退行者,其遗留的瘢痕组织亦广泛,后果亦严重。大多数患儿随年龄增大病变退行,约1/5~1/4患眼的病情继续发展而进入瘢痕期。 瘢痕期:在急性期后病变退行而遗留的瘢痕,视原有病变的严重程度而有不同的表现。轻度的表现为眼底的色调苍白或视网膜血管较细,周边视网膜常有小块不规则的色素斑及小块玻璃体混浊,病变较重者,周边视网膜有混浊机化团块,视乳头被牵拉移位,视网膜血管被扯向一方。视乳头另一边缘有色素弧。瘢痕组织牵拉使视网膜出现皱折,多向颞侧周边伸展,通常为一个皱折,偶有数个皱折,每个皱折均与眼底周边部的瘢痕组织相连,但视网膜血管不沿此皱折分布,此乃与先天性视网膜皱折之鉴别。病变较重的眼,于晶体后可见部分机化膜及部分视网膜结缔组织增生,可遮盖部分瞳孔区。病情更重者,晶体后间隙充满组织和机化的视网膜,前房浅,常有虹膜前后粘连。瞳孔散大后可见睫状突伸长呈距齿状。广泛的虹膜前粘连常并发闭角型青光眼。角膜可完全混浊。眼球因发育障碍而显小且内陷。 在ROP的瘢痕期,ROP表现的轻重不一,对视力预后也有明显差别。按其轻重程度可分为5度。 1度:后极部眼底往往正常或有些色素沉着,周边部轻度瘢痕。可见不透明的白色组织块,色素沉着或脉络膜萎缩。一般视力正常,黄斑若有受累,可有所减退。多数患眼为近视,多在6屈光度以上。 2度:视乳头血管向颞侧视网膜血管牵引,使黄斑偏向颞侧,形成假斜视。周边部有新生血管膜形成。在玻璃体牵拉处视网膜呈格子样变性,甚至出现裂孔。 3度:瘢痕组织牵拉视网膜,形成似镰状的皱襞,其通常位于镊侧,伸延至周边,终止于玻璃体基底部的胶质组织内,该处玻璃体增后与皱襞相连,视网膜血管不进入此皱襞,视力多低于0.1。 4度:瞳孔区晶体后可见灰白色组织块,视力极差,可仅为光感。 5度:晶体后纤维增殖,角膜混浊,可并发白内障、青光眼。常有眼球萎缩,视力完全丧失。 (六)特殊检查 1.超声:对于白瞳症患儿超声检查可判断眼底是否发生视网膜脱离以及视网膜脱离的类型与程度,为临床治疗提供依据。 2.Retcam儿童眼底照相机:可用于ROP患儿的筛查,收集眼底检查图像资料,提供眼底检查客观依据,激光治疗以及手术后随诊,甚至可行ROP患儿的眼底荧光血管造影检查。 (七)诊断要点 本病为未成熟儿视网膜病变,主要发生在早产儿及低出生体重儿。有吸氧或缺氧历史。双眼发病且病情大致相似。当视力低下,晶体后发现有机化膜或视网膜内可疑病变时,需想到此病,询问有无早产或置于暖箱的历史。结合各期眼底病变的特点,不难作出诊断。 (八)鉴别诊断要点 在不同时期尚需注意与其它眼底病的鉴别诊断。 (一)在急性期1~3期ROP需与下列疾病相鉴别: 1.家族性渗出性玻璃体视网膜病变,其特点亦在颞侧周边视网膜无血管并有新生血管形成,最后机化瘢痕牵拉,可引起视网膜脱离。其发病过程几乎与ROP不易区别,但新生血管增殖可在出生后数年才出现,且此病为常染色体显性遗传,常无症状,但眼底病变可侵犯家族中的大部分成员,患儿有家族史无早产史可供鉴别诊断。 2.非典型Coats病及Eales病,有时在眼底周边视网膜血管异常,有牵拉形成皱襞及局限的视网膜脱离,类似ROP,但这些患儿常为青年男性,皆无早产史。Coats'病多为单眼发病,视力下降及出现白瞳症的年龄较ROP为晚,有深层视网膜渗出,血管异常处血管瘤多见。Eales病有反复眼底出血,视网膜静脉白鞘,发病年龄较晚,多为青年成年人。 (二)在ROP第4~5期,瞳孔区发白需与下列疾病鉴别: 1.视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma,简称Rb),常为足月婴儿,1/3~1/4患儿有家族史,虽可为双眼发病,但常为一眼重,不象ROP双眼病几乎相似,且有早产史,足月或近足月者极罕见。超声诊断ROP有多个回声,多在晶体紧后或周边视网膜,而Rb超声常发现钙化点。 2.永存原始玻璃体增生症(persistent hyperplasia primary vitreous,PHPV),此病为先天异常,常单眼发病,足月产,有小角膜,小眼球,睫状体常扯向瞳孔中央,晶体后的膜呈灰白色,其上无视网膜血管,无早产史,可与ROP鉴别。 3.Norrie病先天性视网膜发育异常,临床表现及进程与ROP类似。但白瞳症出现早于ROP,出生后4~6周即可出现。系性连锁隐性遗传病,患儿尚有耳聋及智力迟钝,无早产史,可与ROP鉴别。 (九)治疗原则与进展 (一)控制用氧 ROP的发病与早产儿吸氧有关。根据美国报告1946~1948年ROP在早产儿中的发病率仅为3.7%,但患儿的死亡率高。其后18个月间大量用氧,降低了死亡率,但ROP的患病率却增至19.2%。因此建议对早产儿用氧应严格控制,只有当患儿发绀或有生命危险时才用。国内中华医学会2004年4月颁布了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,强调临床上有呼吸窘迫的表现,在吸入空气时,动脉氧分压(PaO2)
弱视(amblyopia)是比较常见的儿童眼病,也是严重危害少年儿童视觉的眼病之一,是在视觉发育期内由于异常视觉经验引起的单眼或双眼的最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。 1 弱视流行病学 由于视力诊断标准、调查人群和方法等的差别,弱视发病率报道不一。国外最新流行病学调查儿童患病率在2%-5%。国内对于儿童弱视的流行病学调查结果显示,其发病率大致在2%一4%,与国外报道的患病率接近。 2 弱视的诊断 2.1 弱视的定义 弱视是一种视觉发育性眼病,各国学者没有统一的定义,其诊断标准也参差不一。传统的Bangerter弱视定义是眼本身无器质性改变,或者有器质性改变及屈光异常,但其视力减退与病变不相适应,屈光异常并不能完全矫正,远视力在0.8以下者,统称为弱视。美国小儿眼科学家Von Noorden将弱视定义为由于视觉剥夺和/或双眼异常的交互作用引起单眼或双眼视力下降,但眼科检查未发现器质性病变,通过适当的治疗可以好转者。 我国早期弱视定义为:凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视。以上诊断标准曾起积极作用,但近年来临床研究发现有过度治疗的倾向。中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组于2011年达成弱视诊断共识:视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺等因素引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视,或双眼视力相差2行及以上,视力较低眼为弱视;儿童视力正常值下限:3-5岁下限为0.5;6岁及以上为0.7。 2.2 弱视的分类 2.2.1 斜视性弱视:由于单眼性斜视形成的弱视; 2.2.2 屈光参差性弱视:双眼远视性球镜屈光度数相差≥1.50球镜度数(diopter of spherical power,DS),或柱镜屈光度数相差≥1.00柱镜度数(diopter of cylindrical power,DC),屈光度数较高眼形成的弱视; 2.2.3 屈光不正性弱视:多为双侧性,发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。双眼正视力相等或接近,远视性屈光度数≥3.00DS,近视度数≥6.00DS,散光度数≥2.00柱镜度数DC,一般预后较好; 2.2.4 形觉剥夺性弱视:在婴幼儿期由于屈光间质混浊、上睑下垂、不适当遮盖等形觉剥夺性因素造成弱视,预后不够理想; 2.2.5 其他。 3 弱视的治疗 3.1弱视治疗的理论基础 弱视为视觉发育相关性疾病,视觉系统具有可塑性,能够根据视觉环境刺激调整和改变神经联系和突触结构。在视觉发育的关键期或敏感期内,当视觉行为受到干扰后,视觉系统的可塑性是可以改变的。 3.2弱视治疗的方法 3.2.1 消除病因 对小儿斜视、白内障及先天性上睑下垂等所致的形觉剥夺性弱视, 可早期进行相关手术治疗, 尽早打开屈光通道是非常重要的。 3.2.2 屈光矫正 矫正屈光不正是弱视治疗基础。对于任何弱视伴有屈光不正,首先都应散瞳验光,以准确矫正屈光不正。屈光不正性弱视在临床上最为常见, 多表现为双眼弱视,一般通过佩戴合适的眼镜治疗。严重的屈光参差也可通过手术治疗, 可避免角膜接触镜及框架镜等引起的双眼物像不等的光学问题, 解决戴镜依从性差的问题, 同时对双眼视觉训练提供了较好的条件。 3.2.3 遮盖疗法 遮盖疗法,即遮盖优势眼,强迫使用视力较差眼,是弱视的标准治疗方法,到目前为止是治疗弱视的沿用最久、最主要、最经济、最有效方法。主要适用于斜视性及双眼视力相差2行以上的弱视。Rutstein等认为滤光片遮盖可作为中度弱视治疗的首选方法。遮盖疗法有简单方便,花费少等优点;其缺点有:影响外观,影响患者的学习和生活,不易坚持,对建立双眼单视功能不利。 3.2.4.光学药物疗法(压抑疗法) 光学药物疗法是利用过矫或欠矫镜片或药物人为造成两眼屈光参差,一眼视远,一眼视近,可治疗弱视,还可以防止弱视和异常视网膜对应的形成。其优点有:依从性好,周边视野保持,不易出现斜视。其缺点有:可发生药物过敏或中毒;只使用于轻、中度单眼弱视患者。 阿托品可作为药物压抑治疗的首选, 提高弱视治疗的依从性。 3.2.5.知觉学习 知觉学习(perceptual learning)是通过学习训练而提高执行特异性知觉任务的能力,是近十多年提出的弱视治疗方法。在治疗中,主要通过人机对话,使治疗者完成不同特征、不同程度的视觉任务。这种治疗适用于传统治疗配合欠佳的轻、中度弱视患儿和年龄较大的患儿。 3.2.6.增视疗法 增视疗法又名后像疗法,是治疗旁中心注视弱视的方法之一,治疗时需用后像镜。这种方法费力费时,设备昂贵,不适用于学龄前儿童,多数病例视力提高不持久也不显著,现已较少使用。 3.2.7.光栅刺激疗法 光栅刺激疗法又称视刺激疗法(cambridge stimulator,CAM),它采用不同空间频率的黑白条纹组成慢旋转的刺激治疗,可以在旋转的光栅上方放置透明图案板,嘱患儿描绘图案。这种方法可引起复视,旁中心注视者效果差,最好的适应症为屈光不正性弱视及中心注视性弱视,可以作为遮盖疗法的辅助治疗。 3.2.8.海丁格光刷疗法 海丁格光刷适用于异常视网膜对应及旁中心注视性患者的弱视治疗,其原理是根据瞬时海丁格式刷效应,利用旋转的“光刷”刺激黄斑的抑制,以达到治疗弱视以及旁中心注视的目的。 3.2.9.红色滤光片法 红色滤光片法是根据视网膜的生理解剖设计的:黄斑中心凹只含有视锥细胞,而视锥细胞对红光敏感。这种方法不适用于重度弱视患者,最好的适应症为游走性和旁中心注视患者。 3.2.10.药物治疗 多巴胺(Dopamine,DA)兼有神经递质和神经调质的作用,人类视网膜无长突细胞等含多巴胺较多。左旋多巴是DA的前体,前者能通过血-脑屏障后再转化为后者,发挥药理作用。还可以加用外周脱羧酶抑制剂卡比多巴抑制左旋多巴在外周脱羧,减少左旋多巴剂量,减少副作用。 胞二磷胆碱(CDP-choline)是细胞膜结构磷脂,它能增强细胞膜的稳定,并修复神经元的功能,调节不同神经递质的水平,还能刺激多巴胺代谢。 中医认为弱视的病因为肾气精血不足,肝血虚,脾气虚,其主要治疗原则为益气健脾、疏肝明目。中医药研究目前缺乏科学、严谨的疗效评价标准和长期随访、无双盲随机对照的大规模临床试验。总之,中医药治疗弱视还需要不断的深入和科学探索。 3.2.11.其他治疗方法 如视频图像疗法、氦氖激光治疗等,目前较少使用。 由于各种弱视治疗方案机制不完全相同,所以综合疗法较单一疗法优越。我们可以在光学矫正、遮盖或压抑疗法的基础上根据患儿的年龄、具体弱视类型、严重程度以及依从性配合其它如精细视近训练、视刺激疗法(CAM)、同视机、弱视治疗仪以及家庭电脑光盘训练等训练方式的相关弱视治疗。弱视的综合疗法疗效是比较满意的,它将多种治疗方法综合应用, 充分发挥各种疗法的优点, 以取得较佳的疗效。 综上,弱视是比较常见的儿童眼病,也是严重危害少年儿童视觉的眼病之一。弱视治疗是一个时间长、对患者治疗依从性要求较高的过程,而弱视儿童刚好存在注意力不易集中、多动等性格特点。我们在弱视治疗过程中,在考虑视力和双眼视功能的康复的医疗问题的同时,也要考虑患者及家属负面的情感影响和压力,还注意对其治疗后的随访,防止治疗后视力回退等现象的出现。
一、目的: 近视、远视、散光、老花、屈光参差等屈光不正疾患也称为视光疾病, 视光疾病的确诊及治疗要依据医学验光检查的结果来决定,所以验光配镜是一个复杂的医疗过程,眼镜是矫正屈光疾病的一种医疗工具,绝非通用商品,准确、持久、舒适、美观是评价配镜质量的标准。 为了加强内部验光管理,完善验光流程,将公司带入更专业的销售轨道,特制定如下规定。 二、执行对象: 资深验光师 三、验光流程图:略 四、验光工艺程序 ㈠问诊 验光之前,顾客通常不知所措,验光师必须用通俗易懂的语言加以引导,对顾客提出的疑问作相关的解答,以初步取得顾客的信任,包括以下内容: 1、常规:姓名、性别、年龄、电话、职业等; 2、屈光不正史:视远情况、视近情况、症状年限、疲劳程度等; 3、眼病史:眼疾种类、治疗情况、斜视、家族眼病史等; 4、配镜目的:配镜用途、生活习惯、视力矫正目标等。 5、配戴眼镜史:原镜测量、屈光性质、程度、戴镜时间、配镜更换周期等; 以上内容验光师要认真、真实填写,根据患者的不同情况和不同需求,作出相应的问诊总结,同时在尊重顾客的意愿的情况下,给予仔细的验光配镜。 ㈡视力检查 1、视力初步检查 用视力表检查患者的裸眼视力。已经配戴眼镜的患者,还要戴上原来的眼镜检查矫正视力。必要时,要检查近用视力。 2、裂隙灯显微镜检查 通过检查,可以了解患者眼睛前部的基本情况,以及泪膜的性状,检查患者是否患有睑内翻、倒睫、结膜炎、角膜炎、干眼症、白内障等眼部疾病。 3、眼压检查 用非接触式眼压计检查患者眼压,筛查青光眼、视网膜脱落或视网膜色素膜炎等眼部疾病。 4、眼底检查 用直接眼底镜检查眼底,了解玻璃体和视网膜的基本情况,了解患者是否患有玻璃体混浊、视网膜动脉硬化、视神经病变、视网膜炎,是否有高度近视性、糖尿病性、高血压性视网膜病变,老年性黄斑病变,中心注视性质等。 如果在上述几项检查中发现患者眼部出现异常,应立即转交医院,进行相应的检查与治疗,然后再考虑配 镜。 5、角膜屈率测定 测出角膜两条相交径线的曲率半径,了解角膜大致状况,对隐形眼镜选择提供依据。 6、客观验光 通过检影验光或电脑验光仪得出客观验光度数,了解双眼屈光状态的基本情况,角膜散 光值、散光轴向。必要时,要对患者进行散瞳验光(尤其是青少年)。 7、 主观验光(综合验光MPMVA) 1) 将客观验光度数至于综合验光仪上,先进行右眼检查; 2) 雾视,视力至0.5左右; 3) 第一次MPMVA; 4) 第一次红绿色法调整; 5) 初步确定散光度数及轴向; 6) 重复上述步骤,进行左眼检查; 7) 关闭左眼,右眼用JCC精调散光度数及轴向; A、轴向:将JCC放在骑跨位置,转动JCC两面看蜂窝状视标,判断两面哪一面清楚,在清楚的那一面旋转轴向(向红点方向转) 重复上述步骤直至两面一样清楚。 B、度数:旋转JCC的一个方向与柱镜轴位一致,比较两面的清晰程度。如红清则 加-0.25DC,白清则减-0.25DC。注意等效球镜法则(每增加-0.50DC柱镜,球镜减 小-0.25DC;每减小-0.50DC柱镜,球镜增加-0.25DC。) 8) 左眼重复第6步; 9) 将确定后的度数至于验光仪上,打开右眼,关闭左眼; 10)、进行第二次MPMVA; 11)、红绿色法确定终点; 12)、打开左眼关闭右眼重复9—10步骤。 13)、双眼平衡 ①、将左右眼单眼主观验光结果至于综合验光仪上; ②、双眼同时雾视,视力至0.5左右; ③、加两个方向上的棱镜; ④、比较单行视标的清晰程度,哪个眼不清楚在那个眼前加球镜,直至两眼一样清楚 ⑤、第三次MPMVA; ⑥、以红绿视标法确定最后度数。 8、相关数据测定 ⑴利用A超测定眼轴长度(正常值24mm),判断是否存在轴性近视。 ⑵测定顾客阅读距离,便于对远用度数作精确调试以及下加光的经验值选定。 9、视功能检查 1)、检查主视眼是右眼还是左眼,并判断双眼矫正充分差异性。 2)、检查眼位,有无内隐斜或外隐斜。 3)、检查调节力,调节力强的配镜往正度数方向靠,调节力弱的往负度数方向靠。 4)、检查双眼单视功能、融合功能、立体视觉等。 5)、近用视力测试,检查其阅读是否有困难。当近视矫正度数过高时,顾客会觉得阅读困难,字变小,头晕等等,症状明显时,就有必要适当降低双眼屈光度。 6)、色觉检查,色觉检查是用色觉检查图检查患者有无色盲、色弱,对色觉异常做定性和半定量分析。 10、试戴眼镜并确定最终处方 根据患者双眼瞳孔距离,选择相应的试戴镜架;再根据对上述检查结果的分析,选择适当的镜片插在试镜架上,让患者进行30分钟左右的试戴。若视力达到最佳状态,患者没有不适的感觉,就可以填写配镜处方了。 根据不同情况,配镜处方也不一样。 1、生活处方 主要选择的处方,能满足顾客日常生活的视力需求,保证清晰度且配戴舒适。 2、近用处方 一般针对长期近距离作业的人群,如公司白领、教师等。也可用于控制青少年近视度数加深,缓解视疲劳。 3、训练处方,此处方一般适用于有斜视、弱视问题以及双眼视功能异常的患者,通过配镜训练是可以缓解症状甚至达到正常视力的。 11、专家建议 作为一名称职的验光师,不仅仅是为顾客解决目前的视力问题,还要提出一定的保健措施以及合理的配镜建议,这样才是真正的排忧解难。 如:1)如何解决看电脑的疲劳,告知其相关的生活的小诀窍,多眨眼、控制距离等。 2)在营养平衡上是不是缺某种微量元素、蛋白质等。 3)为加强调节力,可做推进法训练,为刺激视椎细胞的活跃性,可通过远方视力训练或红闪训练。 4)如果在上述眼科检查中发现患者眼部出现异常,应建议立即转交医院,进行相应的检查与治疗,然后再考虑配镜。 5) 对患者提出选择镜架、镜片的一些合理建议。
FDA的孕妇用药分级 发表于 2014-03-19已阅读14688次 对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法,其中美国食品和药物管理局( F D A ) 制订的标准,涵义明确、科学客观,所以广为各国医生所接受。F D A 将药品的安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五类,有些药物有两个不同的危险度等级,一个是常用剂量的等级,另一个是超常剂量等级。现将F D A 5 个等级分类标准叙述如下。 分类A :在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ,可能对胎儿的伤害极小。 分类B:在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组,或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ,但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据) 。 分类C:在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他),但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。 分类D:对人类胎儿的危险有肯定的证据,但尽管有害,对孕妇需肯定其有利,方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) 。 分类X:动物或人的研究中已证实可使胎儿异常,或基于人类的经验知其对胎儿有危险,对人或对两者均有害,而且该药物对孕妇的应用,其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。 等级药物有哪些? 分类A等级:分类A等级的药物极少,维生素属于此类药物,如各种维生素B、C等,但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物,而大剂量的维生素A,每日剂量2万IU,即可致畸,而成为X类药物。 分类B等级:分类B等级的药物亦不很多,可喜的是日常用的抗生素均属此类。如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B 类药物,常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪(cefatrizine,商品名为菌必治或称罗士芬)和重症感染时抢救用的头孢他定(ceftazidime,商品名为复达欣)等都是B 类药。另外,洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B 类药。 在此,有必要对甲硝唑做一些介绍,众所周知甲硝唑是一种治疗滴虫病的药物,但它又是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物。虽然在动物实验中,它对啮齿类动物可以致畸,不过对于人类,长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率。所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B 类中。 在抗结核药物中,乙胺丁醇是B 类药。在常用的解热镇痛药中吲哚美辛( 消炎痛) 、双氯芬酸( 扶他林) 、布洛芬( 芬必得) 均属B 类药。 但要注意的是,妊娠3 2 周后,服用吲哚美辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁,以致胎儿死亡。32 周后不应再服吲哚美辛。在心血管系统药物中洋地黄、地高辛及毛花甙丙( 西地兰) 均属B 类药。对胎儿有损害的肾上腺皮质激素类药物中强地松也属B 类药。 分类C 等级:分类C 等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用,主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道,故难以有比较确切的结论。以抗生素类的喹诺酮类药物为例,该类药物在动物实验中发现氧氟沙星对软骨有损害,在人类中曾有报道6 0 0 余例早期妊娠服用该药者,分娩后儿童生长期中有6 例有腿部等疼痛,但不久后症状消失,无一留下后遗症,所以该资料的论点,本药仍然是安全的。但临床仍要等待有更多的报道以证实其无害。 对C类药物的使用要谨慎,如果有可以替代的药物则选用替代的药,否则在权衡利弊后,向患者或患者家属说明选用该药的理由。 以结核病为例:由于常用抗结核药物中仅乙胺丁醇一种B类药,而抗结核治疗往往数药联合治疗,故需考虑应用属于对氨基水杨酸钠(sodium para-aminosalicylate)、异烟肼(isoniazid)等C类药,若患者处于早期妊娠又合并肺结核,就应该向患者说明情况。 抗病毒药,大多属于C类,如阿昔洛韦,即无环鸟苷(acyclovir)及治疗AIDS病的齐多夫定(zidovudine)。部分抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺(ethosuximide) 、非氨脂(felbamate)、巴比妥、戊巴比妥等。 在自主神经系统药物中,拟胆碱药、抗胆碱药均属C 类;至于拟肾上腺素药中部分属C类,如肾上腺素、麻黄素、多巴胺等。 降压药中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药,如酚安拉明、安拉唑林、戊四硝脂均属C类药,利尿剂中呋噻米(速尿)、甘露醇均为C类药。在肾上腺皮质激素类药物中,倍他米松及地塞米松均属C类药。 分类D等级:由于已有实验和临床上的证据,对分类属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。在抗生素中四环素族是个典型,妊娠期中用了四环素或土霉素,破坏了胎儿齿釉质,至成人时牙齿发黄,这是用了四环素族药物的后果。氨基糖甙类药物在妊娠期尽可能不用,例如链霉素等,它们可能损伤第八对颅神经而发生听力丧失。 至于抗肿瘤药几乎都是D类药,以甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)为例,在20世纪40年代末期,人们就认识到在白血病合并妊娠应用MTX可以发生绒毛坏死而导致流产,所以在50年代初Hertz等萌发了用MTX治疗绒毛膜癌的想法而获得成功,时至今日MTX 已广泛用于治疗与滋养细胞有关的疾病,如异位妊娠、胎盘植入等;其他抗肿瘤药物如顺铂、5氟脲嘧啶等亦纷纷加入这个行列。所以抗肿瘤药在妊娠期禁用。 在中枢神经系统药物中的镇痛药,小剂量使用为B类药,大剂量使用则为D类药,特别是长期应用对胎儿有害,主要表现是胎儿生长发育不良以及分娩后对药物的成瘾性,烦躁不安、啼哭等。 抗癫痫药中不少是D类药,例如扑痫酮(primidone)、三甲双酮(trimethadione)等都有致畸作用,要注意的是癫痫病患者妊娠后本身的胎儿的畸形率就比一般人群为高,用抗癫痫药可以增加畸变率,特别是当几种抗癫痫药物同时应用于难已控制的癫痫发作则更增加胎儿的畸变率,这是诊治癫痫合并妊娠时,必需向患者和家属交代清楚的。 在镇静和催眠药中地西泮(diazepam,安定) 、氯氮卓(chlordiazepoxide,利眠宁)、甲丙氨酯(meprobamate,眠而通)及去甲羟基安定(oxazepam)都是D类药,如孕妇在早期妊娠时有早期妊娠反应以及失眠等症状,不能给予该类药物。 在利尿剂中氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、依他尼酸(ethacrynicacid,利尿酸)、苄塞嗪(benzthiazide)均属D 类药,不宜在妊娠期使用。 至于解热镇痛药中阿司匹林(aspirin)、双水杨酸、水杨酸钠(sodium salicylate)在小剂量使用时为C类药,但长期大剂量服用时,有时甚至成瘾,则对胎儿不利而成为D 类药。 实际上,目前可供人们应用的药物已成千上万种,在各种药物中均有B、C、D类药,所以人们尽可选择B类药或C类药而不用D 类药。 分类X等级:在常用药物中此类药物并不多,但因致畸率高,或对胎儿危害很大,孕前期及孕期禁用。 此中最为出名的是酞胺哌啶酮(thalidomide,反应停),20世纪50年代末和60年代初在欧洲盟军驻地附近的妇女在孕早期服用此药以减轻妊娠反应,以后发现不少胎儿出生时有上肢短小,下肢合并而呈海豹状故称之为海豹样畸形(sirenomelus),这是人们在较早时期所认识的X 类药物。 过去人们常用的性激素已烯雌酚(stilbestrol),上个世纪的50年代初曾被用以治疗先兆流产,结果发现子代的女性在6~26岁间可以发生阴道腺病或阴道透明细胞癌,其后果是严重的,故属X类药。这是药物致畸中两个著名的案例。 维生素A大剂量口服也可致畸,也是X类药物,维生素A的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物,也是X类药物。 但常为人们忽视的是大量饮酒,如在早期妊娠时大量饮酒,摄入大量乙醇,日150 ml或以上可以使胎儿发育不良或发育畸形。因此,乙醇在FDA分类中饮酒量少属D 类,量多即归入X 类。 此外,镇静药中氟西泮( f l u r a z e p a m ,氟安定) 、氟硝西泮(flunitrazepam,氟硝基安定)均属X类药物,抗肿瘤药氨基蝶呤也属X 类药物。 在此,对妊娠期用药提出以下注意点: ( 1 )妊娠期用药,避免多个药物处方,尽可能选择B 类药。 ( 2 ) 不要只考虑到用药,应该把注意力集中到疾病上,因为疾病可以给母亲和胎儿带来更多的危险。 ( 3 ) 不是仅仅药物可以致畸,还要注意到其他的各种致畸的可能性,在用药时应对患者作认真的解释。 ( 4 ) 要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段,药物致畸容易发生在此阶段,中、晚期妊娠用药的安全性增加,但某些药物,例如乙醇,对胎儿的危害特别是神经系统,是贯穿妊娠整个阶段的。 总之,请注意一个一般原则,最健康的母亲可以分娩出最健康的新生儿。 一些常见药物的等级分类 : A类: B1、B2、B6、叶酸、V-E; B类: 溴隐亭、胃复安、INS、二甲双胍、青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林、头孢拉丁、罗氏芬、先锋必、淋必治、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、制霉素、呋喃坦啶、甲硝唑、纳洛酮; C类: 阿司匹林、扑尔敏、阿托品、654-2、HCT、西沙必利、番泻叶、强的松、地塞米松、HCG、庆大霉素、氟康唑、依曲康唑、SMZ、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、利福平、无环鸟苷、疫苗、免疫球蛋白、B12、V-C、V-D、K1; D类: 阿普唑仑、螺内脂、黄体酮、四环霉、强力霉素; X类: 米索、药、米非司酮、克罗米芬、HMG、病毒唑; 慎用: 罗红霉素、吗丁啉。 一般给孕妈妈用药时都会尽量选用A级或B级的药物,慎重选用C级的药物。 咨询医生·慎用药物 药物的种类很多,不但能作用于孕妈妈自身,还会通过胎盘直接进入胎儿体内,也可以通过母体代谢间接地影响胎儿。药物的影响程度,取决于药物的性质、剂量和服用时间长短、药物毒性强弱、胎盘的通透性以及胎儿自身对药物的敏感性等因素。有些药品虽然对母体的危害性不大,但对胎儿却有损害作用,陈芳怡医生提醒,孕妈妈在服用任何药物前,应先咨询专业的医生,慎用药物,才能确保孕妈妈自身安全及健康,并避免胎儿受影响。 谨慎用药≠不能用药 很多孕妈妈都会有错误的观念,认为孕期用药一定会影响到胎儿,因而对于用药感到恐惧。专家强调,孕期应该“谨慎用药,但并非完全不能用药!”只要咨询医生、慎用药物,孕期用药不一定会影响到胎儿,也不是所有药物都会有危害胎儿的可能。有的孕妈妈因为担心用药会影响胎儿,因而不管生什么病都不敢吃药,结果延误病情,对自己和胎儿的发育都不利。例如孕期合并尿路感染,需使用抗生素治疗,若不遵从医嘱,拒绝抗生素使用,则有可能会发展成肾盂肾炎或败血症,危险性很大。所以孕妈妈既不能一有病就忙于用药,也不能把药物拒之千里,最重要的是“在医生的指导下正确用药”。 孕期用药原则 专家表示,多数孕妈妈在孕期用药时,往往不是过于恐惧,就是过于大意。其实,只要清楚地了解用药的原则,药物对孕妈妈自身及胎儿来说,也可以是安全、有保障的。 原则1:任何药物的应用,均应在医生的指导下服用,切勿自行购买服用。 原则2:若有服药,应养成记录用药(药名)的习惯,以便需要时能明确地提供所服的药物名称,以评估药物对胎儿是否造成影响及影响程度。 原则3:若因患甲状腺、癫痫、系统性红斑狼疮等特殊疾病而需要长期服药者,应先告知医生,并向医生咨询,切勿因为计划怀孕或已怀孕而自行停药,以免影响原有的疾病致病情恶化。 原则4:定期做产前检查,以了解胎儿的状况。 原则5:服用药物时,应注意包装上的“孕妇慎用、忌用、禁用”等字样。 原则6:切忌听信偏方、秘方而滥用药物。 原则7:能少用的药物绝不多用;可用可不用的药物,则不要用。 原则8:当两种以上的药物有相同或相似的疗效时,就考虑选用对胎儿危害较小的药物。 原则9:能单独用药就避免联合用药,能用结论比较肯定的药物就不用比较新的药。 原则10:禁止在孕期用试验性用药,包括妊娠试验用药。 原则11:用药必须注意孕周,严格掌握剂量、持续时间。坚持合理用药,病情控制后及时停药。 原则12:怀孕前或孕期,若遇任何用药的问题,都应向专业的医生或药师做咨询。