福建省肿瘤医院头颈外科科普号

相信大家对胃癌肠癌都很熟悉，但很少听说腮腺会长肿瘤。的确腮腺肿瘤并不多见。幸运的是，腮腺肿瘤大多是良性的，主要包括混合瘤和腺淋巴瘤。恶性肿瘤病理复杂，包括恶性度较低预后良好的腺泡细胞癌、分化良好的粘液表皮样癌，恶性度高预后较差的腺样囊性癌、恶性混合瘤、淋巴上皮癌、导管细胞癌、分化差的粘液表皮样癌。腮腺肿瘤主要的治疗手段是手术，早发现早手术及规范手术，其疗效甚好，多数病人可获得长期存活。因此，一旦发现耳垂周围有肿块，尤其是不痛不痒且增长较快的硬块，应及时到头颈外科就诊，以免贻误时机，酿成严重后果。

腮腺手术方式包括腮腺浅叶切除和全腮腺切除。手术最关键的步骤是解剖和保护面神经。面神经分五叉，即颈支、下颌缘支、颊支、颧支和颞支。一旦损伤面神经主干及分支，就会造成相应神经支配的肌肉瘫痪，表现为口角歪斜和闭眼障碍，就是我们平时所说的面瘫。面瘫会给病人造成严重的心里创伤，同时由于长期闭眼障碍还会造成眼角膜的损伤。如果是术后水肿导致轻微面瘫，一般术后1至3月内恢复正常，如果神经被切断，则难完全恢复，因此，一旦确诊腮腺肿瘤需要手术，千万不要盲目就医，随便找个会熟悉但非专业的医生手术，否则后患无穷。在我们国内，主要是头颈外科和口腔颌面外科医生能熟练开展这项手术。本文系林秀安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所谓甲状腺传统手术，就是在病人脖子上切开一口子进行手术，或长或短，一般要大于3cm。传统手术的优点是路径直接，皮瓣游离范围较少，术野显露良好，无死角，即便颈部转移淋巴结较多也都能清扫干净，因此传统手术适应于各种甲状腺肿瘤的切除及转移淋巴结的清扫，也是至今仍是最为主要应用最广的术式。其缺点是术后给患者脖子上留下一道刀疤，这对年轻爱美的女性来说无疑是个极大的打击。也正是因为这个缘故，各国甲状腺外科医生在近十余年来努力发明各种微创手术，主要目标是不在脖子上留下疤痕，这也是微创手术最大的优点。微创手术主要分腔镜手术和消融术两大类。前者又分经口腔和经乳晕两种途经，分别在口腔内或双侧乳晕做三个小切口，大者1cm长，另两个较小，各为0.5cm长，通过腔镜的帮助把器械伸至甲状腺区域进行手术，因此要建立腔道，所以创伤要比传统手术大些，但对病人的心里来说是微创，因为无论经口经乳，切口小且隐蔽。由于腔镜手术有视野盲区，对淋巴结转移较多尤其向纵隔方向转移的病人来说会有残留之担忧。因此腔镜手术在我科主要用于对美容要求较高，良性肿瘤或早期甲状腺癌病人。消融手术包括射频消融、微波消融、激光消融三种，都是在超声引导下通过热量平台将肿瘤组织凝固。其优点是创伤少，恢复快，不留疤痕，不用吃甲状腺药，是真正达到微创目的的术式。但消融术只凝固肿瘤，且无法去除转移淋巴结，故目前尚局限于良性肿瘤的应用。近年来我院已使用射频消融治疗甲状腺良性肿瘤百余例，疗效良好，颇受患者青睐。本文系林秀安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺癌术后要不要做同位素治疗？这要看具体病情，说简单点，病情轻的一般不用做，重的则建议行同位素治疗。轻的是指甲状腺病灶小，周围没有明显侵犯，如无累及喉返祌经、气管、食管，颈部淋巴结没转移或转移少，无肺、骨远处转移的病人，否则需要同位素治疗。同位素治疗要求最好行全甲状腺切除或甲状腺近全切除，若仅一侧腺叶切除最好将残余腺体切除后再行同位素治疗。同位素治疗前还需停服甲状腺素四周，忌食海带、紫菜等高碘食物，不食加碘盐，一个月前避免CT增强扫描。本文系林秀安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

患者因甲状腺癌或其它头颈部肿瘤而在术前或术后行彩超检查时，医生出的报告里常写道：双颈部多发占位，倾向淋巴结一般性肿大。不少病人对此不了解，以为肿瘤复发或转移，心里非常紧张。其实这一点都不用担心。因为我们每个人的脖子上都长有许多淋巴结，只是太小所以看不见摸不着，当淋巴结发生急慢性炎症或肿瘤转移时，淋巴结就逐渐增大，这时候做彩超检查就能发现了，甚至医生体检时能触及或患者自己都能摸到。彩超能看到的肿大淋巴结大多是因炎症所致的反应性增生，不碍事的，只有少数是肿瘤转移，这时淋巴结的声像图有特殊的表现，有经验的B超医生会提示淋巴结肿大倾向转移，而不是一般性肿大，这种情况才需引起临床医生高度重视，行进一步检查及处理。所以，颈部淋巴结一般性肿大很常见，不必惊慌，也无需处理。

经常有病人问：甲状腺切除是小手术吗？在很多患者及医生眼里，甲状腺切除是个很小很简单的手术。正因为如此，有些患者就随便找个非专业的医生手术，同时由于国内没有严格的准入制度，许多非专业的医生如胸外科，泌尿科，骨科等外科系统的医生也开展甲状腺手术，由于解剖不熟悉，理念不规范，术后导致严重并发症如永久性喉返神经损伤，永久性甲状旁腺损伤，肿瘤残留等事件时有发生，甚至术后大出血窒息死亡亦见报道。因此，本人奉劝大家，千万别小瞧甲状腺手术，如需要手术最好找经验丰富的专家来主刀，这样才有可能将手术风险降至最低，否则就有可能给自已带来终生的遗憾，追悔莫及。本文系林秀安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近些年来，非颈部切口内镜甲状腺手术迅速发展，越来越受大家的关注。由于它在切口选择及手术方式上改变了传统甲状腺手术操作模式，同时也克服了传统甲状腺的一些严重缺陷，如术后颈部瘢痕颈前皮肤肿胀感觉异常等，创伤也不大，且兼具极佳的美观效果。一、手术步骤：（1）手术操作腔隙的建立与维持：在前胸预造手术空间区皮下注入肾上腺素盐水约100ml，用钝头长分离棒多次穿刺分离该注水间隙，于观察孔置入10mmTrocar及腔镜，注入CO2，压力维持在7mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以下。于右、左乳晕区域近边缘操作孔分别置入5mm Trocar,用于插入微创器械和超声刀。用超声刀紧贴胸大肌筋膜浅层以及颈阔肌与颈前肌群之间疏松组织分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成胸前区和颈部皮下间隙的手术操作空间。（2）显露甲状腺及肿瘤：用超声刀纵行剪开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜之间隙钝性分离，用无创钳将甲状腺后侧方托起。对显露不满意者，可采用外置牵引线缝吊方法帮助显露，必要时可以酌情切断颈前肌群。（3）肿瘤切除：通过镜下直视和体外触摸的方法找到病灶部位，在腺体内外包膜间游离腺体，然后用超声刀凝闭甲状腺中静脉及肿瘤所在区域下极和（或）上极血管，手术中根据肿物大小、数量、位置等行肿瘤单纯切除或腺叶切除。注意保留甲状腺后包膜，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。（4）标本处理及切口缝合：将切除的标本装入无菌塑料袋后从胸前切口取出，并送快速冷冻病理切片。生理盐水冲洗术野，仔细检查确无活动性出血后，3-0可吸收带针线缝合颈前带状肌及颈白线。甲状腺创面置16号多孔硅胶引流管一根经一侧乳晕切口引出。颈阔肌与颈前肌群表面之间喷洒防粘连胶，防止颈部皮肤过早粘连引起皱褶。切口皮内缝合，胸前术野适当加压包扎24h。二、甲状腺病例选择技巧 非颈部切口内镜甲状腺手术是一种专业性很强的腔镜下手术，术者必须具有扎实的解剖知识，又要有开放的手术经验，还必须具有娴熟的腔镜下操作技术，只有这样才能安全、顺利完成手术。目前手术的适应症主要是甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤、甲亢等，良性肿瘤直径最好不要超过6cm，因于如果肿瘤体积过大、颈部手术操作空间不足、肿瘤切除比较困难。 在开展内镜甲状腺手术的同时，我们不得不面对甲状腺癌的问题。虽然内镜下实行甲状腺腺体全部切除在技术上是没有问题，有关学者也进行了这方面的尝试，但此手术方法是否符合肿瘤学原则有待商榷。本组内镜甲状腺手术中有10例手术中诊断为甲状腺癌，但患者术前检查无明显恶性特征，考虑肿瘤体积小，颈部无淋巴结转移，且患者家属拒绝中转手术，故继续在内镜下完成手术。从我们的经验和目前相关的参考文献来看[3]：由于手术操作条件的限制，在内镜下行颈淋巴结清扫是困难的。虽然我们随访3-36个月，无1例肿瘤术后复发，但由于病例少，随访时间短，目前还不能用循症医学判断该方法的科学性。故我们认为：甲状腺癌手术采用内镜方法应慎重，应局限在肿瘤比较小、没有局部侵犯、没有颈淋巴结转移的患者。原则上术前怀疑恶性肿瘤或术中快速冰冻病理证实为恶性肿瘤应采取中转手术，一定要坚持“生命第一、功能第二”的外科原则。三、手术中病人体位的改良技巧从事非颈部切口内镜甲状状腺手术的外科医生可能和作者有同样的体会：在进行内镜甲状腺手术时，无论术者站在病人一侧，还是站在病人两腿之间，手术结束时感觉手累、颈肩腰腿酸疼，其主要原因是手术者在这种体位下操作时，因距离远需要两手臂张开伸长、两腿踮起、身体向侧或向前移，头部转向一侧眼睛紧盯监视屏，手术时间做久了就会感到腰酸腿麻手疼。为了克服这种体位的不足，作者采用了和常规甲状腺开刀的手术体位，也就是在手术开始时，术者站在病人的右侧，在进行颈胸手术操作空间的建立时，术者可以站立或坐着椅子上进行单手操作。当手术操作空间完成后准备切开颈前肌群颈白线时，嘱巡回护士调整手术床角度：即将手术床头部抬高约30度、向术者侧倾斜45度，然后进行余下的手术操作。通过这样简单的改良体位后，手术者两臂不用过分张开伸长，身体不用经常晃动、倾斜，手术者两手间操作距离与一般常规开刀手术无异。由于操作方便，医护配合轻松。采用这种改良体位后，术者劳动强度明显降低，即使接台手术也不觉得疲劳。四、手术切口选择技巧自从出现内镜甲状腺手术以来，手术入路有很多种，例如胸骨切迹上径路、锁骨下径路、胸腋径路、胸乳径路等，这些入路各有优缺点。目前，大多数学者认为[3、4]：采用胸乳径路三孔法这一手术入路最符合常规开刀手术视野，操作相对简单方便，术后美容效果也比较好。早期100例患者我们也一直采用胸乳入路这种途径。但在手术后随访的过程中，我们发现有部分患者乳沟间手术瘢痕疙瘩比较大，瘢痕红肿伴有痒，喜欢穿特别低胸衣服的患者还是能够看到该处伤疤，患者对该处切口不是特别满意。后来，我们认为胸部切口瘢痕疙瘩之所以大、还有红肿，可能与胸壁皮肤张力偏大有一定关系。于是，我们在后来的352例患者中，采用了13.3cm长的内镜甲状腺专用Trocar，操作孔选择在患者双乳乳晕区域近边缘处，观察孔选择在患者乳沟之间偏一侧乳腺下缘皱褶处，通过这一小小切口的改动，手术后再随访发现病人胸部瘢痕几乎看不见，术后患者对美容效果非常满意，分析原因可能是乳腺下缘有自然皱褶，张力小，所以瘢痕小。五、手术操作空间建立技巧内镜甲状腺手术无论采用什么方法：例如颈部皮瓣提起法，颈部充气法；还是何种途径，例如颈部途径或非颈部途径，手术操作都是要在一定的操作空间方能完成。由于甲状腺手术部位无天然腔隙，考虑到美容的缘故，手术操作器械的置入要远离甲状腺所在的部位，在手术当中要通过许多路径才能建立好手术操作空间到达甲状腺所在的位置，因此，术者首先要详细了解手术操作空间建立的原理及所经过的组织结构层次。解剖学上胸骨的浅、深筋膜间有一潜在的少血管间隙，而胸浅筋膜与颈阔肌是相连续的，若在此间隙剥离，颈部的剥离层次与传统手术的颈部剥离皮瓣的层次是一样的[5]。首先在前胸部预造空前区做肾上腺素盐水皮下注射，既有利于分离又可明显减少分离时出血[6]。胸前皮瓣游离位于深筋膜前浅层，此层组织为膜状纤维组织，几乎无大的血管，特别要注意的是过深游离易损伤肌层引起出血，过浅游离会烫伤皮肤，引起皮肤瘀斑和皮下脂肪液化等。早期前30例手术时我们曾有几例患者出现过类似的并发症。后来，我们在手术中注意到这些操作细节后，再也没有出现过皮肤烫伤及皮下青紫淤血等并发症。另外，从胸前间隙快游离到颈部时，可以看到一堆类似奶油样的黄色脂肪组织，这堆脂肪组织是位于胸骨上凹，是从胸部间隙进入颈部间隙的必经之路。在这堆脂肪下游离就会很快到达颈前间隙。颈前间隙游离一定要在颈阔肌下与颈前肌群前筋膜上的间隙进行，这层组织之间结构疏松，几乎无大血管，分离后几乎无渗血。最后看到的颈部皮下手术操作空间应该是“天黄地红”， “天黄”指的是颈阔肌下面的黄色脂肪组织，“地红”指的是颈前肌群及筋膜。一般来讲，颈部手术操作空间游离范围：上至甲状软骨下缘、两侧到胸锁乳突肌内侧缘就足够。但也不是一承不变的，而是要遵循“方便、微创”原则，即根据甲状腺瘤体大小、病变部位、手术种类等来决定游离手术间隙的大小，以能够完成手术为目的。例如，如果单纯行一侧甲状腺瘤或囊中切除，且瘤体不太大，仅游离单侧甲状腺就足已，如果要进行甲状腺大部分或次全切除术，则手术操作空间要足够大。六、手术操作空间维持技巧用co2压力来维持手术空间。由于颈部皮下腔隙无筋膜覆盖，co2可通过颈部粗糙面吸收，易引起皮下气肿及高碳酸血症。早期我们有两例患者因co2压力过高出现眼睑、面部、颈部及胸部皮下气肿。故术中co2气压不宜过高，以不超过7mmHg 为宜，由于颈静脉生理压力是 10mmHg,当co2压力超过10mmHg时可影响颈静脉回流导致颅内压升高[7]。七、甲状腺肿瘤切除技巧纵行切开颈前肌群的颈白线后，在甲状腺被膜切开前，先用超声刀对切口邻近甲状腺表面的血管及被膜血管网做适当的预凝处理。然后用无创分离棒在甲状腺真假被膜间仔细分离，再用无创钳在甲状腺无血管区将甲状腺轻轻托起，用超声刀对腺体表面的血管网进行凝闭并分离腺体周围的粘连组织。较大的腺体可用丝线缝吊在颈外牵引，较大的囊性肿块可抽液、减压[8]。一般来讲，甲状腺上极处理比较困难，可留到最后处理，将腺体向上掀起，从腺体后面游离切断。若遇到血管出血现象，切忌盲目钳夹，应先用吸引器抽吸，保持术野清晰，看清出血点后，用超声刀或无损伤抓钳夹住出血点止血。早期我们有4例患者由于游离甲状腺肿瘤时引起难以控制的出血而不得已中转手术。采用内镜甲状腺手术治疗甲亢是有一定难度的。我们的体会是：如果甲状腺体积比较大，首先在气管前方楔形切除甲状腺峡部，然后用无损伤抓钳将一侧甲状腺向上、向内侧托起、翻转，暴露甲状腺下极血管及中静脉用超声刀凝断，然后切除甲状腺前侧的大部分腺体，这样甲状腺体积会变小，颈部有较大的操作空间。最后，按照前面所述方法切除剩余的甲状腺，保留靠近后侧约0.5cm厚的甲状腺组织[9]，注意勿损伤甲状旁腺、喉上及喉返神经。八、超声刀的使用技巧超声刀是内镜甲状腺手术的必备设备。其原理是通过刀锋以55000Hz的振动产生热量，导致组织蛋白变性。超声刀使用时局部具有70－120度的温度，如过于贴近神经、甲状旁腺等可能带来副损伤。我们的经验是在喉返神经及气管食管沟等重要结构附近使用超声刀时，尽可能避免功能刀头朝向它们。尽量提取需切断的组织或上挑超声刀刀头以保持距离。一般来讲，超声刀距喉返神经、甲状旁腺5mm以上是安全的，注意超声刀作用的时间要短促[10]。经常用凉水清洗刀头可降低刀头的温度，一方面避免了超声刀的热效应对重要器官的热损伤，另一方面也适当延长了超声刀的使用寿命。另外，超声刀具有凝闭5mm以内的血管，无需额外缝合结扎，且不像单级电凝那样产生烟雾，同时还具有分离、电凝、连续切割与止血同时完成的特点，故使超声刀切割甲状腺腺体变得非常容易和迅速。总之，由经过严格训练、技术熟练的专科医生进行非颈部切口内镜甲状腺手术是安全可靠的，该新方法是治疗甲状腺疾病的一个重要方向。

自从2010年《非诚勿扰2》热映之后，男主角“李香山”的故事引起人们的注意，一位有“痣”之士，纵有家财万贯，却无可奈何地失去生命。那句台词“全世界都没有办法”，反映了那个阶段黑色素瘤治疗的真实世界。虽然现在黑色素瘤的治疗取得了重大突破，但它仍然是医生和患者谈之色变的癌中之王。每个人身上或多或少都有几颗痣，哪一颗会成为定时炸弹？如何区别黑痣和黑色素瘤？今天让我们一起来了解一下。 一、 黑色素瘤是什么？ 黑色素瘤是常见皮肤癌的一种，是皮肤、粘膜的黑色素细胞恶变的结果，多由色素沉着斑和痣发展而来，虽然发病率不高，但疾病转移率和死亡率却非常之高。黑痣是指色素痣，是皮肤良性肿瘤。一般不会恶变。 二、 如何鉴定黑痣发生癌变？ 今天教大家一个黑色素瘤和黑痣的自我检测方法： “ABCDE”法 A 对称性（Asymmetry）在肿物中央将其一分为二，良性痣两边对称；恶性黑色素瘤形状不规则、不对称。 B 边界（Boundary）普通痣边缘光滑，与周围皮肤分界清晰；恶性黑色素瘤边缘多参差不齐，呈锯齿样改变，与周围正常组织分界不清。 C 颜色（color）普通痣颜色多为棕黄色、棕褐色或黑色；恶性黑色素瘤常有多种颜色，若几个月内颜色突然加深、变黑、变蓝或变淡，就应高度怀疑是恶性黑色素瘤。 D 直径（Diameter）普通痣一般直径小于5毫米；恶性黑色素瘤直径则大多超过5毫米。 E 变化趋势（Enlargement）普通痣常年不发生变化，无不适感觉；恶性黑色素瘤则常在短期内增大，周围皮肤出现出血、溃疡、瘙痒，破溃之后很难愈合，有溃疡或结痂等表现，周围还会出现许多新的小肿物。特别要警惕的有的人完全没有自发感觉，所以不能因为不痛不痒而放松警惕。（见下图） 三、黑痣可以“点”吗？ 电影中的台词“有痣赶紧点了”，是错误的！一般痣是不建议处理的，如果这颗痣是长在脸上，为了美观，又担心手术切除会留下疤痕，那么可以选择点痣，但必须专科的医生确认过是良性的才可以。 四、黑色素瘤可以预防吗？ 紫外线的照射是皮肤黑色素瘤发病的主要原因，研究表明，防晒霜是一种有效的防晒形式，可降低年轻人患黑色素瘤的风险。每当紫外线指数为3或以上时，应定期使用防晒霜，以降低患黑色素瘤的风险。另外，口腔鼻腔黏膜的黑色素瘤，可能与吸烟有关。 恶性黑色素瘤在国外是发病率上升最快的肿瘤之一，在我国的发病率也呈逐年上升趋势。由于国内患者对它的严重性认识还不足，且不少基层医院的医生观念并没有及时更新，所以国内恶性黑色素瘤患者多数就诊已经是中晚期。2010年“全世界都没有办法的疾病”，近几年来，在多学科协作模式下，生存率均取得了显著提高，特别是靶向及免疫治疗时代到来，给诸多晚期患者带来了更多生的希望。因此开展黑色素瘤科普工作对医生和患者都是至关重要重要的。 “恶痣”之士，治在何方？ 福建省肿瘤医院黑色素瘤多学科综合诊疗小组是由肿瘤内科、肿瘤放疗科、肿瘤外科、病理科、影像科、超声科等相关专业人员组成，涵盖医患教育、病理诊断、分子分型、手术、放疗、化疗、免疫及靶向治疗致力于恶性黑色素瘤的预防、早诊、早治及晚期黑色素瘤的规范化多学科综合治疗，希望为“恶痣”之士带来最大的临床获益。 吴宇 福建省肿瘤医院黑色素瘤MDT小组

甲状腺术后当天切口一般不疼痛，少数病人会因麻药反应出现恶心或呕吐症状，因此医生会提前使用止吐药进行预防处理。术后第一天会出现吞咽疼痛，不同病人疼痛程度不同，精神脆弱敏感者尤甚。有少数病人因疼痛较剧而拒食,其实这种做法不对，据多数病人经验，一开始进食就大胆用劲吞几下，后面疼痛症状会很快缓解，否则会持续很长时间。随着术后组织水肿不断加重，多数病人术后第三四天会感觉到脖子压迫感，这是术后正常现象，一般术后一两周后逐渐消失，但极个别神经质者长期存在。

随着医疗水平和经济水平的不断提高，现在甲状腺手术采用颈丛麻醉的越来越少，全麻却越来越多。近10余年来，我科甲状腺手术全都采用全身麻醉。病人术后回到病房都已清醒。手术医生常会来到床边了解下病人是否有啥不适，同时也想了解一下病人发音情况。但很多病人回答时不是点头就是摇头，不敢发声。这其实是个误解。甲状腺手术是喉外面的手术，不是像声带肿瘤切除等喉内的手术，正常的说话不会增加术后出血等并发症，但尽量不要用力咳嗽，否则有可能导致创面出血之危险。本文系林秀安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载