闫亮医生的科普号

疼痛是做根管治疗的一个指征，但是有些患者疑惑为什么我的牙齿不痛也要做。这个问题涉及到牙齿的龋坏程度以及根尖周的状态。有些患者在临床中拍片后发现牙齿龋坏接近牙髓腔，但是患者自我感觉只是酸痛甚至是没有什么感觉，但在跟医生交流中又被告知存在做根管之间的可能，觉得不可理解。我们在治疗龋病时是需要磨除龋坏组织，这个磨除不单要去除明显的龋坏组织还有着色较为明显的软龋，但这就可能存在穿髓的风险，去龋的意外穿髓较为常见，治疗方法也因人而异。但是对于深龋，细菌或代谢产物有可能以感染至牙髓，发生牙髓炎的表现只是会推后一段时间。所以存在充填后发生牙髓炎的情况。还有一类为患者发生过酸痛或较为低的痛感，在询问病史时自觉没什么痛感，但当去除龋坏后，会发现牙冠部的牙髓有坏死，但是根髓有活力，对外界刺激反应迟钝，表现为酸痛。所以患者的自我感觉与临床存在实际偏差。

在临床中经常能看到一类病人，牙齿间隙较大（俗称牙缝大）病人会觉得比较难看或者有塞食物的。这类间隙的问题要从多个角度考虑。首先只是单纯间隙较大，不存在牙周疾病或者牙体疾病的可以采取树脂美学修复来关闭间隙，也可以采取贴面等修复方式来关闭间隙，如果间隙散在而多也可以正畸治疗来关闭；如果是因为牙周疾病导致的则需要牙周治疗后根据间隙的情况对应治疗；还有就是牙体本身有龋坏或者存在不良修复体导致间隙增大的，则要去除致病因素，该补牙的补牙，有不良修复体的则要去除后来确定间隙的大小，选择合适的修复方式。

我们在临床中最常见的问题就是牙痛，但是疼痛的特点有一样的和不同特点，今天我们就来说说不同的特点。牙齿的组织结构特点是周围为硬组织包裹的，中间为牙髓（软组织），内有血管神经组织。牙髓炎:疼痛特点为冷热痛，或者热痛冷缓解，这类疾病的疼痛一开始没那么强烈，但是随着病情加重，疼痛变为交替的剧烈疼痛，夜间痛和放射性头痛（神经有。有些患者还伴有咬物痛。根尖周炎:炎症以扩散到根尖周，从咬物不适到不能咬合，程度各不相同，有些患者在急性期疼痛较为剧烈，存在局部肿胀或面部肿胀等。不管哪种疼痛，都建议尽早治疗。

嵌体（inlay）是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体。根据嵌体覆盖牙面的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。根据制作嵌体材料不同，可分为合金嵌体、树脂、瓷嵌体。1.金合金制作的嵌体有良好的延展性能和机械性能，是制作后牙嵌体理想的传统修复材料。2.树脂嵌体的复合树脂的成分和聚合方式比常规充填的树脂更卓越，材料对牙磨耗小，易修补是一种良好的美学嵌体材料。3.瓷嵌体有直接在耐火材代型上制作的烤瓷嵌体；有CAD/CAM磨削出的瓷嵌体，有在模型上作蜡型包埋后铸造出的铸瓷嵌体，它们具有卓越的美观性能。那么能用充填体充填的洞型要选择嵌体类的原因是：两者区别在于充填体靠倒凹固位；嵌体靠粘固和摩擦力固位。充填体是直接在口内充填而成；而嵌体是用不同材料在口外的模型上制作完成。充填体的面形态靠在口内修整形成，嵌体的面形态在模型上精细雕刻形成，牙合面任何形态均可作出并与对牙合协调。充填体邻、轴面不易正确恢复外形突度, 不能高度抛光，易附着菌斑。而嵌体可恢复正确的邻接触关系和轴面凸度，可高度抛光，不易附着菌斑，容易清洁。与银汞充填体相比，合金嵌体在强度、耐久性能上要好的多，金合金可长期维持准确的形态与完整的边缘。与树脂、玻璃离子充填体相比，瓷、树脂嵌体在美观、性能上要好得多。但当龋洞较小，用嵌体修复可能会因其牙体预备的固位要求而多去除一些牙体组织。嵌体是外形线最长的修复体，只能在龋坏率低、口腔卫生好的情况下应用。当冠低、龋坏率高、缺损大、外形线长、牙体薄弱时都不适合作嵌体。与冠类修复体相比，嵌体固位力差，当牙合力大、磨耗重或有磨牙症时也不适合作嵌体。

龋坏和根管治疗后，常规要进行充填修复和冠修复。这两种方式适用于所有的龋坏和缺损，但是会因为缺损的位置和大小的不同而采用不同的修复方式。充填是采用各类材料去进行充填，而冠修复则在牙齿各面预备后进行全冠修复。现在对于龋坏和一定程度的缺损则采取CAD/CAM的修复方式，其采取口腔内取像，体外进行设计和研磨的方式，在一整块瓷块上磨出跟缺损区一样的瓷块，在进行调改后粘结入缺损区。其相对于全冠对牙体组织的磨除量大大减少，并且就诊次数也变为椅旁的一次就诊。因为其是一块整体瓷块成型，比其他的充填材料如树脂等（其充填时要分层充填）更为耐用，强度和耐磨性要高于树脂等。

门诊误区一：有患者来医院就诊前在网上搜索一番，找出自己的疾病，然后连治疗方案也找好，说：我这是深龋，你帮我补上就可以了，不用做治疗了。可是对于深龋的龋坏程度和深度患者自己是不可能知道的，这只有在医生去除龋坏后才能知道，到底龋坏到了那种程度，是直接补牙还是做治疗，都是医生的判断。所以信息的合理应用才是最关键的。 门诊误区二：有患者说我在外院做过根管治疗了，你直接给我补上吧。结果是拍完片子，牙根内什么都没有（填充后会显影密度增高），给患者讲解并调出其他患者的片子说明后，患者还是要求直接补牙，正确的治疗方案会告知患者，但是选择权由患者决定。对医生的信任显得尤为重要。 门诊误区三：有患者说我就是这颗牙痛，你给我治疗这颗牙。但是在牙髓炎的状态下，常常因为神经反射相通，患者会判断错误，通过医生的检查，会找出相应的病变牙齿，不要凭自己的感觉，不信任医生。

在临床中我们经常会遇到病人说，医生我的牙齿间老是塞食物，但是我又不感觉到牙齿有问题。这类牙齿的情况是较为多见的，该怎样处理那？ 如果是有了龋坏的牙齿，建议去医院将龋坏的牙齿补好，但是有些患者还是会说，就是补了也还是会塞食物呀！这是一个真实的问题，许多牙齿在充填治疗后，依然会有食物嵌塞，这是因为有些牙齿的外形已经很难恢复到原有的形态，所以会有间隙存在，导致食物的嵌塞，这时牙线的使用就可以解决以上问题，但是患者会说天天使用，很是麻烦。对于这样的患者，我们的解决方法是嵌体修复龋坏的部位，因为是精细加工的修复体，所以可以较好的恢复牙齿原有的外形，尽量减少了食物嵌塞的可能。 有些患者会说，把两个牙齿连起来补好不就就解决问题了，但是这样的充填，一旦食物嵌塞，是很难取出的，并且会因此形成对牙龈和牙周组织的损伤。

前牙龋坏了，影响美观。前牙美容修复就变得很重要。前牙美容修复需要医生的技术和患者的配合，因为每个患者的牙齿颜色不一样，所需要的颜色也会不一样。这就要选用多色系的树脂系统，已达到美容修复充填的效果。

龋齿的危害不仅仅是对牙齿的形态功能的影响，更有对对患者自信心和社交的一种压力，所以前牙龋齿的修复治疗就更需要时间和医生的技术来完成。

树脂渗透是一种阻止早期釉质龋发展的新技术，它架起了龋病预防和治疗之间的桥梁，龋病渗透为光滑面和邻面的非洞病损，提供了微创治疗的方法，避免了因手术治疗造成的龋损周围健康硬组织不必要的损失。因此早期龋不能只是观察和等待，直到龋洞形成，而磨除牙体组织后进行充填，而是用渗透树脂阻止龋病的发展。 早期釉质龋临床上表现为白垩色斑的出现，其典型的病理损害是釉质表层相对完整而表层下脱矿严重，临床上对于这类病损的治疗方案是利用氟化物促进再矿化、口腔卫生宣教和合理的饮食控制，但是，在龋病进展期及依从性较差的病人，这些治疗并不总是有效。就像窝沟封闭剂作用于磨牙的颌面，可以有效地预防龋病的进展。传统的窝洞封闭产生的屏障在釉质表面，而渗透技术产生的屏障在病损内部。渗透树脂是通过毛细管作用，即液体（光固化树脂）通过毛细作用力渗入多孔的固体（龋损的釉质）。就像海绵吸收水分一样。渗透树脂要有极高的渗透系数，以便进入到表层下病损的微小孔道，完全填塞并阻止营养物质的扩散和龋病的进展。堵塞和充填微孔的树脂在龋损内形成了屏障，替代了因脱矿所致硬组织的丢失，并能加强釉质结构，阻止釉质表面崩解，形成龋洞，但是它并不改变牙齿的解剖形态和外观，这一技术尤其适合平滑面和邻面龋损。因为侵袭性治疗要去除大量健康的牙体组织，以便获得进入病损部位的通道。 渗透树脂的适应症：渗透树脂适合于邻面和光滑面非洞龋损（即位于釉质和牙本质浅层1/3的早期龋）。而且可去除与美观相关的光滑面釉质白垩色斑块，常在正畸固定矫治器被去除后釉质表面的脱矿。渗透树脂的优点：早期釉质龋中脱矿物质的机械稳定，保存健康的硬组织（保护患牙和邻牙），永久性地堵塞表层的微孔和龋洞，可以阻止龋病的进展，降低再次龋坏的风险，推迟修复性治疗的时间，没有术后敏感和牙髓炎的风险，降低牙龈炎和牙周炎的风险，对于唇面脱矿的病损（如正畸后的白垩斑块），可以提高美观效果。病人容易接受，不需要多次复诊、不用麻醉和机械磨除。值得注意的是渗透树脂没有X线阻射，治疗的效果可以通过将来的复查来追踪。 综上所述，龋病渗透是一项新的治疗技术，它可以有效地阻止邻面和光滑面早期龋的进展，但是它还缺乏广泛的临床应用，及对其进行长期的观察和追踪。