尹磊医生的科普号

作者：MedSci来源：MedSciTags: 中期多发性肝癌癌肝切除术介入治疗近期在 J Hepatol 发布了一篇颠覆性研究结果。第二军医大学东方肝胆外科医院周伟平教授、尹磊博士等人的最新科研成果表明：肝切除术能显著提高超米兰标准的中期多发性肝癌患者的整体生存率。 这一研究成果则挑战了欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver）推荐的指南：中期肝癌患者的最佳治疗方案是介入——而这一共识是基于1999年一项临床研究。研究方法：研究者在2502例拟接受根治性肝切除术的肝癌志愿者中，筛选出173例超米兰标准的中期多发性肝癌患者进入随机临床对照研究，其中肝切除组（partial hepatectomy,PH）88例，介入组(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)85例。图1 流程图主要终点为是总生存期(OS)，用多变量Cox比例风险回归分析评估与操作系统相关的预后的危险因素。 对这173例患者后进行生存分析显示，第1、2、3年PH组总生存率分别为76.1％，63.5％和51.5％，TACE组分别为51.8％，34.8％和18.1％。PH组疗效明显好于TACE组，两组患者的中位生存时间分别为41个月和14个月，接受肝切除治疗的患者肝癌相关死亡风险降低56.6%。（图2、3） 研究显示，在谨慎选择合适的肝癌患者基础上，对于超米兰标准的中期多发性肝癌患者，肝切除相对于介入治疗可显著提高肝癌患者生存率。表1 Clinical features(点击可放大)图2、3 结果对比(点击可放大)著名肝病专家Sasan Roayaie在评论文章指出：这项研究可能会产生重大的辩论,因为它挑战了我们目前关于非“理想”手术患者治疗观念。然而我们必须保持清醒的头脑，开放性理论和数据挑战着我们现有的心态，指南并非一成不变的，在新的有价值的证据出现时应该作出改变。【小知识】米兰标准：世界上应用最广泛的标准，具体是指单个肿瘤直径≤5 cm；多发肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm。其优点是：疗效肯定,5年生存率在75%以上，复发率<10%；仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。缺点：过于严格,一部分可能治愈的患者被排除在外；对肿瘤生物学特征考虑不足，如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤分级和肿瘤标志物。原始出处：Yin L1, Li H2, Li AJ1, Lau WY3, Pan ZY1, Lai EC3, Wu MC1, Zhou WP4.Partial hepatectomy vs. transcatheter arterial chemoembolization for resectable multiple hepatocellular carcinoma beyond Milan criteria: A RCT.J Hepatol. 2014 Jul;61(1):82-8. doi: 10.1016/j.jhep.2014.03.012. Epub 2014 Mar 17.相关论文：Sasan Roayaie.TACE vs. surgical resection for BCLC stage B HCC.Journal of Hepatology, Volume 61, Issue 1, July 2014, Pages 3-4[pdf free]J.M. Llovet, J. Fuster, J. Bruix.Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection vs.transplantation.Hepatology, 30 (1999), pp.1434–1440J. Bruix, M. Sherman.Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma.Hepatology, 42 (2005), pp. 1208–1236European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer.EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma.J Hepatol, 56 (2012), pp. 908–943所属期刊：J HEPATOL 影响因子：10.401

肝炎防控知多少，世界肝炎日听专家细细讲2014-07-27 医学论坛网7月28日是“世界肝炎日”，2014年7月25日，国家卫生计生委第16期在线访谈邀请到了中国疾控中心免疫规划中心流行病二室张国民主任、首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心贾继东主任，介绍了我国病毒性肝炎防控工作现状，普及防病知识。小编在这里摘取了一些大家关心的问题，跟大家分享一下。网友：作为普通人，如何来关注自身的身体健康，做好自身的防护？贾继东主任：首先，我们应该了解自己有没有感染乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎（丙肝）或者是自身有没有抗体。如果没感染过乙肝也没有相关的抗体，我们应该接种乙肝疫苗，这是对自己最好的保护。当然，饮水、食品卫生条件不是很好的一些特殊人群，也应该接种甲型肝炎（甲肝）疫苗、戊型肝炎（戊肝）疫苗。其次，我们要尽量避免一些不良的生活习惯和个人卫生习惯，特别是不能共用牙刷、剃须刀这些可以造成皮肤黏膜轻微破损的物品。再次，避免多性伴，避免无防护的危险性行为。最后，还要避免一些不必要的注射或有创操作，特别是在医疗设施不太完善的地方，要避免创伤性美容，比如纹眉、身体打孔等，应该去消毒设施比较完善、操作比较严格、遵守规程的地方。 其他方面，比如说避免饮酒，特别是避免过度饮酒是预防酒精性肝病的手段；还有避免肥胖，减少非酒精性脂肪肝；避免滥用药物，特别是不必要的药物，这些药物也是造成药物性肝损害的一个很重要的原因。网友：现在哪几种类型的病毒性肝炎有疫苗？张国民主任：目前可以用疫苗来防控的病毒性肝炎有甲肝、乙肝和戊肝，目前市场上的甲肝疫苗有甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗。减毒活疫苗接种一次就可以，灭活甲肝疫苗需要接种两剂次。对于乙肝，我们鼓励成人尤其是高危人群接种乙肝疫苗，乙肝疫苗的免疫程序是0、1、6个月，第二剂次要在接种完第一剂次之后第二个月接种，第三剂次要在第六个月接种。我国目前市场上也有戊肝疫苗，是我国自主研发的疫苗，能有效地预防戊型肝炎。网友：平常我们接种了乙肝疫苗，过了几年之后，可能滴度就低了，补种的时候有没有什么建议的时间点？张国民主任：有专家认为，即使乙肝抗体的滴度比较低，但是因为有免疫记忆，一样可以产生保护作用，这时如果有乙肝病毒暴露，抗体也会在短时间内升高，也会产生保护作用，所以并不建议加强。但如果你是一个高危职业的人群，你的抗体滴度保持在一个比较高的水平当然是最保险的。网友：怎么样跟乙肝携带者的同事相处？贾继东主任：可以建立正常的工作、学习、生活关系。只要不共用牙刷、剃须刀等这些可能会造成皮肤黏膜轻微创伤、血液暴露的物品，其他的正常接触，包括共同就餐都没有问题。网友：目前有治愈乙肝的方法吗？如果不能，应该如何调养？贾继东主任：我们说乙肝，主要是指慢性乙肝，因为急性乙肝是可以自愈的，不一定要治疗。感染的时机、年龄不同，发生慢性或急性肝炎的比例不同。如果是新生儿或婴幼儿时感染，一旦感染乙肝，90%以上或者至少70%以上都会发生慢性化。如果成年人感染乙肝病毒，90%以上都是急性的，不用治疗。我们平常讲的乙肝怎么治疗，多数讲的都是慢性乙肝，到现在为止，遗憾的是，慢性乙肝还缺少非常有效的治愈办法。也就是说，多数患者的病情通过治疗能够得到控制，但是很难彻底治愈。现在的治疗方法只能使不到10%的病人表面抗原转阴，接近于临床治愈，90%以上的治疗目标是通过控制病毒，延缓疾病进展，减少肝硬化、肝癌的发生，改善生活质量。治疗的主要目的是控制病情，在控制病情的基础上有少量病人可以实现临床转阴或者治愈。如果需要抗病毒治疗，一定要抗病毒治疗，同时注意不要饮酒、不要肥胖、不要滥用药物等。网友：乙肝的抗病毒治疗需要终生服药吗？目前抗病毒药物长期服用的副作用有哪些？贾继东主任：现在的抗病毒药物分为两类，一类是注射的干扰素类，一类是口服的核苷或核苷酸类似物。我们说长期用药指的是口服药，但是有一部分病人可能需要终生用药，比如那些已经有肝硬化的病人，我们不主张停药；还有那些E抗原阴性的患者，也就是小三阳的患者，假如需要治疗的话，这些病人停药以后也常常复发，我们认为需要长期治疗，也就是终生服药。对于大三阳患者，经过口服药治疗以后，能够实现E抗原血清转换，也就是老百姓说的由大三阳转为小三阳，这种情况在巩固两三年以后，可以考虑停药，但是停药以后仍然有一部分会复发，可能需要再治疗。总结来说，病人是否需要长期治疗、疗程多长，要因人而宜。一少部分病人，包括肝硬化的病人，可能需要长期服药，因为一旦停药可能会反弹，病情会加重，已经取得的疗效也可能会丧失。网友：乙肝病毒携带者的女性，生了孩子后能母乳喂养吗？张国民主任：乙肝病毒表面抗原阳性母亲的新生儿，我们首先建议对新生儿做好防护，新生儿出生以后24小时内要尽早接种乙肝疫苗，同时接种乙肝免疫球蛋白，做好防护。当然，到一个月和六个月的时候还要接种第二和第三针乙肝疫苗。在这种情况下，我们认为还是可以母乳喂养的。（来源于国家卫生计生委官方网站，全科小编整理）

长假刚过，身边朋友扎堆咨询胆囊炎胆结石的治疗方案。做个科普，大众视角中，身体发肤受之父母，不能轻易切胆。但胆道外科医生的视角是，胆囊结石是一种病态，不及时处理会出现各种并发症，最严重者发展为胆囊癌。以下是近期治疗的病例：有73岁的老爷子，胆囊结石30年不治疗，胆囊癌晚期；60岁女患者，胆囊泥沙结石10年，癌变；第三个很可惜，44岁女患者，胆囊结石14年，也是胆囊癌晚期；第四个胆囊结石5年癌变，运气好些，早期，做了根治性手术；第五个是前天刚入院的，胆囊结石10年+，3周前外院LC术中意外胆囊癌，准备再开刀。胆囊癌恶性度极高，预后极差。90%以上胆囊癌都是从胆囊结石/息肉转变而来，而一个有效的胆囊切除往往就能永绝后患！另外，“胆结石不疼不痒，就不处理”是这几个病例的通性，这句话害人不浅！

近日治疗一例特殊的LC相关意外胆管癌病例。一位69岁患者外院LC术中发现肝外胆管肿块，冰冻病理提示腺癌。条件所限，肿瘤未做进一步处理。术后患者腹部带着腹腔引流管和T管辗转多院来我门诊求诊。入院检查提示，患者罹患“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病，结合近期腹部手术相关的脏器粘连及组织水肿等因素，再次手术风险极高，难度极大！但进一步全面评估后发现，胆管肿瘤仍有根治性切除的机会。明确无绝对手术禁忌，于LC术后第4周行第二次手术（术中过程艰苦，略去300字），顺利完成复杂腹腔粘连松解+肝外胆管切除+肝门胰周淋巴结清扫+肝门胆管整形+胆肠吻合术。术中冰冻提示胆管上下切缘阴性，术后病理提示淋巴结0/14，完成胆管癌根治术。术中术后患者频发房颤，经多学科全力救治，术后2周顺利出院！思考：1.LC手术指征应严格把握，术前应全面评估，防止漏诊漏治；2.胆道肿瘤恶性程度高，绝大多数患者手术机会≤1次。术前应准备充分，珍惜机会。该患者二次手术前，已准备到HPD的可能，反而肝外胆管切除已能达到根治的要求。

肝内胆管结石生在哪儿？肝内胆管结石又称肝胆管结石，俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方＂树枝样＂胆管内的结石，分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石（图1）。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内，而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区？肝管结石很少发生在西方发达国家，多出现在东亚国家，如台湾地区占胆石病的47.3%，中国占38%，韩国占17%，马来西亚占11.7%，日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区，据不完全统计，温州医科大学附属第三医院自2000年01月～2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素？先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外，环境因素也不容忽视，如饮食习惯（低脂、低蛋白饮食）、胆道细菌和寄生虫感染（如大肠杆菌、蛔虫）、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管？肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管，正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石，总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部，可以造成该枝胆管开口狭窄，胆管狭窄又加速了结石沉积。76％的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞，左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78％。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管，69％的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗？超过90％的原发肝管结石为胆色素性结石，肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影（图2），超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布，术后容易复发，这跟结石的成因不同有关，胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关，胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起，因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗？越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现，甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现，部分患者可能首发为胰腺炎症状，周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害？单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎，引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现，近10％的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌，胆汁淤滞和细菌感染是可能原因，因此，对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石？腹部超声检查可以筛查肝管结石，若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP，同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况，为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗？愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大，其危害愈大，症状愈明显，愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石，可以暂不处理，但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法？肝管结石的治疗原则是：取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术；介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来，从近期效果来看，手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势；从远期效果来看，选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低，死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么？因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布，所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管，也就消灭了结石滋生的温床，同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治疗的风险，因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术？目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石（图3）和/或肝叶（包括半肝）切除手术（图4），通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果（图5，图6）。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者，腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石，有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗？80～90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明，该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害，并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄，更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率，增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术，但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择，因此，该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式，即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植？对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者，肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而，肝移植是一高风险、高花费手术，这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员，肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗？肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则，术中取石时间有限，胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时，否则应考虑其他彻底的手术方式，少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前，肝管结石的手术残石率超过50％，这以后由于胆道镜的广泛应用，手术残石率已降至30％以下。 肝管结石能否最终取尽？通过术后胆道镜配合各种碎石设备，肝管结石的最终残石率已经控制在5％以下。自2000年以来，我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石（包括肝管结石和胆总管结石）超过3000例，最终结石残余率不足1％。因此，胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗？包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施，肝管结石的总体复发率仍然在10％～20％。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此，肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术？由于肝管结石有一定的复发可能，再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限，近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术，发现腹壁粘连多为网膜粘连，气腹条件下分离并不困难，术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此，腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项（图7～图12）。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理？多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管，甚至合并胆汁性肝硬化，加之反复发作反流性胆管炎，肝内胆管复发结石再所难免。（1）如果以复发肝胆管炎为主，胆管梗阻轻，主要肝内胆管无大块结石，可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。（2）如果胆管梗阻重，肝内结石多，吻合口阻塞并狭窄，其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄，可以选择经吻合口或胆管切开取石，也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。（3）对于合并终末期肝硬化患者，有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗？大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限，取尽结石和解除狭窄是治疗的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二：（1）经皮经肝胆道镜取石，该方法治疗周期长，过程较痛苦，有时需要多入路，有时取尽结石难度较大，开展的医院不多。（2）腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张，笔者近年完成了这类手术10余例，取得了好的治疗效果（图13～图17）。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，所有内容及图片均来自自身临床实践，未经授权请勿转载。

Pancreaticoduodenectomy (The Whipple Procedure)简介 胰头十二指肠切除术，又称为Whipple手术，是治疗胰头癌和壶腹周围癌等常用的手术方式，是普通外科最为复杂的手术。胰腺的解剖 胰腺是呈条带状的腺体器官，成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小肠上方。小肠分为三部分：十二指肠，空肠和回肠，胰腺也分为头、体、尾三部分。 胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方，胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管，称为钩突。胰腺实质内有胰管，通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹，肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能 胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物，主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗，一般在饭前服用。手术前准备l 每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益；l 严格戒烟；l 抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；l 胸片、心电图、腹部CT，MRI；l 如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；l 手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；l 手术当天早晨留置胃管和尿管。手术方法 切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除周围相关的淋巴结，最后将远端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建。术后l 手术结束后，一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；l 胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，我们通常建议在恢复饮食后拔除；l 有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；l 建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；l 伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；l 通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；l 如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；l 部分患者在手术后会出现脂肪消化不良，在进食含脂肪食物后会出现脂肪泻，如果出现，应告诉医生给予胰酶；l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；l 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；如果出现下述情况需及时联系医生或护士l 寒战或体温超过38.5℃；l 切口红肿或有液体渗出；l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时；l 腹痛加重或出现新的疼痛症状；l 恶心、呕吐、腹泻；l 持续便秘2-3天以上；l 其他新发或不能解释的不适症状。出院 当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右。特殊注意事项l 术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动；l 另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；l 在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防；l 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠；l 手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。胰十二指肠切除术后饮食手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。食物种类允许食用禁止/减少食用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂牛奶或酸奶全脂牛奶或巧克力奶蛋类蛋清，每天最多1个蛋黄，油煎鸡蛋饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮禽类、水产及瘦肉 (猪、牛、羊等，切去肥肉)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等) 甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食、巧克力食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品其他番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等门诊复查 我们建议您首次复诊在术后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。

胆囊结石是一种常见病，随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强，体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征，也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治疗，而对于这种体检意外发现的胆囊结石，或者说没有症状的胆囊是否需要手术治疗呢？很多朋友都存在这方面的疑问。无症状的胆囊结石又称静息型胆囊结石，一般不需要手术处理，可观察和随诊，但如果处在下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。这上面每一条都有它深层次的原因，有疑问、感兴趣的患友可详细咨询。胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术（LC），技术相当成熟，创伤小、恢复快，尤其的是在南方医院肝胆外科无痛病房及快速康复病房建立以后，患者更能从其中获益，通常术后第2天就可痊愈出院，总住院时间一般为4天。本文系张起帆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能：存储胆汁胆汁由肝细胞产生，逐级汇入胆管，最终经过胆总管汇入小肠，帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的，每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。因此在非进食的时候，胆囊将胆汁储存和浓缩起来，进食时释放参与消化。为什么要切除胆囊？简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除，比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数的胆囊切除都是因为胆囊结石，一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察。但大部分有症状或发生过胆囊炎的患者最好还是选择切除胆囊，因为首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会再发作。对于有胆囊结石且有生育愿望的妇女，建议在怀孕前切除胆囊。切除胆囊会影响消化功能吗？胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后，胆囊发生收缩，使储藏的胆汁排入十二指肠，帮助食物的消化和吸收。那么，一旦因胆囊病变而切除其胆囊者，会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?这种忧虑虽有一定道理，但并不完全正确，因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器，不少高等动物，如马、鹿、象、鲸等，天生就没有胆囊，他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。绝大多数患者胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比，无明显差别。但少部分人在切除胆囊后，进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况。因为此时胆汁不是浓缩的，进餐时间所内分泌的胆汁相对不足，导致脂肪为充分消化而引起腹泻。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用可以由胆总管代替，一般不存在作用缺失的问题。其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉，这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关，毕竟肚子里动过手术，术后感觉可能和正常人不太一样，要逐步适应手术后的生活。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或

胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这离不开胆囊疾病的高发，胆囊疾病主要包括结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊，比如小编的某位领导已携胆囊结石息肉生存多年，大鱼大肉仍未见异常，这里，我们就来说说哪些胆囊是“要不得的”。 首先，我们要知道，胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁由肝脏产生后，在进入肠道的过程中进入胆囊，进行浓缩和储存，需要时通过胆囊收缩，进入小肠帮助消化食物，而进食的食物越油腻，一次性进入肠道的胆汁也就越多，这也就是为什么很多人认为，“胆囊有病的人吃不了肉”。 “要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。 无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。 “要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。 当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。 “要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，他们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。 “要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。 “要不得的胆囊”之五:有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。 “要不得的胆囊”之六:高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。 胆囊切了会怎样？ 像之前说的，胆囊是胆汁的存储和浓缩器官，而不是分泌器官，所以，并不是“胆囊没有了就不能吃肉了”，胆囊切除后，饮食是完全可以和术前一样的。 胆囊切了以后，身体少了胆汁浓缩这一步骤，胆汁由肝脏直接进入肠道，因此胆囊切除后初期少部分人会出现一定程度的腹泻，然而人体具有良好的适应机制，往往一个月到几个月后，这种腹泻症状就会消失。 另外，近年来有研究提出，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率较未切除人群高，但另一些研究则显示发病率的升高微乎其微或没有升高，总之，对于胆切除术后是否会提高结肠癌发病几率，目前还是一个悬而未决的问题。 胆囊结石必须切胆囊吗？ 常常有病人会问，胆囊有结石，把结石取了不就好了吗，为什么一定要切胆囊？ 事实上，确实是存在“保胆取石”这个治疗方式的，但是由于大多数胆囊结石不止一颗，单纯取石很难取干净，特别是细小的结石，甚至贴在胆囊壁上的结石，要取干净更是不可能的任务。 另外胆囊既然长了结石，即使取干净了结石，也极容易再次长出新的结石，而无论是结石摩擦还是多次取石对胆囊壁的刺激，都可能导致胆囊恶变。 由于上述原因，保胆取石术开展较为有限，且手术指征筛选十分严格。 以上只是胆囊切除指征的大体介绍，然而人是不会按照手术指征生病的，因此，具体到自己的胆囊是否需要切除，还是要到医院正规咨询医生再决定。