舒振医生的科普号

甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症。病因主要包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢，其中Graves病占85%左右。 1.甲状腺功能亢进症的表现: 甲状腺功能亢进症主要临床症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、大便次数增多、月经稀少、周期性麻痹或近端肌肉无力、萎缩等。 甲状腺功能亢进症体征：Graves病大多数患者甲状腺弥漫性肿大，质地中等（病程长或者食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛，触及甲状腺震颤，问及血管杂音。结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺。心血管：心率增快、心律失常、心房颤动、脉压增大等。下肢水肿（胫骨前粘液性水肿）和突眼。 2.甲状腺功能亢进症诊断：FT4、FT3、TT4和TT3增高，TSH 降低（小于0.1mIU/L）;甲状腺肿或甲状腺结节;高代谢症状和体征。 3.甲状腺功能亢进症治疗包括注意注意，补充足够的热量和营养等。针对甲亢治疗包括3种：抗甲状腺药物，碘131治疗和甲状腺次全切除术。 （1）抗甲状腺药物保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低、复发率高;碘131和甲状腺次全切除术都是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低，但甲减的发生率很高。 抗甲状腺药物包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，根据甲状腺激素水平调整药物剂量，一般应用1.5年左右。适应症：病情轻、甲状腺中度肿大、年龄20岁以下、妊娠甲亢，年老体弱或合并严重的心肝肾疾病而不能手术者。 停药时甲状腺明显缩小及TRAb（促甲状腺激素受体抗体）隐性者复发可能性小;停药时甲状腺仍肿大或TRAb阳性复发率高，一般发生在停药3-6个月内。 （2）碘131治疗优点：方法安全简便，费用低廉，效益高;没有增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率;没有影响病人的生育能力和增加遗传缺陷的发生率;碘131在体内存在于甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤。 碘131适应症：成人Graves 甲亢伴甲状腺肿大II度肿大以上;抗甲状腺药物治疗失败或过敏;甲亢手术后复发;甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少;老年甲亢;甲亢合并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿;自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁止用于孕妇和哺乳期妇女。 碘131治疗甲亢后的主要并发症为甲减。 （3）手术治愈率为95%，复发率0.6%-9.8%。适应症：中、重度甲亢长期药物治疗无效或者效果不佳;停药后复发，甲状腺较大;结节性甲状腺肿伴甲亢;对周围脏器有压迫或者胸骨后甲状腺肿伴甲亢;疑似与甲状腺癌并存;儿童甲亢用甲状腺药物效果差者;妊娠期甲亢药物控制不佳，可在妊娠中期进行手术治疗。 手术并发症：永久性甲减;甲状旁腺功能减退症;喉返神经损伤导致发音困难。 本文系耿小晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，治疗甲亢主要有三种方法，包括内科抗甲状腺药物（ATD）治疗、核医学科碘131治疗、外科手术治疗。内科ATD治疗有效而且比较温和，治疗过程中能及时调整药量。缺点是治疗时程长，通常需规范服药治疗1-2年；治疗期间， ATD可能会引起肝功能及造血系统的损害，在治疗期间需要经常化验检查，如果一旦发生，则要求立即停药。另外，ATD治疗的缺点是停药或减量时甲亢易复发，有报道ATD治疗的复发率在40%-60%左右。目前常用药物有他巴唑（赛治）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。131I治疗方法简便，通常仅服用一次碘131，甲亢症状在治疗后1月左右开始见效、好转，大部分在服药后3月后达到临床治愈，半年时治愈率可达90%。131I治疗不会引起肝、肾功能及造血功能的损害。因此适于那些由于ATD治疗引起肝功能异常或血细胞降低的甲亢病人的治疗。有些131I治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人，可再次进行131I复治。131I治疗的一个主要缺点是可能发生甲减，研究显示，131I治疗后一年内发生的甲减(早期甲减)通过甲状腺激素替代治疗后，大部分人可恢复正常；但131I治疗一年后出现的甲减往往需要较长时间调理或终生甲状腺激素替代治疗。需要说明的是此治疗方法不会影响生育和导致其他疾病。手术通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢，其缓解甲亢症状迅速，适于甲亢伴有结节的病人，主要不足是有创伤，其治疗效果与手术医生的临床经验有关；有可能造成喉返神经受损、甲状旁腺功能低下等手术并发症的风险。术后仍有部分病人甲亢复发或出现甲减。三种治疗方法各有优缺点，应该与医生沟通，根据病情选择。在美国有70%以上的选择131I治疗，而在亚洲选择药物治疗的多一些。本文系蒋宁一医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、概述在国外自1942年开展碘-131治疗甲亢，已有70余年历史，国内自1958年开展以来也有近60年历史，积累了丰富的临床经验。在西方国家已成为成年人甲亢的首选治疗方法。131碘治疗甲亢的优点是，方法简便费用合理，总有效率可达95%，临床治愈率在85%以上。不增加病人的甲状腺癌、白血病的发病率，不影响病人的生育能力，对各脏器无损伤。是甲亢的一种简便的根治方法，近年来国内、外也已用于儿童、青少年的某些甲亢病例。2、治疗机理甲状腺具有选择性摄取碘（碘-131）的能力， 进入甲状腺的碘-131，所发射的β射线能破坏和抑制亢进的甲状腺组织，在靶组织水平（甲状腺细胞膜TSH受体）消弱自体免疫反应，同时，由于甲状腺体积减小，使甲状腺激素的合成与分泌功能下降，最终甲亢得以控制。β射线的组织射程短约2mm，对附近组织损伤很小，特别是甲状旁腺和喉返神经，不会受到损伤。3、适应证主要针对Graves甲亢，根据有关规范，结合临床体会，总结如下：1）、有白细胞、血小板减低，肝、肾功能损伤，皮肤过敏等不能服用抗甲状腺药者；2）、服抗甲状腺药后出现上述不良反应者；3）、长期服抗甲状腺药效果不良者；4）、服抗甲状腺药停药后复发者；5）、甲亢合并糖尿病、心脏病等内科疾病者；6）、青少年难控制性甲亢（国外可用于10岁以上儿童）；7）、甲亢患者准备结婚或生育要求根治者；8）、甲亢手术后复发者；9）、甲亢合并桥本氏甲状腺炎摄碘--131率增高者；10）、甲亢不能坚持服抗甲状腺药者；11）、准备升学、就业、出国的青年甲亢要求根治者；12）、自主性高功能甲状腺腺瘤有甲亢表现者。4、说明1）、关于甲状腺肿大问题：近年临床发现Graves甲亢的甲状腺可有肿大，也可无肿大，碘-131治疗适合轻中度肿大者，但无甲肿甲亢也可131碘治疗。明显甲肿治疗后甲肿缩小效果较差，如有压迫症状，131碘治疗后可能还需手术治疗，应取得患者认同。2）、关于结节性甲肿问题：因Graves甲亢可表现为结节性甲肿，故结节性甲肿也是131碘治疗的适应证，但131碘治疗对结节一般无直接作用，故131碘治疗后，结节还需另行处理，尤其是对性质可疑的结节，要注意随访，并告知病人。3）、关于突眼问题：对稳定期的突眼可单独使用碘-131治疗，对进展期者要配合激素治疗，并注意及时发现、处理甲减的发生，避免TSH增高对突眼的不利影响。部分病例131碘治疗后突眼可能加重，但其TSH并非增高，有时是降低的，机制不请。4）、功能自主性甲状腺瘤甲亢用碘-131的剂量要慎重，慎用切除的大剂量，因部分本病患者腺瘤切除后，正常甲状腺组织的功能可能不恢复，造成严重甲减，按甲亢的常规碘-131剂量治疗较为稳妥。5、禁忌证妊娠、哺乳期妇女；急性心肌梗死患者；严重肾功能障碍患者。6、治疗方法1）、服碘-131前的准备：首先要明确131碘治疗的适应证，进行甲状腺激素、甲状腺抗体、血常规、肝、肾功能测定，甲状腺B超、甲状腺碘-131摄取率及有效半衰期测定、甲状腺核素显像等。禁用影响甲状腺摄碘-131的药物和食物，在可能情况下停用抗甲状腺药1~2周，如病情不稳定不要勉强停药，以免服碘-131后病情加重。如果甲亢病情较重，可先用抗甲状腺药控制病情，以免服碘-131后病情加重。有的甲亢病情严重，但又不能服抗甲状腺药，如何服碘-131，是一种临床的特殊情况。可考虑用β受体抑制剂控制症状，加用复方碘溶液，1~2周病情缓解后停复方碘溶液1~2周，测甲状腺摄碘-131率，如符合要求即可进行131碘治疗。根据临床观察，此类病例摄碘-131率都能达到要求，进而接受碘-131治疗。服碘-131前服用丙硫氧嘧啶对碘-131治疗效果有不良影响，而甲巯咪唑无此影响。一文献报道，服碘-131前用丙硫，甲亢治愈率为35%，用他巴唑为72%，未用者为75%。向患者说明有关情况及防护知识，签定知情同意书等均应注意完成。对育龄女性患者要确认无妊娠、哺乳情况。2）、碘1-31治疗剂量的制定：碘=131治疗甲亢的剂量是决定治疗效果的关键因素，多年来在这方面已有大量文献探讨，由于多种因素存在，特别是个体敏感性的影响，目前尚无完善的计算方法。可根据规范等文献结合临床实践，不断探索。碘-131治疗给药方式有一次固定剂量和公式计算剂量两种，各有优缺点。影响给药剂量的因素有，甲状腺重量，甲状腺摄碘-131率，碘-131在甲状腺的有效半衰期等。因甲状腺的大小与甲亢病情有时并不成比例，尤其是有的甲状腺不大病例，但病情却很重，如果只按甲状腺重量给药，可能达不到治疗目的。有效半衰期长的病例，是给药减少的因素，但低剂量长半衰期，可能达不到有效的辐射剂量率，生物效应可能受影响。如果只考虑甲状腺摄碘-131率，则未顾及有效半衰期的因素。目前各种计算方法均未考虑甲亢病情的因素，病情对碘-131治疗效果也应是个重要的影响因素。因此，在设计和实施碘-131的给药剂量时，要考虑上述多种因素。《规范》提示应考虑增加剂量的因素：甲状腺较大和质地较硬者；年老者；病程较长者；长期抗甲状腺药治疗效果不好者；有效半衰期较短者。应考虑减少剂量的因素：病程短者；年龄轻者；未进行任何治疗者；术后复发者；前次治疗效果明显，但未痊有愈者；有效半衰期较长者。7、治疗效果本法为简便、有效的甲亢治疗方法，文献报道，总有效率达95%，临床治愈率85%以上。治疗后3个月约70%病人甲功恢复正常，70%病人首次治疗即可治愈，2次治疗90%可治愈。50%病人甲肿在3个月缩小，1年内可缩小50~60%。少数难治性甲亢，可能要经过3~4次治疗。医大总医院核医学科总结1832例甲亢首次碘-131治疗，治愈率72.87%，有效率95.9%。年龄小、甲状腺重量轻、TRAb(TSI)阴性、单位甲状腺131碘剂量大等病例，治愈率高。碘-131治疗前白细胞减低782例，其中因服抗甲状腺药引起者625例。经碘-131治疗后甲亢治愈者，白细胞恢复82.3%，未治愈者恢复17.7%，两者有显著性差异。甲亢合并肝损害840例，经碘-131治疗甲亢治愈者，92.7%例肝功恢复，未治愈者34.4%例恢复，两者有显著性差异。Graves甲亢突眼652例，碘-131治疗后甲亢治愈者，眼病好转77.9%，无效18.8%，恶化3.3%，发生甲减者眼病好转78.1%，无效17.2%，恶化4.7%，提示甲亢治愈或甲减与眼病的转归无关。甲亢治疗无效或复发者，眼病无效45.9%，有效但未治愈者，眼病无效30.4%，均高于甲亢治愈或甲减组。笔者认为，甲亢碘-131治疗后的效果，主要以化验甲状腺激素的水平为准，临床表现、体征等可为参考。只要甲状腺激素水平正常，就应当认为治愈。有些病人在甲状腺激素正常情况下，可仍有甲肿、心悸、突眼、或其它症状，可能是甲亢的遗留问题或有合并症或有心理因素等原因，应採取对症或相关治疗。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年5月美国放射学会（ACR）发布 ACR TIRADS分类系统，为超声医生及外科医生提供了一个相对客观的评分标准，其核心内容主要在下面的表格中:从表格中看出该评分系统将评价甲状腺结节超声特点中的五个重要方面作为评分的主要项目：得分为0~15分，共分为ACR TIRADS 5个类别：ACR TIRADS为什么将“成分、回声、形状、边界、钙化”五个基本特征作为参考指标，主要原因是：该5个特征对超声仪器及医生要求均不高，给医生提供一个相对客观的评分指标，较容易掌握，脱离仅靠临床经验的时代，适合在基层医院及年轻医生中推广学习，使基层医院处理更加规范化，避免过度医疗。医疗条件较好的医院及水平较高的超声医生不要局限于以上特征，可运用一些新的技术，比如超声造影及弹性成像，了解结节肿瘤血流特征及硬度更精准的判断肿瘤性质。从ACR TIRADS中可看到在实性结节（2分）中，微小钙化、纵横比大于1、腺体外侵犯、极低回声四个特征评分为3分，权重最高，在实性结节中只要含有其中一项就可以达到5分，对于血流信号没有提及，患者在自己阅读报告时不要捕风捉影，不要以为血流信号丰富就是恶性的，引起不必要的恐慌，一定要找专业医生就诊。ACR TIRADS分类系统中，根据分级及结节的大小给出了一个具体的处理策略。考虑到社会经济学因素，其对没有达到细针穿刺标准的结节随访间隔也提供了具体的建议，最短间隔为1年，目的是避免医疗资源浪费。但在我国，超声较便宜，可对评分较高的结节（7分以上）随访可稍微密集，最短可每3个月复查。另外一点，对于小于1cm的结节，即使评分很高，ACR TIRADS也不建议穿刺。还有，TR5这一分类中，评分为7~15分，结节恶性风险大于20%~100%，跨度较大，可再细分，个体化处理，不可死板的按照ACR TIRADS建议。总之：ACR TI-RADS是一个相对客观的分类系统，比较容易学习及推广，使超声报告更加规范及统一，但尚不完善，需要在临床实践中不断总结归纳，才能不断完善，更加精准的应用于临床。在处理建议上，外科医生不可笼统的按照该建议，对随访的结节根据具体评分适当缩短随访间隔，对TR5类可再细分，个体化选择随访、穿刺或者直接手术等治疗方案。相关文章：甲状腺超声相关如何解读甲状腺超声报告及常见误区最新标准：超声报告中哪些特点描述提示甲状腺结节为恶性？甲状腺超声结节中的“点状强回声”伴有“彗星尾”是什么？甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗？（语音版）甲状腺结节超声可见血流丰富就是恶性的吗？

【高血压脑病的药物选择】1．降低过高血压 高血压脑病一旦诊断明确，即应紧急实施降压治疗，此时一般不宜花时间去作特殊检查(如CT或MRI检查)，以免延误抢救。力争在数分钟至1小时内使血压下降，舒张压应降

春节将至，家人团聚、好友相聚，面对饕餮大餐甲状腺癌患者还能不能愉快的吃?节日的餐桌，离不开“山珍海味”，甲癌患者的餐桌上能不能有海鲜？医生常常会叮嘱：低碘饮食、无碘饮食、适碘饮食，这是什么意思？搞得宝宝一头雾水……今天我们就来谈谈甲癌患者在饮食上要注意什么？有没有禁忌？1．和许多癌症术后患者一样，甲状腺癌术后，应该忌烟酒、肥腻、油煎食物、辛辣刺激性食物。由于术后患者消化吸收功能较差，饮食上忌盲目大补，以易消化、易吸收的食物为主，可以多吃一些增强免疫力的食物，如香菇、木耳、核桃、薏米等。如果不需要准备碘131治疗，则没有必要刻意控碘即适碘饮食，也就是说海鲜是可以吃的。2．如果甲状腺癌患者的手术是腺叶切除，残余的非肿瘤侧甲状腺腺叶伴有桥本氏病，可以考虑低碘饮食，不要吃海带、紫菜等高碘食物即可，其他海产品如带鱼、虾、海鱼等是可以适量吃的。3．部分分化型甲状腺癌患者，甲状腺全切术后需行碘131治疗，碘131治疗前3-4周需要严格的忌碘饮食，禁食各种海产品，尤其是紫菜、海带、海鱼、海虾等高含碘食物；同时，食物加工也要注意应用无碘盐。外出就餐比较麻烦，尽量少外出就餐。同时由于停用优甲乐3-4周，患者处于甲减状态，饮食应以清淡易消化吸收食物为主，少食多餐，切不可进食过于油腻荤腥的食物。4．如果刚接受了碘131治疗，由于碘131治疗可能造成涎腺损伤和局部放射性炎症，患者往往会出现津液不足、咽干不适、皮肤干燥等症状。此时宜：多饮水排尿，并且多食用一些滋阴生津的食品；还应该多摄入维生素C丰富的食物；碘131治疗期间禁食辛辣、肥腻和热性食物。甲状腺癌患者除了注意的饮食之外，还应该坚持锻炼，心情乐观，避免熬夜。只有让自己的生活习惯转变为“健康模式”，才能远离癌症。

恭喜您出院了。出院后的日常生活没有特别的禁忌。颈部积极活动没有问题。对于行甲状腺两侧全部切除术后的患者，饮食上无需特别忌口，对于高碘或者低碘饮食都不影响。 碘类摄取对甲状腺癌术后随访并无不利影响。对于未行甲状腺两侧全切术的患者，建议低碘饮食，因为服用高碘食物后可能会有影响。出院后门诊随访很重要。随访中应注意切口情况、血钙及甲状腺激素的水平、以及复发的有无。虽然甲状腺癌大多生长缓慢，但仍有可能经过多年以后再复发，必须终生随访。随访的时间为术后2周、2个月及6个月，前3次随访目的不同，请务必本人到场。随访就诊包括触诊、适当进行血液、超声及心电图、骨密度等检查。与胸、腹部相比，颈部感觉敏锐，颈部手术后难免出现不适，包括喉部堵塞感、勒紧感，吞咽困难，声音改变（即使无喉返神经麻癖)、颈部牵拉、肩部酸痛等各种症状。术后感觉迟纯，因此这些症状在 术后1~2周，也就是出院时开始出现，至少持续2个月。进行颈侧部淋巴结清扫手术的患者，不适感可能持续数年。实际上，这些都是感觉上的问题，与病变性质的好坏、手术的成功与否无关。尽早行颈部牵引或按摩可能有一定效果。由于害怕疼痛，不敢运动，切口周围就会有瘢痕形成，症状很难消失。这些症状不必过分在意，请早点回归正常生活。