张立海医生的科普号

这是陈旧两个月的骨盆骨折，患者在国外受伤，没有处理骨盆，导致骨盆内翻畸形，足底麻痛。 陈旧骨盆是一种灾难性疾病，患者内翻的骨盆导致髋臼负重改变，同时受挤压的骶神经引起足底麻痛。 我们借助原Stopa切口，结合髂骨观察窗，完成了定位，通过部分截骨，完成了骨盆外翻。 很惊喜的是，患者除了恢复了骨盆环，足底麻痛明显减轻，告诉我两个月了，终于睡了个好觉。对于骨盆和髋臼骨折而言，牵引始终是最初始和最重要的治疗。

跟骨负担了全身的重量，应急情况下容易发生骨折，跟骨骨折复位除了对长度，角度，宽度的要求，最困难，最大的问题是皮肤问题，这也是困扰医生的难题，尤其的对于抽烟的患者。 我们对跟骨创新性的研发了专用的复位器械，通过微创通道复位固定，避免了皮肤问题，提高了患者舒适度。

干性骨骨不连最常见的是胫骨骨不连，其次是股骨骨不连，肱骨骨不连，前臂尺桡骨骨不连，锁骨骨不连比较少见。在骨不连治疗中，我们总结出自己的经验，通过结构植骨结合双钢板固定，解决了各种类型的骨不连。在这个系列的文章中，我通过一些病例向大家解释骨不连的治疗。Case1 ，股骨干骨不连：患者男性，43岁，股骨干骨折，术后1年发生骨不连。难点：断端硬化，内侧有蝶形骨块，近端部分愈合，如果取出，骨缺损太大，怎样保留内侧蝶形骨块下充分植骨是重点。手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，断端硬化，内侧蝶形骨块下游萎缩间隙，取出断端硬化骨，在内侧行结构植骨。使用双钢板坚强固定，大量植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。Case2 ，胫骨骨不连：患者男性，77岁，外伤致胫腓骨开放性粉碎性骨折。在当地医院行外固定架+腓骨植入胫骨髓内+捆绑带。骨折术后10个月。难点：胫骨开放骨折术后，局部软组织条件很差；骨折断端硬化，髓内腓骨植骨造成髓腔封闭。老人愈合能力弱。手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，保护皮肤，清楚断端的死骨及坏死组织，发现大段的骨缺损，骨质疏松，使用双钢板坚强固定，大量植骨结合结构性植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所谓肱骨近端骨折，顾名思义包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的肱骨骨折被称为肱骨近端骨折。最常见于老年骨质疏松患者，在老年骨质疏松骨折中发生率排位第四。肱骨近端骨折中绝大多数是由于跌倒时上肢伸直着地，暴力沿上肢传导引起骨折，或者摔倒时肩部着地。少数是由于车祸等高能量损伤，多见于年轻人。肱骨近端邻近肩关节，因此发生在这里的骨折往往累及肩关节内结构，属于关节内骨折，肩关节是人体活动度最大的关节，肱骨近端上肌肉附着复杂，肩关节的活动主要依靠肌肉驱动，如果处理不好可能明显影响病人的肩关节功能。同时也是由于肩关节周围的肌肉和灵活性，开放性手术容易加重肌肉的粘连，使得肩关节的锻炼更加困难。肱骨近端的经皮微创手术是一种新型的技术：第一，手术在入路上，可以避免打开三角肌胸大肌间隙，避免二者的术后粘连；第二，避免对三角肌滑囊的过度剥离，减少三角肌的粘连；第三；术视野可以直接显示肌腱的附着点，有利于肌腱的修复；第四，由于没有切开二头肌间沟，术后避免了二头肌长头的疼痛；第五，由于前方没有剥离，避免旋肱前血管的损伤，有利于肱骨头血供的保护。Case 1这是一位66岁男性，肱骨近端两部分骨折，患者喜欢运动，对肩关节功能恢复要求高，传统切开复位手术，切口如下图所示，会造成胸大肌三角肌粘连，影响肩关节功能。我们采用了肱骨近端微创复位固定的新术式，术中进行有限切开，手术切口小，没有广泛的软组织剥离，术后患者可以早期功能锻炼，避免传统手术入路造成组织粘连。患者获得了良好的功能。本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

301医院 骨科张立海踝关节骨折是常见的骨折， 体重超重和吸烟是踝部骨折的危险因素。 踝关节是负重关节，站立时承受 1.25 倍体重，运动时承受高达 5.5 倍体重，距骨在踝关节内精确匹配，是其负重的基础，踝部骨折治疗的效果取决于是否获得了精确的解剖复位。踝关节骨折或者损伤治疗后，要想恢复踝关节的功能，需要经过正规的踝关节功能锻炼。中国人民解放军总医院(301医院)创伤骨科张立海伤口拆线后5天后，伤口已经愈合，可以进行冷热水理疗:45热水泡踝关节4分钟，15-20冷水泡踝关节1-2分钟，交替4次，每次锻炼完做一回。动作视频1：早期锻炼：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMzIyMTU4MA==.html动作视频2 后期锻炼：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMzIxMTM3Ng==.html动作一，主动屈伸锻炼主动屈伸动作，一般手术后术后3天，石膏固定后4-6周开始，锻炼完成后，用冰袋冰敷20分钟。动作坚持做4周左右。踝关节背屈和跖屈训练保持坐位，向前伸直患侧下肢进行背屈训练时，脚趾朝向自己往回勾，可以感受到小腿前肌肉收缩，然后慢慢放松回到活动前原位置。重复以上动作十次进行跖屈训练时，轻轻地向下点脚趾，可以感受到小腿背侧肌群收缩，然后慢慢放松回到活动前原位置。重复以上动作十次。2. 卷毛巾训练这组动作可以在屈伸动作锻炼完2周后开始。保持坐位，在身前平铺一条小毛巾利用患足脚趾抓住毛巾的中央，并利用脚趾卷毛巾平铺毛巾后再重复上述练习坚持每天训练，每天重复五次动作二，主动旋转锻炼主动屈伸动作，一般在主动屈伸动作锻炼后1周开始，锻炼完成后，用冰袋冰敷20分钟。动作坚持做4周左右。保持坐位，让患足离地利用患足在空中画圈或写阿拉伯数字注意保证只利用足和踝关节进行小活动坚持每天进行两组训练，每日进行一次动作三，被动屈伸锻炼1、毛巾拉伸训练利用毛巾被动牵拉足部，以达到对小腿背侧肌群的牵拉的效果需要准备一条毛巾每天进行两组练习，十次为一组详细操作方法双腿向前坐于平地上，保持直立坐姿并伸直双腿将毛巾中部放置患肢足底近脚趾侧，双手分别抓住毛巾两侧保持双腿伸直，挺直腰背，双手牵拉毛巾保持牵拉三十秒，随后放松三十秒，重复十次2. 牵拉屈伸训练牵拉背屈训练效果由于毛巾牵拉训练，但是需要一个人的配合，可以在手术后10-14天开始训练，如果固定坚强，也可以更早的进行。每天进行两组练习，十次为一组详细操作方法双腿向前坐于平地上，保持直立坐姿并伸直双腿一个人向远端牵拉住患者脚后跟，同时用另外一只手辅助背屈伤足保持牵拉十秒，随后放松十秒，再向远端牵拉住脚后跟，向下压足面，做趾屈，保持十秒，随后放松十秒。动作4：负重牵拉训练负重牵拉训练一般是术后6周，患者已经可以下地后进行的锻炼。屈膝的跟腱牵拉训练利用该训练主要牵拉小腿背侧比目鱼肌每天进行两组练习，三次为一组详细操作方法：（可参考上图）面对墙壁，正常侧下肢向前稍微屈曲膝关节，患侧下肢向并屈膝，脚尖绷直保持双足足跟着地，髋部保持在双足中间并向前推保持拉伸三十秒，随后放松三十秒，重复上述练习本文系张立海医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载。

下肢骨折在刚恢复下地行走时，需要扶拐辅助，以减少患肢负重，避免过度负重影响肢体愈合。同时当骨折愈合到一定程度，患者需要离开拐的负重，正常行走，这时患者由于心理上的倚赖，或者患肢的损伤性疼痛，仍然会出现跛行步态下肢骨折初次扶拐下地行走初次扶拐的患者，建议使用双拐，拐与身体成20-30°角，双手可以舒适的撑住拐，避免拐钉在腋下，也就是说避免上身靠腋下挂在拐上。行走时，双拐替代患肢负重，患肢一般负担身体六分之一体重。行走时要点步态要均匀、正常，上身注意要挺胸抬头。拐只是替代身体部分体重。动作参见图1、视频1。视频1：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMDY5NDk2MA==.html单拐的使用方法：身体直立站好，单手扶好拐杖。拐用在健腿的一侧，紧实接触并支撑于地面（左图）。行走时，拐与患肢同步，也就是说单拐与患侧下肢同时向前，健侧的手扶拐替代部分患肢的负重。要点，不能整个身子挂在拐上，单拐和手杖类似，只是一个辅助的作用，行走时重心正直。见图2，视频2视频2：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMTM2Nzc5Ng==.html 甩拐后步态矫正部分下肢骨折患者在甩拐后有心理依赖现象，不敢迈步子，形成心理性跛行。针对这类患者，可以练习面对镜子，原地踏步，在镜子里面自我矫正。同时原地踏步时保持身体正直。出现跛行的很大一个原因是迈步子时，患者习惯低头。见图3，视频3.视频3：http://v.youku.com/v_show/id_XMTYyMTM4MjMxNg==.html本文系张立海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

粗隆间位于股骨近端，大小粗隆之间的区域。是下肢应力的折弯区域，在这个区域，身体躯干的垂直应力向两条腿分散。由于其偏心样力学结构，发生骨折时可能产生较大移位和旋转。随着现代骨折微创技术的进步，粗隆间骨折的治疗逐渐微创化，但是由于骨折类型的复杂，以及髋部应力的复杂性，部分患者会出现内固定的失败。由于其应力的复杂性，粗隆间骨折的翻修手术非常困难。 Case 髓内钉翻修患者，女，46岁，高血压，车祸致右侧粗隆间骨折。患者的骨折类型为A13型，在传统的AO分型中，A13型式稳定骨折，但是实际上在临床工作中，我们发现，由于肌肉的牵引，A13型容易失败。 图1 骨折X线片A13型图2螺钉切出，骨折端还没有愈合术后患者始终不能下地，局部活动疼痛，X线显示头钉切出。为了避免切出螺钉损伤髋臼，在透视引导下，为患者重新复位固定。术后三个月患者恢复正常行走，下蹲。粗隆间骨折的发病率逐渐增加，当前的治疗主要是经皮微创的髓内钉固定技术，由于不进行切开，对手术的复位和固定技术要求更高。应该根据复位和固定情况尽早下地功能锻炼。

干性骨的骨不连——肱骨干骨不连干性骨骨不连最常见的是胫骨骨不连，其次是股骨骨不连，肱骨骨不连，前臂尺桡骨骨不连，锁骨骨不连比较少见。在这个系列的文章中，我通过一些病例向大家解释骨不连的治疗。 Case ，肱骨干骨不连：患者男性，52岁，右肱骨骨折术后。这个患者是个非常复杂的肱骨骨不连，在当地先后做过三次手术，三次发生了骨不连。第一次术后骨不连第二次术后骨不连第三次术后骨不连难点：反复三次手术，局部软组织条件很差；经过三次手术，桡神经结构位置都不明确容易损伤；三次手术同时伴有废用性骨质疏松，骨量不足，局部愈合能力差。难度等级：三级手术处理：手术入路经过原有手术瘢痕，分离保护了桡神经，取出了原有失败的内固定物，清楚断端的死骨及坏死组织，发现大段的骨缺损，骨质疏松，使用双钢板坚强固定，大量植骨结合结构性植骨。术后随访，骨折愈合良好，关节活动自如。

301医院骨科张立海随着人口老龄化和现代交通工具的普及，骨盆骨折，这种高暴力骨折也逐步发生在老年人群。但是骨盆骨折隐性出血量大。传统开放手术出血量也大。老年人又不能耐受长时间卧床。尤其是不稳定性骨盆骨折，即使使用骨盆兜，老年人的护理也非常困难。骨盆微创虽然是很好的治疗选择，但是手术难度很大，尤其是骨质疏松情况下。 这是一位80岁的高龄老人，外伤至骨盆多发骨折，踝关节骨折，老人是房颤心率。受伤当时出现失血性休克。输了2000多毫升血才稳定住情况。老人代表血栓的D二聚体持续增高，说明有凝血血栓的风险。由于有颅脑损伤，神经外科禁止抗凝，只能通过物理活动方法减少血栓，但是由于骨盆是不稳定的多发骨折，老人的下肢运动会诱发疼痛，加重骨盆出血。在排查了血管超声和下腔静脉造影后，我们为老人实施了骨盆骨折微创固定手术和踝关节切开复位内固定。以期获得骨盆稳定减少隐形失血，方便下肢锻炼。 术中出血150毫升，老人骨盆获得了良好稳定。

301医院 骨科 张立海假体周围骨折是指假体位置发生的骨折。包括人工关节置换术后周围骨折，还有部分内固定术后的周围骨折。常见原因为创伤、溶骨、病理性、衰老或过度磨损等。常发生在关节假体近端或假体周围，可以是手术中置入假体的时候，更常见的则是手术后。对于老年人假体周围骨折，很低暴力即可发生，并且往往并发症及致残性很高，甚至致命。尽管机体的每一个人工关节都可能发生假体周围骨折，下肢因为负重而更常发生。对于高龄患者假体周围骨折，局部的生物学及力学特点既是骨折病因又影响其治疗及预后。人工假体植入会破坏局部血供，骨量减少及假体松动可降低其力学稳定性。骨量减少或吸收也可能是因初次置换时假体位置不佳或力线不正等原因，从而导致周围骨质承担非正常生理负荷引起应力升高。虽然每一例假体周围骨折都互不相同，都应该个体化治疗。上面这段话是我主持翻译的《假体周围骨折》国际经典教程的篇首语病例: 患者 男性 79岁，反肩关节置换术后假体周围骨折。患者由于肱骨近端骨折固定失败感染实施了多次手术，最后使用反肩关节置换才获得良好的肩关节功能，这次不慎再次摔伤，导致假体周围骨折，同时损伤了桡神经。难点：局部经过多次手术，软组织条件不好；水泥型假体，骨组织活性弱；肱骨很细，骨质疏松，骨量不足；假体占位，固定困难；桡神经挫伤，说明神经正在骨折断端卡压。患者已经使用反肩关节置换，一旦失败没有翻修的机会。难度等级：四级手术治疗：松解被卡压的神经，取出多余的骨水泥。使用钉板系统结合钛缆获得坚强固定。大量植骨，结构性植骨，促进骨愈合。术后，神经损伤逐渐恢复，骨折愈合良好，关节功能活动良好。患者术后功能锻炼视频：http://v.youku.com/v_show/id_XMTQ3NTgwNjk0OA==.html