哈医大二院肿瘤放疗科科普号

空白的死亡教育 部分内容转载于青青柳色新！ 　　“酒吧关门的时候，我就回家。”身患癌症的英国前首相丘吉尔曾用这样的比喻，表达了对生命和死亡的态度。然而对大多数癌症患者来说，从得知病情到接受现实，心理的挣扎过程显得尤为艰难—— “对大多数医务人员来说，与患者讨论死亡是非常困难的事情。”一位临床肿瘤专家说，“在我们的文化中，关于生命教育、死亡教育几乎是空白的，人们可以愉快地面对生，却难以平静地面对死。” 虽然医学技术的发展已延续了癌症患者生存期，改善了癌症患者的生活质量，但癌症患者群体一直是抑郁症、焦虑障碍等精神心理疾病的高发人群。专家指出，在整个肿瘤防治体系中，心理支持体系建设尤为薄弱。 癌症患者是自杀高危人群 “老杨蜷在床上，深埋着头，背对着我们。虽然看不清他的脸，但面前的他头发凌乱，右手紧攥着被边，床旁椅子上散放的白色床单，十分显眼。他的老伴，一位年逾花甲的老妇人，半蹲在地上，边解释着事件经过边抽泣，脸上满是自责。”济南军区总医院肿瘤科副主任医师王俊这样描述癌症患者老杨试图自杀的经过。 老杨今年62岁，患小细胞肺癌已两年，经过8个周期的化疗后，再次因乏力、食欲不佳等住院，等待接受新的化疗。 凌晨3时，老杨把床单挂在了病房卫生间的下水管道上——他想要结束自己的生命。幸好，值班护士及时发现了险情。 像老杨这样试图自杀的癌症患者有多少？2008年，美国华盛顿大学学者分析了1973年到2002年的相关数据，在针对350多万肿瘤患者研究中发现，自杀率约为31.4/10万，其中男性癌症患者、年龄较大的患者以及肺癌、胃癌、口腔癌、喉癌患者自杀率相对较高。记者通过搜索引擎，发现国内缺乏这方面的研究，只有涉及肺癌等单一肿瘤患者的研究，每个研究的样本量也很小。 “目前在国内，虽然我们手中没有确切的自杀统计学调查结果，但癌症患者群体是自杀高危人群已是共识。”北京大学肿瘤医院康复科主任医师唐丽丽说，在临床上，有关统计表明，超过一半的肿瘤患者有不同程度的抑郁或焦虑情绪，有47%的癌症患者伴有诊断价值的精神障碍。 不是每个人都能平静面对疾病 “回到家，老吴拉起厚厚的窗帘，独自坐在黑暗中，一坐就是一天，有时默默流泪。”在北京某医院的肿瘤科，老吴的妻子林阿姨给记者讲述了老吴患癌症后的心理变化。 58岁的老吴来自浙江，4年前，口腔里出现一个肿块，有些疼痛。去医院检查，被诊断为早期口腔鳞癌。在上海做完手术后，老吴办理了病退。林阿姨渐渐发现，老吴情绪和性格开始发生变化，人越来越恍惚，不愿意出门，甚至对妻子向别人介绍自己的病情也会感到愤怒。林阿姨不能理解丈夫的举动，认为仅仅是心情不好，于是鼓励他多出去运动，甚至让老吴的朋友上门来约他去打太极拳，还给老吴报了老年大学。 然而，这一切收效甚微。两年后，癌症扩散，去医院治疗，老吴第一次试图割腕自杀。之后每一次住院、每一次恶化，都加重了老吴的轻生欲望。 面对老吴心理变化，林阿姨束手无策。老吴的主诊医生告诉记者，老吴的测试结果显示为严重的抑郁症。 事实上，在癌症确诊后，癌症患者和家属都会经历激烈的心理应激反应。然而，从难以接受到平静面对疾病，这个心理转变过程不是每个人都能顺利完成的。 中山大学肿瘤医院是我国较早开展临床心理支持的医院，该院心理舒缓专科小组组长黄薇在临床工作中发现，癌症患者有几个容易出现情绪障碍的“时间节点”，一个是明确诊断的时候，一个是癌症复发的时候，而自杀最容易出现在复发后的患者身上。 唐丽丽说，患者在确诊后的最初3个月内经历着“生存危机”。“我会死去吗？”“我还能治好吗？”这一类思绪困扰着他们。虽然多数患者都在努力挣扎回复常态，但是还有一些人无法从这种强烈的感情痛苦中走出来。唐丽丽常常和晚期癌症患者打交道，她说，很多晚期肿瘤患者被确诊后，都无法接受生命“倒计时”的现实，这时急需临床心理的支持。 隐瞒病情避谈死亡很消极 “很多重症患者是等不来奇迹的，而在临床上实施知情同意，向癌症患者隐瞒病情真相越来越困难。”唐丽丽说，对有些病人来说，死是他们永远都不能接受的。 一位医生告诉记者：“最难的是如何开口和患者谈论死亡的话题，因为医生没办法主动去说。”在他看来，用隐瞒病情的方式非常消极，因为患者在没有准备的情况下，一旦得知真实病情，会出现更为严重的心理应激状况，甚至会崩溃。医生有责任帮助患者积极面对癌症与死亡，也有义务提醒患者做好必要的生命规划。 上世纪80年代初，天津肿瘤医院成立了我国第一个乳腺癌康复室，为乳腺癌患者提供心理干预。该康复室负责人唐磊说，乳腺癌患者群体中不少是中年妇女，术后非常恐惧，不仅仅是源自疾病本身，还有对重返社会的担心。唐磊会引导她们把焦虑和恐惧的理由写下来，来逐步分解，减少恐惧。 北京潞河医院肿瘤科主任裴文仲发现，相比患者，患者家属的精神状况一直被忽视。很多不必要治疗甚至过度治疗都是患者家属积极争取的。“面对亲属患癌时，家属能做的很有限，经济上支持成了主要选择，如果什么也不做，患者家属会陷入深深的自责中。” “有的时候，我试着告诉患者家属，放弃不仅是一种解脱，也是一种人道。”裴文仲曾尝试着和晚期患者家属沟通，帮助他们渡过心理煎熬的难关。 “我们的死亡教育是空白的。”一位专家告诉记者，目前的心理干预主要采取技术手段，比如放松治疗、减压治疗等。宗教手段在临床上还属于探索性灰色地带。一位医生坦白地说：“我们不会主动提及宗教的话题，但患者如果愿意谈，我们不会拒绝。因为宗教对于生命轮回和死亡的看法，能使晚期癌症患者以新的角度、更平静的心态，接受生命即将终结的现实。” 医疗重技术轻人文关怀 肿瘤的心理干预在我国刚刚起步，更多的是出于防范自杀。 北京大学肿瘤医院是我国最早开展心理支持的医院。康复科与各临床科室建立了“心理痛苦筛查”联系，当临床医生看到患者情绪有问题时，会立刻通知康复科医生跟进。而相比于精神科或心理科，康复科的名称也让患者和家属有较高的接受度，减少了“病耻感”。 目前在国内几家大的肿瘤医院，都开始提供类似服务，临床医生在诊疗过程中发现高危患者，然后告知心理医生。 然而，肿瘤临床对“治病”的重视远超过心理支持。唐丽丽介绍，目前只有广西壮族自治区肿瘤医院、山东省临沂肿瘤医院、山西省肿瘤医院、湖北省肿瘤医院和北京大学肿瘤医院等开展全程心理干预。而在临床配备专门的心理医生、开展早期系统性心理干预的医院，“一双手都数得过来”。 唐丽丽认为，肿瘤临床需要心理治疗性服务的理由至少有两个：一个是心理精神疾病高发的事实，另一个是人的应激反应。没有一个人会对威胁生命的疾病有准备，伴随这种疾病发生的恐惧、社会隔离、能力丧失、复杂的治疗以及对家庭和朋友的影响等，对整个生活的冲击是巨大的。虽然有些问题还没有达到精神疾病诊断的程度，但仍需要某种支持，尤其是心理支持。 专家认为，临床心理干预体系薄弱，因为面临着两大障碍，一是我国的医疗政策和医疗体制更注重技术本身，较缺少人文关怀元素，二是经肿瘤临床和心理社会两个方面训练的临床医生和研究人员甚少！ 一位网友在肿瘤病友互相交流的论坛上发布了一个求助帖，他的爷爷在知道自己患有鼻咽癌后，死活不愿意去医院接受治疗。专家告诉我们，现实中确实有部分人选择放弃治疗，这主要是出于对疾病的恐惧。转载于广安门医院肿瘤科主任林洪生、广安门医院肿瘤科医师董倩主讲的《与肿瘤的相处之道》！ 癌症是一个重大的负性事件和应激事件，患者不得不面对癌症给自己和家庭生活带来的巨大变化。研究显示，16%~42%的癌症患者会出现适应障碍，适应障碍是癌症患者最常见的精神障碍，往往伴随焦虑和抑郁的发生。 除了癌症患者会出现心理问题以外，患者家属出现心理问题的概率甚至高于患者本身。在照顾癌症患者的过程中，家属消耗了巨大的精力和体力，所以在癌症的治疗与康复阶段，同样不能忽视对家属的心理支持。更多内容请收看本期节目。 林教授在门诊中，经常对患者说“你的病，我管一半，你也管一半。”专家告诉我们，作为患者，如何处理治疗阶段的心理问题，需要患者自己来调节和面对。心理健康问题，是每个患者都必须迈过去的一道坎。更多内容请收看本期节目。 当今社会生活节奏越来越快，每个人的压力也越来越大，很多人都适应不了，因此健康人也容易出现心理问题。调整心态的方法有很多种，我们要找到适合自己的方法。有了健康的心理，才能带来健康的生活。

我们要正确的看待指南，当然指定医疗方案是主要是根据医学指南，但是我们要知道局限性！ 1.存在偏见和主观判断。 2.参与指定指南的专家推荐有取舍，有权选择拒绝哪些临床研究。 3.所有研究都有局限性。 4.临床研究提供的是一组特定实验对象中的平均统计结果，并不适用于某一个具体病人。 5.很多临床研究排除了老年人，以及同时患有其他疾病的患者。 6.对于获得一定的益处，需要冒多大的风险才算得上是值得的，专家们在给出最终建议时掺杂了自身的主观判断。 7.即使最缜密，最周全的医学研究，也不能保证考虑到所有病人的各种变量，而正是这些变量造成了每一个独特的个体，决定了某一种疗法对具体的某个病人是否有效。

一般来讲，不管是谁，一旦被宣告诊断癌症的时候，听起来是一个让人沮丧的坏消息，同时它也是一个让人重新检视生活的时机。 当医生宣判家中亲属患癌症的时候，一般可以分为两种情况，第一种情况是老人家第一时间知道自己的病情，另一种是儿女知道答案，他们陷入是否告诉父母的两难境地。目前的医疗情况来看，一般是老人家由家属陪同而来，而有一些家庭，是父母可能同时也知道自己的情况，有一些事以后才知道，因此他们在情绪上的反应就不太一样。 随着人口的老龄化，长寿老人越来越多，因此老年人得了肿瘤的机会也比以往更加多了。为此我们根据年龄的区别，把老人家分为初老期（60-70岁），中老期（70-80）和老老期（80-90）来说，一说这些情绪上的差异。 第一时间知道病情的老人家。 第一时间知道自己病情的老人，以6到70岁的初老企业来说，他们的情绪波动都比较大，内心会出现不安，是他们会出现焦虑担心并烦恼着，接下来该可以做什么事情，需要告诉哪些人。随着医学的飞速发展，对肿瘤的认知和过去十几年有着很大的差别，因此需要做整体的同步性的调整。以往的说法，得了癌症之后，接下来很快就会离开人世，这已经是过时的想法，事实上癌症病人存活多年，已经提高了许多，加上一些健康体检，癌症筛查的手段，使得许多人在早期就被筛查出，早期发现就能早期治疗，预后也非常好。 等那些更年长的中老期到老老期的病人，也就是80到90岁的患者，在临床上，我们会观察到他们得知自己得了癌症之后，竟然有这样的想法“这一天终于到了”！“那就不要继续治疗了，这样就好了”！他们好像找到了生命走向终点的原因，所以当他们被宣告得了肿瘤之后会震惊，仿佛已经有了心理上的准备，转型呈现出一种好像答案终于揭晓的感觉他们不是紧张，而是松下了一口气，而且并马上决定不打算进一步抗癌治疗。 所以对于老老期的患者，是否要治疗这件事情，也是他们生命历程的积累，或者与他们认知功能在慢慢的退化有关。使得他们比较乐天知命，对于生死也不那么在意，他们的中年儿女倒是无法接受父母生病患癌甚至离去的事实，所以我们看到的事情是这样，老人家不是很担心，倒是他们的子女因为压抑或者难以得到纾解，而陷入深深的愁苦之中。

如果患者长期处在对隐瞒的情况下，对病人就容易产生很多情绪上的问题。这些患者除了他不能够了解自己的病情，还有一种被欺骗的感觉，加上他们不知道该怎样表达自己的情绪，因此情绪无法得到疏解，甚至出一些伤害自己的行动，可能包括消极的拒绝治疗，或者主动的自残行为，出现一些不必要的遗憾。 如果肿瘤病人不知道自己的病情，他的治疗虽然会继续进行，但通常会增加照顾者的精神上负担，因为照顾者不知道要用什么理由去对病人说，你要经常来住院，或者你必须得住院。尽管有些医院可以让病人在病房住上几周或几个月，但是家属用什么理由来说服病人住得那么久，这就是一个困难。 另一种情况就是病房比较紧张，病人每次需要化疗的时候才能够住院，最多三五天就得让病人出院，在这种情况之下，当家属和医生对病患说，你三天以后就得来住院，就算换了自己心里有底质量大概是要做化疗，可是在被隐瞒的情况下，他们不能明讲，于是难免会出现发脾气，闹情绪，所以隐瞒的结果，会导致治疗的不顺畅，一生顺畅，而且会出现治疗中断的情况，所以对于整个治疗的品质来讲，对双方都不太有好处。

众所周知，吸烟是肺部的第一杀手，大约90%的肺癌病例是因为吸烟引起的。那么什么是肺部的第二杀手呢？是二手烟吗？不是。二手烟在肺部杀手名单中只能排在第三位，排第二位的是放射性惰性气体氡。在美国每年大约有21000人因为氡导致的肺癌而死亡，而因为二手烟导致的肺癌死亡只有大约3000人（吸烟导致的肺癌死亡则有16万人）。按世界卫生组织的说法，肺癌病例大约3%～14%与氡有关，主要是因为在生活中接触到低浓度的氡引起。 氡无色无嗅无味，如果不用专业的仪器，没法察觉到它的存在。医学界比较早就注意到矿工易得肺癌与吸入氡有关，但对生活环境中氡的危害则认识得较晚，直到上个世纪80年代这个问题才引起关注。这是由于一次意外事件。1985年，美国一家核发电厂的一名员工在接受常规检查时被发现身上污染了放射性物质，令人不解的是当时该发电厂还没有开始发电，而且对他进行清洁也不能去除其身上的放射性物质。最终发现是由于他家的地下室有极高浓度的氡气，高达10万贝克勒尔立方米（相当于2.7纳居里升。放射性活度的国际单位为贝克勒尔Bq，美国则习惯用居里Ci。1 pCil = 37 Bqm3）。他在那么高浓度的氡气中生活，致肺癌的风险相当于每天抽135包烟。一般人家室内的氡含量没有那么高，要低两、三个数量级。 那么氡是怎么进入居室当中的呢？氡的同位素有好几种，主要的一种是氡222，氡222是镭226的衰变产物，而镭226是铀238的衰变产物。铀和镭普遍存在于土壤和岩石中，不断地在产生氡，尤其是土壤，因为是松的，产生的氡更容易释放出来。所以氡可以说是无处不在的 因为氡主要是从土壤释放出来的，对于生活在平房或楼房底层的人威胁比较大。所以美国要求，如果你生活在三楼以下，要测一下氡的含量。如果氡的含量偏高，就要对房间进行改造，采取一些措施减少氡的含量，例如密封地板、墙壁上的缝隙、排除地基土壤中的气体、做好室内通风。上面说了，氡并没有安全剂量，怎么样算偏高呢？这就是人为设定的了。美国环保署的建议是如果氡含量超过4 pCi/l，就要立即采取措施，如果在2～4 pCi/l，可以考虑采取措施，但要把氡的浓度降低到2 pCi/l以下是很难的。 生活在三楼以上的，对他们来说土壤不是威胁了，建材就成了主要风险。如果房屋的建筑、装修大量地用到花岗岩等富含铀的石材，最好还是去测一下氡含量。有石材商说，氡的半衰期只有3.8天，放几天就没事了。这是误导人的无稽之谈。氡最终是铀产生的，而铀的半衰期是45亿年，从地球诞生到现在才衰变掉一半呢，它将源源不断地产生氡，而且可以说量不会发生变化。用石材装修的另一个危险是，由于使用时贴近人体关键器官，石材里的放射性同位素在体外就有可能损害身体，所以有可能还应测一下其放射性强度。按照国家标准，放射性强的石材是不能在室内使用的，但是在具体执行上不一定到位。网上还有些说法，什么深色的石材辐射强，浅色的石材辐射弱，那都是没有依据的。 许多人对无害的电器电磁辐射害怕得不行，却不了解氡辐射或觉得无所谓，其实氡辐射才是日常生活中唯一真正值得注意的、也有办法避免的有害辐射。 (转自新语丝网)