患有抑郁症的育龄期女性常常会有困惑:怀孕或生产后抗抑郁药该不该继续服用呢?如果要使用,该如何使用呢?这个问题非常复杂,今天张医生在这里说一下孕期或哺乳期女性应该注意的一些事项,以帮助大家来了解这一问题。新近的研究告诉我们:在孕期,抑郁症状本身对对胎儿的影响要大于抗抑郁药物的影响,因此孕期预防抑郁复发或者对抑郁症状进行积极治疗比防止药物对胎儿的不良作用更为优先。但孕期或哺乳期女性要接受抗抑郁药物的话必须遵循以下几个原则:1.原则上孕期的前3个月不宜使用抗抑郁药,除非使用药物后有明显的利大于弊我们才考虑谨慎使用:这一点通常需要专业的精神科医生、抑郁症患者及其配偶甚至延续到整个家庭一起进行利弊分析,做出共同决策。在生产前,要适量减少用药或暂时停药,减少生产时胎儿呼吸、神经肌肉异常反应的风险。2.孕期如果要用抗抑郁药一定遵循循证医学证据:参考孕期抗抑郁药的使用分级,尽量选择对胎儿影响小的药物,如B类药物。3.把孕产妇的安全放在首要位置。对于抑郁症通过维持治疗后病情稳定并停用抗抑郁药的怀孕女性,应密切关注孕期疾病的复发征象(孕期女性体内激素水平的变化、生活方式的改变、家庭社会因素等影响均易导致疾病复发),因为孕期抑郁症发作不仅危害孕妇的身心健康,也会影响胎儿发育。4.如果哺乳期的患者必须接受抗抑郁药物治疗,可以考虑新生儿人工喂养。因为研究表明,通过乳汁分泌的抗抑郁药物对婴儿的影响是非常确定的。以上只是女性抑郁症患者在孕期、哺乳期治疗的注意事项,实际上这个问题非常复杂,涉及到精神科和产科两个临床科室的合作,也涉及到医学、法律、伦理等方面的知识,所以在面对这样的问题时一定要慎之又慎。总结起来一句话:医患双方共同决策,分析利弊,做出决策。
乳腺增生病是中青年女性的常见病,是一种与内分泌功能紊乱密切相关的疾病,其本质是一种生理增生与复旧不全所造成的乳腺结构紊乱症。临床上常将其按不同时期分为不同类型,表现也略有不同。1、乳痛症:21~25岁,病史数周或数月,平均3个月。病理特点为管泡及小叶间质轻、重度增生,小导管轻度扩张。突出表现是乳痛。2、小叶增生型:26~30岁,病程一年左右。可触及界限不甚清楚的肥厚腺体,有触痛,多伴有月经前胀痛及月经紊乱。病理特点是小叶增生增多增大,界限清楚,小叶内外已有细胞浸润,病变程度随月经周期变化。3、纤维腺病型:31~40岁,病程约1~2年。突出的表现为乳腺肿块,可扪及边界不甚清楚的片状肿块,或表面不光滑,质地较硬,大小不等的圆形结节。病理为主质与间质均增生,导管扩张,可伴有瘤样结节。4、纤维化型:41~45岁,病程2年左右。少数患者有经前乳痛,检查时可扪及不规则、界限不清、表面不光滑、质地坚韧的肿块,无触痛。病理见间质纤维化、小叶萎缩或消失,腺管变形。5、囊肿病型:46~55岁,病程约2~3年。常表现为单个或数个散在囊肿,直径在1~2厘米,甚至3~4厘米,很少或不伴有经前乳腺胀痛。病理所见为腺管和腺泡不同程度扩张,形成大小不等的囊肿样改变。一般说,虽然乳痛症一种生理性改变,但也属于乳腺增生的早期病变,而囊肿病型属于较晚期病变,有癌变之可能。癌变问题:文献报道乳腺增生的癌变率为2%~4%。但有学者认为必须将临床、组织学和长期随访三者结合才能确定有无癌变。一般讲活检出现不典型增生者,应该考虑是癌前病变。因此在随访中对出现怀疑者应尽早进行穿刺或手术活检。结论是:乳腺增生可能是发生乳腺癌的多种危险因素之一,而且此病与乳腺癌早期鉴别存在一定困难,故加强随访观察有重要意义。病情分级:1、轻型:乳房疼痛为隐痛、窜痛,单侧或双侧乳房肿块,为单一小肿块,或呈颗粒状而范围小,或呈条索状物,较软,局限于一个象限。2、中型:乳房疼痛为钝痛或窜痛并有触痛,胀痛明显,肿块较大,或呈片状、盘状,累及双乳,但范围在两个象限。3、重型:乳房疼痛为坠痛或刺痛,触痛明显,肿块 大,多发囊性结节,累及双乳,范围在两个象限以上。
近日门诊收治一名腹股沟疝嵌顿的病例,病史及治疗情况如下:50岁,男性主诉:右侧腹股沟区可复性包块4年,不能还纳伴疼痛4天 现病史:患者4年前无明显诱因出现右侧腹股沟包块,约2cm大小,站立时明显,平卧后消失,无疼痛,无发热,就诊于当地医院,诊断为腹股沟疝,建议观察。后肿块逐渐增大,平卧后可还纳,无不适,患者未在意。4天前无明显诱因右侧腹股沟区包块突出后不再还纳,并伴有疼痛,可忍,无腹胀,无恶心呕吐,无停止排气排便,无发热。1天前疼痛加重,影响睡眠,遂就诊于我院门诊,考虑右侧腹股沟嵌顿疝,为进一步治疗,收入院。既往史:体健。无慢性咳嗽,无长期便秘,无小便困难等腹压增高的高危因素。查体:患者平卧位置,腹部平坦,全腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。右侧腹股沟区见约10cm*10cm椭圆形包块,质地较硬固定,平卧后不能还纳,未掉入阴囊。触诊:包块质硬,固定,有压痛。听诊:未及肠鸣音。B超:右侧腹股沟区可见一疝囊结构,内容物为肠管,疝口宽约2.5cm,加压后内容物不能还纳,未见明确血流信号。嵌顿不除外。腹部CT;CT提示:右侧腹股沟区域腹腔内大网膜疝出。诊断:腹股沟绞窄疝,大网膜嵌顿.手术:行腹腔镜探查+疝修补术,手术中的情况如下:腹壁缺损坏死的大网膜补片修补后切除的网膜目前恢复良好,已出院。总结:该病人已经发现疝4年,并未进行治疗,等嵌顿后急诊手术,从小手术变成大手术,幸亏嵌顿疝内容物为大网膜,可用腔镜探查并可一期放置补片修补。若为肠道嵌顿,肠坏死后不仅不能一期补片修补,还需要行肠切除肠吻合,另外感染风险也大大增加。所以,得了疝气为什么要尽早手术?1.不会自愈,只会越来越重,因成人腹壁缺损不会自行修复。严重者疝气可掉入阴囊,如下图,不仅影响生活质量,而且手术相对复杂。 2.待嵌顿后需要行急诊手术,并发症较多,复发率也高,复发后需要二次手术。3.药物无效,没有可促进腹壁缺损修复的药物。所以不要希望药物可以治疗疝气,这本就是外科解剖性质疾病,只有手术能治愈。4.疝气带有用吗?不提倡疝气带局部压迫,因长期压迫造成局部肌肉组织更为薄弱,产生依赖,需终生佩带,严重影响生活质量。一旦解除疝气带,疝气会进一步加重。且长期佩戴产生局部粘连,对手术造成难度。5.早修补手术小,风险小,并发症少,且复发率低。相关文章:
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,手术完全切除仍是根治胃癌的最主要手段。但是胃癌术后复发率高达50%~70%,5年生存率只有20%~50%。因此人们一直在寻求手术以外治疗胃癌的方法以改善胃癌患者的预后。自20世纪60年代以来,化疗开始应用于胃癌,此后新的化疗药物及方案不断推出,然而胃癌术后辅助化疗至今仍不能令人满意。新药和新治疗策略的出现使化疗在胃癌中的应用为患者的治疗带来新的希望。 1 胃癌化疗的演进 1.1 胃癌化疗早期进展 胃癌化疗开始于20世纪60年代,5-Fu的研究最彻底,但单药应用效果并不满意,总反应率最高达到21%。70年代联合化疗开始出现,其中 FAM(氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素C)方案应用较为广泛。然而随机对照研究显示FAM、FA(5-Fu、阿霉素)、单药5-Fu治疗胃癌三者的反应率和生存期却无明显差别。Wils等发现FAMTX(氟脲嘧啶、阿霉素、环磷酰胺)的反应率和中位生存期均优于FAM。FAMTX在欧美曾一时作为化疗的标准方案。 80年代四氢叶酸钙可增强5-Fu的细胞毒性作用得到了肯定,使反应率达到33%~44%,以生化调节理念为基础的化疗方案研究逐步开始。顺铂和鬼臼类药物的引用,使诸多联合化疗方案问世,如FUP(氟脲嘧啶、顺铂)、ELF(足叶乙甙、亚叶酸钙、氟脲嘧啶)等。 90年代 PELF(顺铂、表阿霉素、亚叶酸钙、氟脲嘧啶静脉输注)和ECF(表阿霉素、顺铂、静脉持续滴注氟脲嘧啶)为主的化疗方案兴起。和FAMTX相比,PELF能明显增加反应率,但对总生存期无明显延长。而ECF治疗胃癌的反应率和中位生存期均有提高,分别是46%和8.7个月。西班牙胃肠肿瘤治疗组(TTD)的一项Ⅱ期临床试验发现单药5-Fu大剂量持续静脉滴注治疗胃癌反应率可达18%,加用顺铂可使反应率达到44%,再联合应用表阿霉素并不增加反应率,而胃肠道和血液毒性却明显增加。 就目前的Ⅲ期临床试验结果而言,与最佳支持治疗比较,化疗更有效;与单一药物化疗比较,联合化疗疗效更好;联合化疗中ECF是目前胃癌化疗最有效的方案之一。 1.2 胃癌化疗新药进展 近年来一些新药陆续进入临床,如紫杉醇、多西紫杉醇、氟脲嘧啶口服制剂、伊立替康以及奥沙利铂等。新一代化疗药物单药或联合治疗胃癌,显示出较好的抗瘤活性。 紫杉烷(taxanes):主要通过在癌细胞分裂时与微管蛋白结合,使微管稳定与聚合,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长。包括紫杉醇(paclitaxel)和多西紫杉醇(docetaxel)。单药治疗总反应率在17%~29%。Kornek等联合应用紫杉醇和顺铂治疗胃癌的反应率为44%,中位生存期为11.2个月。Kollmannsberger等报道紫杉醇联合应用顺铂和静脉持续滴注5-Fu反应率可达51%,中位生存期达14个月。Ajani JA 等在Ⅲ期临床试验(V325)中将460例有远处转移无法切除的胃癌(MGC)随机分成CF(顺铂、5-Fu)和DCF(顺铂、5-Fu、多西紫杉醇)组进行化疗,并于2005年ASCO会议上公布了最终结果,DCF化疗组的疾病进展时间明显延长(DCF5.6个月,CF3.7个月,P=0.0004),反应率增加(DCF37%,CF25%,P=0.0106),总生存期延长(危险率下降23%,P=0.00201),二者的毒副作用无明显差别,认为DCF可以作为MGC的一线方案。德国的ThussPatience PC等对90例进展期胃癌患者随机应用DF(多西紫杉醇75mg/m2,d1,5-Fu 200 mg/m2,d1~21)和ECF化疗,主要的不良反应是消化道症状和中性粒细胞减少,但均可耐受。DF组和ECF组的反应率分别是37.8%和35.6%,中位生存期分别是9.5个月和9.7个月。DF应用安全,避免顺铂的应用而达到了与ECF相似的治疗效果。 口服氟脲嘧啶新药:口服化疗的优点是可免除静脉滴注或深静脉置管及携带输液泵带来的不便。卡培他滨(CAPE,Capecitabine,Xeloda,希罗达)属5-Fu前体,口服后在肝内经羧酸酯酶生成5′-脱氧氟胞苷(5′-DFCR),再经胞苷脱氨酶作用产生5′-脱氧氟脲苷(5′-DFUR),在肿瘤组织中高量的胸苷磷酸化酶(TP)作用下产生5-Fu。其单药反应率可达19.4%。韩国的一项II期临床试验评估了联合应用多西紫杉醇和卡培他滨的化疗疗效和安全性。32例转移或复发的胃癌患者参与了此项研究,患者在第1天应用多西紫杉醇(75 mg/m2),第1~14天口服卡培他滨(1000mg/m2 ,2次/日)每3周为一疗程。患者的总反应率为43.8%(95% CI:0.256~0.619),平均有效生存期和总生存期分别为5.07月和8.4月。主要的不良反应为中性粒细胞减少症(3/4级)占9.7% ,手足综合征(2/3 级)占12.9%。认为联合应用多西紫杉醇和卡培他滨对进展期胃癌患者有效,且耐受性较好。 替吉奥(S-1、TS-1)是FT207(喃氟啶)的复方口服剂,其组成比例是喃氟啶(FT-207):吉美嘧啶(CDHP):乳清酸钾(Oxo)=1∶0.4∶1。其中CDHP强烈抑制二氢嘧啶脱氨酶(DPD)的活性,阻止5-Fu的降解;Oxo减少消化道反应达85%~90%。S-1单药应用于化疗其反应率可高达49%。日本的一项多中心研究评估了S-1联合顺铂在治疗晚期胃癌中的耐受性和疗效。共有42例患者应用S-1(口服 80 mg/m2·d连续14d)、顺铂(70mg/m2第8d连续24h静脉滴注)。总的反应率和2年生存率分别为50%和22.9%,最常见的白细胞减少(3/4级)发生率为21.4%。Sato等报道了相同的方案,总反应率高达73%。 伊立替康(irinotecan, CPT-11):伊立替康是拓扑异构酶Ⅰ(TOPOⅠ)抑制剂,能使TOPOⅠ失活,引起DNA单链断裂,阻碍DNA复制和RNA合成,最终抑制细胞分裂。1994年在日本首次上市,具有广谱抗肿瘤活性。单药应用总反应率为18.4%~43%。I/II期临床研究显示联合应用伊立替康和顺铂治疗进展期胃癌,总反应率为32.5%,中位生存期为9.6个月。伊立替康的推荐剂量为60mg/m2,主要的副作用是中性粒细胞减少症、贫血和腹泻等。Kim ST等认为FOLFIRI(伊立替康、5-Fu亚叶酸钙)作为紫杉烷和顺铂治疗无效的二线化疗方案,缓解率达21% (95%CI:0.10~0.32),中位生存期自FOLFIRI应用起为7.6个月。毒副作用主要是骨髓抑制和消化道反应。 奥沙利铂(oxaliplatin、L-OHP):奥沙利铂是稳定的、水溶性第三代络铂类化合物,通过形成链内复合体阻止DNA复制和转录。De Vita F等联合应用奥沙利铂、5-Fu和亚叶酸钙(FOLFOX)治疗了61例进展期胃癌。第1天应用奥沙利铂,剂量为85mg/m2;亚叶酸钙200mg/m2,静脉滴注2h后静脉输注5Fu 400mg/m2 ,然后在22h内滴注完 5-Fu 600mg/m2,连用2天。治疗总反应率达38%,中位生存期为11.2月。一多中心II期临床试验联合应用伊立替康和奥沙利铂治疗进展期胃癌总反应率为50% (95%CI:0.387~0.724),中位生存期为8.5个月。 2005年ASCO会议上报道了不同新药间联合应用研究结果。但均为Ⅰ/Ⅱ期临床试验成果,包括FuFoXIRI(5-Fu、亚叶酸钙、奥沙利铂、伊立替康)、IP(伊立替康、顺铂)、FOLFIRI(5-FU、亚叶酸钙、伊立替康)、G-FLIE(吉西他滨、奥沙利铂、5-Fu、亚叶酸钙)、XIROX(卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂)、DEC(多西紫杉醇、表阿霉素、卡铂)等,试验对新药联合应用时的剂量进行探索,绝大多数新药联合方案患者可以耐受,并初显疗效,但对反应率及生存期的影响尚需进一步临床研究。 2 胃癌的化疗策略发展 当胃癌病灶无法切除时,姑息性化疗可能改善患者的生存质量,使患者受益。如胃癌病灶有完全切除的可能,化疗药物也有其应用的理由。临床上主要的策略有辅助化疗、新辅助化疗、辅助性放化疗。 2.1 辅助化疗 微小亚临床转移灶是胃癌术后复发的根源,理论上辅助化疗可以清除残存肿瘤细胞,起到预防肿瘤复发和转移的作用。胃癌术后辅助性化疗虽被广泛应用,但仍存争议,其主要弊端是如果切除完全,则应用辅助化疗不但无益,反而增加了患者的痛苦和经济负担。胃癌术后辅助化疗的第一个荟萃分析发现辅助化疗并不延长患者生存期(OR 0.88,95%CI:0.78~1.08)。1999年Earle等对13个非亚洲的临床试验进行荟萃分析,认为辅助化疗有微小作用(OR 0.88,95%CI:0.66~0.97)。进一步分析认为淋巴结阳性的患者更能受益。2002年,Hu等分析了14个辅助化疗临床试验,认为辅助化疗效果肯定(OR 0.56,95%CI:0.40~0.79)。造成荟萃分析结果差异的原因除化疗途径、地域因素外,纳入荟萃分析的文献质量通常也有很大影响,而且有些最新的研究结果可能并未纳入其中。因此,所有荟萃分析都无充分的理由把辅助化疗作为胃癌治疗的常规疗法。辅助性化疗疗效期待较大的Ⅲ期临床随机试验加以验证。 2.2 新辅助化疗 根治胃癌关键在于完全切除,新辅助化疗可以在最早期杀死或抑制肿瘤细胞的扩散,并降低肿瘤分期,从而可以增加完全切除的几率,增加患者的预后生存期。 自1989年Willke报道新辅助化疗用于治疗胃癌后,此方法备受关注。Marcus等联合应用伊立替康和顺铂进行术前辅助化疗,可以降低局部进展期胃癌的分期。术前通过CT、EUS、腹腔镜进行分期,局部进展期的22例胃癌患者(4例T3N0,18例T3N1)行2个周期的伊立替康(75mg/m2)和顺铂(25mg/m2)术前化疗。22例患者中17例行根治性手术,2例姑息性切除术。平术后病理分期16%T3(术前85%)。ⅢA期手术前后分别占70%、37%。作者认为以CPT-11为基础的化疗方案可以降低局部进展期胃癌的分期。 但Hartgrinnk等的随机对照研究表明应用FAMTX新辅助化疗并无益于患者。59例患者中29例术前应用FAMTX化疗,30例单行手术作为对照,两者的切除率相同,但中位生存期FAMTX化疗组和对照组却分别为18个月和30个月。 2005年美国临床肿瘤学会公布了辅助性胃癌全身化疗(MAGIC)试验最终结果。MAGIC试验是第一个评价胃癌围手术期化疗效果的大规模随机临床试验。在这项多机构参与的试验中,503例Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者随机接受了外科手术、手术+手术前后各3个周期ECF的化疗。与外科手术组比较,化疗+手术组术中可见肿瘤体积更小,术后病理分期大部分为T1和T2,完全切除率也较高(79%vs69%,P=0.018)。手术+化疗组患者的疾病无进展时间明显延长(P=0.0001,危害比=0.66;95%CI:0.53~0.81),5年生存率明显提高(36%vs 23%)。 2.3 辅助性放化疗 对于术后有复发高危因素或未能完全切除的胃癌患者,术后辅助放化疗能消灭已知的肿瘤病灶,提高局部控制率,延长生存期。有些药物如氟尿嘧啶、顺铂等本身为放射线增敏剂,可增加放疗的局部作用。 英国胃癌研究组随机对照研究了术后放疗疗效。153例患者术后行放射治疗(25次/人,总剂量共4500Gy),145例患者单行手术作为对照。5年生存率对照组为20%,辅助放疗组仅有12%。在此以后的临床研究也一致认为辅助性放疗不会延长胃癌术后患者的生存期。 由于术后单行放疗或化疗的疗效均不肯定, 而且术后联合应用放化疗治疗食管癌有效。人们便探索辅助性放化疗治疗胃癌的疗效。在SWOG9008/INT0116研究中,Macdonald等将566例无转移胃癌患者随机分成手术组和术后放化疗组(照射区域为瘤床+区域淋巴结引流区,45Gy/25Fx;化疗应用4周期的5-Fu+CF,1次/月),随访3年,结果显示辅助放化疗组的生存期明显较单手术组延长(36月vs 27月,P=0.005),复发相对危险率明显减少(1.0 vs 1.52,P=0.001)。局部区域复发率在单纯外科组较高,远处转移两组差异不显著,辅助性放化疗主要延长了局部区域高危胃癌患者的生存期。自SWOG9008/INT0116研究结果公布以来,北美一些国家把辅助性放化疗作为标准治疗方案。但是该研究有54%患者手术根治不足D1,外科不完全切除明显影响了生存期。欧洲和日本学者多认为辅助性放化疗并不能够弥补因外科切除不完全而致的不足,评价辅助性放化疗的疗效应通过设计更严格的临床研究证实。辅助性放化疗的耐受性不佳可能和放射区域较大有关。术后辅助性放化疗引起的迟发性肾脏毒性也应该引起重视。基于SWOG9008/Inter group0116试验研究结果,临床实践指南推荐D2根治性手术失败者和病灶并未完全切除者术后可应用辅助性放化疗。Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者行淋巴结Dl 或D2根治术后,如切除完全(R0),则不宜应用辅助性放化疗。 新辅助化疗、辅助放化疗、新辅助化疗和术前放疗的联合应用成为胃癌治疗的新策略,并取得一定疗效。Ajani等设计了术前化疗,然后放疗,最后手术的“三步”治疗胃癌的策略对胃癌患者有益。 3 展望 随着对胃癌的深入研究和化疗药物的研制开发,新化疗策略和新化疗药物已经显示出其较好的治疗前景,并正在通过Ⅲ、Ⅳ期临床的验证。 生物靶向药物治疗实体瘤也成为热点,并在乳腺癌、结肠癌的治疗中显示出低毒和高效的特点。已有动物实验证明了生物靶向药物对胃癌细胞的抑制作用,但临床研究还很少。抗HER2单克隆抗体类(CH401)、表皮生长因子抑制剂(cetuximab)和血管内皮生长因子抑制剂(bevacizumab)等将有可能用于胃癌的治疗。 未来临床研究的另一主要目标是获得可以判断预后的标记物。从而制定符合个体差异的辅助化疗及新辅助化疗方案。通过生化技术研究抗肿瘤药物分子作用机制,可能判断治疗的敏感性。随着对肿瘤生物学的深入认识,胃癌的化学治疗将更有效,未来的化疗方案将会因人而异,治疗不足或治疗过度的现象必将消失。
许多胆道手术病人出院时候,身上会带一根T管。这是一根与体内胆总管相通的一根重要的管道,由于现在T管的材质硅胶,组织相容性好,所以拔出T管的时间由原来14天,改为现在胆道外科共识一般的2个月,如果遇到老年病人或腹腔镜胆道手术的话就可能需要延长时间。在这么一个比较长的时间来说病人在家里是比较难熬的。我们今天给大家一点建议,希望可以给大家一些帮助。1,T管周围的洞口会有一些分泌物属于正常,有时甚至还有些红肿,这种情况不用担心,只要到附近医院清洁换药,一般每周一次就可。2,有些病人,出院时候T管医生已经给与夹闭包扎。有些病人需要T管引流胆汁,这种情况需要了解以下要点。胆汁一般每日800到1000毫升,T管就像一个三通管,T管引流一般每日300-400毫升属于正常,不会给与身体带来变化。如果引流量大,考虑给与抬高T管,高于肝脏位置30厘米。这样可以减少胆汁流出,利于消化,减少水电解质丢失。但要注意,有时老年病人300毫升胆汁流出也会引起水电解质失衡,甚至出现乏力,纳差,四肢无力等症状。这些情况需要来医院就诊及时就诊,补液治疗。3,最后一个情况需要紧急处理,T管滑出。需要立即到医院。最好找到外科医生。一般T管医生会缝合固定牢靠,并且每周换药时医生也会检查T管固定情况。但是仍然有病人会出现一不小心T管滑出。这时立即需要到医院就诊,如果夜间也需要到医院急诊。外科医生会马上把引流管从T管窦道口插入,起到T管引流作用。因为T管一旦拔出,4小时内窦道就会封闭,这样无法后期经过T管造影或胆道镜检查术。以上就是T管护理的一些要点,另外需要注意,出院时候务必和主刀医生和治疗组医生保持联系,及时复诊。本文系过欣来医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
优甲乐用药有两个目的: 一个是补充切除后甲状腺的功能,第二个是预防种瘤复发转移。前一个好理解,补充甲功正常就可以了。第二个比较麻烦,尤其是各种指南引起的各位大夫都用量较大,我不赞同这种观点。 抑制肿瘤复发转移主要依靠促甲状腺素即TSH降低,以为促甲状腺素低了可以降低复发转移,我不相信这个理论,这是一个永远无法证实的理论。 为什么不信呢?第一,甲状腺癌患者促甲状腺素并不高,即使高了也是少数,低了就能抑制复发转移?第二,我们医院治疗的很多甲状腺癌病人促甲状腺素很低,几乎到了接近于0的地步,可是仍然复发转移的很严重。所以我不想让一个本来几乎并不影响生命的甲状腺癌患者去吃大量的优甲乐,达到促甲状腺素很低的地步,同时伴有心慌气短等甲亢症状,并严重影响生活质量。 我们的优甲乐用量常常把促甲状腺素控制在0.27--1.0之间,或者1.0左右。服用优甲乐后一般1-2个月查一次甲功,用来调整优甲乐,tsh低了,优甲乐减少四分之一片,tsh高了,优甲乐增加四分之一片。逐渐的自己就会调整了。 本文系张宗敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、典型甲状腺癌超声一般表现为:不规则低回声肿块、边缘毛糙、伴细小砂砾样钙化。也可表现为:1.形态规则的低回声,内部结构疏松,伴细小钙化。2.等回声或高回声,形态欠规则,边缘呈分叶状。3.混合性肿块以实性低回声为主,常伴细小钙化,液性成分较少且位于肿块边缘。4.弥漫性病变,累及部分或全甲状腺,可伴有弥漫性钙化。二、应注意以下特征:1. 甲状腺微小癌多位于甲状腺包膜下,也可表现为包膜完整。2. 血供丰富不一定是甲状腺癌的特征。3. 包膜完整的甲状腺肿块(超过3厘米)当伴有血供丰富时应注意滤泡状癌可能。4. 粗大钙化有相当比例为恶性。5. 蛋壳样钙化或弧形钙化常是良性表现。6. 边界不清可能为结节性甲状腺肿的表现。三、甲状腺癌淋巴结转移时,淋巴结超声表现:长短轴之比缩小,内部回声增强、增粗、淋巴门结构消失。较为特征性改变:淋巴结内有细小钙化点、部分或全部囊性变和融合性改变。桥本甲状腺炎症导致的中央区淋巴结肿大与转移常难以鉴别。四、肿瘤医院甲状腺超声出现以下诊断应考虑甲状腺癌,建议手术:1. MT不能除外或MT待排(50%左右);2. MT可能(90%左右);3:MT(基本恶性)。其恶性概率依次升高。肿瘤医院甲状腺超声出现以下诊断可考虑穿刺: 甲状腺实质性肿块,建议密切随访
正常的甲状腺组织细胞排列整齐,形成甲状腺滤泡(高倍纤维镜下滤泡如下图所示),功能是摄取碘,合成并分泌甲状腺素。如果在自身因素及外界环境因素(比如缺碘、放射暴露、内分泌等)影响下,导致甲状腺细胞异常增殖或其他细胞聚集于甲状腺内,导致细胞非正常排列,就会局部形成跟正常甲状腺组织不同的细胞群,这种“异类细胞群”在甲状腺内就表现为“疙瘩”,统称为甲状腺结节。根据细胞的性质,可分为炎症性结节,增生性结节及肿瘤性结节(又分良性肿瘤和恶性肿瘤)。一、甲状腺结节发病率很高,多数都是良性病变:通过触外科医生触诊,人群中4%-7%可触及甲状腺结节,触诊才能发现的甲状腺结节通常比较大或者质地偏硬,此时外科医生才能触诊到。但随着超声技术的进步及普及,更多的甲状腺结节在很小的时候就可以被发现:一项针对我国20个省市的Meta 分析,56万余人,以健康体检对象为主,甲状腺结节的患病率为32%,女性为39%,男性为26%,60岁以上者达到51% 。另一项针对北京社区的调查,甲状腺结节患病率为 49.0%。女性为 53%,男性为43%,60岁60%-73%。也就是说人群中,接近一半的人有甲状腺结节,说明甲状腺结节非常普遍,但其中不足5%的为恶性结节,也就是说95%的结节都为良性,都不需要手术。二、什么样的结节才需要手术呢?甲状腺结节如此普遍,当然不是每个结节都需要开刀,多数结节对人并无危害。那么什么样的结节才需要手术呢?1. 恶性 :若诊断为恶性,通常需要手术。目前部分微小癌也可采用密切观察的策略(解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究)。2.良性结节大于4cm可考虑手术。3.有压迫症状(气管/食管/神经):因为甲状腺位置特殊,位于颈部,靠近气管、食管,颈部空间有限,若压迫气管及食管,会造成呼吸不畅及吞咽困难,压迫喉返神经会导致声音嘶哑,此时通常需要手术解除压迫。4.胸骨后甲状腺肿:此病常见于老年人,结节长时间增大沿气管旁间隙下坠至胸腔内,胸腔比较封闭,常常造成压迫症状。5.继发甲亢 :结节中的细胞功能亢进,分泌过多的甲状腺素,造成甲亢,此时内科药物治疗效果不佳,通常需要手术。6.影响美观:若结节位于甲状腺前方,向外侧生长,容易导致可见的颈部肿块,颈部为相对暴露的部位,常常影响美观,此时也可考虑手术。只有满足以上情况才考虑手术,若不满足条件而盲目手术,有害无利。三、如何鉴别良性和恶性呢?目前针对甲状腺结节良恶性的鉴别,主要有两个检查:第一个就是甲状腺超声检查(如何解读甲状腺超声报告);第二个就是超声引导下细针穿刺细胞学检查,抽取部分细胞,在显微镜下观察区分良恶性细胞。四、良性结节会恶变吗?这也是大家非常关心的问题,个人认为通常不会恶变。恶性结节从一开始就是恶性结节,只是非常小的时候,恶性特点没有表露,很难诊断。因甲状腺癌细胞多数为单克隆,就是从一个细胞突变后增殖而成,所以临床上甲癌质地通常较均匀(如下图所示),很少见周围伴有良性细胞。但不能说一定不会恶变,因为连正常甲状腺细胞都会恶变,只能说其恶变的概率跟正常甲状腺细胞恶变的概率相似。五、那良性结节不做手术,药物能将其消除吗?因为良性结节几乎没有什么危害,所以没必要手术。药物治疗无效,很多非正规私立医院开展所谓的中医中药治疗、甚至颈部外敷渗透治疗甲状腺结节基本都是无效的,谨防上当受骗。所以对于甲状腺结节,没必要过度纠结,既然无害,和平共处即可。六、射频消融有效果吗?射频是指无线电频率,主要是利用其热效应,将病灶烧掉。已用于较小肝脏恶性肿瘤,效果跟手术相似。但尚不能用于甲状腺癌,原因已在该文中叙述(甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融?)。在良性结节中有一定的利用价值,可以对1cm以上并且不断长大的结节,在排除恶性的前提下,谨慎选择应用。但不能滥用,有些单位尤其是非正规私立医院,受利益推动,对几个毫米的小结节都会射频消融,过度应用该项技术,弊大于利。而大于4cm的良性结节,射频消融效果不佳,首选手术治疗。另外,对于有手术指征,但无法耐受手术者,比如高龄、合并一些复杂内科疾病等,可将其作为姑息性治疗手段。总之,甲状腺结节非常普遍,多数不需要治疗。若符合上述手术指征,手术是治疗结节的唯一确切有效的手段。药物治疗无效,对一小部分良性结节可谨慎的选择射频消融。-----作为患者,掌握一定的知识,在当前的医疗环境中,避免上当受骗,发现甲状腺结节尽量选择到公立医院就诊。作为外科医生也要自律,要严格把握手术指征,不需要开的刀就不要开,需要开的刀就要好好开,避免过度治疗。相关文章甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺良性结节需要手术吗?会癌变吗?什么样的甲状腺癌可不立即手术?观察、手术不矛盾。解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白(Tg)值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺癌术后TSH到底应该控制在什么范围?甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融?甲状腺结节穿刺活检会导致肿瘤扩散转移?甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗?甲状腺结节超声可见血流丰富就是恶性的吗?--------还有什么疑问,可在评价后留言-------
“优甲乐”——到底是种什么药?近年来,我国的甲状腺疾病发病率逐年上升,根据中华医学会进行的一项《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》结果显示,我国甲亢患病率为1.3%,甲减患病率是6.5%,甲状腺结节患病率是18.6%,甲状腺结节中有5%~15%是恶性的,也就是甲状腺癌。甲状腺疾病正在悄然逼近现代人,在过去20年里,我国的甲状腺癌发病率增长非常惊人,是发病率持续增长最快的肿瘤疾病,每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%~5%。除了手术治疗以外,很多患有甲状腺疾病的患者需要药物治疗,而“优甲乐”就是平时最常用的药物。说起“优甲乐”,我们可以说它是药,但又不是药。听上去,这有点自相矛盾,下面就来细细说一下。说它是药,因为“优甲乐”的确是治疗疾病用的;说它又不是药,因为“优甲乐”的成分就是甲状腺素,每天吃“优甲乐”就像人们每天需要吃饭补充能量、补充维生素一样,所以就不是严格意义上的药物。因此,每天吃“优甲乐”的人们不必背上沉重的思想负担。“优甲乐”的专业说法就是“左甲状腺素钠片”,通俗点理解,就是补充甲状腺素的药片,甲状腺素就是人体甲状腺分泌的激素,是人体不可缺少的一种激素。为什么人体不能缺乏甲状腺素呢?因为甲状腺素的三大作用与我们生活息息相关:1.促进生长发育,特别是对骨和脑的发育尤为重要;2. 促进物质与能量代谢,主要是促进蛋白质合成,加速糖和脂肪代谢;3.影响中枢神经系统的兴奋性。那么,哪些情况需要服用“优甲乐”呢?简单点主要分三种:1、桥本病所致甲减或老年性甲减;2.良性甲状腺疾病手术后的补充治疗;3.甲状腺癌术后的抑制治疗。前两种只要达到甲状腺激素处于正常水平即可,而甲状腺癌的治疗就比较复杂,需要专业医师来指导。此外,对于希望通过服用“优甲乐”来使甲状腺结节缩小是没有依据的,更不要指望结节会消失。最后,来说一下,“优甲乐”的服用方法。理想的服用方法是早上空腹服用,在饭前半小时到1小时,以避免食物对药物吸收的影响。与某些特殊药物的服用间隔最好在4小时以上,如氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、维生素D和钙等均可影响小肠对“优甲乐”的吸收。对正常人而言,每天2片的剂量一般对人体没什么影响,剂量增加或长期服用可能会加重心脏疾病或骨质疏松,当然一旦发生也不必惊慌,可以通过调整服用时间或补充钙片、服用丹参片等来减轻这些药物反应。本文系张云医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一直想写点关于甲状腺肿瘤患者的注意事项,今天终于有空提笔。随着甲状腺结节及甲状腺癌发病率的大幅提高,我科甲状腺肿瘤患者可以占据所有住院患者的一半以上。很多患者在彩超检查得知自己患有甲状腺结节或高度怀疑甲状腺癌的时候,往往都会经历惊讶、彷徨、恐惧、甚至无助。每个人都希望能够获得最详尽的建议。考虑到甲状腺疾病的高发病率,期待本文可以让大家对甲状腺肿瘤诊治过程有个大概的了解,也可以减少一些医生的重复劳动。1、甲状腺彩超检查非常重要,这是医生手术方式选择的重要参考依据,所以请到专业的甲状腺彩超医生那里进行相关的检查。2、大家都关心甲状腺手术可能会出现哪些并发症:a、喉返神经损伤,一般来说一个有经验的甲状腺外科医生对良性的甲状腺肿瘤手术中直接切断喉返神经的可能性不大,所以永久性的喉返神经损伤概率极低。但是由于喉返神经与甲状腺粘连紧密,在手术分离保护的过程中,难免会有一定程度的损伤,所以部分患者可能会出现术后一段时间的声音嘶哑,时间从几天到几个月不等。大家不需要担心,绝大部分患者都可以恢复神经功能,达到日常交流的顺畅。对于恶性肿瘤,如果神经已经被肿瘤侵犯,有可能术中无法保留喉返神经,甚至为了肿瘤的根治,术中切除神经。比较晚期的甲癌双侧神经受侵会造成双侧喉返神经切除,导致术后需要气管切开,甚至终生带气管导管;只要肿瘤没有明显侵犯神经,绝大部分患者也会像甲状腺良心肿瘤切除术后一样,一段时间的声音嘶哑后慢慢恢复功能。我院喉返神经监护仪的使用已大大降低患者术中喉返神经损伤的可能性。b、甲状旁腺损伤,甲状旁腺的功能保留对每个甲状腺外科医生来说都是一项挑战。每个人有3-5个甲状旁腺,只要有一个还保留在,就可以维持身体绝大部分的生理需求,如果手术造成所有旁腺的切除,那会给患者带来终生低钙血症,即手脚、口唇麻木及抽筋,严重影响生活质量。所以对医生来说,甲状旁腺的功能保留是手术的重中之重。一般来说,2个上位旁腺保留较容易,下位旁腺由于恶性肿瘤需要做淋巴清扫经常不能原位保留,我们在辨别后也会将其重新种植于肌肉中发挥功能。我院自建院以来,从未发生一例永久性的低钙血症。但是,术后一段时间的低钙血症是有可能的,绝大部分患者会持续1-2周,需要口服或静脉补钙。部分患者可能会持续数月(个体差异较大)。一旦发生,无需焦虑,耐心等待对症处理便可。c、术后出血,甲状腺肿瘤术后出血极其危险,家属的护理非常重要,术后医生护士不可能随时呆在身边,家属对生命体征的观察显得极其重要。如果患者诉说出气不顺畅,请及时喊医生或护士查看,因为这极有可能是术后创口内出血导致的,由于甲状腺术区在气管周围,数十毫升血就会压迫气管引起窒息甚至危及生命。d、术后创口感染,部分患者会出现术后创口积液感染,原因是多方面的,出现了也不需要过分担心,医生会及时处理。大概1-2周的时间就会恢复。e、术后服药问题,甲状腺良性肿瘤术后建议服优甲乐1-2年,剂量医生会告知并根据甲功复查结果进行调整;如果是恶性肿瘤,需要终生服用优甲乐,剂量医生会告知并根据甲功复查结果及时进行调整。f、术后复查问题,术后1-3个月每个月都需要复查甲功,由于我院甲功不是每天出报告,外地的患者请在当地医院查好甲功后过来复诊。术后3月需复查颈部彩超。彩超还是建议到我们医院检查。恶性肿瘤患者我们需要终生打交道。很多患者最后都成了我们的好朋友。g、部分甲状腺癌的患者需要行术后碘治疗。主要是针对病变较大,男性,家族史,有淋巴结转移的患者。h、最后再聊一个很多女性患者都关注的问题——术后瘢痕,一般来说我们现在都是用的美容线皮内缝合,最大程度的缩小瘢痕。只要你不是瘢痕体质,大部分患者在1-2年后正常的社交距离,对方都不容易发现您的颈部瘢痕。下面列图举例。图1 术后1月颈部瘢痕图 2 术后1年颈部瘢痕结语,希望每一位患者在就诊前都能仔细阅读这篇原创文章,在给您解疑答惑的同时也降低了我们不必要的重复解释,能抽出更多的时间更好的服务我们的患者朋友,谢谢大家。本文系于涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。