崔东哲医生的科普号

我在近二十年的临床工作中，发现太多的病友们因为对疾病的了解不足，选择了不合适的治疗方式，没有得到最佳的治疗，非常遗憾。近年来医学进步非常之快，出现了很多新的治疗方法，旧的一些方法正逐步被淘汰。今日开通个人网站，希望做一些科普知识宣传，让广大病友们对心血管疾病的最佳治疗方案有所了解，对医疗进步有所了解，并与同行沟通。欢迎各位病友们咨询，同行们进行专业探讨！

大家问我，看病是不是都应该到这些上榜的医院看病？大家要我谈谈看法。 每到年底，都会出现各种医院排名的排行榜，这不稀奇，去年我就像谈谈却没有谈。今天，我就来谈谈我的看法。 作为一个医生，从新疆医疗技术最落后的卫生院到县医院，从普通三甲医院到排行榜中排名靠前的顶级三甲医院，我都呆过。我在各种医院里或者工作过，或者进修学习过。 我知道中国医院里是怎么回事，也知道这种排行榜的含金量。 首先，这个排行榜，科研占了很大的比例和权重。 中国医院的科研就是看论文发表的数量和所谓SCI分数。我想不说中国医生的科研为了什么，有没有水分。我先假定这些科研都没有水分，都不是为了升职称。不过，你知道的。 即使这样，医生会写论文和医生会看病解决实际问题并不完全一致。 有很多医生既会写论文又会看病。 但是也有不少医生只会写论文，不会看病，越是大型顶级医院，这种极端情况越明显。 2004年到2005年之间，我在上海某大型顶级三甲医院进修普外科。该院的医生全部是博士毕业，清一色的副主任医生以上职称。事实上，除了科室大主任和个别病区主任，其他医生会开刀的，刀开得好的很少。 某病区老主任，当时做开腹全系膜直肠癌根治术非常漂亮，经常到外面开飞刀。 但是就是这么一个医生，他学历低，不会写论文，就是所谓的搞科研。他的病区主任的位置，被另一个博士毕业的很会写文章的人抢了。在我进修结束的时候，这位老主任换了上海一个区医院。 而病区的新主任，做手术真的是惨不忍睹，连我工作才六年的小主治医师进修医生也不如。不如的程度会让人吃惊，我就不说了。这个病区主任也被几乎所有的外科进修医生所藐视。 那医院里，很多病区副主任医师以上职称的外科医生，都不会开刀。 我去上海进修前，因此医院从浙江某医院引进了一个开刀好，写文章也好的一个大科室主任。 大树之下，寸草不生。学术霸权行为，很多中国大医院都存在。 在中国某些大型医院，因为大家都是高学历的博士毕业医生，会写文章。如果大家都会开刀，科主任的位置很容易被别人抢去。因此，有些科主任就不让手底下的医生动手术，不给动手术，医生手术水平就不会提高，不会抢他的主任位置。 这就导致了很多高年资医生会写文章，会谈理论，就是不会动手术，不会看病。这些高年资医生，其实很惨。 还有一些医生，是只会写文章和讲课的医生。这个真的很极端。小医院里，这种医生没法混下去，但是，大医院里，这种医生很好混。 我再讲一个故事吧。这是一个真实的故事。这个故事，下午我写到一半，又把它删了。我想了想还是把这个故事给讲出来，反正大家也猜不到他是谁。 故事发生在2004还是2005年，有点模糊，上海，AB两家顶级医院。 A医院泌尿外科，收治了一个肾囊肿的病人，准备做腹腔镜下的肾囊肿开窗手术。该病人同时患有慢性胆囊炎胆囊结石，有手术指征。 病人要求两个疾病在同一次手术中做，同时要求有上海水平最高的医生做手术，当然会诊费自己会出。 病人属于有点背景和钱的人，所以A医院的普外科医生听到病人说要请上海最高水平的医生做手术，有点不爽。就对病人说：“做腹腔镜下胆囊切除手术，我们没有问题，我们也做了很多年了，但我们不是上海水平最好的。不过我可以建议你找一个上海滩做腹腔镜下胆囊手术名气最大的B医院的C教授。” 就当时的情况来说，C教授几乎在每一次学术会议上都有关于腹腔镜胆囊切除术的发言介绍他们的手术经验。 他发表在各种顶级杂志上有关LC的文章也非常多。 他确实是行业内名震江湖的大牛人医生。 病人随即要求C教授来会诊做手术，当然也准备了丰厚的会诊费。 在手术前一天，A医院的泌尿外科医生,打电话给C教授，和他约定好时间，前来医院会诊这个胆囊炎胆囊结石的病人。 第二天一早，C教授欣欣然准时前往。A医院接待人员把教授直接带入了手术室。 泌尿外科医生已经准时给病人做完了手术。就等着C教授上台给病人做LC术了。手术铺巾都已经铺好了。 C教授一看就呆住了，这又不是会诊，这是叫做会诊手术啊。 一开始他说普外用泌尿外科的器械不对。 A医院的医生说：普外专用器械已经全部准备好了，超声刀也准备好了。 然后他说没有助手一个人没法做手术啊。 广告 去逛逛 A医院的普外科医生接着说：“我们做LC手术也很多年了，虽然手术做得不是很好，但是做助手扶扶镜子是没有问题的。” C教授还讲了很多理由，就是不想做手术，A医院的医生都以为是C教授在谦虚，把他的理由都一一满足了。 磨蹭了好久，C教授硬着头皮洗手上了手术台。 LC（腹腔镜下胆囊切除术，下同）手术一开始，要在病人肚子上打洞，当年的LC 手术，还是常规的脐孔、剑突下和锁骨中线右肋缘下三个洞。 C教授打完脐孔的洞后，接下来打另外两个洞，顿时就让人觉得石破天惊，与众不同。 教授毕竟是教授，大家纷纷前来围观教授手术。 结果教授打的洞，暴露不出手术野，做手术非常别扭，根本就没法做手术。 当然手术做得一塌糊涂，血淋淋的没法完成。 教授一边做手术，一会儿埋怨手术器械不顺手，一会儿埋怨助手配合不好。 这个时候大家当然明白是怎么回事了！ 为了给教授台阶下，A医院的医生建议，反正这个时候已经中饭饭点了了，建议C教授先下手术台，吃中饭。 手术做不好是因为教授助手配合不好，因此要把C教授的徒弟叫过来做助手。 等C教授饭吃完，C教授徒弟也到了，洗手上台！ 徒弟一上台就大骂：“他妈的这洞是谁打的啊？有这样做LC的吗？这样暴露得出来吗？不懂不要乱搞啊！” C教授脸上红一阵青一阵，众医生护士憋着，强忍着不笑。 徒弟做手术确实也厉害，在那三个乱七八糟的洞基础上，也把手术给完成了。 这不是笑话，这是一个真实的故事。虽然14年过去了，我相信不少当事人还记得这个事。 从那件事开始，我就知道了，外科医生可以分为三种： 一种是专门写论文和到处发表演讲和到处讲课的理论医生。 一种是不写论文和讲课的会做手术的医生。 一种医生是既会做手术又会写论文的医生。 江湖上，名气最大的就是第一种医生。其次是第三只种医生。第二种医生，至于手术室里的人或者同科室的人知道。 医院的排名，从某个角度说明一个医院的综合实力，但是和单个医生的医疗技术上并不相关。顶级大医院有最顶尖的技术好的医生，也有不少技术非常平庸的医生。 小医院也有技术非常好的大医生。 大庙里不一定全部都是得道高僧，也有小沙弥和打杂的人。 小庙里，也可能有高僧大德。 除非一些疑难重症，在常见病的诊断和治疗上，实在没有必要去排行榜上的大医院。 如果全国13亿人口全部跑排行榜医院去看病，各医院规模再扩大100倍，也容不下那么多病人。 因此，我国一直在推行三级诊疗的分级诊疗制度，合理分流病人到各级医院，以此来解决看病难的问题。但是一直得不到很好的推行。 但是普通人并不了解这一点。 年年搞医院排行榜，和国家的基本医疗政策是相悖的，让大家都去排行榜上的医院，这样做，国人看病只会越来越难。 普通人如果到了这些医院，也不一定能够保证每个医生水平都很好。如果到不了这样医院，只会增加焦虑。 所以，以我医生的眼光看来，每年接近年底，各种医院的排行榜，都是各种利益榜，生意榜。 我把它看成为一个娱乐榜单，看一看，笑一笑。 以此文来回应这个医疗排行榜。 皇帝的新装，说一说也无妨。 你们大家怎么看，请说说你的观点！最好能同时说明一下，你是医生还是普通人！

讲几个真实的故事。 故事1：某三甲医院。急诊外科。一个阿姨投诉：我家老头脚被玻璃划破了，当时给我们缝合伤口的医生跟我们说：“我给你缝针算你有福了！我是科主任，主任医师，平时我不会亲自缝针的。”我们还很庆幸，以为碰到了好医生，可是拆线的时候发现，伤口缝合得歪七扭八，高低不平，愈合不好。这个医生连伤口都缝不好，吹什么牛啊！ 故事2：一个花季少女，体检发现微小心脏室间隔肌瘤，无任何症状。该少女和母亲看诊了多家大医院的心外科医生，都建议无需处理，观察就好。可是母亲就是不放心，来到了一位上海某三甲医院，就诊某心外科医生，他是教授，主任医师，科主任，长江学者特聘教授。该医生刚好来到新单位，急于开展手术，就给她做了心脏手术。很遗憾，手术失败，病人术后死亡。这时母亲才想起来其他医生的建议，悲痛欲绝，悔之晚矣！ 故事3：某三甲医院。心外科主任，教授，国务院特殊津贴专家。该医生曾给某年轻女病人行双瓣膜置换术，其实该病人临床症状轻，瓣膜病理病变轻，只需做单瓣膜置换即可。更重要的是因为该医生临床能力太差，术中慌乱，近2小时没有给予心肌保护液灌注。术后病人大面积心肌坏死，长时间康复后勉强存活，心功能很差，生活质量很差。类似的事件在他的执业生涯中不胜枚举。圈内人都知道该医生临床水平低下，医德败坏，但他的名片上的光环太过耀眼，以至于病人依然趋之若鹜，前赴后继。 医疗界类似的现象不胜枚举。不仅在中国，全世界都是如此。总之，一个“名医”的著名程度与其临床业务能力不成正比。 病人都想找个好医生为自己治病。但现今社会没有一个客观的标准如何去评价一个好医生。患者们能够得到的医生的信息只有医生的工作单位、工作年限、教育程度、职称、社会任职、写过多少文章、做过多少课题，然而，上述这些信息都不能说明这个医生是个好医生。 什么是好医生？好医生应该具备以下三个特征：1 医德：对于尊重自己的病人，好医生能一切以病人的利益为中心，积极为病人的诊疗过程献言献策；相反，如果医生看病过程中考虑的是自己利益，比如多做手术、多收回扣、多收集罕见病例等，他（她）即使医术再高，也不算个好医生。2 诊断：扎实的医学基本知识，善于观察，善于思考，高智商，对疾病特别是疑难杂症的诊断正确率高；3 治疗：给病人最合理的治疗方案，有较高的治愈率。外科医生则有较高的手术成功率，较低的并发症率。特别对于外科医生，要有良好的心理素质，能临危不乱，冷静处理危机情况。 而病人能得到的医生的信息，与好医生的标准基本没有关系。 当前情况下，找个好医生，只能病人自己想办法。给广大患者如下建议： 1 在网络日益发达的今天，查询既往病人的看诊留言，对医生的评价，能比较真实反映医生的真实水平。当然要看大多人病人的留言，而不是某个恶意留言。当今社会总有一些人，心态扭曲，对周围所有人都带有恶意，对于这些人的留言要注意区分。在深圳，可到就医160网站查询对医生的评价。 2 看诊过程中注意观察医生，医生是否注意倾听你的叙述。一个好的医生，会仔细倾听病人的倾述，不仅是为了获得病情，更准确的了解病人的信息，也是为了了解病人的情绪，对疾病诊治的焦虑情况。对于某些比较焦虑的病人而言，充分的倾述，就可以让疾病的紧张情绪得到极大的缓解。甚至，某些病人没有器质性疾病，就是因为过度焦虑而就诊，这样的病人更需要医生的倾听和良好的沟通。但良好的倾听和沟通需要时间，因此，当你就诊时，这个医生看单个病人的时间较长，很可能他就是个好医生（急诊除外）。 3 跟医生交谈过程中，如果医生围绕着你的疾病的各个方面在讲解，并且能让你清楚地了解了你的疾病的原因、现状、下一步治疗方案等，这个医生应该是个好医生；相反，如果这个医生只是通过介绍自己是科主任，或是教授、博导、某协会会长、某级特贴专家，来获得你的信任，那么恭喜你，你很可能遇到了个名头很大的庸医！ 4 医生跟你谈治疗时，往往会给你几个治疗方案供你选择，也会给你推荐最佳方案，但几乎不会只给你一个选择。因为每种治疗方法各有其利弊，病人有选择的权利。 5 最了解医生的医术水平的，往往是与他共同工作的人。比如一个外科医生手术水平高低，和他共同工作的手术室护士、麻醉师最了解。如果你有熟人在医院里，他们的介绍往往比看医生简介更可靠。 随着社会的进步，信息化的不断发展，希望体现医生真实能力的指标也可以被广大病人查询到，比如一个医生看诊过多少病人，做过多少手术，手术成功率、并发症率多少，既往病人评价如何等等。特别是手术成功率和并发症率，对外科医生来讲是最重要的专业能力指标，而广大患者甚至同行都无从了解。希望马云对淘宝的管理能延伸至医疗界，让每人医生的医术水平真实地体现出来，让每个患者轻松找到自己的好医生！

病人男，59岁，头晕、耳鸣、左上肢无力半年入院。外院检查提示左锁骨下动脉严重狭窄。入院后完善各项检查：左桡动脉搏动微弱，平均动脉压低于右桡动脉压约30mmHg。头部CT平扫及脑血管造影未见异常；耳部物理检查及电测听、脑干诱发电位未见异常；颈椎MRI未见异常；彩色多普勒显示左椎动脉逆向血流。诊断为：左锁骨下动脉狭窄伴窃血综合症。在DSA室局麻下行左锁骨下动脉狭窄球囊扩张术，扩张顺利，并置入一枚裸血管支架，手术顺利，手术时间共20分钟，病人无任何不适。术后即刻桡动脉搏动良好，左右桡动脉压力相同。头晕及耳鸣明显减轻。三天后出院。左锁骨下动脉狭窄是临床上较常见的血管疾病，随着影像学的发展，该病诊断率日渐提高。该病的手术适应症应严格掌握，单纯左锁骨下动脉狭窄或闭锁并不是手术适应症，同时伴有严重临床症状，如头晕、耳鸣、左上肢无力或搭桥术后心绞痛再发作等情况时，才考虑用手术方法解决该问题。传统上需开刀解决左锁骨下动脉狭窄，随着介入技术的发展，经导管的球囊扩张及血管支架已经代替传统的外科手术，可安全、微创地治疗该病。

房间隔缺损是最常见的一种简单先天性心脏病，其治疗已非常成熟。随着医学的发展，单纯治愈一种疾病已经不是医生们的目标，如何让治病的方法简单、安全、无创或微创、快速恢复、少花费才是我们下一步追求的目标。就房间隔缺损的治疗来说，除了经典的全麻体外循环经胸部正中切口的房间隔缺损修补术（见图1）外，现已发展出八级微创治疗房间隔缺损的方法，本人将之总结分述如下：第一级微创：胸骨正中“7”字切口外科手术（见图2）。该手术特点：仍需全麻及体外循环，无需完全纵劈胸骨，只纵劈下半胸骨，保持胸廓完整性。其胸部创伤较经典手术小一半，胸部切口低，较美观。手术无困难。第二级微创：右腋下小切口（小儿）或右前外侧切口（成人）（见图3）。经右胸第四肋间入胸手术。仍需全麻及体外循环，但骨骼无损伤，创伤较第一级微创手术小，且位置隐蔽，美观性好。但手术时体外循环插管困难，增加了手术风险。第三级微创：经股动静脉插管经右胸切口的房间隔缺损修补术（见图4）。右胸部切口位置与上一级微创手术一样，但更小。经右腹股沟处小切口暴露股动静脉插管建立体外循环。该手术是上一级手术改进型，手术方式接近，但因胸部无需插管，手术操作少，创伤更小，手术安全可行。第四级微创：经胸腔镜辅助下房间隔缺损修补术（见图5）。手术入路与体外循环插管方式与上一级手术相近。因有胸腔镜辅助视野及提供光源，使手术视野更清晰，手术更安全，因此胸部切口更小，可小于5cm。第五级微创：全胸腔镜下房间隔缺损修补术（见图6）。通过右胸壁的三个孔洞完成房间隔缺损修补术。医生完成手术完全依靠胸腔镜提供的屏幕视野，无法直接看到手术野，完成了外科手术从“低头手术”到“抬头手术”的过渡。该手术是体外循环手术中最微创的手术方式。第六级微创：经胸房间隔缺损封堵术（见图7）。全麻下经右胸4cm左右切口，右心房表面缝合包，穿刺右心房，B超辅助下完成房间隔缺损封堵术。该手术无需体外循环，手术简单、方便、可靠。第七级微创：经导管X线介导下房间隔缺损封堵术（见图8）。无需全麻和体外循环，只需局麻腹股沟区，在X线介导下用导管经静脉系统即可完成房间隔缺损封堵术。该方法目前应用广泛，但有适应症的要求。且X线对病人及医务人员有放射损伤。第八级微创： B超介导下经导管房间隔缺损封堵术（同图8）。方法与适应症与上一级手术类似，只是介导方法由X线变为B超。由于避免了X线对病人及医务人员的放射损伤，因此是目前最微创的房间隔缺损的治疗方式。 综上所述，房间隔缺损可有多种可选择的治疗方式。以上所述八种治疗方式中，第4、5、8级手术方式将成为治疗房间隔缺损的主流方式，而其他方式则成为医学发展过程中的过渡方式，终将被淘汰。目前，如果有医疗单位还在用经典胸部正中切口行房间隔缺损修补术，基本可以认定该医疗单位心外科的工作方法较落后，就诊的病人应该注意了。