秦峰医生的科普号

【摘要】目的：探讨宫角妊娠的诊断及鉴别，足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理。方法：对我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析。结果：6例均发生胎盘滞留，均以手术结束分娩，均发生产后出血， 4例为臀位，2例为足月低体重儿，1例新生儿有并指畸形。结论：足月宫角妊娠易发生胎位不正，先兆子宫破裂，胎儿生长受限，胎儿畸形，胎盘滞留，产后出血等并发症，多以手术结束分娩，选择合理的分娩方式和手术方式可以减少某些足月宫角妊娠并发症的发生及尽量保留患者的生育功能。【关键词】宫角妊娠 足月 宫角妊娠是指孕卵附着于子宫角部近输卵管开口处或输卵管间质部近宫腔侧，且孕卵均向宫腔发育而不向输卵管间质部发育。宫角妊娠的孕卵仍在子宫体腔内发育，所以严格的说宫角妊娠不属于异位妊娠[1]。宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂，妊娠持续至足月者罕见[2]。本文通过我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析，探讨宫角妊娠的诊断及鉴别，足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理，意在指导临床选择合理的分娩方式和手术方式，减少并发症的发生和尽量保留患者的生育功能。1临床资料和方法1.1临床资料我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的足月宫角妊娠共6例，发病率约为足月孕的1.6/万 。孕周37-40周，年龄22-35岁，4例为初产妇，2例为经产妇（其中1例为瘢痕子宫），孕周,年龄，产次无明显区别；4例为臀位，2例为足月低体重儿,（6例新生儿平均体重2630g）,1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。1.2处理方法及治疗情况 6例均以手术结束分娩（4例臀位和1例瘢痕子宫直接剖宫产终止妊娠，1例头位胎儿经阴道娩出后胎盘嵌顿植入行剖腹探查术明确诊断及行宫角契形切除术）。5例剖宫产术中胎儿娩出后，见一侧子宫角部向外凸出约10*8cm大小，圆韧带向外侧移位，胎盘附着在子宫角部，与子宫角内壁稍粘连，胎盘滞留于宫角处，徒手剥离胎盘困难。有4例徒手剥离胎盘后，见子宫该侧角部仍向外凸出约5*4cm，子宫肌层缺失，收缩欠佳，.给予缩宫素,葡萄糖酸钙静脉用药，卡孕栓塞肛助宫缩治疗，结扎双侧子宫动脉上行支，2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针。有1例胎盘部分植入子宫肌层，不能徒手剥离，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，遂立即行宫角契形切除术。 有1例经阴道娩出胎儿后，们及子宫轮廓向一侧宫角凸出，30分钟后无胎盘剥离征象，探宫腔胎盘位于一侧宫角内，手取及卵圆钳钳夹仅能触及胎盘边缘，考虑宫角妊娠，立即行剖腹探查术，术中所见与前5例相同，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术。6例术中失血600—1800ml不等。2结果6例足月宫角妊娠均以手术结束分娩，均发生胎盘滞留（其中2例有胎盘植入，4例胎盘嵌顿），均发生产后出血，术后均保留生育功能。4例为臀位，2例为足月低体重儿,（6例新生儿平均体重2630g）,1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。3讨论3.1宫角妊娠的诊断与鉴别 宫角妊娠的诊断标准Jansen等在1981年提出以下3点：（1）腹痛伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。(2)直视下发现子宫一侧扩大，伴圆韧带向外侧移动。（3）胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角部[3]。符合上述任何一项均可考虑宫角妊娠。孕早期应与输卵管间质部妊娠相鉴别，两者均有包块自宫角向外突出，可根据包块与圆韧带位置的关系来鉴别，解剖上圆韧带起点是子宫腔与输卵管连接的标志，宫角妊娠的胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，同侧圆韧带往往被推向外侧；而输卵管间质部妊娠同侧圆韧带在包块的内侧。子宫角部晚期妊娠术前的诊断与鉴别比较困难，虽有子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，但不能确诊，不易与子宫肌瘤，子宫畸形（残角子宫妊娠），胎位异常相鉴别。3.2足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理由于胎盘附着于一侧宫角，子宫不对称性增大至宫腔形态不规则,胎位异常的发生率偏高,多以剖宫产终止妊娠。子宫及宫腔形态的不对称性，使宫腔压力不均匀，临产后子宫收缩失去正常的节律性，尤其是对称性和极性，易出现不协调性子宫收缩乏力使产程延长或停滞，甚至子宫破裂，使胎儿宫内窘迫的发生率增加。故术前查体发现子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，胎位异常高度怀疑宫角妊娠的应适当放宽剖宫产指针。子宫收缩的不协调，多数足月宫角妊娠的子宫下段形成不良，宽度变窄以至子宫下段横切口时容易切口延裂[4]。宫角妊娠胎盘附着于一侧宫角，多以一侧子宫动脉供血为主，胎盘血供相对不足，胎儿生长受限和足月低体重儿发生率偏高。宫角妊娠是否增加胎儿畸形还有待探讨。胎儿娩出后，胎盘多滞留于宫角，主要有两方面的原因：（1）子宫收缩不协调，使胎盘嵌顿于宫角，产后取胎盘困难，经阴道很难触及胎盘；（2）宫角部子宫内膜及肌层均比宫体薄，受孕后蜕膜发育差，易发生胎盘植入[5]。故胎儿经阴道分娩后，30分钟胎盘未娩出，观察子宫形态向一侧宫角凸出，探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角，徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时，要考虑宫角妊娠的可能性，应当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血，延误抢救时机，也不可产后数日再行胎盘钳夹术，因为子宫经过几天的收缩可使嵌顿的胎盘更难取出，反复宫腔操作可至感染等并发症，增加子宫切除的风险。术中可先在宫角处纵行开4cm，若胎盘轻易取出，则可2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针，关闭宫角死腔，减少宫角宫缩乏力所致产后出血；若胎盘密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术，尽量保留子宫。剖宫产术中胎盘常规剥离困难，也可用此法。产后出血为足月宫角妊娠另一常见并发症，本文观察的6例均发生产后出血。主要原因有（1）不协调子宫收缩乏力使产程延长或停滞，尤为第三产程的延长，（2）胎盘娩出后宫角肌层菲薄或缺失不能形成强有力的收缩压迫开放的血窦，血液积聚在宫角处，加重宫角肌层收缩乏力，（3）子宫角部为子宫动脉上行支分为宫底支，卵巢支和输卵管支的起点，也是与卵巢动脉末梢吻合处，形成广泛的末梢血管网，血供丰富，若不严格关闭宫角的死腔和开放的血窦，可引起大量出血，甚至导致严重的晚期产后腹腔内出血，危及生命。参考文献[1]丁曼琳，主编.妇产科疾病与鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1991.123—139.[2]陈惠君，陈云琴，胡燕.宫角妊娠17例临床分析[J].现代妇产科进展，2000,9（3）：227[3]Jansen RPS, Elliot PM. Angular intrauterine pregnaney. Obstet Gynecol,1981,58:167.[4]李志梅.足月宫角妊娠6例分析[J].中国妇产科临床杂志，2006,7（3）:207—234[5]胥风华，满玉晶，冯晓玲，黄敏，宋晓霞.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告[J].山东医药，2008,48（14）本文发表于《中国社区医师》2012年3月 总第306期

剖宫产术后腹壁血肿11例临床分析 秦峰 绵阳市人民医院 产科 621000【摘要】 目的：探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，诊断，治疗及预防措施。方法：对我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床资料进行回顾性的分析。结果: 有8例经再次手术治疗治愈，其中有4例有发生血肿的高危因素；另3例经保守治疗治愈。结论：剖宫产术后腹壁血肿关键在于预防，应加强术后监护和观察，尽量早发现，早治疗，可缩短血肿的治愈时间。【关键词】剖宫产术 腹壁血肿随着剖宫产技术的日渐成熟及社会因素的影响，剖宫产已经广泛应用于各级医院。尤其在基层医院的广泛应用，剖宫产率不断上升，随之而来的剖宫产并发症也不断上升。笔者经临床观察，剖宫产术后腹壁血肿并非剖宫产术后最常见的并发症，但其有它特有的高危因素及病因。本文通过我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿病例的临床分析，探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，病因，诊断，治疗及预防措施。意在促进广大产科临床医生尤其年轻医生重视高危因素，提高手术技巧，加强术后观察，尽量避免和减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。1临床资料与方法1.1临床资料 收集我院2008年9月至2011年9月三年内11例剖宫产术后腹壁血肿的临床病例。年龄：23岁—38岁，剖宫产史：1—2次。剖宫产手术指针：重度子痫前期2例，胎儿宫内窘迫1例，ICP 3例，瘢痕子宫1例，社会因素4例。腹壁切口方式：均为下腹部横切口。（ Joel-Cohen切口10例，即双侧髂前上棘连线下约2～3cm，或耻骨联合上3～4横指横行切开皮肤；Pfannenstiel切口1例，即耻骨联合上2横指处横行切开皮肤。）麻醉方式：持续硬膜外麻醉10例，局麻加强化1例。发现血肿的时间：手术当天2例；术后3—7天5例；术后20天左右4例。积血量：100—400ml；B超提示积血大小：4*5cm—13*7cm不等。妊娠合并症：妊娠期高血压疾病2例，ICP3例，血小板减少2例，术后剧烈咳嗽1例。1.2方法及治疗情况 手术当天发现的2例均因切口渗血发现（其中1例为瘢痕），经有齿钳钳夹切口，沙袋压迫切口等处理后切口仍有渗血，于术后1天再行手术治疗，两例均见皮下脂肪层积血，有活动性出血，1号丝线结扎出血点，严格止血后，皮肤皮下全层间断缝合，术后7天治愈拆线出院。术后3-7天发现的腹壁血肿有5例，均表现为术后低热，切口周围疼痛，切口周围出现硬结并逐渐增宽，局部有压痛，有的可们及波动感。经B超检查发现腹壁包块，在B超监测下穿刺，抽出暗红色血液明确诊断。其中有1例抽出暗红色血液30ml后，B超监测包块明显缩小，给予局部注入5%甲硝唑溶液10ml后加压包扎，局部微波治疗，每周复查B超，2周后血肿完全吸收治愈。余5例均行血肿清除及/或引流术，术中见4例为筋膜下血肿，1例为腹膜外血肿。待引流液少后拔出引流条，术后10—15天拆线治愈出院。术后20天左右发现的腹壁血肿有4例。有2例因切口周围胀痛，作B超发现。均行在B超监测下穿刺，其中1例抽出暗红色陈旧血液后注入5%甲硝唑溶液，加压包扎，微波理疗。另1例未抽出液体，也给予微波理疗保守治疗，每周复查B超，术后3—4周血肿完全吸收治愈。另2例均因剖宫产术后20+天高热入院，B超发现腹壁大包块(直径均大于10cm),，血常规提示感染血象，中度贫血，完善各项检查后未发现有其他的感染灶，B超监测下穿刺腹壁包块抽出少量陈旧性暗红色的血液，考虑诊断：剖宫产术后腹壁血肿伴感染。均全身加强抗炎基础上行腹壁血肿切开引流术，术中见2例均为筋膜下血肿，血肿周围组织腹直肌及筋膜组织腐朽糟脆，清除血肿及坏死组织，术后充分引流换药，并加强全身营养支持治疗，术后15—20天治愈出院。2结果 11例中8例行腹壁血肿清除/切开引流术，术后7—20天治愈出院；2例行腹壁血肿穿刺抽出部分陈旧血液后再辅以微波局部理疗保守治疗后痊愈；1例仅用微波局部理疗保守治疗后痊愈。3讨论腹壁血肿是腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成的[1]。腹壁血肿一般分为两种：腹壁浅部血肿（皮下血肿）;腹壁深部血肿(筋膜下血肿和腹膜外血肿)。3.1剖宫产术后腹壁血肿形成的病因及高危因素腹壁血肿形成的主要原因是术中操作止血不彻底，在低压中切断的小血管未结扎，术后血压回升，开放的血管断端出血 [2]。术后24小时内出血的原因：1术中腹直肌撕拉不恰当，损伤了腹壁下静脉，膀胱筋膜静脉等血管未及时发现，2术中操作不仔细，止血不彻底，结扎的血管不牢固。3术中有广泛渗血的组织创面并未达到有效的控制就关腹了，术后又未能及时纠正潜在出血因素，如：DIC.血小板减少等凝血功能障碍，至术后创面继续渗血。4术中小动脉断端处于痉挛状态，术后血管扩张血压回升造成出血。[3]5术后患者有咳嗽呕吐等引起腹压升高的症状，使已形成的血栓脱落，血管重新开放出血。术后24—48小时以后的出血原因是术中结扎的血管组织坏死，扎线脱落；或炎症水肿的组织，术后炎症水肿消退，扎线松弛脱落引起出血.[4]由此可见，凡是能影响患者凝血功能障碍的并发症和合并症，凡是术前即有组织水肿和炎症的并发症，凡是术后能增加腹压的症状都为腹壁血肿的高危因素，如：妊娠期高血压疾病，ICP，血小板减少，任何原因所致的DIC,任何原因引起的重度低蛋白血症至腹壁水肿，术后的剧烈咳嗽，呕吐，术中麻醉方式为局麻（局麻药直接注入腹壁各层组织使组织水肿，局麻麻醉效果欠佳，腹壁肌肉紧张腹直肌分离困难，撕拉时易损伤腹壁血管）。3.2剖宫产术后腹壁血肿的诊断 腹壁血肿的诊断并不困难。皮下血肿多因切口渗血或切口处皮肤皮下瘀斑而被发现；深部的血肿如筋膜下血肿多有术后3天后出现的低热，切口周围疼痛，切口周围出现硬结并逐渐增宽，局部有压痛，有的可们及波动感而被发现。B超检查提示腹壁包块，在B超监测下穿刺，抽出陈旧的血液明确诊断。若腹壁血肿并发感染的病例，患者出现高热和败血症的症状。华西附二院曾报道过一例剖宫产术后2天膀胱压迫至少尿的腹壁血肿的病例[5]。腹膜外血肿因腹膜组织疏松，血肿难以局限，易形成腹膜外巨大血肿，且临床上不易早期诊断。剖宫产术后病人的贫血程度与外出血不相符时，要警惕腹膜外血肿可能性。腹壁血肿鲜有引起失血性休克者,但成丽曾报道了一例因腹膜外巨大血肿失血3000ml,至失血性休克的死亡病例。[6]3.3剖宫产术后腹壁血肿的治疗剖宫产术后腹壁血肿大多需手术治疗，清除血凝块，有活动性出血的，严格结扎出血点，缝合后加压包扎，或腹壁切口压沙袋6小时；若有伴感染的腹壁血肿需充分引流，每天伤口换药，不可盲目缝合伤口。同时须加强全身营养支持治疗，纠正贫血，低蛋白血症等综合治疗。如血肿已局限，且病人无临床症状，可在B超监测下穿刺，血肿内有液态血液的尽量抽出，再注入甲硝唑溶液后加压包扎，术后常规应用抗生素，局部理疗，活血化瘀的中药促进其吸收。直径<5cm且无临床症状的腹壁血肿可仅应用局部理疗和活血化瘀的中药保守治疗。3.4剖宫产术后腹壁血肿的预防 剖宫产术后腹壁血肿重在预防。对于有腹壁血肿高危因素的病例估计术中可能广泛渗血止血困难的，慎重选择切口方式。可选择下腹正中纵切口，纵切口的皮肤.皮下组织.筋膜及腹直肌均为纵裂，避免了筋膜与腹直肌的分离，减少了筋膜下血管的损伤。对于作下腹横切口的病例，以Joel-Cohen切口为宜，切口位置相对较高，避免撕拉锥状肌。分离腹直肌时手指垂直于腹膜，连同腹膜外脂一同垂直分离，避免手指伸入腹直肌后方损伤其背面的血管。术中细心操作，仔细检查每个创面有无出血，有活动性出血的必须在直视下缝合或结扎组织，有血管断端的无论出血与否必须牢固结扎，有少许渗血不好缝扎处可用明胶海绵或止血纱布辅助止血或置引流条充分引流以便观察。术中要求较好的麻醉效果，避免因腹壁肌肉过紧至分离困难而损伤腹壁血管。术后切口上常规放置沙袋（超过切口两端）或腹带加压包扎，可以减少腹壁各层渗血和术中不易发现的回缩的小血管的渗血。术后积极治疗妊娠合并症和并发症，如妊高症，血小板减少，DIC等，及时处理咳嗽呕吐等增加腹压的症状。术后密切观察，了解有无腹壁肌张力增加；切口周围有无出现硬结并逐渐增宽，局部有压痛的症状；术后不明原因的低热，贫血程度与外出血不符的，完善腹部 B超，尽早发现腹壁血肿及时处理。 参考文献[1]项红梅.3例羊水栓塞导致术后腹壁血肿的护理体会.[J].医学理论与实践，2011,24（1）：106-107[2]王书芬，李敏，付国倩.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志，2004,12（8）：496[3]糜若然主编.实用妇产科手术技巧.天津：科学技术出版社，2000,1.[4]马彦彦主编.新式剖宫产术.第二版.北京：科学出版社，2000,5[5]王红静，曾蔚越.临床病案讨论-剖宫产术后2天，少尿1天[J].实用妇产科杂志，1998，,14（5）:238.[6]成丽，赵芬.剖宫产术后腹壁血肿12例分析.[J].四川生理科学杂志，2010,32(1):本文发表于《中外健康文摘》 2012年第9卷第3期

北京协和医院妇产科 张以文 教授一、相关术语 目前功血的定义各国均有差异，北美 : 国家 menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血，包括功能性病因和器质性病因，而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia 定义为一种症状，主诉是连续数个规则周期，经期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质性病的大概占 30% ，血液病和全身内分泌病各 、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。第三类是医源性的疾病，放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血。（ 4 ）鉴别诊断月经史跟出血史非常的重要，全身的检查、盆腔检查、全血相的检查是必须做的，经阴道的超声检查应该常规做，其他的检查是可以酌情选择，譬如凝血功能、血的 hCG 测定，血的生殖激素的测定，宫颈的 TCT ，白带的衣原体支原体检查，甲状腺功能的检查、子宫内膜的病理、子宫输卵管造影等，这些检查是在有怀疑的时候进行相应的选择。 经阴道 B 超检查能够检出小的器质性病，比如小的卵巢囊肿、 PCOS、小的黏膜下肌瘤、内膜的息肉。它对于了解内膜的厚度 , 回声 , 都非常重要，可以为下一步检查提供线索；但是 B 超检查不能代替病理检查。宫腔镜的检查，是鉴别子宫出血原因非常重要的手段，比较敏感，同时你可以在直视下选点活检，比那个盲目的刮宫敏感性高，但是它的可靠性也跟术者的知识 , 经验有关 , 同时宫腔镜也不能代替病理的检查。宫腔镜检查的优势还在于它能够同时进行一些治疗。以上介绍了如何来除外器质性的疾病，下面就是要鉴别有无排卵。有排卵功血和无排卵功血在病理生理改变处理都有很大的不同鉴别时非常重要的 有排卵供血的病人虽然月经是混乱的，但是还是有一定的规律可循 所以要详细询问出血的起止时间已经出血量的多少，测基础体温，对照基础体温选择适当的时机作血孕酮的测定和内膜的活检，这样就能鉴别。孕酮的测定我们经常是选在出血前的 5-9 天，抽血检查，相当于黄体的中期。有报道，有排卵型的异常出血，经过宫、腹腔镜检查半数为器质性的毛病，以肌瘤、内膜异位症、内膜息肉、肌腺症为最常见。同时有排卵型功血还要跟血液病，一些凝血功能障碍的疾病，子宫的动静脉瘘，甲状腺功能低减来鉴别。三、功血的治疗 功血的治疗是内分泌治疗还是手术治疗，子宫内膜切除术它的地位是怎么样的？两类功血的治疗策略是不同的，无排卵型内分泌治疗应该有效的，主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断，进行继续检查有没有潜在的器质性毛病，那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血，其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部，是通过药物或者子宫内膜切除术，经间出血的治疗主要是针对黄体功能是选择药物治疗。（ 1 ）无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗在出血期需要止血。止血的措施有内分泌的药物、止血药物，以及手术。内分泌药物传统分成三种。1 ）内膜脱落法，是指用孕激素； 2 ）内膜生长法，是指大剂量的雌激素 3 ）内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血，一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗，可以在孕激素撤退出血的时候用。诊断性刮宫止血是肯定有效，同时还可以做内膜的检查排除恶变，还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者，不必反复刮宫。1. 孕激素内膜脱落止血法前面提过，无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期，停药后发生撤退性出血，如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全，新的内膜覆盖了创面，出血便会停止。药物用法： 常用黄体酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，连用 3-5 天。为预防撤退出血过多，在用黄体酮的同时，可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血，有时出血量较多，一般持续 7-10 天，若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 ① 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此种方法只适合用于贫血不严重的患者，特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。② 一定告诉患者，停药后会发生撤退出血，出血量有时会多于月经量，这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医，也会避免反复发生医源性的异常出血。③ 撤退出血一般持续 7-10 天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。④ 此法适用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期。2. 雌激素内膜生长止血法该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次剂量 2-4mg 肌肉注射， 根据出血情况每 6-8 小时重复一次，直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂，如：口服结合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般 1 － 3 天血止。血止后 2 － 3 天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的三分之一，每次减量维持 2 － 3 天，减量过快会引起再次出血。 当减至每日雌二醇 1-2mg 的剂量或相当于此剂量时可以此维持，直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退，用法同上述孕激素内膜脱落法。应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题：① 适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于围绝经期 “ 功血 ” 。③ 止血同时注意纠正贫血，必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止 (1-3,) 。常用药物① 合成孕激素制剂：了解一下常用的药物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔诺酮（妇康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宫黄体酮 10-30mg/ 日）一般用药后 1 － 3 天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后，可停药撤血。② 雌、孕激素制剂：口服避孕药 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日 2-3 片，通常在用药后 1 － 3 天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日 1 片，维持 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常，可停药撤血。应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题① 血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期无排卵 “ 功血 ” 的止血。③ 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素，如结合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。功血疗效的判定，这是比较长期的观察，那激素治疗使月经正常那是人为的，停药 2 、 3 个月还有药物的影响，所以关键是停药 3 个月以后的月经情况，这个复发率是很高的，所以说治愈的判断还是应该慎重。（ 2 ）有排卵功血的治疗有排卵功血的治疗根据病人的要求，如果是没有避孕要求，或者是不愿意用避孕药物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纤溶药－氨甲环酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以减少月经量的失血量的 40-50% 。国外呢还有抗前列腺素合成药，就是甲灭酸，可以减少月经量的 20% ，国内现在市场还没有这个药。对于有避孕要求的，可以采用内膜萎缩疗法。那么可以用左诀诺孕酮周期 D5-26 ，这样可以减少月经量的 30% 。那么有一种是左诀诺孕酮的宫内释放系统 ( 也就是曼月乐 ) 。它是在这个子宫的局部释放左诀诺孕酮 20 μ g/d ，上了这个宫内环以后呢，它的有效期是 5 年。月经量可以减少 70-90% ，它的作用是局部的，对全身的影响小，取出来以后一个月作用消失，它的副反应就是开始放的 6 个月之内可能有突破出血，乳房胀痛。止血药物还有些其他的药物，像维生素 K 啊等等，这些止血药物是作为月经多的那个辅助药物，可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。（ 3 ）止血药的选择正常子宫出血是由于黄体退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宫内膜局部的炎症反应，白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加激活了纤溶酶，纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶，这个基质金属蛋白酶 MMP 就是造成内膜崩解的这个酶，那么正常的月经子宫出血本身的就有血纤溶的激活，在月经过多的病人里头呢，就有纤溶拮抗剂，因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。（ 4 ）经间出血的处理对于围排卵期的出血，我们就用一些止血药物，一般止血药物，因为量很少，它也有时候自己也可以停止，不是每个月都有，所以一般就用一些止血药物就够了，月经前的出血，也就是黄体期的出血，我们可以在出血前补充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克罗米酚来改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长 : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 ～ 7 天用小剂量的雌激素帮助修复，或者用克罗米酚促卵泡正常发育，或者是前一个周期的黄体期用孕激素促使内膜脱落。有排卵功血的预后呢，它的病情是有自然波动的，所以只要除外了器质性病以后可以间断的治疗或者是间断的观察。两类功血的区别无排卵 有排卵 月经过多 经间出血 好发年龄 青春期 , 绝经过渡育龄育龄病因 因年龄不同 ,卵巢轴异常WHO I,II,III子宫内膜局部异常排卵功能轻微异常病理生理 孕酮缺乏纤溶亢进不同 PG 之间失衡稀排 ,LPD, 内膜脱落或萎缩不全 , 内膜修复不良月经模式 完全不规则无痛经 ,PMS规则周期 MBL>80可有痛经 ,PMS规则周期围排卵期 , 经前 , 经后点滴出血可有痛经 ,PMS鉴别诊断重点 各种器质 , 医源病肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病生殖道轻度炎症 , 息肉 , IUD治疗 孕激素抗纤溶 , NSAID子宫内膜切除术HCG,CC, 孕激素从上表可以看出：无排卵的好发年龄是青春期 , 绝经过渡期，它的病因是卵巢轴的异常，病理生理的变化是孕酮的缺乏，月经的模式是完全不规则的，那么治疗就是应该用孕激素。有排卵型功血里头，月经过多的，有排卵型功血多见于育龄期妇女，月经过多的病因是子宫内膜的局部异常，主要是纤溶亢进以及不同的 PG 之间的失衡，它的出血模式呢只是一个量多，而月经周期是规则的，它也可以有痛经，可以有经前紧张症，它的鉴别诊断的重点呢是肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治疗呢药物治疗有抗纤溶药 , NSAID ，也可以用内膜切除术。经间出血它的病因是排卵功能轻微异常，病理生理变化可以是稀发排卵 ,LPD, 内膜脱落或者萎缩不全 , 或者是修复不良，它是一个规则的周期，可以在围排卵期 , 经前 , 或者经后点滴的出血，可有伴有痛经 ,PMS 。那么它要鉴别的重点呢是生殖道的轻度的炎症 , 息肉 , IUD 。治疗的选择应该是孕激素 CC ， HCG 。

由于科技的发达和孕期的需要，孕妈咪在怀孕期间都要做上几次B超。到底B超对胎儿有无伤害?什么时间做B超合适?这是让孕妈咪担心的。 B超是否有害 原理分析：B超无害 从原理上分析，B超是超声传导，不存在电离辐射和电磁辐射，是一种声波传导，这种声波对人体组织没有什么伤害。但如果声波密集在某一固定地方，又聚集很长时间的话，就会有热效应，这种热效应达到一定程度时，可能会对人体组织产生不良影响，影响细胞内的物质，包括染色体。理论上是高强度的超声波可通过它的高温及对组织的腔化作用，对组织产生伤害。事实上，医学使用的B超是低强度的，低于94毫瓦/立方厘米，对胎儿是没有危害的，至今尚没有B超检查引起胎儿畸形的报道。目前，各医院在产科领域中使用的B超检查对胎儿是安全的。 实验分析：在必要时才运用超声 话虽这样说，曾有人做过试验，把准备人工流产的孕妇分成两组，一组术前做B超后就实行人工流产，一组做完B超过一周再做人工流产。病理发现：做过B超的胚胎发生绒毛充血和水肿，但经过一周后充血和水肿会消失。世界卫生组织提出，在必要时才运用超声，如无充分的理由，胎儿不应该受到照射。美国超声机构提出：不把B超作为早孕诊断手段。 早孕做B超要有指针，用于核实孕周或明确宫内孕 例如，确定宫外还是宫内妊娠，胚胎是否存活;怀孕后出现阴道出血或腹痛，为确定胚胎位于宫内妊娠，除外宫外妊娠;或确定是先兆流产或胎儿停止发育，这时需做B超予以鉴别。除此之外不应常规做B超。胎儿在宫内孕5周时一般的B超可以见到胎心搏动。胎儿在宫内的3～8周正值器官分化，是器官分化的敏感期，应减少不必要的外来刺激。但孕10周左右的B超核实孕周相当重要，对于月经周期不规则，末次月经记不清的孕妇核实孕周很准确。为孕晚期诊断胎儿生长受限提供孕周的参考。 怀孕中期做B超鉴别胎儿大体畸形 如先天心脏病、神经管畸形、四肢缺如、先天唇腭裂等等。一般在怀孕22周～26周做B超检查较为合适，因为胎儿20周左右时正是大脑突飞猛进的发育时期，过早接受B超会因为胎儿发育较小，一些组织看不清而白做，不能达到筛查畸形的目的，同时又影响胎儿大脑的发育。 孕晚期了解胎儿的宫内发育情况 孕晚期在32周时可以做一次B超，了解胎儿在宫内的发育情况以及羊水多少、胎儿大小、有无脐带问题，等等，为进一步妊娠给以正确指导。 孕37周时可以做一次B超，为胎儿做鉴定，发现胎儿发育中存在的问题，如胎盘、脐带、胎儿等等，为分娩做好准备。 孕期有些异常情况需要做B超，如孕期发生阴道出血，医生要鉴别是前置胎盘还是低位胎盘;先兆早产，需要用B超来鉴别;胎儿宫内发育迟缓，需要找原因;早破水、胎心变化、胎位不清等等都可能会增加孕期B超的次数。

摘要 目的：气囊助产在分娩中的作用。方法：对2010年6月到2010年12月在我院经气囊助产的98例初产妇（观察组）和同期在我院未经气囊助产的98例初产妇（对照组）的临床资料进行回顾性的分析。结果：观察组第一产程.第二产程和总产程明显短于对照组，观察组阴道分娩率明显高于对照组，观察组剖宫产率明显低于对照组,两组软产道裂伤率无明显差异。结论：气囊助产可以缩短产程，提高阴道分娩率，降低剖宫产率,不增加软产道裂伤。此方法减少产妇疼痛时间，提高阴道分娩质量方面有显著的优势。2010年我科引进科创KCB-I型全自动仿生助产仪，其设备简易，操作简单易学，产妇容易接受，广泛应用于临床分娩，并取得了显著的优越性，缩短产程，提高阴道分娩率，减少产妇痛苦。我科于2010年6月至2010年12月对98名初产妇应用气囊助产仪，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料2010年6月到2010年12月在我科住院自愿经阴道分娩的初产妇196例，均为单胎头位 产前无头盆不称，无产前出血史，无产道畸形。孕期无妊娠并发症无内科合并症，胎监正常,宫颈Bishop评分大或等于6分。产妇年龄19—34岁，孕周37—41+3。随机分为观察组98人进行气囊助产，对照组98人未进行气囊助产。1.2方法 观察组产妇宫口开至3cm入产房，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道后，行阴道内诊检查了解骨产道，宫颈开大及先露高低。将无菌气囊置于宫颈管内，将气囊直径扩张至８ ｃｍ，保持３分钟，在宫缩间隙行人工破膜，羊水清亮者则行阴道扩张。随后扩张阴道上段两次，设定最大气囊直径为8cm,保持3分钟。再行阴道下段扩张一次，设定气囊最大直径为6cm,保持3分钟。宫缩欠佳者给予5%GS500ML+2.5u缩宫素静滴，保持同步有效宫缩。对照组产妇不使用气囊助产。两组产妇产程中都监测胎心。1.3 统计学方法 阴道分娩率 剖宫产率 阴道助产率三指标应用秩和检验软产道裂伤率的比较用X2检验，第一产程 第二产程 总产程的比较用t检验2结果两组分娩结局的比较（%），见表1组别总例数阴道分娩阴道助产剖宫产软产道裂伤观察组9885（86.7%）*3（3.06%）*10（10.2%）*21（23.8%）#对照组9868（69.3%）4（4.08%）26（26.5%）27（37.5%）注：阴道分娩率 剖宫产率 及阴道助产 三指标 应用秩和检验 X2=9.09 p0.05 无统计学意义两组经阴道分娩产程比较，见表2组别例数第一 产程（min）第二产程(min)总产程(min)观察组88396+-107*30+-17*438+-109*对照组72579+-12845+-15634+-133t=89.41 ,p剖宫产率。【2】同时，经气囊助产的产妇软产道松弛度好，弹性好，适合徒手转胎位，可减少部分因胎方位异常行剖宫产孕妇，从而降低剖宫产率。经气囊助产的产妇宫颈和软产道松软扩张，不增加软产道裂伤。通过以上临床观察可以看出，气囊助产可以缩短产程，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，不增加软产道的裂伤。在气囊助产的操作中我们要注意以下几个问题：1严格掌握适应症：宫颈成熟度好（ Ｂｉｓｈｏｐ评分≥6分），胎先露在0或-1以下；无明显头盆不称，无产道畸形或异常，无产前出血及严重妊娠并发症及合并症。【1】2避免宫腔感染，严格无菌操作。3应用气囊助产同时调整有效宫缩，防止宫缩乏力后扩张的宫颈再次回缩。 4 气囊最大直径的设置根据个体软产道具体条件而定，尽量避免医源性的软产道裂伤。【3】参考文献【1】田扬顺．气囊助产术[M]．北京：人民卫生出版社，2003：51-59．【2】方艳梅，陈茂林，张元宝，汪俊丽，赵铭力. 气囊助产９６０例临床应用分娩结局分析[J].中华现代妇产科学杂志,２００６,３(９):820-824.【3】陈茂林, 陈义莉.气囊助产9 5例临床观察[J].中国乡村医药杂志, 2007,14(2):34-35.本文发表于《基层医学论坛》2011年9月 第15卷 第9期上询刊

樊尚荣单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染是一种全身感染性疾病，HSV-1型（HSV-1）主要引起生殖道以外的皮肤、粘膜或器官感染，其中仅10%的感染者出现临床症状，HSV-2型（HSV-2）主要引起生殖器官HSV携带或生殖器疱疹（genital herpes,GH）。胎儿和新生儿HSV感染主要由HSV-2引起，但HSV-1有时也可引起胎儿感染和新生儿感染。北京大学深圳医院妇产科樊尚荣一、流行病学1．流行情况[1-4] 在欧美国家，产前门诊孕妇HSV无症状感染率为0.2%～3%,其中仅7%的病例有GH史。孕妇无症状HSV排毒率为1%。至分娩日，孕妇无症状HSV排毒率为1.4%。估计新生儿HSV感染率为1/7500，新生儿疱疹发生率为1/3000～1/20000。在我国，孕妇HSV-2 IgG阳性率为73.18%，孕妇HSV-1 IgG阳性率为82.03%。2．传播途径 人是HSV的自然宿主，主要传染源是GH患者和无症状HSV携带者。传播途径包括:(1)接触传播：病毒可经生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破损皮肤侵入人体。HSV-1常由飞沫和唾液传播，而HSV-2几乎都是性接触传播。(2)母婴传播:包括产前、产时和产后感染。二、发病机理 HSV经皮肤粘膜或破损处进入体内，病毒由神经轴索运送到神经节内的神经细胞。HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内，HSV-2常潜伏在骶神经节内，部分患者终生有间歇性HSV感染活动。病毒在神经节及与之相接触的神经组织内复制，然后经周边感觉神经离心移至皮肤粘膜出现病损。各种刺激因素，如紫外线、免疫抑制以及皮肤或神经节创伤等可使病毒复活。三、临床表现1．初发感染初发感染可分为原发感染与非原发感染。一般在初次感染恢复后转为潜伏感染。80%～90%的初发感染为隐性感染。（1）原发感染原发感染即首次感染HSV-1或HSV-2，患者既往无HSV 感染史。潜伏期1～45天，平均为6天。皮肤、粘膜病损有瘙痒或疼痛，至少持续1～2周，一般在3～4周后病损消退。常伴有全身症状如发热、头痛、乏力和肌痛，以及腹股沟淋巴结炎等。可出现阴道、尿道分泌物和排尿困难。超过80%的原发感染女性患者的子宫颈和尿道受累。（2）非原发感染既往有HSV感染史，血清HSV IgG阳性，与初发感染者相比，GH的全身症状较少且愈合较快，局部表现比原发感染者轻。2．潜伏感染和复发 HSV原发感染后1周左右，血中出现中和抗体，3～4周达到高峰，可持续多年，这些抗体能清除病毒和使机体康复，但大多数个体不能彻底消灭病毒，也不能阻止复发，病毒以潜伏状态长期存在于宿主体内。每次复发往往发生在同一部位，复发前可有前驱症状如局部瘙痒等。四、HSV感染与妊娠的相互影响1.HSV感染对妊娠的影响[2-3]（1）胎儿感染早孕期感染HSV可经胎盘感染胎儿，引起生流产、死胎、胎儿畸形如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全及脑钙化等。在孕20周前的原发性GH孕妇流产发生率为54%，20周后，35%的新生儿出生体重低于2500g，50%的病例发生新生儿疱疹。40%的存活新生儿出现围产期病率、智力低下或严重神经系统后遗症。（2）新生儿感染[2] 在复发性GH较原发性GH发生新生儿HSV感染的机会明显低。严重HSV感染新生儿中，70%的母亲为无症状者。新生儿HSV感染的表现为疱疹性结膜炎、角膜炎、黄疸、紫绀、呼吸窘迫及循环衰竭。中枢神经系统感染引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表现为无症状感染。约70%新生儿HSV感染由HSV-2所致。感染常发生于出生3～30天内的新生儿，若不给予治疗，病死率可达65%。中枢神经系统受感染的新生儿能正常成长发育者不到10%。影响新生儿经产道感染HSV的因素包括：（1）孕妇体内HSV IｇM抗体是否阳性；（2）孕妇体内HSV IｇG抗体滴度高低；（3）HSV感染所致体征至预产期是否消失；（4）分娩时软产道有无HSV存在；（5）是否已经破膜；（6）分娩方式。2.妊娠对HSV感染的影响[4] 一般认为，妊娠不影响GH的病情、复发率及复发的严重程度。对复发性HSV感染孕妇进行随访，70%的病例孕期出现至少1次HSV IgM阳性，早、中、晚孕期HSV IgM阳性率相似。五、诊断[5-7]HSV感染的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查结果而定。有不洁性交史，并在生殖器部位出现疱疹时，临床即可做出相当准确的诊断。但临床诊断只能发现约20％的HSV-2感染者，故实验室检查仍有一定意义。1．抗体检测[5]：应用HSV Ig M测定可以确诊妊娠期HSV感染。感染后约1～2周产生HSV Ig M。该抗体于感染后8周即无法测出。新生儿感染后2～4周血清中出现HSV Ig M，该抗体于感染后可持续存在数月。2．病原检测：如采用PCR法检测病损处HSV核酸，敏感性和特异性高，能明显提高生殖器溃疡患者HSV确诊率，但费用昂贵。3．产前HSV检测 Arvin等[6]对414例复发性GH孕妇进行研究，17例产前HSV阳性，无一例分娩时HSV阳性；354例无症状孕妇中，1.4%（5/354例）产时HSV阳性，而这5例患者无一例产前HSV阳性。故美国妇产科学会建议放弃产前每周检测HSV常规。4．产前羊膜腔穿刺 由于HSV经胎盘感染率极低（可能低于穿刺感染的危险），目前不主张在产前进行穿刺检查。六、处理[1-4] 1．药物治疗[2-3] 无环乌苷（acyclovir,ACV）属FDA妊娠C类药物，能通过胎盘。仅对威胁孕妇生命的HSV感染（如脑炎、肺炎及肝炎）需要采用静脉用药。对孕妇（包括孕早期）应用ACV 治疗，未发现胎儿出生缺陷发生率增加。应用ACV治疗新生儿HSV感染也未发现不良反应，故哺乳妇女可应用ACV治疗。用法：（1）原发和初发感染：ACV 200mg，每日5次，连服7天；或静脉滴注，每次5mg/kg，每次滴注时间为1小时，每8小时1次，7天为一疗程。（2）复发感染：ACV 200mg，每日5次，连服5天，或ACV 800mg，每日2次，连服5天。2．分娩方式及时机[2]妊娠合并GH经阴过分娩的新生儿约50%发生HSV感染，而未破膜或破膜后不足4小时行剖宫产结束分娩病例新生儿感染率为6%。故美国妇产科学会对孕妇HSV感染的分娩方式及时机建议如下：（1）孕妇或配偶HSV阳性：a．分娩时如无活动GH病损，可阴道分娩；b．为检出新生儿暴露潜在危险，在分娩日对产妇及新生儿进行HSV检测c．产后无需对产妇进行HSV检测；（2）孕妇存在GH病损，临产或破膜后：剖宫产可降低新生儿感染危险性，最好在未破膜或破膜4～6小时内剖宫产，但是，不管破膜时间长短，剖宫产均对预防新生儿感染有益。（3）活动期GH病损孕妇临产：a．羊膜已破，孕妇不发热，胎儿尚未成熟，应延缓分娩；b．如系足月妊娠，羊水已破，胎儿肺已成熟，行剖宫产。（4）HSV感染伴未足月胎膜早破：早产和期待治疗都对新生儿形成严重危险。当新生儿有较高存活率时，剖宫产终止妊娠最为恰当。但妊娠孕周小于31～32周时，则处理相当困难。文献中有3例妊娠25～30周病例，均给予期待处理，其中一例静滴ACV，3例患者分别在1～5周后分娩，婴儿均HSV阴性。尽管报告的病例数较少，一般认为，可选择期待处理。3．HSV感染产妇的处理 应尽一切努力避免新生儿接触疱疹病损。如果产妇能很好洗手及穿清洁外套，应允许其接触新生儿。如果母亲有活动性病损，不应进行母乳喂养。既往有GH，产时和产后无活动感染者，无须进行隔离或特别预防。4．暴露于产道HSV感染新生儿的处理[2-3] 婴儿父母及医疗人员应密切注意发现婴儿感染的症状和体征。如果产妇为复发感染，可自新生儿鼻、口腔及皮肤取材，每周做一次HSV检测，连续4～6周。如果产妇为初发感染，建议对新生儿的尿液、粪便、眼及咽拭子进行HSV检测，同时对新生儿进行肝功能和脑脊液检查。如果48小时后新生儿上述任何标本之一出现HSV阳性，或脑脊液异常，应静脉点滴ACV治疗。常采用ACV 30 mg/kg/d，共10～14天。如孕妇产道有HSV-2感染，分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防新生儿HSV感染，用阿糖胞苷眼水等滴眼，可治疗疱疹性角膜炎，但不能预防新生儿HSV感染。参考文献1.Cunningham FG,MacDonaod PC,Gant NF,et al. Williams Obstetrics, 20th (eds), Stamford,Connecticut:Appleton & Lange,1997,1317-1338.2.Sweet RL,Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract,3rd（eds）,Baltimore:Williams & Willkins,1995,111-1323.Holmes KK,Mardh PA,Sparling PF,et al. Sexually Transmitted Diseases, 3rd（eds）.McGraw-Hill,New York,1999,285-312，1089-11324.曹泽毅 主编.中华妇产科学,人民卫生出版社，1999年，610-613.5.Howard BJ,Keiser JF,Weissfeld AS,et al. Clinical and Pathogenic Microbiology,2nd（eds）.Mosby,St. Louis，1994,781-800.6.Arvin Am,Hensleigh PA,Prober CG,et al.Failure of antepartum maternal cultures to predict the infant\\"s risk of exposure to herpes simplex virus at delivery.N Engl J Med,1986,315:796-800.7.吴志华 主编.现代性病学,广东人民出版社,1996年,307-315.

患者女 30岁 G4P1 2次人流 2007年9月行剖宫产 末次月经 2008.9.26 预产期2009.7.3. 孕妇因“停经37+1周。下腹阵发性疼痛伴见红10小时”于2009.6.13 11：00入院 既往史：否认肝炎结核病史， 否认外伤史 ，否认食物药物过敏史， 预防接种史不详。于2007年9月在当地乡镇卫生院行剖宫产术。入院查体：T37.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 心肺无异常 腹膨隆 双下肢I 度水肿 产检：宫高28cm 腹围104cm 胎位：横位 胎心140次/分，宫口：未开，骨盆测量：25—29—21—9。血常规：WBC：11.65*10.9 N79% L12% Hb 81g/L Plt 凝血分析：PT11.1秒， TT 13.2秒， FBG 4.297g/LB超:横位 双顶径9.2cm 股骨径7.0cm 羊水5.5cm 胎盘：左侧壁2级，胎盘厚5.7cm,回声不均匀，其内探及多个不规则囊性无回声，胎盘下缘似附宫内口。探极胎心。结论：目前宫内活胎，胎盘前置状态。入院诊断：1 G4P1 37+1周孕宫内活胎先兆临产 2横位 3 瘢痕子宫 4前置胎盘 于6月13日在持硬麻+强化下行剖宫产术 术中见腹壁各解剖层次不清，盆腹腔广泛粘连，未见各层次结构，进腹困难，部分网膜粘连于子宫下段前壁，膀胱上移粘连于子宫下段原剖宫产子宫切口处，粘连致密分离困难。子宫下段菲薄，长约5cm 子宫下段前壁见一约2*2*3cm2 肌层缺失，仅有子宫浆膜层覆盖，羊水清凉，约600ml，胎盘打洞后以臀位顺利取出一活婴，脐带长50cm，附着在胎盘中央，胎盘大小约18*17*3.5cm3附着在子宫前壁，部分覆盖子宫下段及宫颈内口，覆盖于子宫下段前壁的胎盘粘连植入于肌层，剥离困难。徒手剥离胎盘后，子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，部分部位出血汹涌。2/0可吸收线8字缝合胎盘剥离面，子宫下段不全破裂出缝合止血。子宫下段及体部多处网状缝合止血，仍见子宫下段广泛出血汹涌。分离多处粘连带，结扎双侧子宫动脉上行支后 ，子宫下段胎盘剥离面仍出血汹涌，并出现子宫收缩乏力，立即给予子宫注射缩宫素20单位，静推钙剂，按摩子宫等措施，出血仍汹涌，以达3500ml患者处于休克状态，再继续保守手术可能危及患者生命，向家属交代病情后，行子宫次全切除术。术中共失血约4000ml,术中给予红悬6单位，血浆1260ml，术后给予红悬4单位抗休克扩容治疗，并给于抗炎抗DIC对症纠正酸碱电解紊乱等治疗。患者于术后第7天治愈出院。术后诊断：1 G4P2 37+1周孕宫内活胎已剖宫产 2横位 3瘢痕子宫 4子宫收缩乏力 5子宫不全破裂 6 凶险型前置胎盘 7胎盘粘连 胎盘植入 8产后出血 9失血性休克失代偿期 10 DIC 11失血性贫血12盆腹腔粘连 13子宫次全切除术后 14足月成熟儿2讨论 凶险型前置胎盘的定义是上次剖宫产本次为前置胎盘，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘。 凶险型前置胎盘的处理 （1）对凶险型前置胎盘患者发现及早处理,仔细交代其继续妊娠的风险，增加营养，减少和预防妊娠合并症的发生。对早期出血的患者，产科治疗应及时介入，改善其一般情况，必要时少量多次输血，纠正其贫血症状。（2）妊娠32周后，密切观察阴道出血情况，增加产前检查次数，必要时住院观察待产，避免侥幸心理，防止阴道出血，予促胎儿肺成熟等措施，有剖宫产指征时，及时终止妊娠。（3）终止妊娠时，组织安排好有经验的产科和麻醉医生在场。（4）要有良好的医疗监护设备，建立畅通的静脉通道并准备大量血源。（5）适时终止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血时才手术。（6）此类孕妇多要行子宫切除术，术前应向孕妇及家属交代手术风险，说明同时有切除子宫的可能性。 本例诊治提示：患者为经产妇，有剖宫产史，两次人流史。术前B超提示胎盘前置状态，胎盘前壁。应高度警惕凶险型前置胎盘，对术中出血要有充分的估计，及对术中行子宫切除术要有预见性，手术医生及患者家属都应有思想准备。术前血常规提示Hb81g/L，有条件者可在术前输血纠正贫血后手术。本例患者入院时即有不规则宫缩，有急诊手术指针，可在备血前提下边输血边手术。术中见粘连致密，进腹困难，增加手术难度，常规办法止血困难，尽早安排有经验的产科医生上台手术，及时切除子宫是挽救患者生命的有效方法.术中术后积极处理并发症，防止多器官功能的衰竭。