郭俊医生的科普号

一、减少致病性AQP4抗体的生成1、B细胞剔除疗法：B细胞剔除疗法（B-cell-depleting therapy）是用来控制自身抗体相关性自身免疫性疾病最常用的免疫治疗策略之一，其中应用最广泛的药物是利妥昔单抗（RTX）。RTX是一种人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，可剔除外周血中的初始和记忆性B细胞。2005年，Cree等首次应用RTX治疗8例NMOSD患者，6例患者在治疗后1年内无复发，自此RTX成为了NMOSD治疗药物中的重要一员。系列研究表明，RTX能使NMOSD患者的年复发率降低87%~96%，使80%~100%患者的扩展残疾状态量表（EDSS）评分显著下降。与硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等经典免疫抑制剂相比，RTX可以更好地预防疾病复发，被推荐作为NMOSD的一线治疗药物。目前RTX治疗NMOSD的用药剂量和输注方案仍存有一定争议，国内也有多家医院正在研究寻求最佳的治疗方案。虽然国内有机构应用小剂量RTX治疗NMOSD取得了较好的临床疗效，但由于研究样本量过少且缺乏严格对照，该治疗方案长期应用的可靠性还有待设计严谨的大样本量临床试验证实。鉴于CD20表达谱的局限性，RTX并不能直接杀伤不表达CD20的浆细胞和浆母细胞，抑制抗体生成的能力有限；与此不同，CD19是全B细胞的标志，在浆细胞和浆母细胞上也有表达，因此理论上讲，靶向CD19的抗体可直接杀伤产生抗体的浆细胞和浆母细胞，通过抑制抗体产生来发挥更全面的治疗作用。目前已有一株抗CD19单克隆抗体（MEDI-551）正处于随机对照临床试验阶段，有望成为通过剔除B细胞治疗NMOSD的新方法。2、IL-6信号通路阻断疗法：现已证实，IL-6是引起NMOSD复发的重要细胞因子。NMOSD患者血清和脑脊液中IL-6和可溶性IL-6受体水平明显高于健康人群，并与疾病的活动性和AQP4抗体滴度呈正相关。研究发现，IL-6能促进浆细胞的生存并提升AQP4抗体分泌能力，托珠单抗（Tocilizumab）作为一种重组人源化抗IL-6受体单克隆抗体，可在最上游阻断IL-6信号通路，抑制致病性自身抗体的生成，从而达到治疗NMOSD目的。目前有两个课题组进行了托珠单抗治疗NMOSD的临床探索。Ringelstein等对8例RTX治疗无效的NMOSD患者给予托珠单抗单药治疗后，患者的年复发率和EDSS评分显著降低，AQP4抗体滴度下降。另一课题组应用托珠单抗联合硫唑嘌呤、环孢素等免疫抑制剂治疗NMOSD也取得了明显疗效，同时改善了患者的疲劳症状。基于上述证据的有力支持，托珠单抗已被推荐作为三线药物用于治疗某些难治性NMOSD患者。3、诱导抗原特异性免疫耐受：诱导AQP4抗原特异性的免疫耐受为治疗NMOSD提供了一种新方法，可有效阻止驱动CNS组织损伤的病理性免疫应答，同时保持免疫监视系统的完整性。诱导抗原特异性免疫耐受的方法主要包括DNA疫苗和低剂量口服或经鼻抗原给药，但在MS中的尝试最终都以失败告终，究其原因可能与MS至今没有一个明确的致病性抗原有关。然而在AQP4抗体阳性的NMOSD患者体内存在明确的致病性自身抗原，类似的治疗策略在NMOSD中有望获得成功。另一种诱导抗原免疫耐受的方法是自体造血干细胞移植（HSCT）。有研究报道HSCT已成功用于治疗极重症MS和系统性红斑狼疮等。虽然HCST风险极大，但是在仔细遴选病例后，我们有理由相信这种剑走偏锋的疗法对于难治性NMOSD也有可能取得喜人的疗效。二、阻断致病性AQP4抗体与抗原的结合AQP4抗体与抗原结合后会引起一系列致病性的级联反应，继而导致NMOSD的发生，若能阻止二者结合，则可从源头上阻断了级联反应，从而达到治疗目的。Aquaporumab是一种重组的非致病性AQP4单克隆抗体，其Fc段经诱导突变后丧失了激活补体的能力，当与致病性的AQP4抗体竞争性结合靶抗原后，不会引发下游级联反应，从而减轻了CNS病理损害和炎性反应。令人欣慰的是，Aquaporumab识别靶抗原的特异性极高，不会产生其他免疫抑制作用，长期治疗的不良反应更少。此外，研究人员通过高通量筛选找到了能特异性干扰致病性AQP4抗体与抗原结合的小分子化合物，同样能阻断下游级联反应。尽管尚处于实验室研发阶段，但这些小分子化合物完全有希望成为免疫治疗NMOSD药物的新生代力量。三、阻断致病性抗体—抗原结合后的下游反应1、诱导抗体失活：对于抗体介导的自身免疫性疾病而言，诱导抗体失活是一种行之有效的治疗策略。研究发现，某些细菌产生的酶类可以选择性地剪切IgG类抗体并使之失活。内源性糖苷酶S（EndoS）是一种从化脓性链球菌中提取的糖苷酶，能特异性剪切IgG重链上与天冬酰胺相链接的糖苷，使抗体失去激活补体的能力。动物实验证实，EndoS能减轻由AQP4抗体介导的病理损伤；经EndoS剪切后的AQP4抗体还能发挥与Aquaporumab类似的作用，占据抗原表位从而起到治疗作用。IgG降解酶（IdeS）是另一种从化脓性链球菌中提取的酶类，可将AQP4抗体降解为Fc和Fab两段，后者与抗原结合后无法引发下游级联反应，IdeS的治疗作用在NMOSD动物模型中也得到了证实。然而，这两种酶类对体内IgG具有广泛的杀伤作用，并不仅是特异性识别AQP4抗体，故直接用于体内治疗可能会造成严重的免疫抑制反应，其适宜的使用方式还有待进一步探索。2、抑制补体激活：AQP4抗体和抗原结合后即可激活补体系统，形成膜攻击复合物C5b-C9杀伤星形胶质细胞，因此抑制补体激活可减轻AQP4抗体阳性NMOSD患者的CNS损害，也是研发NMOSD治疗药物的重要策略。艾库组单抗（Eculizumab）是一种人源化的抗C5单克隆抗体，能阻止C5裂解成C5b和C5a，抑制C5b-C9膜攻击复合物的形成。C5a作为一种重要的趋化因子，可趋化巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等进入炎症局部，因此，艾库组单抗可通过减少C5a生成而减轻病灶区域的免疫炎性损伤。近期一项开放性Ⅱ期临床试验共纳入14例NMOSD患者给予1年艾库组单抗治疗，结果显示患者的年复发率和EDSS评分均显著下降，12例患者未在出现复发。与理论推测的结果一致，艾库组单抗治疗未能降低AQP4抗体的滴度，但其对于NMOSD的良好疗效证明了抑制补体激活免疫治疗策略的可行性，也推动了学者们针对补体激活系统中的其他重要分子进行靶向治疗药物研发的探索。CD59是星形胶质细胞上的内源性补体抑制分子，主要干扰C5b-C9膜攻击复合物的形成。研究表明，NMOSD患者脑脊液中可溶性CD59水平明显升高，提示炎症状态下患者体内CD59脱落，失去抑制功能。在NMOSD动物模型中也观察到，用特异性抗体封闭CD59后，患病动物的CNS病理损害明显加重。因此，通过药物筛选找到特异性上调或稳定星形胶质细胞上CD59分子的小分子药物是一种十分有应用前景的治疗手段。C1是补体经典激活途径中的重要分子，并不参与旁路途径和凝集素途径的激活，因此针对C1的靶向治疗仅抑制经典途径激活后产生的细胞毒作用，保留了旁路途径和凝集素途径的抗感染作用，从而降低了继发感染的风险。动物实验也证实，抗C1单克隆抗体能抑制由补体介导的细胞毒作用，减少NMO大鼠的CNS脱髓鞘病灶数量。另一项小样本量的Ⅰ期临床研究显示，C1酯酶抑制剂能显著降低NMO患者的EDSS评分，且未出现明显副作用，表明针对C1的免疫治疗可能更加安全和可靠，期待后期研究能得到令人振奋的结果。我们相信这种作用靶点独特且能严格控制副作用的免疫治疗策略将是未来NMOSD治疗药物研发的方向。四、抑制粒细胞的活性研究表明，粒细胞是NMOSD疾病早期率先进入CNS的致病细胞亚群，复发患者脑脊液的中性粒细胞和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）水平显著升高，病灶周围有大量粒细胞浸润，后者的致病作用已在动物实验中得到证实。患病小鼠的CNS病灶处可染出中性粒细胞弹性蛋白酶，表明中性粒细胞可能通过脱颗粒释放蛋白酶来破坏神经组织。此外，弹性蛋白酶还参与了中性粒细胞的迁移和组织损伤过程。Sivelestat作为一种中性粒细胞的弹性蛋白酶抑制剂，有效减轻了NMO动物的疾病严重程度，可在疾病早期抑制中性粒细胞的活性，有望成为NMOSD急性期治疗药物。目前相关的小样本临床试验已在日本启动。嗜酸性粒细胞浸润是NMOSD独有的病理学特点。有学者在NMOSD患者脊髓病灶处发现了嗜酸性粒细胞特异性趋化因子受体CCR3的表达，推测嗜酸性粒细胞募集于此后通过脱颗粒释放相关神经毒性因子而参与了发病。已有研究表明，嗜酸性粒细胞脱颗粒后能明显增强由AQP4抗体介导的细胞毒作用，对体外培养的AQP4阳性细胞和脊髓组织片造成严重损伤；而二代抗组胺药物西替利嗪可明显减轻NMO小鼠的病理损害。目前一项应用西替利嗪治疗NMOSD的小规模临床试验正在开展中，具体的用药剂量、用药时机和相关副作用还有待进一步确定。

临床表现诊断MS必需的进一步证据≥2次临床发作a；≥2个病灶的客观临床证据或1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据b无c≥2次临床发作a；1个病灶的客观临床证据空间的多发性需具备下列2项中的任何一项：● MS 4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）d中至少2个区域有≥1个T2病灶 ● 等待累及CNS不同部位的再次临床发作a1次临床发作a；≥2个病灶的客观临床证据时间的多发性需具备下列3项中的任何一项： ● 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 ● 随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短 ● 等待再次临床发作a1次临床发作a；1个病灶的客观临床证据（临床孤立综合征）空间的多发性需具备下列2项中的任何一项： ● MS 4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）d中至少2个区域有≥1个T2病灶 ● 等待累及CNS不同部位的再次临床发作a时间的多发性需符合以下3项中的任何一项： ● 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶 ● 随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短 ● 等待再次临床发作a提示MS的隐袭进展性神经功能障碍（PPMS）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项d： ● MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性 ● 脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性 ● CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高）临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；疑似MS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的MS”；用其他诊断能更合理地解释临床表现时，诊断为“非MS”。a一次发作（复发、恶化）被定义为：① 具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件；② 由患者主观叙述或客观检查发现；③ 持续至少24 h；和 ④ 无发热或感染征象。临床发作需由同期的客观检查证实；即使在缺乏CNS客观证据时，某些具有MS典型症状和进展的既往事件亦可为先前的脱髓鞘病变提供合理支持。患者主观叙述的发作性症状（既往或当前）应是持续至少24 h的多次发作。确诊MS前需确定：① 至少有1次发作必须由客观检查证实；② 既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性；或 ③ MRI检查发现与既往神经系统症状相符的CNS区域有脱髓鞘改变。b根据2次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统受累的客观证据时，对1次先前发作的合理证据包括：① 具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展的既往事件；② 至少有1次被客观证据支持的临床发作。c不需要进一步证据。但仍需借助影像学资料并依据上述诊断标准做出MS相关诊断。当影像学或其他检查（如CSF）结果为阴性时，应慎重诊断MS或考虑其他可能的诊断。诊断MS前必须满足：① 所有临床表现无其他更合理的解释；和 ② 有支持MS的客观证据。d不需要钆增强病灶。对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在MS病灶数统计之列。

1 空间多发性的MRI标准既往McDonald标准中用于诊断空间多发性（dissemination in space, DIS）的MRI标准虽有较高的敏感性和特异性，但非影像学专业的医师很难始终遵循。为此，欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）提出了简化版DIS诊断标准，即在MS的4个典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；对有脑干或脊髓综合征的患者，要把临床症状对应的责任病灶排除在MS病灶总数之外。一项针对282例临床孤立综合征（clinically isolated syndrome, CIS）患者的研究表明，简化版DIS诊断标准与早先的诊断标准相比更为简便，敏感性更高，且未对诊断的特异性和准确性产生影响。因此国际专家组接受了MAGNIMS DIS标准作为2010修订版中DIS的MRI标准。专家组指出，与2005版相比，新修订的DIS MRI标准在保持高度的诊断特异性和敏感性的同时，大大简化了MS诊断流程（表1）。表1 McDonald诊断标准中用于诊断DIS的标准比较2005修订版2010修订版具备以下4项中的3项：● 至少1个钆增强病灶；若无钆增强病灶时要有9个T2高信号病灶● 至少1个幕下病灶● 至少1个近皮质病灶● 至少3个侧脑室旁病灶注：1个脊髓病灶=1个幕下病灶；1个脊髓增强病灶=1个脑部增强病灶；脊髓独立T2病灶数可与脑部T2病灶数相加以下4个CNS区域至少2个区域有≥1个T2病灶：● 侧脑室旁● 近皮质区● 幕下● 脊髓注：DIS诊断标准中不需要钆增强病灶；若患者有脑干或脊髓综合征，其责任病灶不在MS病灶数统计之列2 时间多发性的MRI标准2005版McDonald诊断标准将时间的多发性（dissemination in time, DIT）定义为首次临床发作开始至少30天后行MRI检查发现新的T2病灶。然而临床实践发现，即使不在临床发作30天后再行一次随访MRI检查也可确诊MS，且不影响诊断的特异性。考虑到上述情况，国际专家组在修订McDonald诊断标准时达成共识，即不论何时行基线MRI检查，只要发现新的T2病灶即可确定DIT。MAGNIMS研究证实，若一次MRI检查能确定典型CIS患者有DIS并同时存在无症状的钆增强和非增强病灶，则对预测患者早期进展成为临床确诊的MS（clinically definite MS, CDMS）有高度特异性，并能可靠替代2005修订版的DIT MRI标准，这也证实了先前学者的研究结果。据此专家组达成共识，若基线MRI检查发现同时有钆增强和非增强病灶，便可确定DIT而无需再行随访MRI检查，前提是要确定钆增强病灶系MS病变所致。根据新修订的DIT标准，某些CIS患者仅需一次MRI检查便可诊断为MS，既简化了诊断流程，又未降低诊断的准确性。同时专家组指出，对于基线MRI检查无钆增强和非增强病灶共存的患者，还需等待再次临床发作或连续MRI检查发现新的T2病灶后才能诊断为MS（表2）。表2 McDonald诊断标准中用于诊断DIT的标准比较2005修订版2010修订版具备以下2项中的1项： ● 首次临床发作开始至少3个月后MRI检查发现非首次发作责任病变的钆增强病灶 ● 首次临床发作至少30天后MRI检查与参照MRI相比，任何时间出现了新发T2病灶具备以下2项中的1项： ● 不管何时行基线扫描，随访MRI检查与基线MRI相比出现新发T2和/或钆增强病灶， ● 任何时间MRI检查发现同时存在无症状的钆增强和非增强病灶3 脑脊液检查在诊断中的价值国际专家组再次肯定了脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）阳性结果支持炎性脱髓鞘疾病和预测CDMS的重要性。以往McDonald诊断标准规定，当CSF检查结果阳性时，MRI检查只需发现≥2个与MS一致的病灶即符合DIS标准。在新诊断标准中，专家组推荐使用MAGNIMS简化版DIS和DIT MRI标准。由于MAGNIMS研究未评估CSF检查在上述标准中的贡献，因此专家组没有把CSF结果阳性作为诊断MS的附加必要条件。同时指出，对于CSF结果阳性患者，不应把MRI标准中对病灶数的要求放宽。4 对原发进展型MS的诊断2005版McDonald标准在诊断原发进展型MS（primary progressive MS, PPMS）时突出了CSF检查和脊髓MRI的特殊作用，实践证明该诊断标准有较好的实用性，被神经病学界广泛接受，并被作为PPMS试验的纳入标准。为保持MRI标准在诊断所有亚型MS中的一致性，并兼顾诊断PPMS的特殊需要，国际专家组推荐在诊断PPMS的辅助检查标准中保留CSF检查，把原先MRI标准替换成MAGNIMS的DIS新标准，即回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备以下3项中的2项：① 至少1个MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶；② 脊髓内有≥2个T2病灶；③ CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高）。有学者评价这一基于专家共识的推荐意见是合理的，但该标准诊断PPMS患者的敏感性和特异性有待进一步确定（表3）。 表3 McDonald诊断标准中用于诊断PPMS的标准比较2005修订版2010修订版回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项： ● 脑部MRI检查结果阳性（9个T2病灶或≥4个T2病灶且VEP阳性） ● 脊髓MRI检查结果阳性（2个局灶性T2病灶） ● CSF结果阳性（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆IgG区带和/或IgG指数增高）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项： ● MS特征病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性 ● 脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性 ● CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和/或IgG指数增高）5 评估McDonald诊断标准对儿童、亚洲和拉丁美洲人群的适用性5.1 儿童MS超过95% MS患儿病初表现为复发—缓解病程，约80%的儿科病例和几乎所有青春期起病的病例表现为成人CIS的典型发作，其T2病灶总负荷与成人患者相似或更大。此外，11岁以下患儿的病灶更大，也更难判别。基于大多数患儿都有2个以上病灶，4个MS典型区域中有2个区域很可能存在病灶的认识，国际专家组达成共识：MAGNIMS修订的DIS标准能较好适用于大多数MS患儿，尤其那些表现为CIS的急性脱髓鞘病患者。MS患儿的脊髓病变发生率目前尚未报道，但有脊髓症状的MS患儿其脊髓病变的形态常与成人患者相似。约15-20% MS患儿（大多在11岁以下）可表现为脑病和多灶性神经功能缺损，此时很难与急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）相鉴别。目前的国际共识是：对首次临床发作类似ADEM的患儿，必须同时存在≥2次非ADEM样发作，或1次非ADEM样发作合并存在临床静息病灶时，才能诊断为MS。与单相病程ADEM患儿相比，首次临床发作类似ADEM的MS患儿更可能有≥1个非增强的长T1病变和≥2个脑室旁病灶，且病变呈现非弥漫性，但上述特点并不能完全将两种疾病鉴别开来。此外，单相病程ADEM患儿的MRI检查常发现有多个（通常多于2个）不同部位的增强病灶，多位于近皮层白质、幕下及脊髓。因此国际专家组指出，对这些患者行首次MRI检查时不宜采用MAGNIMS DIS和DIT标准，必须通过连续的临床和MRI观察才能确诊MS。5.2 亚洲和拉丁美洲MS人群在亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘疾病中，有视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）临床表现、较长节段脊髓病变以及血清AQP4抗体阳性的患者比例要高于西方白种人群。尽管亚洲和拉丁美洲已在广泛使用上述诊断标准，但仍不完全确定MS和NMO是否是不同的两种疾病以及如何鉴别。目前认为的“视神经脊髓型MS”似乎是经典MS和NMO的混合体，其原因在于：① 大多数NMO患者呈复发型病程；② 只有视神经和脊髓受累时暂无法鉴别NMO与MS；③ 某些有症状性脑部病灶的患者既往未被诊断NMO，但经AQP4抗体检测阳性后，被更正诊断为NMO。为此国际专家组推荐：对怀疑有NMO或NMO疾病谱的患者，尤其是有亚洲和拉丁美洲遗传背景的患者要进行AQP4抗体检测。大多数有NMO样临床表现的患者AQP4抗体检测为阳性；而MS患者更可能为阴性。在排除NMO和NMO疾病谱后，亚洲和拉丁美洲患者的MS与西方白种人群的经典MS并无本质差别。因此国际专家组建议，对这类患者可采用MAGNIMS MRI诊断标准，该观点仍有待进一步验证。