何耀医生的科普号

人体所需要的维生素B12主要从动物性食物中如动物的内脏，鱼，蛋，乳制品等中摄取。食物中的维生素经胃酸和胃蛋白酶的作用游离后，与胃液中的R蛋白相结合，形成一种稳定的复合物，后者进入十二指肠在胰液作用下R蛋白被降解，游离的维生素B12和由胃粘膜壁细胞分泌的内因子相结合，维生素B12-内因子复合物进入远端回肠，和回肠绒毛刷状缘的黏膜受体相结合，被摄取进入回肠黏膜细胞后形成维生素B12和运钴胺II相结合形成复合物进入门静脉。维生素B12吸收具有肠肝循环，即经门静脉吸收入肝，可再由胆汁排出，又回到肠重新被吸收。人体内维生素B12储存量为2-5毫克。每天需要的维生素B12仅为0.5-1微克。每天有5-10微克的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够的帮助重吸收进入胆汁中的维生素B12。但是胃切除患者因胃壁分泌的内因子明显减少导致维生素B12吸收障碍，虽短期内可能不表现为巨幼细胞性贫血，但终因维生素B12得不到及时补充，一般10-15年后导致体内维生素B12缺乏，最终导致巨幼细胞性贫血。因此对于全胃切除患者来说需要每月预防性肌肉注射维生素B12 1次。

儿童急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年增高趋势。虽然分层治疗使其疗效得到明显提高，5年无事件生存率已达80%，但是仍有一部分患儿会出现复发，复发是患儿获得长期生存的主要障碍，也是目前白血病治疗的最大难题。其主要原因是白血病微小残留病变的存在。微小残留病灶是指白血病患者经诱导化疗完全缓解后，在体内残存有形态学上不能检测到的微量白血病细胞的状态。微小残留病灶在临床应用价值：评估早期治疗反应，进行危险度分组； 目前国际上大多数实验组都采用微小残留病灶水平来评估早期治疗反应，并进行精确的危险度分组和治疗强度分层。判断预后，预测复发；微小残留病灶是儿童急性淋巴细胞白血病最强的独立预后因素，也是预测复发的敏感指标；在造血干细胞移植中应用；移植前、后微小残留病灶水平不仅可以判断预后和预测复发，还有助于选择移植时机。在复发急性淋巴细胞白血病中的应用；微小残留病灶是复发急性淋巴细胞白血病患者独立预后因素，并可以指导其治疗。指导个体化治疗 根据微小残留病灶水平实施不同的治疗方案。

急性淋巴细胞白血病时儿童最常见的白血病类型。多药联合化疗时目前临床上治疗儿童急性淋巴细胞白血病的重要途径之一，采用大剂量甲氨蝶呤进行治疗干预是急性淋巴细胞白血病联合化疗方案的重要组成部分，但甲氨蝶呤诱导肿瘤细胞凋亡的同时，对正常细胞亦有较强的杀伤作用，而亚叶酸钙能够有效地抑制甲氨蝶呤对人体正常细胞的毒害，解救期毒副作用，然而亚叶酸钙抑制甲氨蝶呤对正常细胞毒副作用的同时，也会减弱对肿瘤细胞破坏作用。亚叶酸钙解救时间的选择尤为重要。研究表明甲氨蝶呤在给药后24小时内对T系和B系淋巴癌细胞均无明显抑制和杀伤作用，且不存在血药浓度与癌细胞抑制性的量效关系，而当甲氨蝶呤给药48小时后，其对淋巴肿瘤细胞和正常细胞均有破坏作用，因此，过早的亚叶酸钙解救会使甲氨蝶呤甲氨蝶呤的拮抗一碳单位作用被抵消，过晚的解救会使甲氨蝶呤对细胞的杀伤无可挽回。据此，亚叶酸钙的解救时间应开始于甲氨蝶呤治疗开始后36-41.5小时。

贫血，是在女性中比较常见的一种现象，女性身体大多较虚弱，加上月经、生育等生理原因，很容易出现贫血症状。那么，贫血的症状有哪些呢？女人贫血怎么办呢？如何补血呢？下面就随小编一起来了解一下吧。贫血的一般症状，体征如下：一、软弱无力：疲乏、困倦无力，为最常见和最早出现的症状。是因肌肉缺氧所致。二、心血管系统：活动后心悸、气短最为常见，心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。三、呼吸系统：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。四、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。五、消化系统：食欲减退、腹胀、恶心为最多见的症状。六、生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。贫血，是在女性中比较常见的一种现象，女性身体大多较虚弱，加上月经、生育等生理原因，很容易出现贫血症状。那么，贫血的症状有哪些呢？女人贫血怎么办呢？如何补血呢？下面就随小编一起来了解一下吧。贫血的一般症状，体征如下：一、软弱无力：疲乏、困倦无力，为最常见和最早出现的症状。是因肌肉缺氧所致。二、心血管系统：活动后心悸、气短最为常见，心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。三、呼吸系统：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。四、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。五、消化系统：食欲减退、腹胀、恶心为最多见的症状。六、生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。贫血是女性比较常见的一种现象。女性身体大多数虚弱，加上月经，生育等生理原因，很容易出现贫血症状，那么，贫血症状有那些呢?一.软弱无力：疲乏，困倦无力，为最常见和最早出现症状。是因为肌肉缺氧所致；二.心血管系统：活动后心悸，气短为最常见，心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉区可听到柔和收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音，严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛，心脏扩大，心力衰竭。三.呼吸系统：气急或呼吸困难，大多数由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致；四.中枢神经系统：头晕，头痛，耳鸣，眼花，注意力不集中，嗜睡等均为常见症状，晕厥甚至神志模糊可出现于严重贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。五.消化系统：食欲减退，腹胀，恶心为常见的症状；六.生殖系统：妇女患者常有月经失调，如闭经或月经过多，在男女两性中性欲减退均常见。缺铁性贫血是生育年龄妇女中最常见的贫血类型，原因由于生育年龄月经量增多，生育等生理性因素可能导致慢性铁丢失或需要量增加，但同时不应忘记胃肠道慢性失血导致铁丢失可能。成年男性出现贫血，基本上都是有原因的。综合以上情况，如果成年男性出现贫血症状，女性无明显月经量增多或处于妊娠期都应积极查找贫血原因。

缺铁性贫血治疗主要是去除病因.其次才是补铁治疗,口服补铁是临床上常用的方法.口服补铁,优点是比较安全,方便。但缺点同样明显，如严重的胃肠道不适，服药时间过于漫长。关于口服铁剂到底什么时间服药，饭前，还是饭后。笔者认为主要根据患者情况来决定。如患者无明显胃肠道反应，可予饭前服药，优点是避免食物对铁的影响，铁吸收好；缺点是胃肠道反应比饭后服药严重些；如果患者不能耐受铁剂对胃肠道刺激，可考虑饭后服药，优点是胃肠道反应小，缺点是食物中的磷酸盐，草酸盐等影响铁的吸收。一般补充铁剂治疗后2周左右可见血红蛋白升高,待血红蛋白升至正常后仍需继续补充铁剂3-6个月,以补充体内贮存铁.如果患者因难以执行,待血红蛋白升至正常后,可予患者复查血清铁蛋白,如果患者体内血清铁蛋白大于50mg/L，访可考虑停药。

再生障碍性贫血是以造血干细胞损伤,全血细胞减少为主要特征的骨髓造血功能衰竭症征,主要研究表明再生障碍性贫血的发病机制主要与T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或(和)细胞因子介导的造血干细胞过度凋亡引起.故再生障碍性贫血治疗应尽早阻断T淋巴细胞异常亢进,尽可能保存较多的造血干细胞,以期后期能完全恢复造血功能.环孢素可选择性抑制T淋巴细胞功能,因此广泛应用于再生障碍性贫血的治疗.环孢素剂量主要依据环孢素浓度来调整. 一般认为环孢素血药谷浓度维持在200-300ng/ml。因环孢素有效浓度及中毒浓度区间存在重叠,加之机体药物代谢动力学,机体对药物敏感性和耐受性存在个体差异。因此环孢素浓度也应存在个体化。如某些患者环孢素浓度维持在上述水平，可能出现严重的不良反应，因此必须减量，定期复查环孢素血药浓度低于上述范围，但通过一段时间治疗后，患者造血功能亦能有所恢复。亦有一些明确诊断为再生障碍性贫血患者，环孢素血药浓度维持在上述范围内，但未见起效且患者未见明显不良反应，亦可增加环孢素剂量，定期复查环孢素血药浓度超出上述范围。通过一段时间治疗后，患者造血功能有所恢复。

2004年美国FDA批准胞嘧啶类似物5-氮杂胞苷用于治疗骨髓增生异常综合症以后，第二种新药脱氧杂氮胞苷，又称的地西他滨问世。地西他滨属于S期特异性药物，与5-氮杂胞苷比较，地西他滨有其独特的特性，通过掺入DNA，而使其成为一个更为有效的低甲基化药物，抑制DNA甲基化转移酶，引起DNA低甲基化和细胞分化或凋亡，在微克分子浓度下，其类似物能引起终末分化和人类白血病细胞克隆性丧失。地西他滨对多种血液病包括骨髓增生异常综合症，急性髓细胞白血病和慢性粒单核细胞白血病等均有明显疗效。 我科在科主任带领下定期举办科室业务学习，积极参加血液病全国会议，了解血液科前沿知识及最新的进展，4年前在连云港市最早开始应用地西他滨治疗骨髓增生异常综合症，急性髓细胞白血病。因此在临床过程中积累了丰富的临床经验。

血液科恶性疾病疾病如急性白血病，骨髓增生异常综合征等。患者饮食应注意以下几个方面：① 足量蛋白质，易消化、吸收的蛋白质食物，包括动植物蛋白等，以牛奶和鸡肉为佳。② 足够热量，机体进行功能运转主要的能量来自于糖类，这部分主要由糖类及淀粉类补充。宜食蜂蜜、米、面、薯（红薯还有通便的功效）等热量丰富食物。③ 充足维生素，维生素A、E稳定上皮细胞、促进细胞分裂，维生素B6安定神经、增进食欲、减轻化疗反应，维生素C改善上皮细胞功能，减少毛细血管通透性。这些主要来自于新鲜蔬菜、水果、谷类、干果、豆类以及动物内脏等。④ 化疗期间，宜少食多餐，饮食多样化，进食易消化和清淡食物，避免刺激性食物。⑤ 胃以喜为补，这是化疗中和间期饮食原则，以患者能吃和喜欢吃为主，围绕上述这些方面做饮食，定能使患者早日恢复体质，配合治疗战胜病魔。

  达雷妥尤单抗进入医保目录以来，临床应用日益广泛，但是与之相关的各种不良事件也随之而来。那么如何应用达雷妥尤单抗才能更加安全有效？了解以下知识点可能会对您有一定帮助。  达雷妥尤单抗是一种生物制剂，作为一种外源性蛋白与其他靶向性单抗一样，有输注相关反应（IRR）。IRR主要表现为鼻塞、咳嗽、咽喉部刺激感、寒战、恶心和呕吐，严重的IRR表现为支气管痉挛，呼吸困难，喉头水肿，肺水肿和高血压。输注达雷妥尤单抗时应严格遵守规定的输注速率以降低输注相关反应的发生风险。对于任何等级/严重程度的IRR，应立即中断本品输注并对症治疗。发生3级（重度）输注相关反应的症状消退后，可以考虑重新开始输注，但是速率不得大于发生IRR时输注速率的一半。每次输注本品前1～3小时给予所有患者以下输注前用药，可以降低IRR风险：（1）糖皮质激素（长效或中效）；（2）解热镇痛药；（3）H1受体阻滞剂。  表现为延迟发热。可在每次输注本品后2天（从输注后次日开始）每天给予口服糖皮质激素降低迟发性输注相关反应的风险；对于患有慢性阻塞性肺疾病病史的患者，应考虑使用包括短效和长效支气管扩张剂以及吸入性糖皮质激素在内的输注后用药。在前四次输注之后，如果患者没有发生重大IRR，则可以由医师自行决定停用这些吸入性输注后药物。  达雷妥尤单抗可以与红细胞膜表面低水平表达的CD38抗原结合，造成交叉配血过程中的间接抗人球蛋白试验假阳性，干扰配血，这种假阳性可能持续到末次输注达雷妥尤单抗后6个月。应在患者开始达雷妥尤单抗治疗前完成血型判定并进行抗体筛查。在计划输血的情况下，应通知输血中心这一间接抗球蛋白试验的干扰因素。应用二硫苏糖醇处理待检患者红细胞是处理方法之一。红细胞基因分型不受达雷妥尤单抗的影响，可以随时进行。  约4%的患者报告了带状疱疹再激活。无论单药使用还是与其他任意方案联合使用，都推荐使用抗病毒预防性治疗来预防带状疱疹病毒再激活。  在使用达雷妥尤单抗治疗前应进行乙肝病毒筛查，乙肝病毒携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物及监测病毒载量；在达雷妥尤单抗治疗中，若出现乙肝病毒再激活的患者，应停止使用达雷妥尤单抗及任何联合激素、化疗，并给予适当的治疗。对于乙肝病毒血清学检测结果呈阳性的患者，应在本品治疗期间以及治疗结束后至少6个月内监测乙肝病毒再激活的临床和实验室指征。  达雷妥尤单抗有骨髓抑制如白细胞、血小板减少等，应用后需要注意血常规的监测；在伴有肝肾功能损伤患者中无需调整达雷妥尤单抗剂量。  达雷妥尤单抗有骨髓抑制如白细胞、血小板减少等，应用后需要注意血常规的监测；在伴有肝肾功能损伤患者中无需调整达雷妥尤单抗剂量。  达雷妥尤单抗联合地塞米松及硼替佐米用于初诊的系统性轻链型淀粉样变的临床研究显示，含达雷妥尤单抗组较对照组血液学缓解率明显增加。

   2023年3月1日，众多业内专家和淋巴瘤病友共同关心的谜底揭晓了：维布妥昔单抗（安适利）降价后的价格为7202元/50ml，降幅达到54%，并且纳入医保目录，报销比例为70%-80%，维布妥昔单抗从此由高不可攀变得触手可及!为什么会有这么多专家和病友关心维布妥昔单抗？这个药有何用途和优势？在此，笔者就维布妥昔单抗在霍奇金淋巴瘤初始治疗、巩固治疗和复发难治霍奇金淋巴瘤中的应用作分别介绍。  维布妥昔单抗的疗效在一项针对45例CD30阳性淋巴瘤患者的Ⅰ期临床试验中首次发现，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR为56%，34%（11/32）患者达CR。ECHELON-1临床试验中初治Ⅲ或Ⅳ期经典霍奇金淋巴瘤患者随机分配接受最多6个周期的A+AVD（BV+多柔比星+长春碱+达卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪，670例）治疗，经过2个周期治疗后行中期PET-CT，结果小于60岁且中期PET-CT阴性患者中A+AVD组（n=512）与ABVD组（n=489）的3年PFS率分别为87.2%和81.0%，小于60岁且中期PET-CT阳性患者中A+AVD组（n=51）和ABVD组（n=5）的3年PFS率分别为69.2%和54.7%；总体A+AVD组的6年OS率高于ABVD组，2年PFS率也较ABVD组长（82.1% vs 77.2%），且A+AVD组中死亡患者绝大多数（77.8%，7/9）与中性粒细胞减少相关；此外与ABVD组相比，A+AVD组接受后续治疗（包括移植）的患者更少，报告的继发性肿瘤患者也更少（32例vs23例）。  总的说来，初步认为维布妥昔单抗为主方案（A+AVD）在拟治疗人群中的获益与疾病分期和预后危险因素无关，与ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一线治疗中提供了更持久的疗效，A+AVD方案患者不论中期PET-CT状态如何均优于ABVD方案。对于>60岁初治霍奇金淋巴瘤患者，一项Ⅱ期临床试验也验证了BV单药治疗的疗效，27例患者接受了中位8个周期的BV治疗，26例可评估疗效的患者ORR为92%（19例达CR，5例达PR），中位PFS为10.5个月，11例达CR患者中位PFS为11.8个月。  不良反应方面，相对于常规化疗，维布妥昔单抗单药治疗骨髓抑制和肺毒性的发生率也明显降低，最常见的不良事件是感觉神经病变，其在78%（21/27）患者中出现，其中26%（7/27）的患者为3级，其次也有44%（12/27）的患者出现疲劳和恶心不良反应。该研究结果也确立了维布妥昔单抗作为老年合并症霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一线治疗选择。   在一项关于霍奇金淋巴瘤患者自体造血干细胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期临床试验中，维布妥昔单抗作为102例患者移植后的巩固治疗，ORR为75%（35例达CR，41例达PR），94%（96/102）的患者肿瘤病灶缩小，34%（35/102）的患者达CR。PARK等一项关于ABVD方案序贯BV巩固治疗的单臂Ⅱ期开放多中心研究中，40例患者接受2~6个周期ABVD后序贯6个周期BV，ABVD+BV治疗后，95%的可评估患者达到PET-CT阴性状态从而有效地避免放疗并获得持续缓解；在意向治疗患者群体中，3年PFS率为92%，OS率为97%。  早期序贯维布妥昔单抗治疗可以减少放疗和常规化疗药物的使用，同时在非巨块型霍奇金淋巴瘤的风险分层患者中可获得良好的生存结局。  一项Ⅱ期临床研究验证了维布妥昔单抗作为ASCT前挽救治疗的疗效，该研究入组了37例一线化疗后复发/难治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治疗，达到CR的患者行ASCT，未达到CR的23例患者经过PET-CT评估后再次联合化疗仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年PFS率为66.8%，仅接受维布妥昔单抗治疗的患者2年PFS率为77%；ASCT后进行维布妥昔单抗维持治疗的患者，2年PFS率和OS率分别为67.75%和87.61%，最常见的不良事件是中性粒细胞减少症（27%）和周围神经病变（21%），21.3%出现3级或4级周围神经毒性，12例患者因不良事件中止维布妥昔单抗治疗。  本研究证实了复发/难治霍奇金淋巴瘤患者亦可从维布妥昔单抗挽救治疗及巩固维持治疗中获益，从而使患者避免使用毒性较大的化疗方案。