内江市第一人民医院泌尿外科科普号

本篇精简2018年我国《前列腺癌经典内分泌治疗安全共识》，多角度推荐前列腺癌患者经典内分泌治疗的原则意见。一、实施操作方案选择1.治疗前患者评估推荐前列腺癌患者在确定内分泌治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估。推荐所有患者在确定治疗方案前利用磁共振成像（MRI）、骨显像、CT、正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PETCT），甚至前列腺特异性膜抗原-PETCT（MA-PETCT）、MRI等检查手段及肿瘤相关血生化指标如前列腺特异抗原（PSA）、睾酮等，准确全面评估肿瘤状态。推荐采用美国国家综合癌症网络（NCCN）或欧洲泌尿外科协会（EAU）的风险评估模型评估局限性前列腺癌患者的疾病风险。推荐参考现有标准评估转移性前列腺癌患者的肿瘤负荷状态，并鼓励有条件的中心探索适合中国人群的肿瘤负荷评估标准。同时，强调针对可能长期接受内分泌治疗患者，尤其是合并骨转移患者骨质密度（DEXA）和骨折风险（FRAX）的评估，以及心脑血管和代谢等基础疾病的评估。2.局限性前列腺癌的内分泌治疗适应证和方案的合理化选择针对接受根治性放疗的局限性前列腺癌患者，需根据患者的复发风险决定是否同期联合内分泌治疗及内分泌治疗的疗程。低危患者根治性放疗时，无需联合内分泌治疗；中危患者根治性放疗时建议同期联合短疗程内分泌治疗；高危患者根治性放疗时建议同期联合长疗程内分泌治疗。对于根治术后淋巴结阳性的患者，推荐长疗程辅助内分泌治疗；对于根治术后具有其他不良因素的患者，大部分专家建议术后应及时全面评估患者肿瘤复发风险。对高复发风险患者，应在充分考虑患者身体状况和意愿后，尽早制定个性化的术后辅助治疗方案，多数专家推荐长疗程内分泌治疗或辅助放疗联合内分泌治疗。前列腺癌根治术前的新辅助治疗应在患者充分了解其潜在获益以及安全性风险的情况下，选择适当患者人群应用。对于根治性放疗的患者，放疗前的新辅助内分泌治疗方案值得推荐，并建议可以考虑6个月的内分泌治疗疗程。在不具备接受根治性治疗的情况下，高危局限性前列腺癌患者在充分评估风险的基础下可选择单独内分泌治疗。3.根治性治疗后生化复发患者内分泌治疗适应证和方案的合理化选择对于接受补救性放疗的根治术后生化复发患者，推荐同期联合3个月单纯去势治疗或2年大剂量比卡鲁胺口服，以增加补救性放疗的疗效。若考虑长疗程内分泌治疗，间歇内分泌治疗也有相当的临床疗效。同时，对根治术后生化复发患者单独使用内分泌治疗的长期疗效需要更大样本的前瞻性研究进一步证实。4.晚期/转移性前列腺癌内分泌治疗适应证及方案合理化选择去势联合雄激素阻断的内分泌治疗应该作为晚期/转移性前列腺癌患者的首选治疗。药物去势和手术去势疗效相当，但手术去势具有不可逆性，而且会对患者心理造成一定影响。因此，越来越多的临床医生将药物去势做为临床首选。针对多种不同的联合内分泌治疗方式，在临床选择时需要综合考虑患者体力状态、基础疾病、肿瘤负荷、肿瘤分子表型、药物的毒副反应、患者经济状况及意愿等因素，尽量做到精准的个性化治疗。5.去势抵抗性前列腺癌（CRPC）内分泌治疗适应证在CRPC阶段，无论是否接受其他治疗，患者都应该继续维持去势治疗。二、临床操作1.手术去势的规范化操作及安全性前列腺癌患者的双侧睾丸切除手术需严格按照《吴阶平泌尿外科学》或《Campbell泌尿外科学》手术操作步骤进行，要求做好充分术前准备和评估，并详细告知患者家属该手术的必要性及危险性。同时，术中规范化手术操作，完整剥除睾丸实质无残留，结扎止血确实，严防术中术后出血及阴囊血肿形成。此外，对于高转移负荷患者，建议在患者转运、麻醉及复苏过程中要重视防止病理性骨折等危险的发生。2.药物去势的护理规范化操作及安全性进行去势药物注射前，护士需仔细检查药物包装是否完整、注射针头是否弯曲、药物是否在有效期内等。严格按照“三查七对”和“无菌操作”原则进行操作。注射前应与患者充分沟通，使其了解注射可能出现的不良反应，消除对治疗的紧张和恐惧，首次接受注射的患者，详细询问过敏史，按照过敏反应抢救预案和流程充分准备抢救器材和药品。请严格按照不同类型和剂型药物说明书上操作流程完成药物的配置和注射过程。三、疗效评估1.生化指标评估（1）PSA：接受内分泌治疗期间，应规律检测PSA。结合PSA变化和临床症状、影像学改变综合评估治疗效果。（2）睾酮：接受去势治疗的前列腺癌患者都应定期检测血清睾酮水平，以确保维持有效的去势治疗状态。（3）其他化验：为保证内分泌治疗安全持续进行，建议接受治疗的患者除了在治疗前检测血红蛋白、碱性磷酸酶及其他生化指标外，在治疗期间应每3~6月或出现病情进展或相关症状时及时复查有关指标。2.影像指标评估在按照常规影像指标评估原则对不同疾病阶段的前列腺癌患者进行评估以外，对一些可能接受新的治疗方案的前列腺癌患者，鼓励采用包括PSMA-PETCT、whole-boby MRI等新兴检测技术更加精准地对患者病情进行评估。3.患者报告结局患者报告结局（PROs）是来自患者自我评价内分泌治疗疗效的重要指标，在内分泌治疗过程中，需要重视PROs的记录和分析。PROs仍然算是新鲜事物，鼓励大家组织力量开展多中心研究，建立适合中国人群的前列腺癌患者报告结局测量工具（PROMs）。4.不良反应的预防和处理对策（1）急性不良事件前列腺癌内分泌治疗的急性不良事件大多数是可以预防的。对于高龄、慢性贫血一般情况较差的患者，手术风险较高，推荐首选药物去势治疗；已有骨转移脊髓压迫或肿瘤相关梗阻性肾病的患者，以及年老体衰、合并症严重的患者，选择药物去势时，为避免血清睾酮水平一过性升高可能导致的病情加重，在接受药物去势治疗前常规使用非甾体类抗雄药物进行2~3周的预处理。（2）骨质疏松与骨不良相关事件内分泌治疗前，建议行骨质密度测定（DEXA检查）以了解患者骨质基线水平，并在治疗后每1~2年进行骨质变化监测。同时，建议适当体育锻炼，戒烟酒、补充钙剂及维生素D。此外，推荐采用WHO的FRAX量表评价骨折风险，并建议骨折风险高的患者（＞3%）在内分泌治疗同时联合唑来膦酸或地诺单抗治疗防治骨质疏松骨折发生。若以预防或纠正骨质疏松为目的使用唑来膦酸时，推荐每6~12个月输注1次即可；若以延缓SREs为治疗目的使用唑来膦酸时，推荐每月输注1次标准剂量，并建议用药前评估下颌骨坏死风险和肾小球滤过功能，以保证患者安全。（3）代谢相关不良事件①潮热：接受内分泌治疗期间出现潮热副作用的患者，一般不需要给予特殊处理，特别严重者可适当使用药物治疗。②糖/脂代谢异常及代谢综合征：由于前列腺癌合并代谢综合征的患者并不少见，这类患者在接受内分泌治疗后其代谢异常加重的可能性大。因此，在启动内分泌治疗前应详细询问患者有无糖尿病等代谢综合征病史，并在病史中予以记录；对于术前合并糖尿病或糖耐量异常的患者，治疗前应详细了解空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素使用情况及肝肾功能等；接受内分泌治疗期间，注意调整饮食结构并适当锻炼，保持体重；内分泌治疗后，应对患者血糖密切监测，尽早发现糖尿病并进行干预治疗；必要时应用降脂药物纠正脂代谢异常；对于合并代谢综合征或糖尿病的患者，内分泌治疗期间，应积极监测空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂，必要时请内分泌专科医师协助会诊制定个性化治疗方案。③贫血：前列腺癌内分泌治疗相关贫血多为正色素性贫血，一般无需处理，贫血严重但骨髓造血功能正常者，可考虑使用促红细胞生成素。④乏力、肌肉萎缩及活动障碍：要重视内分泌治疗前的患者心理干预，推荐患者摄入优质蛋白饮食，并适当进行体育锻炼；有条件的患者可选择在专业人士指导下进行适当体育锻炼或制定适合个体的自我监督锻炼。（4）心（脑）血管不良事件针对没有合并心血管基础疾病的患者，接受内分泌治疗期间，建议调节饮食和锻炼控制体重和体重指数；戒烟；高血压患者同时控制血压；定期监测血糖和血脂改变，早期发现糖尿病并采取适当治疗。对于合并心血管基础疾病者，应根据美国心血管协会指南，建议患者采取调节饮食、减少饱和脂肪及胆固醇摄入、控制体重、戒烟，并积极控制高血压，使用低剂量阿司匹林等综合防治措施，特别建议合并症较重的患者应在治疗期间同时在泌尿外科、肿瘤科和心血管内科就诊，必要时申请联合会诊。（5）性功能异常在开展内分泌治疗之前，医护人员需仔细评估患者的勃起功能和影响性功能的相关危险因素，深入了解患者夫妻双方对性功能的需求，并向夫妻双方详细解释治疗对性功能必然的影响，使其达到充分的心理认知。对有性功能需求的患者，可在病情允许的情况下选择间歇内分泌治疗，其他选择包括服用磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂、阴茎海绵体内注射、负压缩窄装置以及阴茎假体植入等。（6）身心（精神）改变医护人员需加强患者心理干预，关注患者的心理和社会需要，让患者在家人的支持下提升其生活质量。推荐抗阻练习结合有氧运动改善认知功能障碍，不推荐内分泌治疗同时口服雌二醇。（7）其他非特异性改变胆红素高于1倍ULN，或AST/ALT＞1.5倍ULN且ALP＞2.5倍ULN时，应尽量避免或谨慎使用具有肝毒性的内分泌治疗药物，对合并肝功能异常的患者在用药期间建议定期复查肝功能，若肝功能损害加剧，应更换内分泌治疗药物类型或终止治疗，优先考虑保肝治疗。来源：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.前列腺癌经典内分泌治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2018，23（4）：248-258.

泌尿系结石是影响人类健康的一种严重疾病，随着我国经济的发展和饮食结构的改变，尿路结石的发病率呈逐年上升趋势。依据水质、气候和地理环境的不同，总体发病率在 3-15%。去除尿路结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石（ureterorenoscope lithotripsy, URL）、经皮肾镜取石（percutaneous nehprolithotripsy，PCNL）、腹腔镜取石（laparoscope lithotomy）或开放手术取石等方法。20 年来，由于各种微创方法的不断发展和推广，体外冲击波碎石 ESWL、输尿管镜碎石、经皮肾镜取石 PCNL 等技术的应用越来越普及，大多数尿路结石可以通过上述微创方法得到有效治疗，即使对于复杂性尿路结石，单次手术净石率也可达 90% 以上。然而，泌尿系结石的临床特征之一是反复的复发，并且复发率随时间的推移而有所提高。该病在美国 5-10 年内的复发率约为 50%，在中国则超过 80%。其复发多发生在排石等治疗后 2-3 年，5 年累积总复发率达 50%，9 年时则超过 70%，因此泌尿系结石尤其注重治疗后的预防。人体结石中最常见的结晶相是草酸钙（CaOxa），约占尿石组份的 70%，尿酸结石约占尿结石的 5-10%，其中纯尿酸结石约占 75-80%。低尿枸橼酸、高尿钙与尿液酸化是尿石形成机制中的重要因素，而低枸橼酸尿是尿石症病人新发与复发的独立危险因素，成为尿石症病人最常见的生化异常之一，其发生率可高达 63%。因此，枸橼酸及其盐在泌尿系结石，尤其是草酸钙结石与尿酸结石的防治中起着十分重要的作用。国外同型产品枸橼酸钾缓释片，商品名 Urocit-K，早于 1985 年 7 月即已获得美国 FDA 的批准，用于治疗低枸橼酸尿性草酸钙结石、尿酸结石、轻中度高尿酸尿性草酸钙结石及远端肾小管酸中毒。临床报道长期服用枸橼酸制剂，显著提高尿枸橼酸浓度与尿 pH 值，可预防高达 90% 患者的结石形成，显著降低结石的复发率。单独应用或配伍其它药物 / 方法，均取得了良好的泌尿系结石治疗效果。上世纪 90 年代，时任全国人大常委会副委员长的吴阶平院士从国外了解到枸橼酸钾缓释片，开始在国内寻找合适厂家研发枸橼酸钾缓释片。苏州东瑞公司于 2000 年受托, 开始研究枸橼酸钾缓释片生产技术，并在 2004-2006 年由那彦群教授牵头在北京大学第一医院等全国 7 家医院进行了随机、双盲、安慰剂对照评价枸橼酸钾缓释片治疗低枸橼酸尿症的多中心临床试验。该临床研究针对低尿枸橼酸、低尿 pH 值的体外碎石或手术后结石患者，考察了枸橼酸钾缓释片在提高尿枸橼酸、尿 pH 值以及调节尿离子方面的临床疗效，同时考察该药物的临床安全性。临床研究结果表明，每日口服 3.24g，经过 2 周的治疗，患者的尿枸橼酸水平与尿 pH 值明显提高，同时药物明显降低患者尿钙浓度，并显著升高尿钾，与国外同型产品的临床试验结果相一致。同时，缓释制剂对血钾浓度影响甚微，显著降低了钾离子相关的不良反应发生率。饭后 30 分钟内服用或就餐时服用可明显减轻本品的胃肠道刺激等不良反应，临床应用安全可靠。十年磨一剑！由苏州东瑞制药有限公司研制生产的枸橼酸钾缓释片终于在 2011 取得生产批件和新药证书（批准文号国药准字 H20110140（0.54g）国药准字 H20110139（1.08g）。新药证书编号 H20110060），并于 2011 年上市。该产品的上市打破了进口类似药物的市场垄断，填补了国内泌尿系结石治疗药物的空白，作为手术治疗的有效补充，必将对我国广大泌尿系结石患者的防治提供了更有力的保障。吴阶平医学基金会秉承吴阶平院士严谨治学、服务于健康事业发展的精神，积极开展泌尿系结石治疗新观念的推广。通过与叶章群教授领导下的中国泌尿系结石联盟合作，开展多中心临床研究观察泌尿系结石病人去除尿路结石后的预防性治疗与复发率的关系。强调泌尿系结石的治疗理念要从单纯的碎石、排石，到教育病人改变生活习惯，通过药物治疗，预防结石病复发，减少医疗费用。

综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。⒈根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[18-20]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[21-23]。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[24]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[25]。根治性肾切除术的死亡率约为2%[26]，局部复发率1%~2%[27-29]。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术 [30-33]。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm[34-36]，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[36-38]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[39,40]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[41]。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%[41]。NSS适应证[1，8]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1，8]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS[42]。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[43，44]。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryoablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于＜4cm位于肾周边的肾癌[45，46]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[47，48]。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗[2]。⒈区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[49]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[50]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN-α或（和）IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。2004年德国的一项随机对照研究表明[51]，术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可提高T3期肾癌患者的5年生存率，但需多中心性研究进一步证实。国家医药管理局对临床试验治疗有严格的准入制度，必须严格遵守。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗 切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素（见表Ⅱ-4）的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⒉内科治疗 随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15%。（来源于中国泌尿外科诊疗指南）

约 80% 的阴茎癌可治愈，但一旦发生转移，预后不良。治疗对于患者身心均有破坏性影响，所以需要仔细诊断，准确分期，且尽可能多保留器官。如今在保留器官的局部疗法、淋巴结清扫以及淋巴转移的综合疗法方面又有了新的进展。因此，欧洲泌尿外科协会（EAU）更新了相关指南。EAU 阴茎癌指南（2014 版）一、流行病学和危险因素阴茎癌多为鳞状细胞癌（SCC），其他类型少见。阴茎癌好发于包皮内板和阴茎头，有多种组织学亚型，病理学方面上与其他组织来源的鳞状细胞癌相似。欧洲和北美的阴茎癌发病率低（<1/10 万），且随年龄增长而增加。发病高峰年龄为 60 岁，年轻男性也有发生。在南美、东南亚和非洲部分地区，阴茎癌发病率较高，占男性恶性肿瘤的 1%-2%。在美国，总年龄调整发病率从 1973 年的 0.84/10 万降到 2002 年的 0.58/10 万。阴茎癌发病率有种族差异，其中西班牙裔美国人最高。欧洲的发病率较平稳，但丹麦和英国发病率有所上升。在人类乳头状瘤病毒（HPV）流行的地区，阴茎癌发病较多。这一现象说明，HPV 可能是导致这一地理差异的原因。三分之一的病例归因于 HPV 相关的致癌作用。目前尚无数据表明阴茎癌与 HIV 或 AIDS 有关。30%-40% 病例的阴茎癌组织中可检测出 HPV 的 DNA，且在不同组织学亚型中不同：基底细胞样鳞状细胞癌（76% 阳性），湿疣样 - 基底细胞样混合亚型鳞状细胞癌（82% 阳性），湿疣样癌（39% 阳性）。疣状阴茎鳞状细胞癌则为 HPV 阴性。HPV 可能是某些阴茎鳞癌亚型的共同致癌因素。阴茎鳞状细胞癌中最常见的 HPV 类型是 HPV 16（72%）、HPV 6（9%）和 HPV 18（6%）。尖锐湿疣患者患阴茎癌的风险更高。HPV 阳性对比 HPV 阴性病例后发现，前者有更高的肿瘤特异性生存率（93% vs 78%），但结果并不一致：阴茎癌发病率与宫颈癌无明显相关。包茎与阴茎癌发病明显相关（比值比 [OR]：11.4），包皮垢则并非致癌因素。其他流行病学危险因素包括：吸烟（发病风险增加 4.5 倍）、教育程度低和社会经济状况差。阴茎癌病例中硬化性苔藓（干燥闭塞性龟头炎）发生率相对较高，但与不利因素无联系。新生儿包皮环切术可降低阴茎癌的发病率，而成人包皮环切术则不行。据报道，以色列犹太人阴茎癌发病率最低（0.3/10 万）。包皮环切术可移除 50% 阴茎癌起源的组织。新生儿包皮环切术的保护作用（OR：0.41）对于原位癌（CIS；OR：1.0）无效，且对本无包茎男性的保护作用较弱（OR：0.79）。二、病理学及分级阴茎癌癌前病变有多少转化为鳞状细胞癌仍未知（表 1）。表1-阴茎癌癌前病变与阴茎SCC有关的偶发病变·阴茎皮角·鲍恩样丘疹病·硬化性苔藓（闭塞性干燥性龟头炎）癌前病变（超过1/3转化为侵袭性SCC）·上皮肉瘤样病变3级·巨大尖锐湿疣（(Buschke-Lowenstein瘤）·凯拉增生性红斑·鲍恩病·佩吉特病不同组织学类型有不同的生长模式、临床侵袭程度和 HPV 相关性，且已区分（表 1、2）。还有为数众多的混合型存在。 表2：阴茎癌各组织学分型、频率和预后亚型频率（%）预后寻常SCC48-65基于肿瘤位点、分期、分级基底细胞样癌4-10预后差，频发早期腹股沟淋巴转移湿疣样癌7-10预后良好，转移罕见疣状癌3-8预后良好，无转移乳头状癌5-15预后良好，转移罕见癌肉瘤1-3预后极差，早期血管转移混合型癌9-10异质性群体假增生癌<1< td="">包皮，与硬化性苔藓相关，转移未见报道隧道型癌<1疣状癌变种，预后良好，转移未见报道假腺管型癌<1高分级肿瘤，早期转移，预后差疣-基底细胞混合癌9-14预后差，高潜在转移可能（高于湿疣样癌，低于基底细胞样癌）腺鳞状癌<1< td="">高分级肿瘤，高潜在转移可能，但死亡率低粘液表皮样癌<1< td="">高侵袭性，预后差阴茎癌透明细胞型1-2极度罕见，与HPV有关，侵袭性，早期转移，预后差，常淋巴转移TNM 分期依据淋巴管浸润程度和分级将 T1 分为两个组（表 3）。向囊外扩展的淋巴结转移被分为 pN3。腹膜后淋巴结转移被划分为器官外远处转移。表3：阴茎癌分期原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能评估T0未发现原发肿瘤Tis原位癌Ta非浸润性癌T1肿瘤侵犯皮下结缔组织T1a侵犯皮下结缔组织而无淋巴血管浸润，且非分化不良或未分化（T1G1-2）T1b侵犯皮下结缔组织合并淋巴血管浸润，且分化不良或未分化（T1G3-4）T2肿瘤侵犯海绵体T3肿瘤侵犯尿道T4肿瘤侵犯相邻组织局部淋巴结（N）NX局部淋巴结不能评估N0未发现局部淋巴结转移N1单个局部淋巴结转移N2多个或双侧表浅腹股沟淋巴结转移N3单侧或双侧深腹股沟或盆腔淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1远处转移病理学分期pT分类与临床T分类一致。pN分类基于活检或手术切除局部淋巴结（pN）pNX局部淋巴结不能评估pN0无局部淋巴结转移pN1单一腹股沟淋巴结内转移pN2多个或双侧腹股沟淋巴结转移pN3盆腔淋巴结转移，单侧或双侧或淋巴结外转移远处转移（pM）pM0无远处转移pM1远处转移组织病理学分级（G）GX分化分级无法评估G1分化好G2中等分化G3-4分化不良或无分化尽管侵犯尿道海绵体和阴茎海绵体的局部复发率（35% vs 17%）和死亡率（30% vs 21%）有差异，但均为 pT2。T2 和 T3 期、N1 和 N2 期肿瘤的长期生存率并无显著差异。另外，pT3 侵犯远端尿道的肿瘤预后并非更差。三、活检和组织学阴茎癌的诊断常无疑问，但在遇到疑难病例或实施非根治性治疗时，必须要有组织学确诊。小病变需全部取出，大病变处则至少需取 3 到 4 块，淋巴结及手术边缘需全部取样。病理学报告需包括组织学分型、分期、神经周和血管侵犯情况以及手术切缘情况。活检取样大小平均为 0.1cm，91% 情况下评估侵犯深度有难度。尽管针取活检组织已足够，但仍建议切除活检。手术切缘范围需取决于肿瘤分级及风险评估，且切缘 5mm 内无肿瘤方认为足够。四、预后因素神经周和淋巴侵犯程度及病理分级都是阴茎癌的预后因素。肿瘤分级高度依赖于观察者。一些阴茎癌预后良好，如疣性、乳突状、疣状、假增生型和隧道型癌。这类阴茎癌会造成局部损害，但极少转移。高危阴茎癌为基底细胞样、肉瘤样、腺鳞癌和低分化型等，这类则会早期转移。中危阴茎癌的包括寻常鳞癌、混合型和多形性疣状癌。局限于包皮的阴茎癌预后更好。五、分子生物学少量的数据将阴茎鳞状细胞癌的染色体畸变与生物学行为相联系。阴茎鳞癌 DNA 拷贝数的改变与其他组织鳞癌相似。低拷贝数变化与低存活率相关。位于 8q24 位点的基因改变起重要作用。目前已发现 CpG 岛上 CDKN2A 甲基化导致的表观遗传学改变，它编码了两种肿瘤抑制蛋白（p16INK4A 和 p14ARF）。62% 的侵袭性阴茎癌有 p16 等位基因的缺失，这一改变与淋巴结转移和预后有关；p53 等位基因缺失则在 42% 的侵袭性阴茎癌病例中出现，且提示预后不良。六、诊断和分期体检包括阴茎和腹股沟区触诊。人工勃起下超声或磁共振（MR）可提供肿瘤浸润程度的信息。阴茎癌临床表现常明显，但也可能被包茎掩盖。正常腹股沟淋巴结出现微转移癌的可能性约 25%。当前成像技术检测这类微转移可信度较低。超声（7.5MHz）、CT、磁共振和 18F- 氟代脱氧葡萄糖 PET-CT 显像（18F-FDG-PET/CT）均不能准确检测出这类隐匿转移，唯一例外的是触诊无阳性发现的肥胖患者。正常腹股沟淋巴结的诊断性治疗需依据病理学危险因素，包括淋巴管浸润、分期和分级，而列线图并不可靠。对于具有中、高风险淋巴转移可能的患者，需明确其淋巴浸润分期。对于巨大腹股沟淋巴结患者，出现淋巴转移的可能性很大。体检时无论淋巴结是否可移动，均应注意其数量。骨盆淋巴结分期和全身性疾病则需依靠腹部骨盆 CT 和胸部 X 片或 CT 确定。对于可触及的腹股沟淋巴结，18F-FDG-PET/CT 可确诊有无转移。阴茎癌无肿瘤标志物。不足 25% 病例 SCC 抗原增加，且无法预示肿瘤转移性疾病的发生，但可能提示淋巴结阳性患者的无瘤生存期。七、原发肿瘤治疗治疗目标为彻底清除肿瘤组织，且尽可能保留器官。其局部复发对长期生存率几乎无影响，所以保留器官方法是合理的。至今仍缺乏不同疗法的临床对照试验，且现有证据总体级别较低。保留阴茎的做法在保留功能和美观方面更好。当考虑非手术治疗时，必须要有组织学诊断的局部分期。在治疗上，原发肿瘤和局部淋巴结对手术分期。7.1 表皮非侵袭性癌治疗对于原位癌，首选咪喹莫特或 5- 氟尿嘧啶（5-FU）进行局部化疗，这一疗法毒性低且完全反应率高达 57%。随后需密切随访，治疗失败时不能再次化疗。其他疗法有激光治疗、完全或部分龟头表皮重建（完全移除头表皮，行刃厚皮片移植）。20% 病例的肿瘤具有侵袭性，故需组织学确诊。对于低度侵袭损害（Ta/T1a），建议保留阴茎。对于局限于包皮的肿瘤，仅需行包皮环切术。推荐术中对切缘行冷冻切片病检。对于较小的阴茎癌，包皮和阴茎头切除在所有方法中局部复发率最低（2%），切缘 5mm 内阴性可以认为足够。治疗方法选择需依据肿瘤大小、组织学、分期分级、相对于尿道口的位置以及患者意愿。激光疗法可用掺钕 - 钇铝石榴石激光（Nd：YAG）或二氧化碳激光，可通过光动力学诊断增强肿瘤可见性。二氧化碳激光治疗 CIS/T1 的局部复发率为 14-23%，Nd：YAG 激光治疗复发率为 10-48%。完全或部分阴茎头表皮重建的局部复发率为 0~6%，阴茎头切除术则为 7~8%。保留阴茎的不同手术预后是否不同，目前没有足够证据。包括重建手术在内的保留器官治疗，可提高生活质量，但其复发风险较阴茎部分切除术高（5-12%vs 5%）。保留器官手术的局部复发仅对远期生存率影响很小。7.2 T1/T2 期的放射疗法对于 T1-2 期直径<4cm 的肿瘤，给予外放射放疗联合近距离放射疗法或仅近距离放射疗法效果较好。近距离放射疗法的局部控制率达 70-90%。尽管局部复发率比部分阴茎切除术高，通过补救性手术可控制复发。并发症较为常见，20-35% 病例出现尿道狭窄，10-20% 出现阴茎头坏死；在应用近距离放射疗法中，金属所致狭窄发生率超过 40%。7.3 局部淋巴结清扫局部淋巴结清扫决定了患者长期生存率。局部淋巴结转移可治愈。根治性腹股沟淋巴结切除术（ILND）可作为治疗选择之一，但常用疗法为多方式化疗。任何原发性阴茎癌的淋巴扩散可以是单侧或双侧的。最先扩散至腹股沟浅表和深部淋巴结群，以中上和中间部位最常受累。其次扩散至同侧骨盆淋巴结。目前尚无交叉转移扩散的报告，若无同侧腹股沟淋巴结受侵犯，骨盆淋巴结则不受影响。腹主动脉旁和腔静脉旁淋巴结受侵犯则提示肿瘤全身转移。淋巴结阴性的患者采取预防性 ILND 相较于局部肿瘤复发而采取治疗性 ILND 的患者，其生存率更高（分别为 >90%、<40%）。将分别用 ILND 与腹股沟区放疗、保守疗法治疗淋巴结阴性患者的结果作对比，发现总体生存率最高的是手术治疗（分别为 74%、66%、63%）。因 25% 的患者有隐匿转移，故对临床上正常的淋巴结采取保守治疗有复发的风险。正常淋巴结清扫需依据病理学分期分级以及有无淋巴管浸润。pTa/pTis 期和低分级癌转移风险较低。相反，分化较好的 pT1 却有中度风险。pT2 或更高分期以及所有 G3 期癌为高风险。因此，保守治疗仅适用于患有低风险阴茎癌且淋巴结正常的患者。除隐匿转移外，针吸细胞学结果均不可靠。对于中高风险且淋巴结难触及的患者，有两种侵入性诊断方法：改良 ILND 和动态前哨淋巴结活检（DSNB）。改良 ILND 清扫区域局限，清扫范围至少为 Daseler 区中央和双侧上方腹股沟区域的浅表淋巴结。DSNB 的提出基于以下观察现象而作出的假设：阴茎淋巴管引流总是引入一个腹股沟淋巴结，而该淋巴结又在解剖上与其他相独立。在 97% 的病例中，可通过向肿瘤区注入锝 99 标记胶体或γ探针检测前哨淋巴结。据报告，此法有 90-94% 的高灵敏度。在一项包含 18 项研究的混合 Meta 分析中，单用此法灵敏度为 88%，而加用专利蓝后灵敏度为 90%。这两种方法均可遗漏隐匿转移癌。即使是在有经验的医疗中心，DSNB 假阴性率仍可高达 12-15%，而改良 ILND 假阴性率尚未知。通过任一方法发现淋巴转移，则需行同侧根治性 ILND。可触及的腹股沟淋巴结（cN1/cN2）极有可能发生转移。不应使用预防性抗生素，而应采取超声引导下针吸细胞学。另外，对盆腔淋巴结作出分期亦有帮助。对于淋巴结阳性的患者，18F-FDG-PET/CT 可识别肿瘤转移。对于有增大淋巴结的患者，动态前哨淋巴结活检不可靠而不应使用。淋巴结阳性患者应采取根治性 ILND。ILND 在淋巴引流和伤口愈合并发症方面有很高的发生率。发病率高达 50% 且较高的体重指数为其重要危险因素，最新报道显示其并发症发生率约 25%。根治性 ILND 治疗效果好，但因并发症发病率高，可能导致应用减少。淋巴结密度大小可作为并发症的预兆。组织切除及淋巴管截断的手术操作需谨慎。淋巴管截断无法使用电熔术，应作结扎或使用夹子。另外，如腹股沟区加压包扎、真空吸引和使用预防性抗生素均可降低术后并发症发生率。报道中最常见并发症为伤口感染（1.2-1.4%）、皮瓣坏死（0.6-4.7%）、淋巴水肿（5-13.9%）和淋巴囊肿形成（2.1-4%）。曾有使用腹腔镜下和机器人辅助的 ILND 报道，但是否更好尚不清楚。发现两个或以上的淋巴结阳性或者一个囊外扩展的淋巴结（pN3），需行同侧盆腔淋巴结清扫术。2 个以上腹股沟淋巴结阳性的病例中有 23% 有盆腔淋巴结阳性，3 个腹股沟淋巴结阳性或发生囊外转移的病例中则有 56% 为盆腔淋巴结阳性。若盆腔淋巴结为阳性，其预后要比单纯腹股沟淋巴结转移差（5 年肿瘤特异性生存率分别为 71.0% 和 33.2%），可同时或之后再行盆腔淋巴结清扫术。若决定手术，应尽可能避免不必要的等待时间。pN2/pN3 期患者，建议辅助化疗。该结论基于一项回顾性研究，研究表明辅助化疗生存率比未应用辅助化疗的历史对照组更高（84%vs39%）。出现大块固定的腹股沟淋巴结，毫无疑问已有转移，不必同时活检行组织学确诊。疑似病例需行切除活检或中心穿刺活组织检查。此类患者预后较差，难以达到治愈效果。不建议直接手术，推荐新型辅助化疗后行根治性 ILND，其长期生存率可达 37%。7.4 淋巴结复发的处理局部复发的治疗同原发性 cN1/cN2 期癌。这类局部复发、无侵袭分期患者的淋巴结构紊乱且有高风险的不规则转移可能。行治疗性根治性 ILND 后若腹股沟淋巴结复发，则预后很差，5 年生存率为 16%。目前尚无最佳疗法，仍建议新型辅助化疗和根治性淋巴结清扫。7.4.1 淋巴结转移的放疗因缺乏可靠证据，不建议对腹股沟淋巴结转移采取放疗。对淋巴结阳性患者，辅助放疗或新型辅助放疗均无肿瘤学方面改善的报道。一项比较腹股沟放疗与根治性 ILND 的前瞻性试验表明，手术的效果更好。另一项回顾性病例研究显示，淋巴结阳性患者行辅助化疗效果优于辅助放疗。一项包括 2458 位患者的流行病学检测和最终结果分析显示，无论是单纯手术治疗还是手术联合放疗，均不认为辅助放疗可提高肿瘤特异生存率。对于手术无法切除的病例，腹股沟辅助放疗可作为姑息治疗的选择。7.4.2 化疗淋巴结转移行辅助化疗可提高生存率。若为治疗性措施，需应用顺铂在内的药物三联疗法。可使用长春新碱、博来霉素和甲氨蝶呤（VBM 疗法），顺铂和 5-FU 亦可取得相同疗效，且毒性更低。以紫杉烷为基础的疗法（顺铂、5-FU 联合紫杉酚、多西紫杉醇）可使无瘤生存率高达 52%，紫杉酚 - 顺铂方案亦可取得同样疗效。尚无证据支持在 pN1 期应用辅助化疗，此法仅限制于临床试验使用。较大腹股沟淋巴结（cN3）的新型辅助治疗，建议采用包括顺铂和紫杉烷的三联疗法。据报道，其中位生存时间为 17 个月。在肿瘤进展期病例中，肿瘤内脏转移的出现和美国东部肿瘤协作组提出的全身功能状态评分≥1 均为独立的预后因素。基于顺铂的疗法比无顺铂疗法的疗效更好，且紫杉烷类可增强疗效。仅一项报告提出，应用单一应用紫杉酚的二线方案可有 30% 的反应率而非生存率。表皮生长因子受体（EGFR）几乎在所有阴茎 SCC 中表达，应用帕木单抗和西妥昔单抗的抗 EGFR 靶向治疗也已取得一定成功。酪氨酸及酶抑制剂亦可取得同样效果。7.5 随访74% 的复发常出现于初次治疗两年内，66% 的局部复发、86% 的局部复发和 100% 的远处复发亦发生于这两年内。总体来说，92.2% 的复发出现在治疗后第一个 5 年内，5 年后则均为局部复发或新原发灶。治疗后第一个两年内的密切随访极有必要，且随后至少应再随访五年。之后也应继续随访，对于经常去体检的患者可免去。对于淋巴结阴性患者，随访应包括阴茎和腹股沟体检，做影像学检查则无意义。激光治疗或局部化疗后，需获取组织学结果以确定无瘤状态。腹股沟淋巴结转移行治疗性措施的患者，术后 2 年内需每 3 个月做一次 CT 或 MRI。7.5.1 复发保留器官的手术更可能出现局部复发，且复发率在术后 2 年内高达 27%。部分阴茎切除术的局部复发率为 4-5%。应教育患者常做体检。保守治疗的局部复发率最高（9%），而有淋巴结受侵但淋巴结阴性的病例中最低（2.3%）。对有疑问的病例，应用超声和针吸细胞学可提高局部复发的早期诊出率。对于淋巴结阳性应用 ILND 且无辅助疗法的病例，局部复发率为 19%。7.6 生活质量对于可长期生存的患者，性功能障碍、排尿问题和美观问题均为治疗后的难题。关于激光治疗结果的研究报告中，其中一份显示患者性行为显著减少但生活质量大体满意；另一份报告则提出没有患者表示有勃起或性功能障碍。阴茎头切除术后，79% 患者表示在自发性勃起、硬度或插入能力方面并无不同。部分阴茎切除术后，55.6% 的患者在性交中勃起功能尚可，但满意度下降。阴茎全部或部分切除术后，某些病例可行阴茎完全重建。八、结论约 80% 的阴茎癌可治愈。部分阴茎切除术对患者自尊和性功能有负面影响。随着治疗的方法进步，保留器官方案因在改善生活质量和性功能方面的优势而被认可。如果条件允许，均应推荐保留器官方案。推荐将患者转诊到有经验的诊疗中心救治，对患者进行心理支持也非常重要。

MDT是指临床多学科工作团队。通常是两个以上的相关学科，组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。MDT通常指由来自两个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式。美国和其他国家一些重要的肿瘤治疗中心，均建立了MDT治疗工作模式。著名英国前皇家结直肠外科学会主席BILL HEALD教授1982年提出了著名的全直肠系膜切除手术，(TME)后，积极倡导临床多学科综合治疗。2000年他和同事们创建了The Pelican Cancer Foundation，旨在欧洲推广直肠癌的手术技术，逐渐形成了全国范围内的TME-MDT推广项目。2003年Mike Richards教授主持英国的国家癌症指导TME-MDT发展项目指南(multidisciplinary National MDT-TME Development Programme by the National Cancer Director) 对直肠癌的多学科综合治疗从国家层面给予指导已经把直肠癌MDT的治疗模式列入其中。德国、英国、法国、瑞士及意大利等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。针对直肠癌的多学科综合治疗在国际上非常普遍。MDT是指临床多学科工作团队。通常是两个以上的相关学科，组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。MDT通常指由来自两个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式。美国和其他国家一些重要的肿瘤治疗中心，均建立了MDT治疗工作模式。著名英国前皇家结直肠外科学会主席BILL HEALD教授1982年提出了著名的全直肠系膜切除手术，(TME)后，积极倡导临床多学科综合治疗。2000年他和同事们创建了The Pelican Cancer Foundation，旨在欧洲推广直肠癌的手术技术，逐渐形成了全国范围内的TME-MDT推广项目。2003年Mike Richards教授主持英国的国家癌症指导TME-MDT发展项目指南(multidisciplinary National MDT-TME Development Programme by the National Cancer Director) 对直肠癌的多学科综合治疗从国家层面给予指导已经把直肠癌MDT的治疗模式列入其中。德国、英国、法国、瑞士及意大利等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分。针对直肠癌的多学科综合治疗在国际上非常普遍。

MRP1多药耐药相关蛋白1，影响化疗敏感性，和预后相关。MDR多药耐药基因TS胸苷合成酶，是5-FU重要作用靶点，如果其高表达，阳性反映++以上，提示肿瘤细胞对5FU耐药。Syn突触素神经组织标志S-100神经组织标志，存在于神经组织，垂体、颈动脉体，肾上腺髓质、唾液腺、少数间叶组织，常用于神经鞘瘤、恶黑、脂肪肉瘤、软骨肿瘤诊断。NSE主要用于神经内分泌肿瘤诊断Chr嗜铬素，肾上腺髓质含量很高，鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断。CKH高分子角蛋白，主要标记鳞状细胞肿瘤CKL低分之角蛋白，主要标记单层上皮、腺上皮EMA上皮膜抗原，糖蛋白，广泛分布各种上皮及其肿瘤Vim波形蛋白，间叶组织标志P504甲酰基辅酶A消旋酶检测诊断前列腺癌的敏感性为97％，特异性为100％。AMACR的优点在于它是癌症特异性，只存在于癌症组织。Rubin称，AMACR亦可用作其他癌症的诊断标志物。对各种癌症细胞进行检查后发现，结肠直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、肺癌、淋巴瘤和黑素瘤都过度表达AMACR，以结肠直肠癌和前列腺癌表达最高。CD117胃肠间质瘤CD10作为共同急性淋巴母细胞型白血病抗原，主要表达于未成熟淋巴细胞，在Burkitt淋巴癌，慢性髓性白血病等造血系统疾病的诊断中具有应用价值。近几年来发现该抗原在造血系统外的某些肿瘤中有表达，如子宫内膜间质肉瘤、恶性黑色素瘤等。抗体在对肾细胞癌进行诊断和鉴别时有一定的参考价值。CD15是一种细胞粘附分子，因其对霍奇金淋巴瘤(HD）中的R-S细胞具有良好的标记作用，被认为是HD的重要标志物。除HD的鉴别诊断外，对胃癌、结直肠癌、甲状腺癌、乳腺癌等肿瘤CD15的表达研究发现，CD15表达随癌细胞分化程度下降、淋巴结转移和临床分期增高而明显增高。认为CDl5的表达是判断肿瘤的发展、预测淋巴结转移和预后的良好指标。免疫电镜观察显示，CD15抗原主要分布于大肠癌细胞浆的界膜、内质网、高尔基体及近细胞核膜处，CD15可能是通过对所结合的铺基构型改变影响和参与肿瘤的形成和转移过程。SMA平滑肌肌动蛋白，标记平滑肌CD56为神经细胞黏附分子，主要分布于大多数神经外胚层来源细胞，常用于星型细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断，也是NK细胞瘤的重要标志，也标记小细胞肺癌Des,结蛋白，广泛分布于平滑肌、心肌、骨骼肌细胞和肌上皮细胞，高分化高表达、低分化低表达。MSA肌特异性肌动蛋白，广泛分布于几乎所有肌型细胞中CD68存在于骨髓和各神经组织的巨噬细胞用于粒细胞白血病、各种单核细胞来源肿瘤、包括恶性纤维组织细胞瘤诊断（首选）。CD34表达于早期淋巴造血干细胞、祖细胞、内皮细胞、胚胎纤维母细胞和某些神经组织细胞，多用于标记血管内皮细胞，血管源性肿瘤的诊断，GIST80-90%.CD31也标记血管内皮。CD44是一种分布广泛的跨膜糖蛋白分子，分CD44s和CD44v两大类。CD44s主要作为透明质酸受体，结合透明质酸后影响肿瘤的生长和转移。而CD44v则主要表达于转移的肿瘤细胞。李道明等用免疫组化LSAB法检测了42例食管鳞癌CD44v4／5的表达，结果发现，淋巴结转移组的阳性表达率为76．19％(16／21)，而非转移组的阳性率为42．86％(9／12)，两组间有显著性差异。癌巢周边的癌细胞、肌间浸润的癌细胞、有核分裂的癌细胞和癌栓中的癌细胞及浸润脉管壁的癌细胞均呈强阳性表达。张成武等检测了20例正常胃粘膜上皮、43例异型增生和85例胃癌组织CD44v6的表达，结果正常胃粘膜无表达，而异型增生和胃癌组织阳性率分别为30．2％和74．1％，其表达强度与胃癌浸润深度、淋巴结转移、肿瘤生长方式、静脉和淋巴管侵袭及远处转移密切相关。以上结果均表明，CD44v的高表达构成了肿瘤细胞的侵袭性与易转移性。NESTIN,神经干细胞中极为丰富Ost成骨素，为骨化细胞分泌。AAT抗胰蛋白酶纤维组织细胞来源肿瘤ACT抗糜蛋白酶GFAP胶质纤维酸性蛋白神经组织标志，多用于星形胶质瘤诊断Tg甲状腺球蛋白，甲状腺癌TG阳性。CT降钙素甲状腺髓样癌阳性。PH甲状旁腺素甲状旁腺肿瘤阳性N-myc表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速；bcl-2：耐药机理为抗凋亡作用，高表达者对多数抗癌药物/放射治疗耐受。肿瘤相关抗原72(TGA72)多种恶性上皮性肿瘤表达TGA72，尤其是乳腺癌、卵巢癌和结肠癌。正常上皮细胞、肉瘤、淋巴造血系统肿瘤通常TGA72阴性。TGA72抗体用于乳腺癌的研究较多，其高表达通常与肿瘤体积大、淋巴结转移瘤细胞分化差及高增殖活性有关。肿瘤相关抗原(GA733)编码上皮糖蛋白40，是一种上皮细胞黏附分子(EP-CAM)，对上皮细胞的生长与分化起着重要作用。多种肿瘤可有GA733表达，尤其是乳腺癌、结肠癌及肺癌等。Kubuschok等采用GA733对非小细胞肺癌手术切除淋巴结中隐匿性微转移灶进行检测，发现隐匿灶的检出是判断总生存率的独立预后因子。结肠癌GA733表达形式与肿瘤预后有关，细胞膜及细胞浆的表达预后较基膜侧的表达为差。TTF-I甲状腺转录因子-1，TTF-1表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞中。在肺肿瘤研究中发现，大多数肺的小细胞癌、原发性和转移性肺腺癌、少部分大细胞未分化肺癌、大多数非典型神经内分泌肿瘤免疫组化结果显示TTF-1阳性，而肺鳞癌及绝大多数典型类癌TTF-1阴性。在甲状腺乳头状腺癌中TTF-1亦阳性，而TTF在其它组织表达阴性。据此认为TTF-1可用来鉴别肺腺癌与鳞癌，并有助于与肺转移性腺癌的鉴别。TTF-1在甲状腺及其肿瘤中的表达TTF-1主要表达在甲状腺滤泡细胞中和甲状旁腺的主细胞中，TTF-1为甲状腺分化和甲状腺球蛋白分泌调节的基础物质，可促进甲状腺过氧化物酶、碘/钠的转运，TTF-1与血清TSH的活性有关，活性的TSH-R可增强TTF-1的表达。TTF-1在良恶性甲状腺组织中表达不同，正常甲状腺和良性腺瘤表达多，甲状腺乳头状癌与滤泡癌中表达少，未分化癌中不表达，TTF-1在恶性甲状腺病变中的表达强度随年龄增加而增强，而且病变存瘤期长，复发机率高。

2009年8月作为北京大学泌尿外科培训学院“将才工程”学员，赴宝岛台湾参观访问，参观台北荣民总医院、高雄长庚医院。并在高雄参加台湾泌尿外科年会。在年会上看到了这本台湾泌尿学会编写的小册子，读后有很大收获。感觉不论专业还是非专业人士都能从中获益，转化成简体中文，强烈推荐。 前言从第一版增修多次改版至今，此本泌尿道保健手册一直都是医院诊间的“畅销品”，可见得泌尿道保健的确是国人很注重的话题！坊间流传很多种治疗方法，但讯息正确与否常令人质疑，因此本次特别集合所有泌尿科医学会一是资源，以最严谨的态度编审，希望呈现给国人最正确的卫教讯息。本人把这本改版手册是为上任泌尿科医学会泌尿道感染委员会主任委员会的首要工作！也感谢每位委员们愿意牺牲自己的休息时间，费心费时的审慎阅读修改。手册除了结合每位医师的专精领域、宝贵的临床经验外，更站在一般民众的角度撰写，使专业知识能透过简易的诠释方式，深入浅出的呈现给读者。秉持这种传递正确保健知识的使命感，委员们历经3个月来来回回数十次的沟通，才终于定稿成就此本“心血结晶”！这种成就感比起办任何学术活动还来得有意义。而手册改版过程，让平时忙碌的理事委员们，得以交流并且彼此教学相长！在此，本人也非常感谢各方的批评指教，以期此本《泌尿道保健手册第八版》，能树立未来医学会在出版相关卫教刊物上的最佳典范！台湾泌尿科医学会生殖泌尿道感染学术委员会主任委员 杨绪棣什么是泌尿道感染？泌尿系统的功能泌尿系统是指人体中从肾脏、输尿管、膀胱到尿道等所有器官，除了负责排泄人体代谢废物之外，对于电解质平衡、造血、骨质代谢、内分泌调节、血压及水分控制都扮演着重要的角色。为什么有泌尿道感染？尿液在正常健康的泌尿系统中是无菌的，但是因为我们的尿道口是人体对外的自然开口之一，避免会有细菌或其他微生物由此进入泌尿道。尿道口离肛门很近，因此从肛门来的大肠杆菌很容易逆行至膀胱造成泌尿系统的细菌感染。就像感冒一样，每个人都有可能会得到，所以泌尿道感染并不是什么难言之隐的疾病。另外导尿或长期放置导尿管等在泌尿系统内也会引起膀胱炎、尿道炎等等。细菌也可以由血液循环系统导致肾脏。总而言之，泌尿系统的细菌感染主要来自尿道口的上行性感染，但是也还有其他不同的感染途径。正视泌尿道感染的严重性对于一般健康的成人而言，泌尿道感染或许不是严重的疾病，只会因身体不适造成生活的不方便。但若是儿童或老人发生泌尿道感染，就需要积极治疗，因为很可能会造成肾脏发炎。例如儿童的尿路逆流，多次急性肾盂审验则可能会造成“急性肾盂肾炎”，留下肾脏疤痕，影响肾脏发育或造成青年期的高血压。老人、长期卧床病人、或糖尿病患者的泌尿道感染，如果未作适当的处理，可能会引发败血症，甚至有致命危险。什么样的人容易发生泌尿道感染？妇女、孩童、老年人、长期卧床病人，或是患有先天性泌尿道或神经系统疾病、泌尿道结石，肾脏病、糖尿病等的病人，都是泌尿道感染的高危险群。有些人因为工作的因素不能随时去上厕所，例如司机、股市营业员、老师、护士、门市销售员等等，也都是泌尿道感染的高危险群。此外，经常便秘的人也是泌尿道感染的高危险群之一，妥善处理便秘，也有助于预防泌尿道感染。生活习惯不佳容易导致泌尿道感染有不良生活习惯，例如非常在意公厕清洁而常憋尿、泌尿少喝水的人都是泌尿道感染的高危险族群，女性因先天构造尿道短，尿道口与肛门的距离很近，更容易有泌尿道感染问题。所以日常清洁的方向应该由前面尿道口往后面肛门的方向擦拭，避免将肛门附近的大肠杆菌带到尿道而造成感染。养成正确的就医态度由于泌尿道感染的复发率相当高，倘若小看了这个不舒服的征兆，不好意思或置之不理而没有即使就医治疗，很可能会使得症状变本加厉，引发尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、尿路结石，甚至引发排尿困难及肾脏发炎。因此，日常的泌尿系统保健是相当重要的。预防方法首先要摄取足够的水分，依据个人的工作性质、场所、每天排汗量等等水分消耗量而调整喝水量，一般而言成人约每日1500-2000cc。其次，不要常常憋尿，减少尿液停留在膀胱里的时间，并借着排尿冲出泌尿道里的细菌，降低感染几率。如果常常憋尿，就会使尿液一直停留在膀胱里，而成为病菌生长的温床。泌尿道健康的自我检查泌尿道感染的症状正常的尿液呈现淡黄色或接近透明的干稻草色，而且刚排出来尿液多半没有臭味。但是泌尿道感染时，小便看起来很浑浊甚至出现血尿。常见症状有频尿、尿急、少尿、背、腰或腹部疼痛，以及排尿时尿道疼痛或灼热感等。这种症状或许不会同时出现，但当具有其中几项症状时，就要赶紧就医，才能及早治疗。如果有寒颤、发烧、头晕、想吐等症状，可能是肾脏受到感染，必须立刻就医治疗。频尿不一定是泌尿道感染频尿的定义：频尿顾名思义是指每日排尿超过八次。若是每天排尿次数超过十次就要赶紧咨询医生。频尿的可能原因1 泌尿道感染——频尿、急尿且伴随小便疼痛、烧灼感、下腹痛等，可能是细菌已经进入泌尿道造成感染了。2 水喝太多了——当一个人喝下大量的汤汤水水时，身体多余的水分会排泄出去，当然解尿的次数就会增多，这是正常的生理反应。3 膀胱过动症——如果排尿的次数非常频繁，没有明显的疼痛感，而且每次尿量都只有一点点，好像一点点小便就内急的不得了，这可能是膀胱过度收缩的结果。4 间质性膀胱炎——频尿、急尿、下腹痛，但是尿液检查多为正常时，可能是这个难缠的疾病，需请教专家做进一步的诊断与治疗。女性比男性容易发生泌尿道感染女性容易发生泌尿道感染的原因男女性由于生理构造的差异，女性的尿道口距离肛门很近，再加上女性的尿道只有三公分左右，不若男性的尿道约有十八至二十公分，因此病原菌，尤其是来自肛门的大肠杆菌，很容易经由尿道逆流进入膀胱，使得女性比男性更容易收到泌尿道感染。根据统计，百分之二十五的女性一生当中至少会感染膀胱炎一次。女性一生当中也有一些时期特别容易泌尿道感染，例如怀孕期、更年期因为荷尔蒙变化改变了泌尿道及阴道内的酸碱值及正常菌业生态，使得病菌更容易在泌尿道里滋生。更年期女性除了荷尔蒙改变之外，假使还有糖尿病、高血压等慢性病时，也会增加泌尿道感染的风险。女性性行为与泌尿道感染的关系性行为影响泌尿道健康的原因性行为时很容易把阴道和肛门间的细菌带进尿道、甚至膀胱里。性交也可能造成会阴部之充血和局部肿胀，因而较容易遭受感染。一般而言，健康的膀胱中尿液是无菌的，但是在肛门一带的细菌，特别是大肠杆菌，很容易经由尿道上行至膀胱。造成泌尿道的感染，性行为是女性发生泌尿道感染的原因之一，通常蜜月期间的新婚夫妻性生活次数频繁，很容易造成女性泌尿道感染，因此在医学上也称这种情形为“蜜月期膀胱炎”。性行为频繁的女性是泌尿道感染高危险群美国有一项针对女性未婚大学生所做的研究发现，性行为频繁的女性比没有性行为者泌尿道感染的几率高出九倍以上。许多妇女因为性行为后随之而来的泌尿道不适，会因而排斥与另一半的亲密关系，所以体贴另一半的男性应该要更加重视女性泌尿道保健。感染症状泌尿道感染常见的症状有频尿、解尿时有灼热感、下腹部不适等，若是感染部分波及肾脏，则可能产生发烧、腹部疼痛、甚至演变成败血症，需要更积极地诊断及治疗。正确就医态度在发现有上述症状后，千万不要到药局随意买药吃。泌尿道感染经过正规治疗很快就能痊愈，如果讳疾忌医或怕麻烦而胡乱用药，可能会使病情恶化。性行为导致的泌尿道感染防治之道女性为了预防感染，除了要加强个人卫生之外，性行为前双方要洗澡而且可以饮用约250cc-300cc的液体。性行为后最好能喝一两杯水，并好好的上个厕所，将可能存在的细菌冲离膀胱，并且清洗阴部以降低感染的几率。清洗时用洗澡的香皂或沐浴乳轻轻洗去双方的分泌物，不要过分洗涤，以免过度清洁阴道，反而破坏阴道酸碱值与粘膜，不见得有益。如果常在性行为后发生感染，则需请医师给予适合的建议。轻微泌尿道感染时，医师通常会开立抗生素治疗，虽然服药之后一两天症状就会改善，但一定要按照医生指示定时服药知道药物吃完为止，以免病菌没有完全被杀死而反复感染。孕妇的泌尿道保健怀孕与泌尿道感染的关系由于怀孕中的荷尔蒙变化，会使得泌尿道系统较为脆弱。而且变大的子宫会压迫膀胱、输尿管，导致尿液滞留于肾脏或膀胱内，因而增加细菌滋生的机会。阴道酸碱值的改变使得孕妇特别容易感染阴道炎，这种情况也会增加泌尿道感染的几率。孕妇若有糖尿病、镰刀贫血症、泌尿道异常或结石等疾病，更是泌尿道感染的高危险族群。怀孕期泌尿道感染的严重性怀孕时期出现的泌尿道感染，不但会影响到母亲的健康，例如造成子痫前症等严重情形，对胎儿也会有不良的影响。如果恶化成急性肾盂肾炎，发生流产或早产的几率也会提高。定期产检并随时注意泌尿道保健的重要根据统计，约有3-9%的孕妇会有无症状菌尿的现象；而其中有13.5%-65%会演变成急性肾盂肾炎。无症状菌尿症一旦经过治疗，演变成急性肾盂肾炎的机会就会大幅降低。怀孕期妇女泌尿道保健良方随时补充水分，不要等到口渴才喝水，并养成有尿意就上厕所的好习惯。每天要喝1500cc-2000cc左右的水，或者以达到小便量每天1500cc为参考。多注意个人卫生习惯也是泌尿道保健最有效的方法。根据最近的相关研究报告显示，蔓越莓的果子含有A型初花青素，其化学构造可预防大肠杆菌粘附泌尿道的粘膜上皮细胞，每天饮用250cc-300cc蔓越莓果汁可有效降低泌尿道感染。另外多喝优酪乳也能帮助维持体内菌业生态及正常酸碱值，对预防泌尿道感染也很有助益。急性肾盂肾炎通常是经由膀胱而感染肾脏，容易造成肾盂肾炎的原因包括膀胱输尿管逆流、输尿管阻塞、结合、糖尿病等。急性肾盂肾炎除了常见的膀胱炎症状外还会有寒颤、发高烧、全身虚弱、腰痛、恶心呕吐等情形出现，少数病患甚至会出现败血性休克，有生命危险。一般病患都需要住院治疗。更年期妇女的泌尿道保健更年期与泌尿道感染的关系女性因为生理结构上的关系很容易得到泌尿道感染，而更年期女性更因为女性荷尔蒙降低，使泌尿道及阴道粘膜变得干涩、脆弱。阴道酸碱值的改变，促使菌业生态的改变，而导致附着在肛门附近的细菌更容易滋生，进而增加更年期妇女泌尿道感染的风险。更年期妇女泌尿道感染症状女性罹患泌尿道感染症，绝大部分是因为细菌由尿道口往上进入泌尿系统，且大部分细菌来自肠道，尤以大肠杆菌最常见。停经后妇女泌尿道感染的症状有小便灼热感、夜尿、解小便要用力、尿急、尿解不干净、上厕所时来不及脱掉裤子就失禁等现象。泌尿道感染也会加重尿失禁的症状。尿失禁虽然不至于有生命危险，但这些症状却都十分令人困扰。正确就医态度老年人有时往往因为不好意思而延误就医，再加上年纪大免疫力不如年轻人，感染容易波及肾脏，因此更需要晚辈关心。更年期妇女泌尿道保健良方更年期妇女常有便秘的问题，便秘会影响膀胱排空，间接使得膀胱里的余尿成为病菌生长的温床。有时候微量粪便渗到肛门外，再被带进尿道或阴道造成细菌感染。所以更年期妇女最好能每天喝1500-2000cc的水，多吃蔬果及优酪乳，做好体内环保，养成天天解便的好习惯，就是保养泌尿道的好方法。更年期妇女的特殊健康状况1 有解尿困难的情形，应该及早就医，确定病因，若泌尿道感染已经治愈，仍有解尿困难的现象，可能是还有其他排尿功能障碍的问题，需要进一步检查。2 持续性尿失禁或骨盆松弛以及曾做过子宫切除术的患者，若有反复行泌尿道感染或排尿困难的问题，应尽快寻求专业医师采用合宜的治疗来改善症状。3 糖尿病与高血压患者，因为体质因素更容易感染，因此更应注意个人卫生，并养成多喝水、不憋尿的习惯4 行动不便的妇女，最好能准备可以随时就近使用的移动式马桶或便盆；防止跌倒。根据统计，更年期糖尿病妇女罹患无症状泌尿道感染的比例是一般更年期妇女的三倍。糖尿病患者的尿液含有糖份，是病菌生长的温床，所以一旦泌尿道感染很容易波及到肾脏。因此，控制血糖、随时注意泌尿道保健，若发现有感染的可能就要赶紧就医，才能有效避免泌尿道感染，保护肾脏不受伤害。此外，应改喝低糖低热量的蔓越莓果汁等，或不含糖分的蔓越莓萃取物，以免影响血糖控制。男性泌尿道保健男性专属的泌尿道问题男性虽然比女性得天独厚，在生理构造上比较不容易发生泌尿道感染，可是大部分年过50岁的男性或多或少会有前列腺（摄护腺）肥大的问题，当前列腺持续肿大时会压迫尿道。膀胱为了让排出的尿液通过受压迫而缩小的尿道，必须更用力的工作，进而造成膀胱壁变得又厚又敏感，比以往更容易受刺激，即使膀胱内只有一点点的尿液也会增加收缩的次数，造成频尿以及小便迟缓。如果置之不理，可能会造成膀胱无力，尿液将滞留在膀胱而造成感染、结石、甚至肾脏衰竭，乃至尿毒症。前列腺肥大自我检测前列腺肥大会造成以下症状： 膀胱很胀却解不出尿来。 要等很久才尿得出来（等5秒钟以上） 解尿时间超过40秒，或者小便断断续续。 要用力才尿得出来或者小便无力速度变慢 小便解完后还滴个不停 常有尿不干净的感觉 小便次数一天超过8次 强烈急尿感或无法憋尿 半夜也必须常常起床解尿，即使限制睡前饮水也没改善 尿失禁、尿床 血尿前列腺保健秘方由于密度高的小便会刺激前列腺，所以平常多喝水、远离咖啡因、辛辣及酒精等刺激物、常常运动抒解情绪压力，并且有足够睡眠，另外可以多摄取南瓜子、十字花科植物如深色系的花椰菜、番茄、蔓越莓等，都对前列腺保健很有帮助。而中老年人且拥有规律的性生活者，或许也可以预防与缓解前列腺疾病。其他要注意的情况有：服用感冒药、气喘药、酒精，以及避免在寒风中待太久，或没有规律运动习惯等。小朋友的泌尿道保健小朋友泌尿道感染的症状小儿泌尿系统感染是小儿科里仅次于呼吸道感染与肠胃炎的常见疾病。小朋友泌尿道感染的症状跟大人不太一样，因为小朋友受限于表达能力，没有办法清楚告诉大人哪里不舒服，所以只能依照一些症状表现来判断。小朋友因为不会表达疼痛不舒服，所以多以哭闹不休、精神食欲不佳来表现。而体重不升反降、延迟性黄胆、小便混浊带有腥臭味、高烧、不明原因的呕吐或拉肚子等症状也可能是得到了泌尿道感染。婴儿时期的男宝宝比女宝宝容易泌尿道感染，但是三岁以后则是女宝宝较容易泌尿道感染。比较大的幼儿或学龄期的孩童其症状和大人泌尿道感染的症状相似，如频尿、解尿困难、腰痛等。少数儿童还可能不会出现症状，所以不能以为没症状就没事。小朋友泌尿道感染的原因泌尿道感染的主要感染途径是大肠杆菌或其他杂菌经由尿道进入膀胱甚至输尿管或肾脏，小朋友的感染原因往往和先天性泌尿道畸形很有关系。一岁以下宝宝的泌尿道感染，约有百分之五十会合并有尿液逆流症。这是一种先天的泌尿道畸形，轻微的尿液逆流症在宝宝长大一点会自然痊愈，而严重的尿液逆流经过手术后也可以治愈。不过由于尿液逆流症的宝宝很容易得畸形肾脏炎，造成肾功能损坏，因此在确定诊断后就算不需手术治疗，也必须定期回诊。小朋友泌尿道感染的治疗方式治疗的方式不简单，需要验尿得知究竟有没有感染。如果小朋友有高烧、畏寒等症状，在确定诊断后通常需要住院接受静脉注射抗生素的治疗。之后追加口服抗生素治疗，合计10——14天才可以痊愈。因为小婴儿泌尿道感染时很容易波及肾脏，而且小儿肾脏感染常会造成肾脏结痂甚至萎缩。最近有研究报告指出，一旦出现肾脏结痂，在三十岁前约有一半的人会出现高血压现象，因此在症状控制后通常会安排肾脏超音波等相关检查，除了坚持肾脏有没有并发症的发生之外，也可以得知泌尿系统是否有先天的异常或是畸形。在小朋友泌尿道感染期间，如果需要口服抗生素治疗，爸爸妈妈千万不要以为烧退了、症状解除就是病好了。抗生素的治疗有一定的疗程，在没有过敏反应的情况下，一定要按时将医师所开的药物吃完，以免病菌对抗生素产生抗药性，使宝宝反复受到感染，甚至对肾脏造成不可恢复的影响。如果小朋友对所吃的抗生素有过敏情形，应立即就医，与医师讨论后续治疗计划。而预防性抗生素的使用，在近期有一些争议，请和主治医师讨论后再使用。一般而言，高度尿液逆流者仍建议长期使用预防性抗生素，以保护肾脏。在居家照顾上，泌尿道感染的小朋友比健康的小朋友更需要多喝水、多上厕所，以及营养的饮食及充足睡眠。还在包尿布的宝宝更需要比平时勤换尿布，而已经完成大小便训练的小朋友也更需要时时提醒上厕所。倘若小朋友已经完成大小便训练，却在感染后又会尿床需要包尿布，爸爸妈妈也不必太心急，宝宝在生病时常会有退行性行为，多包容他们，给他们足够的安全感，在疾病痊愈后情况也会大幅改善。小朋友的泌尿道保健良方多喝水、少憋尿，不论是大人还是小朋友都是最好的保健良方。如果小朋友不爱喝水，让小朋友多喝汤或富含维生素C的果汁也很有帮助。爸爸妈妈可以先用稀释三倍的果汁充当开水，在小朋友可以接受的情况下渐渐减少果汁的浓度，让小朋友慢慢习惯喝白开水。同时，多喝蔓越莓汁对减少细菌粘附及预防泌尿道感染也可能会有帮助。小朋友的泌尿道感染多半与卫生习惯有关，女宝宝在大小便后的清洁，应有前方尿道口往后方肛门的方向擦拭，以免将肛门口周围的大肠杆菌带到尿道；而男宝宝在洗澡时也应彻底将生殖器洗干净，以免病菌入侵。若无法清洗干净时，可以考虑使用类固醇药膏使包皮褪下以利于清洗，但使用方式及剂量必须向医师咨询。此外，不论男宝宝还是女宝宝，都应该要从小养成多喝水不憋尿的好习惯，在如厕训练时爸爸妈妈不要操之过急，以免小朋友对上厕所这项行为产生恐惧心理。长期卧床病人的泌尿道保健为何长期卧床病人容易泌尿道感染？正常人解小便时采取站立的姿势，或蹲坐方式，都可以帮助将尿液排空，但是卧床的病人可就不一样了。大部分限制下床的病患，必须在床上使用便盆或包上尿布在床上解尿。这样的姿势容易解不干净，小便积存在膀胱内容易造成感染；如果是插上留置导尿管的病患，泌尿道感染的几率就更高。长期卧床病人尿路感染的症状有l 感染早期有频尿、尿急、解尿困难的现象出现l 发烧、畏寒、排尿时疼痛（无法表达不适感的病人，在排尿时有痛苦表情）l 尿液混浊、有臭味治疗方式卧床病人的泌尿道感染症状在初期往往不明显，有时是因为病患没有办法表达不舒服而被忽略，需要照顾的人特别留意才能早期发现早期治疗，如果是无留置导尿管的病患，应该经济积极治疗；而有插上留置导尿管的病患，则需与医师讨论是否应该接受治疗。高血压或血管疾病会使流经肾脏的血液减少，也会加重泌尿道感染的程度。此外，泌尿道感染若没有及早医治容易波及肾脏，造成肾脏损伤，进而引起肾病性高血压。预防卧床病患泌尿道感染的方法 如果没有特殊限制，尽早鼓励病患下床活动，就算是做轮椅也要多活动。 除非有水分限制，否则应大量喝水以淡化尿液，尽可能维持每日小便量有1500cc左右。 所使用的便盆或便盆椅能随时保持清洁，并放在方便病患随时取用的位置。 女性病患应每天会阴清洗，特别是大便过后，并注意如厕后的清洁方向要由前往后，以免将肛门口附近的病菌带到尿道。 洗澡用淋浴或擦澡，若需温水坐浴，必须加强坐盆的清洁 感染期间要配合医师嘱咐服药，抗生素一定要按时服用直到药物吃完或医师指示停药后才可停药，以免养出抗药性病菌。 多喝酸性果汁，例如蔓越莓汁或果醋，可以酸化尿液，减少泌尿道感染几率。 有留置导尿管的病患一定要每天清洁消毒，并更换胶带黏贴的位置，以不会被拉扯到并不影响正常活动的地方最好。泌尿道保健让自己及家人更健康平日泌尿系统的保健憋尿会使膀胱收缩力下降，余尿量增加而尿不干净。一旦产生细菌感染，容易使肾脏受到波及，而感染发炎。所以不憋尿、不便秘是泌尿道保健最重要的一件事。出门在外多问问另一半或小朋友，提醒他们要上厕所，是最体贴家人的举动哦！另外，不论在家还是出门在外，多喝水准没错！每天八杯水（约2000cc）可以让泌尿道常保健康。大量的水可以将细菌冲离泌尿道，因此在家身旁要多准备一只水杯，而出门别忘了带个小水壶，保健不需花大钱，养成良好的生活习惯，为泌尿系统保健加分。其次，要注意个人卫生习惯，从小养成如厕后由前往后清洁步骤，是帮助小女孩泌尿道保健的第一步；男孩则要从小教导他们彻底清洁生殖器，特别是包皮褶皱处的清理。此外，不论是男孩还是女孩，都要尽量少穿太紧的内裤或束腹，以免通风不良让细菌滋生。泌尿道感染的治疗如果自己觉得身体不舒服，或是发现明显的泌尿道感染症状，无论是会影响到日常生活作息的频尿、解尿疼痛，或只是小便混浊有异味，一定要尽速就医寻求专业的医疗协助，不要私自购买成药服用。症状轻微之膀胱炎者，医师通常会开立三至七天的口服抗生素，严重或复发性的感染者，则会开立七至十天的药量。即使服药之后一两天症状有所改善，但仍一定要按照医生指示定时服药，以确保疾病能被完全控制。如果经常发生重复感染的症状，除了确实服药之外，应就诊察明原因。根据《新英格兰医学期刊》1998年的研究报道，发现蔓越莓内含一种其他水果罕见的初花青素（PACs），可以防止大肠杆菌附着在泌尿道的管壁上，降低感染的几率，减轻感染的不适感。每天喝300cc的蔓越莓汁可以降低泌尿道感染的几率，并减少重复感染的发生。

肌层浸润及转移性膀胱癌的治疗：EAU指南2011年更新版ArnulfStenzl , Nigel C. Cowan, Maria De Santis , Markus A. Kuczyk ,Axel S. Merseburger ,Maria Jose Ribal , Amir Sherif , J. Alfred Witjes.[摘要]内容：肌层浸润及转移性膀胱癌（muscleinvasive and metastatic bladder cancer，MiM-BC）治疗相关的数据不断出现，使得EAU对MiM-BC的治疗指南进行了更新。目的：专门针对EAU新版的MiM-BC指南的治疗部分进行回顾。证据获得：通过Medline、Cochrane系统评价数据库（CDSR）检索的自2008年上一版EAU指南更新以来发表的文章及其参考文献，这些文献均经过EAU指南办公室指定的泌尿科、肿瘤科及一名放射科医生仔细筛选。基于此前的文献所指定的推荐治疗也纳入考虑范围。证据级别（LEs）及推荐等级（GRs）均来自于循证医学牛津中心证据分级。证据汇总：现有的数据表明新辅助化疗结合根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）推荐用于特定一部分MiM-BC患者的治疗。对于局部浸润性膀胱癌患者，RC仍然是基本治疗方法，无论性别。两种性别的患者在标准情况下的手术范围正在规范中。对于没有禁忌症（如尿道切缘净）的患者，无论男性或女性，都应当行原位新膀胱替代。与新辅助化疗不同，目前治疗建议为在临床试验的范畴内进行术后辅助化疗。多种保留膀胱的治疗方式只作为一部分患者的可选方案，他们因个人或医学上的因素不能够进行膀胱切除，并且这些患者应当经过仔细挑选、充分告知、以及具有良好的依从性。对于能够耐受顺铂的转移性膀胱癌患者，一线治疗是含顺铂的联合化疗。二线治疗因长春氟宁的出现成为可能。结论：对于局部浸润性膀胱癌，标准治疗仍为标准范围的膀胱全切术，包括区域淋巴结（目前尚未明确）清扫。但是，对于一些特定的人群也应考虑进行术前联合新辅助化疗。用于转移性膀胱癌的二线治疗新药（长春氟宁）已经批准并推荐使用。1. 介绍这是EAU对于MiM-BC的2008年指南进行的第一次较大更新。大多数的更新针对的是手术和药物治疗方面，故本概述也着重于MiM-BC治疗推荐中的变化。经该领域的多学科专家共同制定的EAU指南旨在支持泌尿科医生进行以证据为基础的治疗评价，并将指南用于其临床实践中。对于MiM-BC指南的各个方面，在外部专家顾问的帮助下，均进行了全面的文献检索设计。随后内部进行了细致的讨论，在Dialog DataStar平台对CDSR、Cochrane临床对照试验资料库、Medline和Embase进行检索。检索词为urinary bladderneoplasm（MeSH）和bladder cancer（Emtree）。检索的结果经由专门小组扫描式阅读进行筛选。由于此项工作的敏感性，有许多文献需要阅读。显然，对于现行的指南需要专家组不断的进行重新评价。尽管现行的指南更新包括的是一名标准化的患者，但需要强调的是，对于非标准处理的患者、特殊情况及患者有自主意愿时，这些基于文献的指南将不再适用。在这篇文章中，我们将针对MiM-BC的治疗讨论和推荐分为如下几个部分：局限性膀胱癌和转移性膀胱癌。本文中所采用的证据级别和推荐等级遵循的原则全文详见（http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/)[1]。2. 局限侵润性膀胱癌局限浸润性膀胱癌指组织学证实的T≥1N0M0的膀胱癌。2.1 新辅助化疗新辅助化疗可用于临床上可切除的、肌层浸润（N0M0）的膀胱尿路上皮癌根治性手术（或放疗）前患者。新辅助化疗有以下优点：1）治疗的时间点早，此时疾病的微转移负荷小；2）可以反映机体对化疗的敏感性；3）在膀胱根治性切除术前患者对化疗的耐受要好于术后；4）理论上讲，化疗的有效性和病理学上的好转可由手术切缘以及淋巴结阴性得以体现。但是，新辅助化疗也存在潜在的缺点：1）对于没有微转移的患者（这些病人有一半是N0M0的患者），他们就接受了没有必要的治疗；2）分级的错误可能导致过度治疗；3）对化疗反应欠佳的患者可能由于推迟了手术时间，而使得根治性切除手术的治疗效果不良[2-4]；4）化疗的副反应可能会影响手术的效果和尿流改道术式的选择[5]。在一项针对新辅助化疗后行根治术的随机试验，术后3-4级并发症的总体发病率在两个试验组是相等的。但在新辅助化疗组患者术后贫血及神经病变更加常见[5]。在Nordic的联合试验NCS1+NCS2中（n=620），新辅助化疗在可行膀胱切除术患者中不会产生严重不良反应[6]。由于近来已有研究及Meta分析显示含顺铂的新辅助化疗能够在总体生存上得到5-8%的获益，所以对于肌层浸润、无淋巴结转移及远处转移的膀胱癌的患者，不论采取何种治疗，都应当将新辅助化疗纳入考虑范围并与患者讨论， [6, 7] (LE:1)。一般状态评分（PS）≥2分和/或肾功能不全是进行术前新辅助化疗的禁忌症（LE:1）。总的说来，不推荐将单用化疗作为局部肌层浸润性（N0M0）膀胱癌的一线治疗方案[8](LE:1)。表一总结了所有的推荐治疗方案。表一新辅助化疗的推荐推荐推荐级别含顺铂的联合化疗作为新辅助化疗，应当用于肌层浸润的膀胱癌患者，无论后续何种治疗A新辅助化疗不推荐用于PS≥2和/或肾功能受损的患者B不推荐将单用化疗作为局部肌层浸润性（N0M0）膀胱癌的一线治疗方案A2.2. 术前放射治疗（RT）一些研究回顾性的研究了膀胱癌患者行术前RT的疗效，结果显示40-65%的患者得到了肿瘤降期，10-42%提高了肿瘤局部控制效果，11-12%取得了生存获益。对于T3b的肿瘤，其局部控制方面得到的提高最显著；放疗后病理学证实的完全缓解是预后良好的预测因素。亦有随机试验对RT效果进行研究[9]。尽管这些研究提示RT在肿瘤降期和生存方面能够获益（尤其是对于≥pT3的肿瘤）、在获得病理完全缓解上取得了更好的效果且毒副作用小，但是这些研究都存在严重的不足，如所有的研究均没有记录RT对局部复发患者的疗效。此外，一篇针对这些文章的Meta分析显示5年生存的OR值为0.71（95%置信区间[CI],0.48-1.06）。但是，此Meta分析的结果可能因样本量最大的试验产生了偏倚，而这个试验中的患者并没有接受计划的治疗方案。当除外了这个最大的试验而进行再次分析后结果显示OR值为0.95（95%CI, 0.57-1.55），故术前RT治疗的获益并未得到证实[9]。尽管更新的一项研究证明了相似的结果，但也存在类似的缺陷[10]。表2总结了术前放疗相关的推荐治疗。表2 术前放疗：结论、证据级别和推荐等级结论：LE术前RT能够降期。2毒性作用没有显著增加。3推荐：GR对于可切除的肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱全切术前RT不改善生存，故不推荐。B2.3 膀胱全切术和尿流改道到目前为止，还没有随机试验比较全膀胱+区域淋巴结切除与保留膀胱治疗疗效。但是目前针对多种治疗方式疗效评价的前瞻性随机研究方法正在积极探索中[11]。根治性膀胱切除术（RC）仍然是治疗局部进展性膀胱癌的优选治疗方案[12]。(LE: 2a)2.3.1 标准手术技术对于男性患者，过去20年间的文献已经树立了根治性膀胱全切术的手术范围，包括完整切除膀胱以及所有可切除的、大体可见的穿通膀胱的浸润灶、邻近的输尿管末段、区域淋巴结。以下几种操作上的变动可能提高患者生活质量：（1）保留前尿道和尿道膜部，包括横纹肌括约肌，使原位新膀胱成为可能；（2）为了生育需求、性功能和尿控，保留部分前列腺和精囊；（3）保留自主神经和感觉神经来提高性功能。但是这些操作上的变动应对患者进行充分评估，不应增加潜在的肿瘤治疗方面的风险[13]。(LE: 3)保留前列腺的术式存在23-54%的风险，其原因为前列腺偶发癌。并且其中29%的患者有临床意义，因为它们会导致局部复发甚至远处转移[14-16]。由于尿路上皮癌可能发生于前列腺中，在一些研究中，只有26%-33%行膀胱前列腺切除的患者既没有发现前列腺癌也没有前列腺的尿路上皮癌[17]。近期有一种旨在保留自主神经的新的改进术式：谨慎地保留精囊，可保留或不保留前列腺包膜。在经仔细挑选的患者中，平衡肿瘤风险和保留性功能两者的结果是可喜的，但是其效果的确定性尚需更大量的患者样本[18,19]。对于女性患者，标准的前盆腔脏器切除包括膀胱、全部尿道、邻近的阴道、子宫、输尿管末端和相关淋巴结(LE: 3; GR: C)。除非肿瘤原发于膀胱颈或尿道，手术在完整切除肿瘤的同时，可以保留女性大部分有功能的尿道和其支配神经以便行原位新膀胱术[13,20] (LE: 3)。但新的数据同样对子宫及部分阴道的切除提出了质疑，因为若保留这些器官，可以为原位新膀胱提供解剖学上的支持，并能更好的保留周围的自主神经。不论男性或女性，输尿管末端的切除长度尚无统一定论，一般依据肿瘤情况而定（如肿瘤的侵犯范围、是否有原位癌以及尿流改道方案）。在一项最近的研究中，输尿管断端切缘的冰冻病理敏感度为74%,特异性为99.8%，使总准确率达到98.3%[21]。使用输尿管断端切缘连续切片手段，能够最终使多数阳性切缘转变为阴性。这些患者上尿路的尿路上皮癌复发风险可因此降低[22,23]。现有的文献一致认为应当同期切除膀胱和盆腔淋巴结(LE: 3)。回顾性研究显示扩大的淋巴结清扫能够提高肌层浸润膀胱癌患者的生存。淋巴结清扫对于肿瘤的治疗意义究竟何目前尚不明确，而且标准的淋巴结清扫范围尚未确定[7,24]。一些针对局限性膀胱癌淋巴结清扫的研究显示[24-27]（不论前瞻性或回顾性），若盆腔淋巴结未受侵，盆腔外淋巴结亦未发现肿瘤[28](LE: 3)。无进展生存和总体生存均与清扫的淋巴结个数相关[24,25]。腹腔镜膀胱切除和机器人辅助膀胱切除均是可行的[29]。但是，因其受术者偏好影响，包括考虑到患者的一般状况、肿瘤分期、尿流改道方案的选择，以及由于与开放手术相比之下较少的研究数目，对于微创技术方面的推荐方案仍为可任意选择的[30]。腹腔镜下（有/无机器人辅助）体内尿流改道只在很小一部分患者中进行试行[29,31]。使用现有的手术器械，完成上述操作是极具挑战性的，且手术时间较长，所以目前只能被认为是试验性手术方式。腹腔镜膀胱切除、淋巴结清扫（有/无机器人辅助）和体外尿流改道手术是可选的手术方式(LE: 3)。2.3.2 根治性膀胱全切术后尿流改道(urinary diversion，UD)从解剖学的角度来看，目前膀胱全切术后的尿流有三种流出道：腹部，尿道和直肠乙状结肠。经腹部或经直肠改道，输尿管可以直接进行造口（如输尿管经皮造口术或输尿管直乙状结肠吻合术）或中间插入部分肠管，如胃、回肠、结肠或阑尾[32]。根据大宗病例研究，最常见的经腹改道途径是输尿管回肠皮肤吻合术即Bricker回肠膀胱术[12]。近期一项长达16个月的短中期术后随访结果显示，输尿管经皮造口术的尿流改道相关并发症较回肠、结肠输出道手术低[33]。但值得注意的是，尽管可用于比较的数据有限，根据早期数据及临床经验，皮肤造口处狭窄及逆行性泌尿系感染的发生较回肠输出道高。在一项比较不同肠道改道方法的回顾性研究中，回肠输出道的远期并发症发生率较可控性膀胱或原位新膀胱低[34]。针对生活质量的一些方面已有研究，包括行不同尿流改道术式的性功能、尿控和身体外观。在此领域尚需更多的研究。对于一个特定的尿流改道术式的生活质量评价，不考虑其他因素是不可能的，例如术前肿瘤分期，患者年龄和预期，功能状态，社会经济状态，治疗者经验和可能出现的手术并发症。目前，推荐某一种尿流改道术式是不可能的，但从手术角度上讲，可以说输尿管皮肤造口术是操作最简洁的手术(LE: 3)。无论行哪种方式的尿流改道必须主动学习接受改道后的身体变化，并学习所需的操作技能。对于复杂的肠道UD，有神经衰弱和精神疾患、预期寿命较短、肝肾功能不全、尿道切缘或其他部位切缘阳性是其绝对禁忌症(LE: 2b)。专门针对原位新膀胱的相对禁忌症是：高剂量的术前RT，复杂的尿道狭窄性疾病，和严重的尿道括约肌相关的尿失禁[35-38] (LE: 2b)。没有详尽的数据表明年龄是任何一种UD的禁忌。但是由于高于75岁的患者基础疾病增多，一般健康状况下降，所以大多数患者会接受不可控尿流改道[39]。膀胱癌标准的根治性膀胱切除术（男性）包括全部膀胱，前列腺，精囊，输尿管末端（长度未定）和相应的淋巴结（范围未定；LE: 2b）。目前，没有对UD的特别推荐。但是多数中心依据临床经验更倾向于回肠原位新膀胱和回肠导管[12,36]。对于经选择的患者，输尿管经皮造口是操作最简洁的手术(LE: 3；GR：C)。关于RC和UD的推荐治疗见表3。表3 关于根治性膀胱切除术（RC）及尿流改道（UD）的结论和推荐结论：LE男性患者：标准的治愈性RC定义为完整切除膀胱、所有大体可见的肿瘤、末段输尿管、肿瘤相关的区域淋巴结在内的所有组织。3男性患者：保留全部或前尿道、平滑肌括约肌、前列腺、精囊腺、自主神经和感觉神经是上述标准基础上的技术改进。3女性患者：标准的前盆腔脏器切除包括全部尿道、临近的阴道壁、子宫、末段输尿管和相关的淋巴结。3对于一般健康状况较差的患者，输尿管皮肤造口术是手术造作最简便的尿流改道术。3推荐建议：GRT2-T4aN0M0和高危的非肌层浸润性膀胱癌患者，推荐行RC治疗。*A女性患者中，若肿瘤情况允许，应当保留有功能的尿道及其支配其的自主神经，以便实施原位新膀胱术。C同期行盆腔淋巴结清扫是RC和前盆腔脏器切除术不可缺少的一部分。B腔镜膀胱切和盆腔淋巴结清扫（有或无机器人辅助）+体外UD术是手术治疗的可选方案。C治疗应在有行膀胱全切术、主要UD术以及术后治疗经验的中心进行[45,49]。C不论男性或女性患者，若无心理或生理上的异常或疾患，且无肿瘤治疗方面禁忌症，应当为其提供原位新膀胱术。C*在专家组一致同意下提高推荐级别。2.3.3 术后肿瘤预后男性和女性的5年无复发生存（RFS）和总体生存（OS）分别为66-68%和58-66%，10年分别为60-73%和43-49%。对于淋巴结阳性的患者，10年疾病特异生存（DSS）和OS分别降至27.7%和20.9%[40]。与行保留膀胱治疗的大样本量研究相比，这些数据尚未达到同等级别(表4)。RC术后患者CSS的列线图已绘得并通过了外部验证，但更广泛的推荐使用尚需更多数据[41,42]。Stein[37]等人进行的768名男性患者的回顾性研究中，不论行何种UD，尿道的总体复发率为6%。多因素分析显示原发肿瘤的前列腺侵犯和经皮UD是二次原发肿瘤的独立危险因素(LE: 2b)。原位和经皮的UD计算得的二次原发肿瘤风险分别为5%和9%。无论何种程度的前列腺肿瘤累计，其差异均显著：表面受累为12%vs. 5%，浸润为18%vs. 5%。对于大于80岁的患者，膀胱切除术最能够降低疾病相关或不相关死亡风险[45]。目前针对膀胱切除术最大的单中心回顾性研究证实，大于80岁的患者术后患病风险增加，但不增加死亡率[45]。在局部进展的盆腔肿瘤和膀胱受累患者中，残余肿瘤是不可避免的。但是在这些病例中，姑息性RC和UD（不论是否利用肠道），只针对缓解症状如疼痛、反复出血、尿急和瘘形成。与手术及生活质量相关的疾病发病率应当与其他治疗选择权衡(LE: 3)[45-47]。表5列出了手术后肿瘤预后的相关推荐。表4 RC术后无进展生存率的最大单中心研究[38,43,44]参考文献患者人数中位随访时间，mo5年，%无复发生存10年，%复发男女只在局部，%只在远处，%Stein [43]10541226866722Madersbacher [44]507456250835Hautmann [38]788536559918表5 手术治疗后结局推荐GR肿瘤结局对于局部肿瘤不可切除者（T4b），首选RC为姑息性治疗推荐，不作为治愈性治疗推荐。C对于>80岁的浸润性膀胱癌患者，可行膀胱全切术。C对于姑息性膀胱全切术，手术并发症率与生活质量应当与其他治疗选择进行权衡。C手术结局膀胱全切和尿流改道的手术并发症应当按照标准的分级系统进行报告。目前，对于膀胱切除术最好的是Clavien分级系统。B合并症、年龄、因膀胱癌或其他盆腔疾病所行既往治疗，医生与医院容量以及UD方案影响手术结局。B2.3.4 根治手术效果大多数手术并发症与UD相关，其中多数与应用肠管的手术相关[35,38]。手术并发症的比例、种类及严重程度与患者因素、术者技术、医院容量、UD种类相关(表5)[45,48,49]。当对膀胱全切手术进行并发症的报道时，无论采用何种术式，都需要使用标准的、具有可重复性的手术并发症分类。一些泌尿外科的手术，包括开放[50]和腔镜[51]膀胱全切术，其并发症目前使用改良的五级Clavien分类法，该法已经过超过6300例手术测试[52]。另外，已有使用不良事件的常用术语标准进行报导[53]。早期并发症被定义为术后90天之内发生的并发症，相对的，晚期并发症为90天以后出现的并发症[50,54]。在最近对于的膀胱全切术的报道中，各级并发症的发生率为54-58%[50,53,55]。2.4 对局限性疾病的膀胱保留治疗2.4.1 根治性外放射治疗照射野通常只包括膀胱，安全边缘距离为1.5-2cm。根治性的RT目标剂量为60-66Gy。现代的RT技术能够使消化系统及生殖系统并发症发生率降至5%以下。5年总体生存率从30-60%不等，CSS率为20-50%[56-58]。近期一意大利的单中心对459名行放射治疗患者进行分析后，提出了RT的预后影响因素。这些患者中30%是不适宜手术的T1期患者，平均随访时间为4.4年。通过多因素分析，具有显著影响的因素为年龄，T分期（无论何种终点事件）和肿瘤照射剂量（只在FFS这一终点事件中）[59]。根据现有的临床试验，Cochrane分析显示，根治性膀胱切除术较放射治疗具有OS上的优势[60]。但对于不适宜手术的患者，外放射治疗是一个可选的治疗方案，经膀胱镜评价，3个月时完全缓解率为78%，3年局部疾病控制率为56%[61]（表6）。根据Clavien报告系统，近期一个单中心的研究表明，对于全剂量RT后行RC的患者（148人），其发生于90天内的近期并发症率较未行放射治疗者（2480人）高[62]。表6 局限性膀胱癌的保留膀胱治疗根治性EBRT结论：LE既往急性放疗的患者再行RC术，其早期并发症的发生率升高。3推荐：GR根治性EBRT：仅当患者不适宜行RC术时，可首选EBRT。C化疗：不建议将单用化疗作为局限性膀胱癌的首选治疗。AEBRT：外照射放疗；RC：根治性膀胱切除术2.4.2 化疗化疗本身很少对原发肿瘤产生持续的完全缓解效果。总的说来，对于某些报道所言其临床完全缓解率可高达56%，应当权衡其分期误差高达60%以上[5,8]。对化疗的反应是疗效和生存率的预后影响因素[2]，尽管其可能受到患者选择的影响。已有一些研究者报道了化疗对可切除的膀胱癌（新辅助）和不可切除膀胱癌的疗效。2或3周期的甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素联合顺铂（M-VAC方案）或吉西他滨联合顺铂（GC方案）可使膀胱原发肿瘤降期甚至达到病理完全缓解pCR。临床II期和III期结果表明，其pCR率在M-VAC方案为12-50%，GC方案为12-22%[4,63,65]。目前的研究示GC方案后行RC治疗，其得到pT0的比例并不理想，这可能与低化疗剂量密度和不适宜的推迟了手术时机有关[66]。对于未行膀胱切除的化疗后密切观察患者，其化疗有效的评价依据为膀胱镜和CT。但这样的评价方法容易导致接下来的分期错误，使得患者发生局部复发和转移的风险增加。对于经过严格挑选的病人，保留膀胱的治疗方案——经尿道膀胱肿瘤电切和系统化疗（最好为M-VAC方案）——可能使患者在保留膀胱的同时获得长期生存[11]，但它不可作为推荐的常规治疗。3. 转移性膀胱癌进展期膀胱癌是化疗敏感的恶性肿瘤。治疗反应比例与患者因素和治疗前疾病有关。已经确定了与化疗反应和生存相关的预后影响因素[67-71]。一个主要的预后影响因素是患者是否适合接受以顺铂为主的化疗。顺铂仍然是治疗尿路上皮癌的最有效单药。不可使用顺铂进行化疗的因素包括年龄、梗阻性疾病、慢性上尿路感染、或RC术后因行肠道嵌入术所致代谢改变、一般健康状况，和/或肾功能不全。患者根据能否行含顺铂的联合化疗方案被分为“适合”或“不适合”[72]（表7）。3.1 对于“适合”化疗患者的标准一线化疗方案经长时间观察随访，使用M-VAC和GC方案化疗都可以延长生存时间，分别为14.4个月和13.8个月[73-76]。由于GC方案毒性较低，使其成为一个新的标准方案[75]。尽管所有的肿瘤病灶均表现出对含顺铂的联合化疗方案敏感，多数的研究报道了淋巴结的反应性。对于M-VAC和大剂量M-VAC（HD-M-VAC）方案，其后腹膜转移淋巴结反应率分别为66%和77%，而淋巴结外的其他部位分别为29%和33%[77,78]。转移部位对长期预后也存在影响，对于只有淋巴结转移的病例，其5年生存率为20.9%，而存在内脏转移的患者只有6.8%[76]。目前为止，新的加强方案如新的三联方案、剂量密集方案或增加靶向治疗均没有显示出优于GC方案或M-VAC方案的疗效，仍需进一步研究[79,80]。对于适宜化疗患者的一线化疗方案仍为含顺铂的GC和M-VAC方案，并加用粒细胞集落刺激因子（GSCF）或HD-M-VAC和GSCF。(表7)3.2 不适宜使用顺铂患者的化疗有多于50%的患者不适宜使用含顺铂的方案进行化疗，这些患者中有些由于体力状态差，有的是因为肾功能不全，或是由于存在不能耐受大容量水化的合并疾病。由EORT进行的第一个随机II/III期试验，比较了甲氨蝶呤、卡铂联合长春新碱（M-CAVI）方案以及卡铂联合吉西他滨（Carbo/Gem）方案。两种方案均为有效。严重急性毒性反应（SAT）在使用Carbo/Gem的患者的发生率为13.6%，M-CAVI为23%；总体有效率分别为42%（Carbo/Gem）和30%（M-CAVI）。进一步的分析表明，对于体能状况2级或肾脏功能不全的患者，使用联合方案的化疗获益有限[81]。在体能状况2级患者中，总体反应比率及SAT发生率均为26%；肾功能不全患者中分别为20%和23%[81]。不久前的3期临床试验也证实了这些结果。3.3 二线化疗方案关于膀胱癌的二线化疗数据变化极大。长春氟宁是一种新型的第三代长春花属生物碱，其客观反应率18％，疾病控制率67％ [82]。近期已有3期临床试验结果公布，其受试对象为使用含顺铂的一线方案化疗后进展的患者，试验比较了长春氟宁+最佳支持治疗（BSC）和单用BSC[83]。结果表明长春氟宁显示出中度药物活性（总体反应率：8.6％），具有良好安全性的同时可得到临床获益。最重要的是，在符合条件的患者群中（非意向治疗患者中），与对照组在生存获益方面具有显著性差异。对于第二线治疗在临床的设置，本试验中达到了最高水平的证据报告的日期。目前，长春氟宁是唯一获得批准的二线治疗，任何其他治疗应在临床试验的背景下进行（表7）。表7 转移癌患者的化疗推荐GR对于适宜化疗患者的标准一线化疗方案：适宜使用顺铂化疗患者的标准一线化疗方案含顺铂的联合化疗方案，GC或M-VAC方案。A对于不适宜顺铂化疗的患者：对于不适宜使用顺铂化疗的患者（PS评分2分、肾功能不全或0-1个Bajorin不良预后因素，一线化疗为含卡铂的联合化疗方案，Carbo/Gem更适宜。A二线化疗方案：A转移患者使用含铂类的化疗方案后若疾病进展，应当使用目前证据等级最高的长春氟宁，或者入组其他药物的临床试验。3.4 生物标记物统计学上相对不太高的疾病控制率但在零星患者中出现的显著疗效导致了对生物标记物的研究。这些生物标记物可被用于判断术后患者是否需进行化疗，以及作为化疗疗效评价指标。大多数的标记物与肿瘤血管生成有关。目前，小规模的试验（多为回顾性）研究了微血管密度，肿瘤p53表达变化[84]，血清血管内皮生长因子[85]，尿液和组织中碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）[86]，尿液（野生型和突变型）以及组织中FGF受体-3[87]，以及最近的血小板反应素-1[88]，循环肿瘤细胞的检测[89]，多药耐药基因检测[90]。尽管已有一些生物标志物已显出其可用性，但目前尚无足够证据来支持其作为临床常规。(LE: 3; Table 8)。表8 生物标记物的使用推荐推荐GR目前没有生物标记物被推荐适用于日常临床工作中，因为它们在侵袭性膀胱癌中均没有预测预后、指导治疗或疗效监测方面的作用。A**在专家组一致同意下升级。表9 推荐支持治疗推荐GR骨转移患者应当给与双膦酸盐治疗。A3.5 双膦酸盐进展/转移性尿路上皮癌患者中骨转移（MBD）的发病率为30-40%[70]。因骨转移导致的骨骼相关并发症在疼痛和生活质量方面起到决定性的作用，并且与死亡率有关。双膦酸盐可通过阻止骨吸收来降低并延缓骨转移引起的骨相关事件（SRE）发生。无论各种癌症引起的骨转移疾病，都应当考虑使用双膦酸盐治疗(91)[表9]。目前为止，只有一个已发表的随机、安慰剂对照的3期试验确定了唑来膦酸对UC骨转移的疗效。接受唑来膦酸治疗的UC患者，其SREs下降，QoL以及1年总生存率提高。唑来膦酸是唯一被研究的双膦酸盐[92,93]，其疗效在所有恶性肿瘤导致的骨转移性疾病中均被证实有效(LE: 2)。双膦酸盐治疗应当与维生素D以及钙剂共同使用。应按照各自的推荐方案进行给药，并按照已有的基础疾病进行调整。摘自：Treatmentof Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer:Update of the EAUGuidelinesEUROPEAN UROLOGY 59( 2011 ) 1009-1018杨恺惟 翻译 李学松校对

原标题 [揭秘武汉性治疗师： 被“性”放大的神秘] 盯着屏幕看了10分钟后，65岁的老汉尴尬地开口了：“我是不能勃起的，看这些做什么？” 他是性治疗师童嵩珍的一名高龄患者。然而在经历了一番特殊的治疗后，他的境况起了变化。今年4月，“台湾第一性治疗师”童嵩珍首次前往大陆进行指导交流，并与武汉博大医院签约，建立大陆首个性治疗工作室。一时间，新闻聚焦、流言四起，性治疗师这一原本就带着神秘色彩的行当，再次隐藏在烟雾中。 在中国，性是敏感话题，也是社会话题。难以回避的现实是，国人要从“谈性色变”转变到“科学看性”，仍有遥远的路要走。 DIY性 性爱在迷人的同时又是多么易碎——从业五年的性治疗师丽贝卡特里在自白文章里的描述，温柔却残酷地道出了“性”的双面。 丽贝卡特里工作于纽约一家性康复中心，在美国，注册执业的性治疗师高达3万人（据美国性教育咨询治疗协会统计），俨然已发展成为一种成熟行业。根据真人故事改编的美国电影《亲密治疗》，便是其一个缩影。 童嵩珍的故事几乎就是电影的翻版。年轻时，她对性研究很深，还被父亲责问道：“学什么不好，学这个房间里的事多丢人”。 2006年从台湾树德科技大学人类性学研究所毕业后，她便立即赴美国、德国进修，并以优异成绩获得美国ACS（The American College of Sexologist）临床性学家学院、德国谈崔（Tantra）性能开发工作坊等机构颁发的权威执业资格认证。 此后，童嵩珍便将性治疗师这一行业带回了台湾，台湾广川医院的“性福门诊”亦因其而知名。工作室里，各种性爱书籍充斥着书柜，各色性爱工具占据着空间，热衷于此的她，连教学影片均亲自搜集剪接。 这样的景象难免引人遐想，童嵩珍说：“一般人对性治疗师的行业多有所误解，性治疗师和一般的内外科医师没有两样。性治疗与科学和医学亦无异，只是在性治疗中，除要学习医学科学领域之外，还增加更多的人文关怀及心理学上相互影响的因素。” 今年年初，童嵩珍与内地医院结缘，性治疗师这一行当进入国内。双方医学专家，在性治疗的问题上有着广泛共识。 “心理上的满意才是性生活的主轴”，武汉博大医院院长何佑仿教授接受采访时说，长期以来，大陆在男女性问题专业建设上不够重视，手段也不多，男女有问题了，会分别找泌尿外科和妇科，但很多问题这两个科却解决不了，而专业性治疗师，则填补了这个空白。 武汉博大医院对记者表示，不便具体透露治疗细节，其与台湾的合作刚刚起步，在大陆尚未成熟的机制下，具体落地的性治疗还需时间，但据台湾东森新闻于广川医院的记录，可见性治疗的一丝细节： 童嵩珍在与患者沟通交流后，在治疗室会让患者戴上眼罩以便其集中精神，然后挤上润滑油，DIY抹上患者性器官，性功能哪里有问题，她就在一旁边看边指导。 当然，与我们可见的甚少报道，及通过有限的影视作品等而猜想的不同，童嵩珍告诉记者，性治疗师并不会与患者发生性关系，其中误解，在于“性治疗师”（therapist）与“性替代者”（surrogate）之间的差异。 治疗师不“亲自上阵” 童嵩珍向记者解释，性治疗师是教导个案及其伴侣进行性问题上的解决，如个案是生理问题并心理状况，可以通过治疗师的观察及进行个人在性器官功能上的训练，使其面对性不再惧怕，继而增加性自信以达到治疗效果。 如个案的问题出在双方，是因为两人性生活时无法完成时，性治疗师会要求患者详述性交的整个过程，以此来排除性交中的困难，必要时，性替代者的作用便发挥出来，他们会通过与患者发生性关系的方式，记录其性生活，并更细致地找出病因供性治疗师参考。 正因如此，性替代者在美国亦领有执照，和美国的性替代者类似，欧洲一些国家的“性教练”扮演着同样的角色。 据2013年1月欧洲华文媒体《欧洲时报》报道，在英国长期存在的、“真枪实弹”帮助解决亲密问题的“性教练”们，将获得官方授予的工作许可证。 武汉博大医院的医护人员告诉记者，性障碍患者要获得有效的治疗，需按性治疗师的指导自己“做功课”，并向性治疗师“交作业”，通过此来不断发现并解决问题；而误解的另一种现实是，对于重度抑郁等心理问题患者，也有通过性行为来对其采取治疗的对策，“但这和性健康问题及性治疗师行业已毫无关联了”。 童嵩珍称，治疗中，她会先对患者性器官的性潜能开发进行训练，进而与患者进行性沟通，再到通过影片教学与讲解的“口爱”指导及“手爱”指导，最后由性爱姿势介绍到深度治疗总结与讨论。 所以，7年执业经历、400多名性障碍患者诊聊、 90%以上的治愈率，以及台湾性学专业性治疗师、性咨询师、性教育师，Ritaland性福园创办人的多重身份——如今38岁的童嵩珍所获得的这些成绩和认可，当然非与患者做爱而来。 记者了解到，台湾广川医院的性福门诊每周一次的六周疗程，费用为3万台币，但平均一周的上门患者为7到8位。 正因如此，3月27日，就在童嵩珍赴武汉与大陆开展性治疗交流行程的最后一天，美国CNBC报道，面对伦敦大规模的金融裁员，多有银行家“追随自己的梦想”转行性治疗师行业。 执业资格要求严苛 童嵩珍介绍，发展到今天，性治疗师在美国是一门受人文水平因素影响下的专业，在台湾便专设有研究该问题的性学研究所。成为性治疗师的前提，是必须成为性学研究所毕业的硕士生。此后再经过性生理学、医学、心理学、社会学等专业训练，合格之后才有可能获得执业资格。 对此，北京五洲女子医院健康门诊专家甄宏丽进一步解释道：“因为性学是一个交叉学科，涉及范围太广，所以欧洲和美国的性治疗师的证书是由专业学术团体颁发，政府通过学术团体对此进行监管。” 相对应的，记者了解到，针对性治疗师行业渐成体系的发展，台湾将于近期实施性治疗师行业的独立，即移出医疗体系，自成一性健康中心独立作业。 紧跟台湾步伐的，是香港，其性治疗师的培训及认证等事宜，由专门机构——“香港性教育、研究及治疗专业协会”负责。记者查阅其官网可见，性治疗师会员资格的要求十分严格且具体，如“必须完成最少120小时本会认可的性治疗专业课程，及最少20小时的指导临床实习经验”，“当每5年的专业会员会籍完结时，会籍必须重新申请”等。 相比之下，大陆的性治疗师现状并不理想。正如何佑仿对记者所说：“大陆目前尚无专业的性治疗师，但大陆的性功能障碍发病率却在逐年上升”；“我有一对病人夫妇，结婚十多年了，没有一次成功的性生活，他们多次去看泌尿外科和妇科，看了好多年，仍然没有改善。” 虽如此，大陆相关机构亦曾努力将性治疗师这一行业进行规范、推广，例如中国性学会性医学专业委员会曾与美国临床性科学学院合作过性治疗师项目，而中国性学会、北京大学医学部及美国玛摩利大学临床性学院于2007年曾举办过首批性治疗师培训班。 据当时媒体报道，大陆首批性治疗师将从这个培训班产生，但“首批”之“首”后，再无进展。 不过，首次来大陆访问会诊后，童嵩珍对记者说：“我相信这边也如同（台湾），甚至可以更好，进步的空间可以更大”。

一、定义精索静脉曲张：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。㈠原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。㈡亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。㈢继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、精索静脉曲张的流行病学与解剖学因素㈠精索静脉曲张的流行病学精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10％－15％，多见于青壮年。精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40％以上。在青少年中，精索静脉曲张的患病率与年龄有明显的相关关系。最近研究报道青春期前儿童发生率为2％-ll％ ，青少年发生率则在9．5％-16．2％ ，青春期后期约9％-26％.精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。㈡精索静脉曲张的病因与解剖学因素精索静脉曲张90％发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关：1.人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；2.静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，消弱了精索内静脉周围的依托作用；3、左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；4.左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；5.左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；6.左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；7.右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。三、精索静脉曲张与生育㈠精索静脉曲张与生育的关系目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育，是导致男性不育的主要原因之一。有文献统计，在成年男性大约40％的原发性不育及80％继发性不育者患有精索静脉曲张。精索静脉曲张影响生育的因素有病理改变及免疫学因素。1．精索内静脉、睾丸及附睾的组织病理变化精索内静脉的病变发现，血管内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜严重机化，从而造成血液淤滞。睾丸损伤的病变表现，生精细胞脱落，间质水肿，间质小血管病变。附睾病变表现，间质水肿，上皮细胞变性，管腔上皮细胞表面刷状缘排列紊乱。2．精索静脉、睾丸及附睾的免疫因素近年来，研究证实精索静脉曲张不育与免疫因素有关。Colomb等发现精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体(ASA)，ASA进入睾丸或附睾，可干扰生精和精子的成熟过程，导致精子数目减少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。㈡精索静脉曲张引起不育的病因精索静脉曲张引起不育的原因，至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关：1、精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生；2、血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内CO2蓄积影响精子的发生；3、左侧精索静脉返流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落；4、左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。四、诊断㈠临床表现多数患者无自觉不适而在体检时被发现，或因不育症就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。㈡诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级：Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。Ⅱ级：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。I级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。0级：无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验不能出现。㈢辅助检查1.影像学检查⑴超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：特别是采用彩色多普勒超声检查，可以判断精索内静脉中血液反流现象。无创性检查，具有便捷、重复性好、分辨率高以及诊断准确的特点，可作为首选的检测方法。⑵红外线阴囊测温法（可选择）：无创性检查。研究表明，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率高。⑶精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种可靠的诊断方法。造影结果可分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。由于此检查属于有创性检查，技术要求较高，从而限制了其临床应用。精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因。2.实验室检查⑴精液分析（推荐）：精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常。精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗体检查（可选择）：伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。3. 睾丸容积的测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。五、精索静脉曲张的治疗 精索静脉曲张为男性青壮年多发性疾病,临床上多数文献报道以手术治疗为主,部分采用（或联用）药物（包括中医药）治疗。㈠药物治疗1.复合肉碱：由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的,精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外,还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC) 、唾液酸(SA) 、等相关,而其中肉碱的作用至关重要,特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。复合肉碱制剂(勃锐精) 2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次 ,口服,每天两次 ,连续服用4～6个月。2.克罗米芬:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑- 垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。常用剂量为口服25mg/d,剂量范围为12.5-40mg/d, 剂量超过200mg/d 明显抑制精子发生.腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗,人绒毛促性腺激素( HCG) 1000U /次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U;克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。3.伸曲助育汤：以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为1疗程，治疗3个疗程。4.通精灵: 柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g , 煅龙骨、丹参各30g , 五味子6g , 黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿; 久病重用丹参, 后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉,为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环, 改善睾丸缺血缺氧, 促进睾丸生精, 使精子数量升高, 提高精子活动率。5．其他中药治疗：有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。㈡手术治疗 原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理,症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。手术方式主要包括传统开放手术、腹腔镜手术以及其他方法治疗等。1.手术适应症与禁忌症：⑴手术适应症①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。⑵手术禁忌症精索内静脉高位结扎禁忌症有腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。2.开放手术治疗：传统的手术途径有以下两种：①经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：因位置表浅、术野暴露广、解剖变异小、局部麻醉等优点而普遍采用,但该部位静脉属支较多,淋巴管较丰富,同时动脉分支也较多,与静脉属支关系密切,若损伤则可能发生睾丸萎缩,临床资料显示术后复发率可高达25% ,淋巴水肿发生率约为3%～40% ,睾丸萎缩的发生率为0.2%，因此限制了其进一步的推广和应用。②经腹膜后高位结扎术：包括Palomo手术和改良Palomo手术，二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低, 但术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织,避免一并结扎淋巴管,防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比,改良Palomo术切口上移,在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉,又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法（删除）。3．腹腔镜手术治疗：腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。腹腔镜精索静脉高位结扎相对于开放手术的各种优势,应该是对于经腹股沟途径或腹膜后途径的开放手术而言,而对于经外环下低位小切口途径的显微开放手术,其优势并不显著。腹腔镜手术将带来一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻,且因昂贵的设备,高额的医疗费用,技术人员的限制,在基层医院很难推广。4．其他治疗：此外尚有显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等治疗方法，临床上均有应用，疗效颇佳。①显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张（VAC）具有复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量,提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉,保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此,目前显微镜下精索静脉高位结扎术（MV）被认为是治疗VAC的首选方法。②精索静脉介入栓塞术: 随着介入放射学的发展,精索内静脉栓塞或注入硬化剂治疗原发性精索静脉曲张已成为发达国家常用的方法。该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。该法既是一种诊断手段,又是一种良好的治疗方法,但要熟练掌握静脉穿刺技术及适应症,避免严重并发症的发生。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、痛苦小等优点,可避免阴囊水肿和血肿等外科术后并发症,其成功率高于外科结扎术，因其优点而易于推广使用。但该法是一种有创性检查手段及费用较高,使其应用受到一定的限制。六、复发性精索静脉曲张经腹股沟精索静脉高位结扎术术后复发率较高。预防术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。精索静脉曲张再发定义为:手术6个月后发生的精索静脉曲张,而不是在3～6月内发生。目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，而因术中漏扎睾丸静脉属支所至的复发占总复发人数的68%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2.精索内静脉结扎后未切断；3.存在静脉阻塞性病变：精索内静脉与输精管静脉、精索外静脉之间有广泛的吻合支,并逐渐汇合,在阴囊根部、腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁下浅、腹壁下深静脉、阴部内静脉、阴部外浅静脉及旋髂浅静脉间有广泛的吻合支；4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变,可致精索静脉曲张复发；5.血管痉挛变细，造成遗漏；6.误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。而目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干，初步临床应用确有近期疗效好、阴囊反应轻、病人恢复快等优点, 但该术式的长期效果正在进一步观察中；2.经脐上横切口结扎睾丸静脉，目前在国外采用此法，效果颇佳； 3.栓塞法，使用硬化剂栓塞侧支静脉引起血栓形成，比较简单，可降低复发率，同时对精子数量、性功能、受孕率的改善与结扎方法相比疗效相同，但对那些精索静脉开口与肾静脉较近且开口较细的患者，此法较大可能栓塞肾静脉或肾段静脉。有研究报道结扎法与栓塞法联合治疗疗效较好。不管应用以上任一种疗法，对于术后复发的精索静脉曲张再次手术前最好先行精索静脉造影检查，根据血管走行实施手术结扎或栓塞，可避免因手术的盲目性而导致的第二次复发。七、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗精索静脉曲张均有可能发生并发症，主要常见的有：1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%～40%之间。目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。2．睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面，主要原因为结扎了睾丸动脉，导致睾丸血供急剧减少，从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果，从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道3.神经损伤：在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2%～9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0～10d(平均3d) ,症状维持平均约8个月。髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道精索上神经和精索下神经是在显微手术过程中被提出,并且有研究指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。4.输精管损伤：输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿及男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。5.急性附睾炎：术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关, 因睾丸动脉与精索内静脉伴行, 术中易损伤。损伤后, 使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重, 抵抗力进一步降低, 从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后5～10天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大，边界不清，并伴发热。6．网膜气肿及阴囊气肿：阴囊气肿，网膜气肿为腹腔镜手术特有并发症与气腹建立有关而与曲张的精索静脉结扎本身无关。此外，还有其他少见的并发症，如术后腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相关,在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;手术中腹腔和盆腔脏器损伤,如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起;偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉,或者助手过度向侧方牵拉,手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致;或合并腹外疝；切口（包括脐部）感染，与无菌操作不严有关。因此，临床医师应注意预防和适当处理，并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。八、随访 随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。 第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。 常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。