肝血管瘤(hepatic hemangioma )是最常见的肝脏良性肿瘤之一,系胚胎发育过程中血管发育失常,血管过度发育或分化异常导致的血管畸形(错构瘤),其中以肝海绵状血管瘤(Hepatic cavernous he-mangioma ,HCH )最常见。成人发病率约为0.4% 20. 0%,随着影像检测手段的发展,其检出率日益增多 肿瘤的压迫导致临床症状的产生。腹部症状主要表现为:右上腹部不适感或疼痛,腹胀,压迫胃肠道可致恶心、呕吐,极少数自发破裂或外伤情况下破裂,并发腹腔出血,出现严重腹部症状。全身表现:少数因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻,出现黄疸。肿瘤内若有血栓形成或坏死可Merritt 致发热、肝衰及全身消耗性凝血(Kasabach-syndrome )等严重并发症。部分患者会出现焦虑症状,主要表现对肿瘤生长的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。婴幼儿患者最常见于新生儿期或出生后6个月内,部分可自行消退,无明显残留,而不需要治疗,少部分弥散型具潜在的发生致命并发症的风险,易并发:充血性心力衰竭、消耗性凝血、甲状腺功能减退、暴发性肝衰竭及肝破裂。 2肝血管瘤的临床分型 目前国内外仍无统一的划分标准,但为便于治疗,肝血管瘤通常根据肿瘤的直径、肿瘤数目及有无临床症状来分型。国外文献报道多采用肿瘤的直径4cm 和10cm 来划分界限,而国内多采用肿瘤的直径5cm 和10cm 来划分,对大于10cm 的则称为巨大肝血管瘤,并依据肿瘤的个数可分为孤立、多发及弥散型,其中孤立和多发型较为常见。随着临床病例的增多,仍需更科学、详尽的临床分型,对指导临床治疗具有重要的意义。近年来国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得了很大进步,但规范化的治疗标准还缺乏,高级别的临床研究证据亦不多,对于肝血管瘤临床治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题上缺乏统一的认识和标准。因此提高相关专业领域医务人员和患者对肝血管瘤的诊治及认识水平,规范肝血管瘤的临,床诊治,避免一些“过度治疗”甚至使病人身心利益严重受损等情况的出现,可以造福于患者。 3 肝血管瘤的发病机制及临床特点 肝血管瘤发病的确切机制目前仍不太清楚。可能与先天性血管发育异常及后天性内分泌影响有关。先天性血管发育异常通常认为起源于血管内皮细胞的增殖。后天性内分泌对血管瘤的影响主要与激素水平有关,比如经产、怀孕及口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高,导致肿瘤生长,这可能与女性发病率较高相关。病理学根据肿瘤含纤维组织多少,分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型,临床上以海绵状血管瘤最多见。属肝脏良性病变,无明显恶变表现及倾向,通常由肝动脉供血,若同时并存皮肤、其它器官多发血管瘤,则称为血管瘤病。 肝血管瘤的治疗原则及方案选择 由于肝血管瘤的检出率日益增多,其治疗时机及方案的选择是值得重视的问题。明确诊断以后,应首先进行病情评估,确定临床分型;其次把握指征,权衡利弊,避免过度治疗;再次应综合考量,制定方案,应以最小的创伤达到最大的治疗效果为原则。目前,随着技术的进步,肝血管瘤的治疗手 段多种多样,在此,我们对目前的各种治疗方案加以综述,专科医生应根据具体情况,严格把握指针,个体化定制治疗方案。 3.1临床观察(clinical obervation )及药物治疗临床观察适用于所有无持续临床症状及严重合并症的患者,尤其是对肿瘤直径大于5cm 的患者,建议定期复查,若出现持续的腹痛、腹胀等症状及出现并发症并加重时,建议进一步行干预治疗 成功行RFA术的病例,治疗过程安全,治疗效果满意,术后长期随访,出现肿瘤体积缩小,临床症状缓解。在治疗途径的选择上,暂无统一的标准可循,一般根据肿瘤的大小、位置等临床特点来选择,在腔镜或开腹途径下,若同时行肝动脉阻断可减少RFA过程中的出血并增加治疗的有效性。因此对:1、有腹痛等临床症状的巨大肝血管瘤,瘤体位于肝实质内,有经肝实质的进针路径,周围无大血管、胆管及重要脏器,凝血功能良好的患者;2、瘤体增大较快,病人思想负担重的患者;3、不适合手术切除的巨大肝血RFA不失为一种创伤小、管瘤均可行RFA治疗,安全性高的治疗手段。射频术后可能并发一些并发症:包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、需要引流的血气胸等,发生率在0. 6 8. 9%,烧灼面积过大,时间过久易并发血红蛋白尿,因此术后需密切注意有无出血倾向,坏死组织感染等并发症发生,应积极有效预防和处理血红蛋白尿对机体的损害 手术治疗手术切除 是最早应用于肝血管瘤治疗的根治性手段,手术方式包括:血管瘤剥除,不规则切除、肝段或半肝以及扩大的肝切除,患侧肝动脉结扎等,目前剥除及切除术式最为常用,手术途径可经开腹或腹腔镜。众多文献报道手术治疗对无症状或有症状的肝血管瘤患者均较为安全,且疗效确切,但对于无症状患者与接受临床观察的患者进行长期随访比较,两组的预后并无明显差异 成人肝血管瘤药物治疗仅见个案报道,其疗效尚在探索之中,包括抑制剂索拉非尼、贝伐单抗等。对婴幼儿巨大肝血管瘤,合并有贫血或心力衰竭的情况,首选激素类药物干预。对合并高流量心脏负荷过重的患者,使用普萘洛尔具有较好的耐受性和有效性,可减少肝脏血流,从而使肝血管瘤动脉直径变小,使肿瘤缩小,并缓解心衰及甲状腺功能减退的症状,对药物干预失败或并发自发性破裂出血时,可选择动脉栓塞或肝动脉结扎、肝叶切除或肝移植手术治疗。 3.2经皮肝动脉栓塞治疗(Transcatheter arterial 肝血管瘤可能具有来源于肝动脉的研究发现, embolization ,TAE ) 供血支,因此介入栓塞治疗可能使供血动脉末梢小分支闭塞,血管瘤纤维化,终止肿瘤生长,促使瘤体缩小,临床症状改善,达到治疗目的。比如:在对药物治疗失败,伴严重心功能衰竭的新生儿先天性巨大血管瘤,为减轻心脏负荷,行TAE 可降低心脏负荷;或合并K -M 综合征的巨大肝血管瘤患者,行TAE 后可缓解血小板下降、凝血功能异常的症状。但目前仍缺乏TAE 在临床治疗肝血管瘤的大样本报道,且TAE 可能造成广泛的胆管损伤和狭窄,其原因与使用鱼肝油酸钠或乙醇作为栓塞剂造成胆管缺血有关,单纯选择性肝动脉栓塞术效果不够稳定,复发率较高。因此目前临床上TAE 主要适用于:1、巨大肝血管瘤短期内迅速增大,栓塞为二期手术切除奠定基础;2、肿瘤压迫胆道致黄疸或有消耗性凝血病表现,短期内为改善临床症状的患者。 。随着对肝血瘤认识的加深, 以及手术可能带来的较大创伤,对手术指征的把握需要越来越严。结合手术治疗的优势,建议如下情况可选择手术治疗:1、肝血瘤并发自发破裂出血或意外情况,有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克;2、有明显临床症状,如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病(血管瘤-血小板减少综合征);3、建议行预防性伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女, 手术切除,可避免怀孕期间肿瘤破裂出血的风险。4、急症需紧急处理的救命处置;5、无法区别良恶性的病变,特别是合并乙型肝炎和肝硬化者。对于无症状或肿瘤直径小于5cm ,但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术。肿瘤的大小和部位、肝组织切除量、术中失血以及输血情况等是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素,但手术风险主要与术中 。 3.3射频消融术(RFA) RFA治疗肝血管瘤的原理与治疗肝癌基本类 同,治疗中可采用预先毁损血管瘤主要供血区的方法,尽可能彻底毁损血管瘤,减少病灶残留发生。随着技术的发展,经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融术均有相关报道,目前本中心及国内一些中心均有对大于10cm 的巨大血管瘤治疗成功报道。 肝移植术 肝移植是许多终末期肝病的最终治疗手段,近年来也有多个应用活体肝移植术治疗巨大肝血管瘤的报道,对于临床上无法切除的肝血管瘤伴KM 综合征、巨大肝血管瘤伴严重肝功能损害、肝内多发动静脉短路、弥漫性肝血管瘤的病人,可考虑行肝移植术治疗 结语 肝血管瘤的治疗应当根据患者的个体情况来综合考量,在保证安全和疗效的前提下,严格掌握治疗适应证。肝血管瘤的治疗方法很多,治疗前应仔细结合患者临床症状及临床分型,制定最优的治疗方案,使病人获益,避免加重患者的负担。对治疗方案的选择上,目前暂无统一的诊治标准及规范,但我国肝血管瘤患者的检出率呈逐年上升的趋势,各专业学科应加强协助沟通,加强流行病学调查研究,未来应在积累大量临床病理资料的基础上,综合肝血管瘤的临床及病理特点,构建术前评估体系,制定肝血管瘤临床分型及治疗标准,真正做到规范化、个体化治疗。
随着我国社会经济水平的提高,人们对于自身健康的关注越来越重视,会经常参加常规身体检查。体检中会发现身体的一些毛病,有大有小。但对于一些占位性病变特别在意,尤其是在当今谈癌色变的社会认知中;对于有问题的患者更是身体及精神上的双重压力。肝脏作为人身体的重要脏器,也是人们很关心的器官,对它的健康情况尤其重视。特别是肝癌是我国发病率第二位的癌症,总体的治疗预后不是特别理想,老百姓称为“癌中之王”。经常有人体检时发现肝脏包块,就特别紧张,但常被告知是肝血管瘤。肝血管瘤是种什么病?如何治疗最好?肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。在组织学上,肝血管瘤是一种血管畸形,根据其含纤维组织多少,可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上以海绵状血管瘤最多见,俗称肝血管瘤,多为单发,也可多发,约占 10%;可发生于任何年龄段,但以女性多见。大部分肝血管瘤患者并无明显临床症状,多数是在行超声或CT检查中发现病变的,但却有进行性增大的可能,其增长速度因人而异。当血管瘤增长至一定程度,就会引起临床症状,主要表现为腹部疼痛或不适以及呕吐,还可并发出血、黄疸、血小板减少症、低纤维蛋白原血症等情况。对于有症状或者存在进行性增大的肝血管瘤患者,特别是肝巨大血管瘤,应采取积极的治疗手段。既往对巨大血管瘤的治疗主要以手术切除为主,但由于创伤较大,住院时间长,加之为良性病变,有些病人难以接受而放弃了治疗;但症状却无法改善,极大地影响了生活质量。目前随着医疗科技的进步,经皮射频消融术已逐渐应用到肝血管瘤的治疗中。经皮射频消融术是指在局部麻醉下,经超声引导将射频针经皮肤穿刺至病灶后,射频波从发射器至治疗电极针经负极板,在人体形成闭合回路,带电离子、带电胶体在射频形成的交流电场作用下高速振动,互相碰撞摩擦产生热能,使组织温度升高发生凝固性坏死,从而达到治疗肿瘤的作用。经皮射频消融术在肝血管瘤中的应用已有十余年,其有效性、安全性、微创的特点得到了肯定,并被认为是最具潜力替代手术成为肝血管瘤治疗的主要手段。并且随着射频治疗设备不断推陈出新,经皮射频消融术的安全性和有效性得到了愈来愈高的保障。西南医院肝胆科于1999年在国内率先开展射频消融术治疗肝血管瘤,在国际上亦属领先。迄今,已具有利用射频消融术治疗近二千例肝脏良恶性肿瘤的成功经验。随着科技的进步,我院最新引进了目前世界最先进的射频治疗仪(The Model 1500X RF Generator),及最新的射频治疗针(StarBurst Xli-enhanced RFA Device),在5-20分钟一次性射频治疗可以达到直径7cm的球状射频灶,通俗的说可以损毁直径4-7cm的球状病灶,多次射频治疗可以达到10-15cm的效果;创伤小,伤口只有5mm,其射频消融效果代表了国际领先水平。目前我院已经成功治疗二十例肝巨大血管瘤,肿瘤直径都在5cm以上,最大直径为14cm,患者术后感觉疗效甚好。术后复查病灶损毁明显,无复发或增大情况;近期随访,病灶已有明显缩小。患者朋友如遇到肝脏相关疾病,特别是肝血管瘤的,可来院咨询,热烈欢迎。
患者:胆结石4CM一个,经常隐痛 从未治疗过 该怎样治呢?一定要手术吗?还是可以不管它呢? 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:324医院体检重庆西南医院肝胆外科马宽生: 1.目前国内外肝胆外科学界对于有症状的胆囊结石的治疗原则是手术切除病灶(胆囊),首选腹腔镜胆囊切除术。2.不做手术有可能:症状加重,引起并发症(如胆囊穿孔引起腹膜炎,胆囊结石进入胆总管引起胆管炎或胰腺炎;或癌变(0.5%),中老年患者癌变的可能性尤其较大。3.本人建议行腹腔镜胆囊切除术(可来本院做,8000-10000元)。
喝酒到底是养生还是要命?世界顶尖医学杂志《柳叶刀》这次说清楚了! 导语:以前,很多人常说少喝一点酒对身体有好处,比如“喝酒对脑血管有好处”,可以活血化瘀、加速血流、避免栓塞等等,甚至不少人拿每天喝点酒当做一种养生。 但是!前两天,世界顶尖医学杂志《柳叶刀》刚刚发了一篇涉及多国结果的“饮酒”研究: 这篇纳入样本量近60万人的研究,对于过去争论的“酒精对心血管是好还是坏”的问题,以及过去的各种误解,比如“喝酒对血管有好处”,它都给出了解答……这次终于说清楚了! 卒中:导致卒中发生率明显提高 研究如图所示,所有的计数点都在虚线之上,虚线1.0代表的是每周摄入酒精量在0-25g的情况下的本底值。也就是说,喝酒就提高卒中风险! 心血管疾病:心衰等疾病全都增加 很多人觉得喝酒是不是对心血管有好处? 研究如图所示,心衰发生率是随着酒量上涨的,没有什么“适量喝点”没事的说法,不攻自破。另外,对于冠状动脉疾病到每周200g酒精就会升高了。 除了上述几种心血管疾病,其他心血管疾病与酒精的关系如上图,基本上也是多喝多死。大致上来说,每周摄入超过200g酒精,就别提什么“心血管好处”了。 致癌:世界卫生组织列为一类致癌物 2014年世界癌症报告中做出了一个统计——3.5%的癌症是由酒精造成的,同时每30个癌症死亡患者中就有一个是酒精造成。 另一些研究人员用队列研究的方式验证了和饮酒有关的癌症的种类,发现大量饮酒的受试者(每天大于3次)相比于不饮酒的人,更容易罹患五种癌症:上消化道/呼吸道癌症、肺癌、女性乳腺癌、结直肠肿瘤以及黑色素瘤。 对于癌症来说,那可就没有最低摄入量了——喝一点也提高患癌风险!! 全因死亡率:直线上升 研究发现,每周摄入酒精超过350g,全因死亡风险直接一飞冲天…… 研究如图所示,男左女右,纵坐标是预期失去的寿命数,图中可见在喝酒短寿这件事上,男性比女性减得还厉害些。 绿色线是每周摄入酒精量大于350g的作死组的预期减寿情况,越年轻的饮酒者越受影响,40岁的饮酒者每周摄入量超350g,预期寿命减少接近5年。 “适量喝点”组,每周摄入200-350g这个区间,预期寿命减少近2年。 “少喝点”组,每周摄入量在100-200g,依然会对预期寿命产生影响。 其实,每周350g酒精,也不算豪饮。一周7天,平均每天50g,差不多就是两罐500mL装的啤酒的酒精含量。 那么有没有安全的饮酒范围? 那么,既然喝酒不能养生,有没有安全的饮酒范围? 美国肿瘤协会(ASCO)的建议是:“女性每天饮酒不超过1份,男性每天不超过2份。”1份酒精=1听(341毫升)啤酒,或1杯(142毫升)红酒,或1小盅(43毫升)烈性酒。 这些人尤其不要喝酒! 1. 肝炎病患者:酒精会抑制和毒害肝功能。 2. 高血压、心脏病患者:酒精摄入过量会使血管扩张,血压升高等。 3. 痔疮患者:会诱发或加重病情。 4. 眼病患者:如近视眼、青光眼等。 5. 尿路结石患者:啤酒含可促使尿路结石发生的钙、草酸及鸟核苷酸等成分。 6. 妊娠期妇女:孕妇饮酒过量可能会引起胎儿畸形和流产等。 7. 哺乳期妇女:酒精会进入乳汁,不利宝宝健康。 8. 痛风患者:酒精本身就是引发痛风的高风险因素。 9. 骨质疏松患者:酒精会抑制钙和维生素D的摄取。 10. 消化系统疾病患者:会加重病情,如慢性胃炎、消化性溃疡等。
众所周知,我国是肝炎大国,由肝炎导致的肝硬化继而发展成的肝癌,占我国癌症发病率第三位;由于肝癌起病隐匿,临床上没有特异性症状,加上肝脏位置深藏在肋弓下,发现时多数已经属于中晚期,因此治疗效果较差,预后不佳,是我国肿瘤死亡的第二大原因。肝癌目前的治疗方式包括手术切除、射频消融、介入治疗、肝移植及化疗等,其中最常用的方式是手术切除。研究表明,完整切除肿瘤所在肝段或肝叶可显著提高患者术后生存率和生存质量。目前就单纯肝切除手术来讲,技术已经极为成熟,术后并发症较少。但现在我国就诊的肝癌患者中,由于就诊时间较晚,只有15%-25%可手术切除。影响手术切除的一个非常关键的因素就是预留剩余肝体积(Future Liver Remnant, FLR)。预留剩余肝体积(FLR)是指切除肿瘤所在肝叶后剩余的那部分肝脏体积。对于正常肝脏,必须保持FLR>25%,才能满足机体需要;在肝硬化的患者中,FLR至少要求高于40%。小于这个数值的病人做手术,术后容易出现肝功能衰竭、小肝综合症等并发症,甚至会危及生命安全。由于我国是个乙肝大国,90%的肝癌患者都合并有乙型肝炎病毒(HBV)感染,其中80%以上都合并不同程度的肝硬化,这对预留剩余肝体积(FLR)有更高要求。目前临床上有大约10-30%的病人是因为预留剩余肝体积(FLR)不足而被迫放弃手术的。预留剩余肝体积(FLR)不足成为限制中晚期肝癌手术切除的关键,也是目前肝癌治疗中面临的最大难题。如何快速有效的促进预留剩余肝体积的增长呢?我们知道,肝脏具有较强的再生能力,传统理论认为,一小瓣肝脏在体内长大50%需要6月或更久的时间。从上世纪七八十年代开始,不断有学者试验新的促进肝再生的方法,例如门静脉栓塞(PVE)、门静脉结扎(PVL)等,但是这些方法均无法达到快速、有效的促进剩余肝组织(FLR)再生的目的,往往在等待期内,患者已由于肿瘤的增大、转移而彻底失去手术切除的机会。2012年德国医生Schnitzbauer等首先报道了一项手术,之后Santibanes和Clavien等将这种新的术式正式命名为:联合肝脏隔断和门静脉结扎的二步肝切除术 ( associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ALPPS)。简单讲,该项手术主要包括两大步骤。第一步,行患侧门静脉结扎+原位肝离断术。通过结扎患侧门静脉分支,阻断肿瘤血液供应,再彻底将肝脏左右叶劈开,隔断肿瘤侧肝叶和健侧肝叶间血流交通,完成一期手术。由于大量的血流及营养因子进入预留侧肝组织内,可快速诱导剩余肝组织增生。第二步,术后1~3 周行CT检查了解剩余肝组织增生情况,计算预留剩余肝体积(FLR),达到目标值后择期完成根治性肝癌切除术。该手术可快速诱导剩余肝组织增生,大约在1-4周左右时间可使肝体积增加 60-90%。这项手术的创新性及科学性在于:①在结扎患侧肝脏的门静脉后,再原位离断病-健侧间的肝实质,可以引起患侧肝脏门静脉血流的丧失进而导致患侧肝叶萎缩,健侧肝脏由于大量的血液供应、营养因子的重新分配而成倍增大。②由于新生血管的形成和肝叶间灌注持续存在被肝实质的离段所阻止,接近完全离段肝实质,可获得较高的剩余肝组织增生率。③由于结扎了门静脉,可隔断肿瘤经门静脉转移这一途径;离断了肝实质,可隔断肿瘤经肝实质转移这一途径。④由于患侧肝脏暂时不切除,仍保留有肝动脉及肝静脉的血流,该部分肝脏亦不会坏死,能在过渡期内维持一定的生理功能,以满足机体需要。就像任何新生事物一样,缺点和优点总是相伴存在。ALPPS术式也一样。这一创新术式能快速而高效的促进预留剩余肝体积(FLR)增生,为很多本来已经失去手术切除可能的中晚期肝癌患者创造了根治机会。但是,此手术操作复杂,创伤较大,手术时间较长,出血量大,并发症多,患者短期内面临两次手术打击,故风险较高。回顾文献,目前国内外关于ALPPS的文献报道较少,最大宗病例仅为48例。ALPPS的并发症发生率达16-64%,手术死亡率高达12%-23%。胆漏是肝切除后最常见的并发症之一,常常会引起腹腔感染。特别是对于肝硬化的患者,感染往往是导致术后肝功能衰竭、死亡的一大主因。文献报道中感染亦为其主要死因。我科近期已完成7例ALPPS手术,其中死亡1例(14%),死因亦是由于感染所引起的肝功能衰竭。而其他3例亦发生了不同程度的腹腔感染。与此同时,医学专家也在做一些努力和尝试,在保留ALPPS高效快速增长预留剩余肝体积的同时,尽可能减少手术并发症。如有的学者尝试在一期手术中,常规放置胆道减压引流管,以预防胆漏继发腹腔感染的发生。有的学者尝试在腹腔镜下进行一期手术,尽可能减少对病人的创伤、促进术后恢复;还有的学者主张使用绕肝止血带代替肝实质离断,可有效减少手术引起的出血量,来降低术后并发症和死亡率等,取得了一定的效果。我科从上世纪90年代起开展射频消融(RFA)治疗肝癌,目前已完成4500余例,在临床实践及理论创新方面均达到国际先进水平。射频消融技术作为小肝癌一种行之有效的治疗手段,目前在世界范围内广泛应用。而利用RFA独特的热封闭效应(可对直径5mm以下的血管完全封闭)可作为肝切除术的辅助手段,即先在肿瘤周围用RFA技术建立一条无血带,再切除肿瘤。我们目前已开展RFA辅助肝切除术治疗合并肝硬变的肝癌300余例,具有手术快速、简便、出血少、并发症少等特点。我科结合自身优势,创新性的将射频消融技术(RFA)和ALPPS结合在一起,利用射频消融技术替代肝实质离断方法,同样在病-健侧肝实质之间建立一条完全的无血带,又避免肝脏断面的形成,减少了胆漏和出血的发生,缩短手术时间,极大的降低了手术并发症。我们将这项新技术命名为 “射频辅助肝脏隔断联合门静脉结扎的二步肝切除术(Radio-frequency Assisted Liver Partition with Portal vein ligation for staged hepatectomy RALPPS)。改进后的RALPPSPPS术式具有以下优点:1、避免肝脏创面,降低胆漏及感染的术式具有以下优点:1、避免肝脏创面,降低胆漏及感染的发生率。最为重要的是,本术式一期手术中,肝脏无任何创面,彻底杜绝了胆漏,有效降低了感染的发生率,为二期根治性肿瘤切除术打下了良好的基础。这是经典ALPPS术式所不能比拟的。2、实施方便,费时少,效果可靠。结合“绕肝提拉法”,可有效的在病-健侧肝脏之间建立一条完全的无血带。一期手术时间可控制在1.5-3小时内,而经典的ALPPS一期手术时间约4-6小时甚至更长。本术式能够极大的减少手术及麻醉时间,利于患者康复。3、变复杂为简单,降低技术难度,减少手术出血量,提高安全性。经典ALPPS术式是建立在前入路肝切除技术基础上。在肝实质离断过程中,肝静脉出血的控制是一大难题,要求医生具备极为精湛的肝脏外科技术和丰富的经验,稍有不慎,即可能出现难以控制的大出血。本术式仅需要在肝组织内插入射频针即可达到建立缺血带的目的,在射频凝固的过程中,出血量仅5-10ml,极大的减少了手术出血量,提高手术安全性。我科最近完成4例RALPPS手术,效果满意。作为新兴的手术方式,RALPPS 还在不断完善和发展,我们相信,随着医务工作者的不懈努力和各相关领域医学科学的不断进步,RALPPS 也将在改进中使更多的肝癌患者得到手术切除治疗的机会。
肝细胞癌的监测和筛查 上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测,均以循证医学证据作为依据,可信度较高。对于筛查指标的看法比较一致,主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性,具有HBV和(或)HCV感染,嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;如能排除,应作CT和(或)MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还应密切追踪AFP的动态变化,将超声检查间隔缩短至1~2个月,需要时进行CT和(或)MRI检查。若高度怀疑肝癌,建议做DSA肝动脉碘油造影检查。 (三)肝细胞癌的诊断 HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物(AFP)检测、影像学检查(包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。BSG指南提出,对于有肝硬化的患者,首先确定肝硬化的存在,随后以占位大小2 cm为界限开始诊断流程;而对于非肝硬化患者,则以AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD的诊断流程较多,以占位<1 cm,1~2 cm和>2 cm,对肿物和诊断流程进行区分,着重强调早期诊断。 (四)肝细胞癌的治疗 ACS的共识指出HCC的治疗目标包括:治愈;局部控制肿瘤,为移植做准备;局部控制肿瘤,开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗)以及其他治疗方法(包括参加临床研究)。NCCN强调,在遵循循证医学的基础上与时俱进,其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展,即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一。 三、原发性肝癌的诊断 (一)早期诊断 早期诊断至关重要,从20世纪70~80年代起,由于血清AFP、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用,大大促进了PLC的早期诊断。由于早期诊断率明显提高,手术切除率随之提高,预后亦获得明显改善;故PLC的诊断,尤其是早期诊断,是临床诊疗和预后的关键。 就早期诊断而言,对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的PLC患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注:中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35~40岁后,每6个月应定期进行筛查(包括血清AFP检测和肝脏超声检查);当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时,应立即进入诊断流程,严密观察,力争早期作出诊断。 (二)肝癌的实验室诊断方法 目前,在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主,应高度重视: (1)在我国,60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L; (2)目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美; (3)AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。
重庆西南医院肝胆外科马宽生: 1.对于无症状的胆囊结石,可以观察一段时间再手术。2.但是,无症状也可能转变为有症状,也可能出现并发症。而且胆囊结石有一定的癌变率(0.5%),目前也无法预测何时癌变,但较大的胆囊结石(大于2cm)时间超过5年以上,癌变的机率较大。3.如果可能,最好早日行腹腔镜胆囊切除。