李怀平医生的科普号

胡桃夹综合征，即左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象（nutcracker phenomenon,NCP），好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间，这两条动脉构成40～60度的夹角，左肾静脉刚好通过此夹角。从解剖上看，右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方始能注入下腔静脉，因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉在这个夹角中的日子就不好过了，会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重。另外男性还能发生精索静脉曲张。此外有蛋白尿，不规则月经出血，高血压等。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性；尿中钙排泄量正常；膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。超声对胡桃夹综合征的诊断有着明显的优势，超声检查时可清晰显示腹主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉的解剖情况，在不同横断面均可找到左肾静脉扩张近段的最大内径，测值准确，同时可观察并测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变化。彩超血流速度提供更准确的血流动力学变化，有助于此病诊断。超声检查还能除外先天性畸形、外伤、肿瘤，结石、感染性疾病及血管异常等造成的血尿。对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患儿无需特别治疗，只需随访，一般随患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患儿需要行左肾静脉分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛，精索静脉曲张的成人患者，保守治疗效果差，需要手术治疗。Schepper在1972年首先报道该综合征，并引起重视。我国上世纪90年代初始有报道，本症并不罕见，主要由于医生对这种疾病没有认识，容易误诊。对于儿童和成人持续镜下血尿、间断肉眼血尿或伴有疼痛、精索静脉曲张等的要常规排除本症。

IgA肾病自从Berger 40年前首次报道IgA肾病(IgAN1以来，人们对IgAN的认识逐年提高， 目前已公认IgAN是一组临床综合征，而不是单一的疾病．临床表现可从无症状镜下血尿伴(或)蛋白尿到典型肾病综合征，或快速进展性肾炎伴新月体形成，约20％一25％在经过20—25年后缓慢发展至终末期肾脏病(ESRD)。在IgAN确切发生机制未明确之前，积极干预加重肾脏病变进展的危险因素、对不同临床类型采取不同的治疗策略是现今治疗IgAN的基本原则。但如何实施分型治疗?哪些治疗更能保护远期肾功能还需要大量临床试验的据。IgAN进展的危险因素临床观察发现流行病学、临床表现和组织学中多种危险因素与IgAN的进展密切相关。男性伴肥胖或吸烟者预后差。持续蛋白尿(即使仅>0.5—1.0 g／d)、高血压、治疗初即有肾功能不全者尤其血肌酐(Scr)>176．8mmol／L预后差。最近报道血尿酸水平也与IgAN进展相关。肾活检显示肾小球硬化比例高、新月体形成、肾小管萎缩和间质纤维化重者预后差。因此，但在治疗中应特别重视干预这些危险因素，尤应积极控制高血压和蛋白尿。高血压治疗目标为120／75—130／80 mm Hg。少量蛋白尿(20％的IgAN 4年肾脏存活率不足5O％．甚至有研究发现， 即使新月体比例仅10％．3年后也有40％患者进入ESRD。如果新月体>5O％ ．肾脏5年存活率明显低于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)血管炎所致的新月体型肾炎。因此．对这一类型普遍认为需要强化免疫抑制治疗。但目前对新月体比例的标准尚未统一(国外有研究将新月体比例定为>10％).大量蛋白尿型IgAN的治疗少部分IgAN表现为大量蛋白尿或典型肾病综合征，无或仅有少量镜下血尿，可有高血压、肾功能不全和肾小管功能异常。肾活检病理主要为足细胞病变，肾小球系膜病变很轻，轻者类似“微小病变”，重者可有节段硬化和球性硬化、伴肾小管间质病变。肾小球足细胞标记物Wilms肿瘤基因(WT1)表达可减弱或节段缺失。这类IgAN的治疗很困难，目前缺乏有效的治疗手段，预后较差。对肾活检显示肾小球和肾小管间质病变轻、无足细胞脱落或WT1表达节段缺失的患者，可以试用糖皮质激素诱导治疗．反应敏感者可继续用激素维持治疗 。但对肾小球或肾小管间质病变重者，或已经出现肾功能不全者，激素或细胞毒药物治疗疗效差，主要选择对症治疗和保护肾功能的策略，如低盐低蛋白饮食、ACEI和(或)ARB、降脂治疗和纠正电解质平衡紊乱等，有贫血或肾小管损害者可应用促红细胞生成素和虫草制剂。应避免过度免疫抑制治疗带来感染等合并症，对这类患者我们不主张使用MMF或CTX。

随着互联网的迅速发展，给传统就医渠道开启了一扇全新的大门，那些路途遥远，工作忙，经济条件一般的患者，网络看病，是个不错的选择。 网上看病的优点。 1.以前去大医院挂不上专家号的，现在可以网上很快预约，避免黄牛党盗号，并且专家利用业余时间，可以详细给你讲解，不像去传统门诊，患者朋友一个接一个，专家只能给你讲解简单的要点。 2.去传统门诊看病，早上5-6点排队，有些患者朋友夜里排队，太累，还不一定能挂上号，买黄牛号，太贵。 3大医院看病，就是挂上号，一般也要等1-2小时才能看到专家，患者多，一般就是给你开化验单，检查单去检查，结果大医院患者太多，当天一般检查不能出来，要等到下次专家门诊再看，这样就必须住酒店，近的患者也要下次再来看。特别不方便，费时费力费钱费精力。 有些患者担心检查问题，其实目前县级医院，一般的检测设备都比较齐全，CT.核磁共振都有，化验检查基本都是机器检查，一般县级医院都基本可以满足。网站咨询完专家，需要检查的专家肯定告诉你做那些检查，县级医院患者少，可以很快检查完，再咨询，专家开药就行。这样特别方便。省路费，住宿费，主要还是省时间，不累了。当然，在当地县级医院检查开药，医保报销也多。 当然，有些特殊病，当地诊断检查不了，要去大医院找专家，也可以在网上预约专家。好大夫在线已经给患者朋友提供了这个平台，只是好多患者没有转变就医观念，不会应用。如果转变就医观念，会发现这个网上看病真是省钱省时省精力。 当然试一次，就知道其中的好处。

代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症状，包括腹部肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等，这些症状会增加患心血管疾病、糖尿病、中风等慢性疾病的风险。 (一）代谢综合征的症状包括： 1.腹部肥胖：腰围过大是代谢综合征的一个主要特征。2.高血糖：血糖水平升高，可能导致糖尿病。3.高血压：血压升高，增加心血管疾病的风险。4.血脂异常：血液中的胆固醇和甘油三酯水平升高。5.其他：可能出现疲劳、头痛、呼吸急促等非特异性症状。 (二）治疗的目标是控制和改善各种代谢异常，降低心血管疾病和糖尿病的风险。治疗方法包括： 1.生活方式改变：包括健康饮食、增加运动量、减轻体重等。2.控制血糖：对于糖尿病患者，需要使用降糖药物或胰岛素来控制血糖。3.控制血压：使用降压药物来控制血压。4.调节血脂：使用降脂药物来调节血脂水平。5.定期监测：定期监测血糖、血压、血脂等指标，以及身体重量和腰围。 (三）预防代谢综合征的关键是保持健康的生活方式，包括： 1.健康饮食：选择均衡、营养丰富的饮食，减少高热量、高脂肪和高糖分的食物摄入。2.增加运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳等。3.控制体重：保持健康的体重，避免超重和肥胖。4.戒烟限酒：避免吸烟，限制饮酒。5.定期体检：定期进行体检，及早发现和处理代谢异常。（四）需要注意的是，代谢综合征是一种复杂的疾病，治疗和预防需要综合考虑多个因素。

入冬以来，好多病友反应血压比平时高了，秋天服用的降压药，现在血压控制的不理想。血压确实与天气有直接关系，冬天有些患者的降压药的确要调整剂量或联合用药。 前段时间，《中国高血压临床实践指南》正式颁布，建议我国成年人高血压的诊断标准由≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg。虽然卫健委回应：我国成人高血压的诊断标准仍为≥140/90mmHg，但也在无形之中给大家提醒了高血压的重要性！我们的理想血压是收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg。而120~139/80~89mmHg为正常高值血压，日后高血压风险有所增加。临床上，根据血压值，高血压共分为三级。(1）一级高血压高压在140~160mmHg之间，低压在90~100mmHg之间。多可以通过调整日常生活，把血压控制在正常值范围内，但若控制不好，也要在医生的指导下用药。（2）二级高血压高压在160~180mmHg之间，低压在100~110mmHg之间。需要及时在医生的指导下服用降压药物治疗。(3）三级高血压高压大于180mmHg，或低压在110mmHg以上。情况相对来说比较危险，容易引发各种靶器官如心脏、肾脏、大脑、动脉血管病变。所以必须要进行及时干预和治疗，并做好密切的随诊。日常生活中的大家要注意因素：戒烟戒酒，少吃盐，合理膳食，别熬夜，注意情绪控制，避免排便时用力过度，超重注意减体重，增加运动等。如果病友这个季节血压波动，一定要找医生及时调整降压药。北方四季分明，患者朋友一定要根据季节调整降压剂量及品种。

（一）发病率：IgA肾病的发病有明显的地域差别，在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的15%~40%。好发人群：以有呼吸道感染病史的患者好发。（二）IgA肾病是跟粘膜免疫密切相关的一种疾病。IgA肾病患者肠道Peyer’s淋巴结的B淋巴细胞可产生半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1），它们在循环系统中，形成大量的免疫复合物，沉积在肾脏，使得肾小球系膜细胞增生，释放炎症介质，从而导致蛋白尿，肾小球硬化，肾小管间质纤维化，最终使得肾脏失去功能。如果不能有效干预，30%-50%的IgA肾病患者在发病20-30年内进展为尿毒症。（三）目前针对IgA肾病的治疗方案以RAS抑制剂的支持性治疗和全身免疫抑制剂，单抗，活血化瘀及中药等，缺少从疾病源头改变疾病进展的针对性治疗方法。（四）全球首个对因治疗IgA肾病，延缓肾功能衰退的首创药物，靶向肠道黏膜免疫调节剂---Nefecon(布地奈德迟释胶囊)，应用于临床使用，Nefecon是一款靶向肠道的黏膜免疫调节剂，是目前唯一IgA肾病对因治疗药物。

直播时间：2021年12月31日15:00主讲人：李怀平副主任医师李怀平医生个人工作室肾病内科

直播时间：2021年05月18日09:59主讲人：李怀平副主任医师李怀平医生个人工作室肾病内科

高尿酸血症——值得重视的第四高以往“三高”是指：高血压，高血脂，高血糖。近年来高尿酸血症作为第四高慢慢走入人们的视线。目前高尿酸血症全国发病率13.3%，约有1.7亿人（超过了糖尿病1.14亿人，紧追高血压2亿人、高血脂3亿人）。因此，现在是名副其实的“四高”。考虑到仅有10%的高尿酸患者会表现为痛风，那就意味着，还有90％的高尿酸患者正在“默默”承受尿酸的危害而不自知。“管住嘴，迈开腿”，不要等到失去健康才后悔。 高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。 长期的高尿酸除引起痛风性关节炎之外，还会导致急性或者慢性肾功能衰竭、代谢综合征、胰岛素抵抗、冠心病等全身性疾病。高尿酸血症的危害多多，绝对不单是痛风的问题，说它是继高血压、糖尿病、高脂血症后的“第四高”一点都不为过。因此，高尿酸血症一经出现，就要积极治疗。 临床：高尿酸血症在出现的时分主要是在急性发生期，那么会呈现原发性的痛风最典型的表现体现就是在下肢的关节处以及拇指之间，病人的关节对比出现明显区别，并且会发现关节痛。分为以下几类： 1.无症状高尿酸血症 2.急性痛风性关节炎 最常见的首发症状，好发于下肢关节，典型发作为起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖。大关节受累时可有关节渗液，并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。 3.痛风及慢性关节炎 未经治疗的病人，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作，进入慢性阶段后不能完全消失，引起关节骨质侵蚀、缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬、畸形、活动受限。在慢性病变的基础上仍可有急性炎症反复发作，使病变越来越加重，畸形越来越显著，严重影响关节功能。个别患者急性期症状轻微不典型，待出现关节畸形后才被发现。 4.肾脏病变 临床所见历时较久的痛风病人约1/3有肾脏损害，表现为三种形式： （1）痛风性肾病 尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，早期可仅有蛋白尿和显微镜血尿，且呈间隙出现，故易被遗漏。随着病程进展，蛋白尿转为持续性，肾功能尤其浓缩功能受损，出现夜尿增多，尿比重偏低等现象，病情进一步发展，由慢性氮质血症发展到尿毒症症群。约17%～25%痛风患者死于肾功能衰竭。 （2）急性肾功能衰竭 由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状。此时如给予积极治疗，如多饮水、碱性药物、降低血尿酸等，病情常可挽回。 （3）尿路结石 原发性痛风患者20%～25%并发尿酸性尿路结石，部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作。继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，结石较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。 治疗与预防 1.改善生活方式 （1）健康饮食，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏，糖类等食物摄入。 （2）多饮水，戒烟酒每日饮水量保证尿量在1500ml以上，戒烟酒。 （3）坚持运动，控制体重。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 2.碱化尿液 使尿pH维持在6.2～6.9。可服用碳酸氢钠片 3.避免用使血尿酸升高药 如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、烟酸等。 4.降尿酸药 增加尿酸排泄的药物：苯溴马隆片，丙磺舒等。抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇，非布司他等。促进尿酸分解的药物：培戈洛酶，拉布立酶，主要用于肿瘤溶解综合征的高尿酸血症。

一般来说肾炎通常可分为原发性肾炎、继发性肾炎和遗传性肾炎。患者在进行治疗时，一定要注意去除诱因，针对病因和发病机制的治疗，同时肾脏病患者常存在多种合并症。 肾炎症状:早期常常出现疲劳，乏力，腰痛，眼睑、颜面、踝关节浮肿，尿中泡沫增多，尿色异常。因此，出现这些症状时，应到医院检查尿常规。临床我们经常发现约一半的肾炎患者会出现血压升高，表现为头痛，睡眠不佳等。因上述症状就医、并且发现血压升高的患者一定要检查尿常规，特别是年轻患者及小孩。慢性肾功能不全患者常常合并贫血，出现乏力、头晕、面色苍白，消化道等症状。贫血的患者如除外血液系统疾病，应注意是否存在慢性肾功能不全。 肾炎治疗方法 1、注意休息，避免过于劳累。防止受凉感冒或上呼吸道感染。 2、有扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿时应及时诊治。注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止皮肤感染。这些都是可能导致本病复发或活动的诱因。 3.有水肿、高血压和心功能不全者，应严格低盐饮食，每天摄盐应少于3克. 4.避免解热镇痛药及其他对肾功能有损害的药物如卡那霉素、庆大霉素，链霉素及肾毒性的中药等。 5.药物治疗，具体情况要根据尿常规，肾功，血常规，24小时尿蛋白定量，肝功，血症，肾脏活检病理等等定治疗方案。