陈丽萌医生的科普号

各位病友好：我们将从12月1日开始，开通慢性肾功能不全非透析专病门诊。 如果您是北京地区内的患者（每月能按时复诊）； 血肌酐升高（200-500umol/L）； 还未进行透析治疗；未使用激素及环磷酰胺、骁悉、雷公藤等免疫抑制剂治疗，非糖尿病患者。我们将联合北京协和医院营养科，为您量身制定延缓肾脏病进展的药物和营养治疗方案。 需要就诊的病友可以到北京协和医院挂号大厅挂周四上午李雪梅、陈丽萌、秦岩教授的号，也可以将您的个人信息、年龄、原发病、血肌酐水平的简短信息发送到xhshnk@163.com（联系人付老师），或发送短信到15010785053（付老师），或者在这里给本人留言，我们会根据门诊病人数酌情安排加号。祝大家早日康复 陈丽萌

刘阿姨开始透析有一段时间了，体力和食欲都明显改善了，但是仍然觉得皮肤瘙痒，化验结果血钙低，血磷高，医生说是尿毒症的钙磷代谢紊乱，建议刘阿姨口服钙片，查查血的甲状旁腺激素水平，决定下一步的治疗方案。刘阿姨不解的问，虽然我透前抽血查的钙和磷有异常，但是我透析后查的血钙和磷都是正常的啊？我能用食物来补吗？其实刘阿姨的情况在规律透析的患者中是很常见的现象。因为随着肾功能的下降，肾脏排出磷的能力下降，同时肾脏能合成机体与钙磷代谢密切相关的一种激素，活性维生素D，肾衰时它的水平降低，会直接间接影响钙、磷的吸收、排泄和转移，最后导致低血钙、高血磷。血液透析可以清除磷，补充钙，所以透后的化验，部分患者表现出短暂的血钙磷的水平改善，但是这种情况并不能持续整个透析间期。故还需要和医生配合：1.减少饮食中磷的摄入，如坚果、核仁、巧克力、可乐、动物蛋白等。2.可以在进食时同时服用一些磷的结合剂，减少磷的吸收，国内用的较多的是碳酸钙，其他如碳酸钄、盐酸思维拉姆也是不错的选择，但是后两者目前国内还没有。特殊的情况如钙和磷都很高的时候，不能口服碳酸钙，可以短期服用氢氧化铝等含铝的磷结合剂（<4周），此时需要嚼碎后与食物同时服用。3.碳酸钙也是补钙的主要药物，此时往往需要与饮食分开，改善钙的吸收，避免与食物中的磷结合后不能吸收。故有些患者会在餐前和餐中同时补钙，但口服的时间和剂量是有区别的。4.体内调节钙磷代谢除活性维生素D之外，还和颈部甲状腺背后的甲状旁腺分泌的甲状旁腺素有关，测定它的水平有助于我们判断肾性骨病的种类，选择合适的活性维生素D的剂量和用法。特别是对于药物治疗无效，有骨痛、骨质疏松、甚至病理性骨折、血钙水平高，甲状旁腺激素居高不下的患者，医生还会建议做甲状旁腺的超声波和核素显像，判断有无腺体增生或腺瘤的形成，是否选择手术治疗。如果医生对您提出这种建议，一定要尽快检查，并按要求定期复查钙磷水平，避免出现高钙危象或转移性钙化等严重情况发生。

张阿姨单位查体发现尿中糖（+），以为自己患上了糖尿病，但是到医院内分泌科反复查空腹和餐后血糖都正常，医生否定了她糖尿病的诊断，没有糖尿病为什麽尿糖还会阳性呢？原来，尿糖阳性取决于两方面的因素，血糖的水平和肾糖阈水平。当血糖水平过高，超过了160mg/dL时，则糖从尿中漏出，而此时的血糖水平为正常肾糖阈值；另一方面，如果肾脏糖阈过低，即使血糖正常，尿中也会出现糖阳性，称为肾性糖尿。发现尿糖阳性首先要除外假阳性，现用的尿试纸条法测葡萄糖是根据的葡糖糖氧化酶法的原理，因此，如果尿液中混进了消毒剂（如漂白粉、次亚氯酸），服用大量维生素C、先锋霉素、雷米封、阿斯匹林等药物后可使尿糖呈假阳性反应。糖尿病时尿糖阳性，但尿糖阳性不一定就是糖尿病，有许多原因可引起尿糖试验阳性： 1、血糖升高性糖尿：除糖尿病外，其他一些促使血糖升高的激素分泌过多的内分泌病如：甲状腺功能亢进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等都可以出现糖尿。2、肾性糖尿：因为正常人血中葡糖糖从肾小球滤过后，在肾脏近曲小管几乎全部重吸收，当近端肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，则肾糖阈降低，出现糖尿。可以见于家族性糖尿、慢性肾炎或肾病、急慢性间质性肾炎伴肾小管功能障碍时，少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。3．暂时性糖尿：超过肾糖阈的生理性糖尿，如摄食大量碳水化合物或注射大量葡糖糖后，可一过性血糖升高，尿糖阳性。应激性糖尿也会出现暂时性血糖升高和尿糖阳性。 4．非葡萄糖尿：肾小管吸收乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖的能力比葡糖糖低，如果摄取该类糖过多（如进食大量水果后），或体内代谢异常使其在血中浓度过高，也会出现糖尿。哺乳期妇女，由于乳腺产生过多乳糖，也会出现乳糖尿。肾小管一间质性肾炎是肾脏病中最常见引起糖尿的病，它是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。病变主要侵犯肾小管和肾间质；临床上以肾小管功能障碍为其突出表现。按病程，肾小管一间质性肾炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。临床上以药物引起者为最常见，其次是由伴有尿路梗阻的复杂性慢性肾盂肾炎引起者。

小王最近被诊断为肾病综合征，医生建议她使用强的松治疗，一想到同事老张使用激素后，那张多毛、长满粉刺变圆的脸，听说还因此患上了糖尿病，小王觉得天塌下来了一般，说什麽也不肯接受医生的治疗方案，而小王的婆婆却说，激素好的很，老家的亲戚发高烧，用点地塞米松，马上便能退热。听说邻居刘大夫刚刚出差回来，夫妇俩便迫不及待地去问个明白。 问清来意后，刘大夫笑了，说：激素亦称“荷尔蒙”，希腊文原意为“奋起活动”，它对肌体的代谢、生长、发育和繁殖等有重要的调节作用。临床肾脏病治疗中提到的激素，通常是指由肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素。它象一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果滥用，也可以带来严重的副作用。 糖皮质激素根据作用时间的长短，可以分为长、中、短效三类，前面提到的地塞米松属于长效，强的松（泼尼松）属于中效，而短效的有氢化可的松等。糖皮质激素用于临床已近半个世纪，主要用于以下几个方面：1．各种原因引起的肾上腺皮质功能低下症患者，需要补充生理剂量的激素，来维持其正常的物质代谢和生命活动，其中便包括糖皮质激素。2．许多自身免疫病和体内免疫紊乱所导致的疾病，如系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、紫癜肾炎、原发性肾病综合征等，也需要借助糖皮质激素较强的免疫抑制和调节作用，进行药理剂量的治疗，而且往往是首选。3．此外激素在抗休克、重症感染的抢救中、治疗过敏性疾病，甚至包括某些血液系统肿瘤的化疗方案中，都有其他药物难以取代的作用。 同样，激素也有一些副作用，1．最常见的包括体重增加和情绪波动，体重增加开始主要是由于水在体内潴留引起的，后来是因为糖皮质激素增进您的食欲并增加脂肪的堆积。有人服用糖皮质激素后感到乐观和情绪高涨，有人却会觉得悲伤、焦虑或消沉，紧张或者失眠。如果您以前有过较严重的精神疾病的话，应该告诉您的医生。2．连续服药数周以上患者，会有轻度的四肢无力、脱发或毛发生长过快，女性脸部多毛，粉刺、脸型变圆（满月脸），皮肤易破伤口不易愈合；儿童或青少年生长缓慢和骨质疏松。3．对于服药数周到数月的患者，特别是应用中到大剂量者，偶尔会出现血压、血糖升高，皮肤红或紫色斑纹，胃肠道易激惹或胃溃疡，特别是当与阿斯匹林或非甾体类抗炎药合用时，如果您患有以上疾病，又需要服用糖皮质激素，请一定在服药前与医生协商。4．长期服用中等以上剂量糖皮质激素的患者，个别会出现一些较少见的副反应如骨质疏松、免疫力下降导致严重感染等。 但只要您认真按照医嘱服药，并注意保持健康的生活方式（如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息），这些药物引起副反应的可能性就会比较小。下面的建议可以帮您把糖皮质激素的副反应减到最小。 1．严格按照医嘱服药，除非有医生的特别指示，不要自行加、减药量或停药。 2．定期到医院复查，以便预防副反应或及早发现副反应的发生。如果您觉得自己出现了副反应，特别是当您出现高热寒战、发抖、严重的关节痛或骨痛、持续的视力模糊，严重的肌肉无力等症状时；自己的情绪或行为有特别的异常时，请和医生取得联系。 3．建立健康的饮食习惯，少吃油腻、高盐的食物，碳水化合物也不宜食用过多。但要摄入足够的钙和维生素D，您可以征求医生的意见。 4．适当的锻炼保持骨骼肌肉健康。锻炼时要量力而行，不要过度疲劳。 5．药物的减量要在医生指导下逐渐减少，如果您已坚持用药几星期以上，突然停药是有危险的，因为连续用药后，当您遇到外来刺激需要糖皮质激素时，肾上腺对刺激的反应速度变慢；而且在减量的过程中，您的病情有可能会反复。 6．如果您恰逢怀孕或哺乳，应尽快向医生咨询。听完刘大夫一席话，小王夫妇俩恍然大悟，在医生的指导下，完全可以用好激素这把双刃剑。