河北医科大学第四医院放疗科科普号

乳腺癌是生存率最高的恶性肿瘤之一，但是高生存率的背后带来的却是美丽的代价。手术、放化疗及内分泌治疗带来的一系列改变严重影响了生存质量。放疗给皮肤带来的损伤：轻则泛红敏感，干燥发痒，重则溃烂破损，因直视易查不仅影响美观，更是加重患者焦虑情绪。1、为什么放疗会损伤皮肤？皮肤由表皮和真皮组成，基底细胞在最下层，是最有活力的细胞。基底细胞不断增殖产生新生细胞向表层迁移、分化，从而形成表皮的各层细胞。    放射线（γ、X和β射线）可以直达最深处损伤基底层细胞，致使其无法分裂增殖形成表皮的各层细胞。同时伤害了其他层面细胞，导致皮肤出现红斑、脱皮，甚至破溃糜烂而形成放射线皮炎。2、临床表现  早期表现：红斑、水肿、疼痛、干湿性脱皮（放疗开始后90天内）。  晚期表现：毛细血管扩张、色素沉着、皮肤纤维化，可出现于放疗结束后数月至数年，常难以逆转。  部位：颈部、胸部及腋下，多见于皮肤薄嫩及褶皱处。3、损伤评估及分级4、放射性皮肤损伤不可避免------如何护理呢？I级放射性皮炎目的——防止继续发展措施：衣着宽松柔软清洁、防晒、禁止抓挠、摘除金属饰品、芦荟胶外涂II级放射性皮炎措施：痒痛：禁抓挠，可轻拍，或转移注意力保护剂：京万红、康复新液、比亚芬III级放射性皮炎措施：无渗出或渗出较少：京万红、康复新、金因肽渗出较多：生理盐水清创后金因肽IV级放射性皮炎措施：停放疗，清创、抗感染，皮肤科或烫伤科协助处理5、居家护理指导一、放射野皮肤可用清水或生理盐水清洗，水温不可过冷过热。禁用碱性肥皂或沐浴液搓洗；不可用碘酒、酒精等对比皮肤刺激性药物，禁用胶布。二、外出时防止暴晒及风吹雨淋，穿宽松棉质衣服，避免粗糙或化纤衣物摩擦刺激。三、若出现痒、脱屑，禁止抓挠、撕扯，可用温热毛巾轻轻拍打止痒，若出现干性脱皮或湿性脱皮，尽早就诊。写在最后大部分患者放疗后皮肤会经历瘙痒-蜕皮-色沉-恢复的过程，恢复时间从半年到一年不等。蜕皮的时候不要撕扯，让皮肤自然修复。残留的色沉有些人可恢复到原来的肤色，有些人可能会有一些痕迹，不建议使用美白产品去恢复。等皮肤状态修复好之后，只需做好基础保湿，其余交给时间即可。

食管癌是我国的高发恶性肿瘤，放化疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，同时也不可避免会带来一些并发症。更好地认识食管癌治疗过程中可能发生的一些副反应，能帮助患者更加顺利地度过治疗阶段，提高患者的疗效，减少患者的治疗痛苦。下面将为大家介绍一些较常见的放化疗副反应、注意事项及处理方法。放射性皮肤反应皮肤反应是放疗最常见的副反应。临床表现：常见有I度反应（干性反应）:通常在放疗之后，出现皮肤瘙痒，色素沉着及脱皮，能产生永久浅褐色斑;Ⅱ度反应（湿性反应）:往往会有湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃。处理：①保持皮肤清洁干燥，穿全棉内衣；②放疗区皮肤禁肥皂擦洗或热水浸浴；禁涂碘酒、酒精等刺激性消毒液消毒或有刺激的药膏；避免烈日暴晒；皮肤脱屑切忌用手撕剥；③I度皮炎有烧灼和刺痒感，可暴露局部皮肤，严禁用手搔抓和按摩，防止抓破皮肤造成感染。II度皮炎采用暴露疗法、局部喷康复新溶液等。放射性食管炎放疗10余次（一般在20Gy左右）时，多数患者会出现放射性食管炎。临床表现：吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适，严重者可出现脱水、营养不良、电解质紊乱或体重下降，少数极重者可能出现食管出血、穿孔或其他危及生命的症状。（高龄、颈段或胸上段病变、接受同期化疗或超分割放疗者出现更早、更重）。放射性食管炎分级评价标准：0级：无症状；1级：轻度吞咽困难或吞咽困难，可进普食；2级：吞咽困难，进软食、半流食或流食；3级：重度吞咽困难，需鼻饲或静脉补液；4级：完全梗阻，溃疡、穿孔或食管瘘形成。处理：治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。①如果不影响进食，可暂观察，进温热、无刺激的半流食，少量多餐，细嚼慢咽，多饮水，餐后可饮少量温水冲洗食管，以免食物粘滞在食管表面。进食15-30分钟后再平卧，以避免食物返流而加重食管黏膜反应；②中重度疼痛影响进食者，可给予静脉补液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等处理，口服稀释后的利多卡因可达到黏膜表面麻醉效应，能减轻局部疼痛，但要注意有过敏反应者。必要时需暂停放疗。食管穿孔食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一，可发生在放疗前、放疗中或放疗后。穿孔的主要原因：①肿瘤自身生长外侵，突破纤维膜后造成；②与肿瘤对放疗敏感有关，肿瘤消退过快，合并感染，影响正常组织修复能力，造成退缩性穿孔；③穿孔分为癌性穿孔和无癌性穿孔。临床表现：穿孔前多表现有发热、胸背部疼痛或不适、炎性指标升高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能出现饮水呛咳。处理：①治疗前若食管造影显示有毛刺、龛影等穿孔征象时，建议抗感染治疗，同时加强营养，每次进食后饮清水冲刷食管，避免食物残留，还可口服庆大霉素；②放疗期间，每周进行食管造影，有利于早期发现穿孔；③食管穿孔后停止放化疗，同时禁食水、静脉抗炎、抑酸、置鼻饲管或胃造瘘，补充蛋白等；④根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。 食管梗阻放疗期间因食管局部水肿，可能出现梗阻加重的情况。临床表现：唾液增多，进食困难，多数患者为突然发生，梗阻前能进半流食或流食顺利，梗阻后滴水不进。处理：①无管饲患者，可静脉营养支持，口服流质营养餐或临时置入鼻饲管，以保证每日能量摄入，抗生素和激素有助于缓解水肿；②一般放疗至40Gy左右梗阻可缓解。③需要注意的是，放疗后出现的梗阻，首先明确是否为肿瘤复发。胃镜检查排除肿瘤复发后，则考虑食管壁的放疗纤维化造成的局部管腔狭窄。 气道反应气管受到放射线照射时可能产生气道反应。临床表现：多表现为刺激性干咳，夜间加重。但咳嗽的原因较多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。处理：雾化吸入治疗效果较好，可一日数次，每次15～20分钟。雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。  放射性肺炎急性放射性肺炎通常发生于放射治疗开始后的３个月内。临床表现：主要表现为发热（多为低热）、咳嗽（多为刺激性干咳）、胸痛和呼吸困难等，严重者常因为呼吸困难而死亡，但也有一部分患者只有影像学改变而无临床症状。处理：①糖皮质激素具有抑制免疫，减少渗出和促纤维化因子产生的作用，应尽早、足量、足疗程使用，临床症状明显好转后逐渐减量至停用；②合并感染时，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、适当吸氧等对症处理；③重在预防，主要是精确勾画靶区，优化放疗计划，尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。 放射性心脏损伤放射性心脏损伤是放射治疗后一系列心血管并发症的统称，主要包括无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心率失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭，甚至猝死，潜伏期长。心脏受照射体积和照射剂量是最重要的影响因素，吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等是高危因素，联合化疗可能会增加其发生率。处理：放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案。治疗原则为减少放射性心脏损伤的危险因素，抗炎、抗血栓及营养心肌治疗。他汀类药物是目前最有效的降脂药物，还具有抗炎、抗血栓形成和抗纤维化作用，可以减轻放射诱导的心肌纤维化。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能抑制心肌纤维化。阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，但治疗放射性心脏损伤的价值仍需进一步证实。 脱发临床表现：化疗紫杉醇及顺铂药物均能不同程度引起患者脱发，脑部的放疗也会引起放射野局部脱发，但这一副反应只是暂时的，放化疗结束后，头发会再长出。处理：①不要有心理负担，要了解脱发反应只是暂时的；②在化疗期间，可先剪短头发，避免过度洗头或梳头；③脱发严重时剃光头，外出时戴帽子或者假发改善外观。 骨髓抑制放化疗可引起骨髓抑制，其程度与照射范围和化疗的应用有关。临床表现：骨髓抑制常表现为疲劳、乏力，易感染，出血等。处理：①给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食，注意休息，保证良好的睡眠；②定时复查血常规，给予升血药物；③白细胞特别是中性粒细胞下降时，感染的机会将增加，可给予升白针治疗及预防性抗生素治疗，当白细胞计数<1×109/L，容易发生严重感染，需采用保护性隔离措施，避免感染；④当血小板计数<50×109/L有出血的危险，当血小板下降至<10×109/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血，必要时输注全血或成分血。 胃肠道症状临床表现：化疗常引起胃肠道症状：厌食、恶心、顽固性呕吐，出现反应的时间、程度与病人体质有关。处理：①给予止吐药，减少恶心呕吐的发生，鼓励病人漱口，注意口腔清洁；②放化疗前后勿大量进食，应少量多餐，避免胃部过胀，饮食避免油腻。 腹泻腹泻常见于5-Fu化疗药物，因药物破坏肠粘膜细胞所致。处理：①＞5次或血性腹泻时，停止放化疗；②饮食避免油腻，并辅之以健脾益胃的食品，如薏苡仁、白扁豆、大枣、萝卜、山楂等；③使用止泻剂易蒙停等；④注意抗感染，严重时补足营养，维持水、电解质平衡。 肾毒性反应肾脏作为药物代谢和排泄的重要脏器，常受到抗肿瘤药物的严重影响，食管癌患者化疗肾毒性反应常见于顺铂。处理：①给予充分的液体和利尿剂保证足够的尿量，是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略；②患者应多饮水，如发现尿量减少，可给予利尿剂，以减轻对肾脏的毒性反应。

你是否会经常听到伽马刀、射波刀、质子刀等各种肿瘤治疗技术，你是否会被互联网上各种“刀”的推广信息弄得云里雾里、不知所措。听说有一种治疗方式只要躺在床上睡一觉，机器照一照就能精确切除肿瘤。那么接下来，将为您介绍这把看不见的“刀”——射波刀。射波刀(CyberKnife)，又称“立体定向射波手术平台”，是全球最新型的全身立体定向放射外科治疗设备之一。与传统治疗技术的不同之处在于其肿瘤定位的方式：它采用身体骨性结构作为参考点，在治疗过程中进行实时影像引导及同步呼吸追踪，确保了治疗的准确性与重复性。看不见的“刀”，怎么切除肿瘤呢？射波刀，就是智能机器人直线加速器。它将直线加速器安装在灵敏的六维机械臂上，在独有的影像引导下，使用数百条亚毫米精度高能射线，实时追踪照射对准靶区，精准聚焦杀伤肿瘤，既能缩短治疗时间，又能精准消除肿瘤。一、射波刀的构成1、超灵敏机械臂，精准操作射波刀拥有智能、精密、灵活的机器人手臂，打乒乓球也不在话下。射波刀在6维关节机械臂+全程追踪图像引导的加持下，可以在治疗时调整数千照射角度，择最优角度进行高剂量投照。误差范围在0.1毫米内，最大限度减少放疗并发症，保护周围器官，相应的副作用也会减少。2、实时追踪，精准锁定肿瘤会因人的呼吸、咳嗽、肠胃蠕动甚至肌肉紧绷或放松等而位移，容易影响肿瘤定位的精准度。射波刀独有的影像引导追踪功能可锁定肿瘤，在治疗过程中持续追踪、侦测和校正肿瘤移动，调整目标位置，维持高精度的治疗水准。它还具备6种肿瘤追踪技术，专门针对不一样的病种，对于复杂刁钻的肿瘤病灶，一样精准有效。3、影像监控引导，精准校验射波刀的全程图像引导功能，是在治疗过程中，全程监控并持续校验肿瘤位置，自始至终都不会中断。切实地实现如影随形，这也是射波刀可以做到高剂量投照的同时最大限度保护正常组织的原因。不仅大大地缩短治疗时间，还能减轻患者痛苦，保证预后生活质量。4、多叶准直器，全向精准射波刀配置新一代多叶准直器，能够塑造数百条亚毫米精度的光束，照射角度高达3000条，是全向球面360°的照射路径，能最大限度无死角照射肿瘤，轻松应对更大更复杂的肿瘤病灶。治疗时间缩短30%-50%。因而，疗效好、副作用少，让不少患者表示几乎没有感觉。二、射波刀治疗方式1、静态方式2、动态方式治疗前植入金标将光标置于特定的背心上，照相机坐标系统追踪光标，可不植入金标开展肺部肿瘤的治疗。三、射波刀可以发挥哪些神威？射波刀可以治疗人体几乎各部位实体肿瘤，尤其擅长对于运动肿瘤的治疗。四、射波刀的优势射波刀相对其他设备，损伤小，无痛苦。治疗过程中，不需要固定支架，不需要屏气，甚至鲜少需要医师人手调整摆位，智能高效，精准简单，缓解患者治疗的紧张感，舒适度高。射波刀集合了“不开刀、不流血、不痛苦、不麻醉、恢复期短、精准度高”等众多优点，是一把能让患者解除病痛，刀过无痕的“温柔刀”。五、临床实际病例病例1、老年男性，肺癌脑转移瘤，一侧肢体偏瘫，不能行走，不能自主活动。射波刀头部精准放疗3次，肿瘤和脑水肿完全消失，患者恢复自主活动，生活自理。治疗前右顶叶肿瘤伴脑水肿治疗后肿瘤和脑水肿完全消失病例2、中年男性，脑胶质母细胞瘤，四肢瘫痪卧床，不能自主活动。射波刀头部精准放疗3次，肿瘤缩明显缩小，脑水肿明显减轻，患者恢复自主活动。治疗前右额叶肿瘤伴脑水肿治疗后肿瘤和脑水肿明显缩小六、射波刀的适应症射波刀不仅可应用在移动相对小的解剖部位，如脑转移瘤、脑胶质瘤、中枢神经系统的脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、脊柱转移瘤，也可应用于运动器官的肿瘤，如肺、胰腺、肝、肾等，以及一些非恶性肿瘤病变的治疗，如动静脉畸形、顽固性三叉神经痛等。肿瘤靠近重要器官，如眼球、脑干、脊髓等部位，也可选择射波刀。此外，射波刀在手术治疗后残留肿瘤、位于复杂组织器官结构部位，很难通过外科手术切除的复杂肿瘤、放射治疗后的肿瘤局部推量和复发性肿瘤的治疗中也有应用。放疗科将充分发挥射波刀疗程短、剂量率高、治疗范围广、影像引导速度快和运动器官动态追踪能力强等优势，进一步提高医疗服务质量，服务广大病患。