孔文医生的科普号

1. Keynote-426研究结果更新Keynote-426研究中期报告显示了Pembrolizumab+Axitinib的组合作为一线治疗方案显著改善了转移性肾癌患者的预后。此次报告更新结果。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科孔文研究设计：Pembro+Axi组： Pembro 200mg IV Q3w 共35剂，Axi 5mg po Bid Sunitinib组：50mg po Qd 4w/2w结果：Pembro+Axi在IMDC各个风险亚组和不同PD-L1表达水平组中都有临床获益；事后分析提示Pembro+Axi组靶病灶减小达到80%的患者可能与CR患者获得相似的OS。点评：Keynote-426研究结果更新进一步奠定了Pembro+Axi联合方案在转移性肾癌一线治疗中的地位。2. SAVOIR：Savolitinib和Sunitinib治疗MET驱动的晚期肾乳头状癌的III期临床研究报告由于MET突变/扩增在肾乳头状癌中有一定发生频率，MET也就成为晚期乳头状癌的一个潜在靶点，此前单臂II期临床研究显示了选择性MET抑制剂在治疗MET驱动的晚期乳头状癌中的疗效，NCT03091192研究是一项开放标签III期临床试验，对比Savolitinib与Sunitinib治疗晚期肾乳头状癌的疗效和安全性。结果：计划招募患者180名，实际入组60人。Savolitinib组PFS、OS和ORR数值上优于Sunitinib组。点评：MET抑制剂Savolitinib的疗效和安全性似乎优于传统方案Sunitinib，不过研究样本太小，还需要进一步扩大。3. HIF-2a抑制剂治疗VHL病相关肾细胞癌的II期临床研究HIF-2a抑制剂MK-6482在散发性肾透明细胞癌的1/2期研究中显示了良好的抗肿瘤疗效，NCT03401788研究是一项开放标签2期临床试验，探索MK-6482治疗VHL病相关肾细胞癌的疗效与安全性。结果：到2019年12月共入组61名患者，所有入组患者有确定的VHL基因胚系变异，可测量的非转移肾CCRCC病灶，未接受过任何系统治疗。除了肾癌之外，最常见的肾外表现为中枢神经系统血管母细胞瘤（80.3%）和胰腺病灶（50.8%），中位治疗时间为9.9个月，95.1%患者到随访截止时仍在接受治疗中。到最近一次随访的ORR为27.9%，尚有8名患者（13.1%）未确认，所有临床响应患者均为PR；在全部患者中86.9%肿瘤得到了缩小，肾外病灶（CNS和视网膜血管母细胞瘤，胰腺病灶）也有治疗相应。中位PFS未达到，12个月PFS比例98.3%。不良反应发生率为96.7%，大多数为1级（44.3%）或2级（42.6%），以贫血、疲劳和头晕常见；3级不良反应发生率9.8%，以贫血和疲劳常见。点评：HIF-2a抑制剂对VHL病相关肾细胞癌有良好疗效和安全性，可能延缓肾脏病灶需要外科干预的进程，需要后续进一步数据公开以了解对肾外病灶，特别是CNS和视网膜血管母细胞瘤的控制效果。4. 贝伐单抗联合厄洛替尼治疗进展性HLRCC或者散发乳头状癌的II期临床研究HLRCC是由延胡索酸脱氢酶（FH）基因胚系突变导致的一类家族遗传性肿瘤，病理学上接近2型乳头状癌，前期临床研究结果显示贝伐单抗+厄洛替尼联合方案在晚期HLRCC和散发型pRCC中有一定疗效。NCT01130519是II期临床研究，分为HLRCC和散发型pRCC两个平行组，所有患者接受过2个系统性治疗（VEGFR通路靶向药物）。用药方案为：贝伐单抗10mg/Kg IV Q2w，厄洛替尼150mg po Qd结果：共计83名患者入组，HLRCC组42名，散发pRCC组41名。不良反应以1级和2级为主，常见的有皮疹（92%）、腹泻（77%）、蛋白尿（71%）和皮肤干燥（61%）；3级不良反应发生率为47%，包括高血压（34%）和蛋白尿（13%）。点评：HLRCC相关性肾癌发病年龄轻，恶性程度高，进展快，无标准推荐系统治疗方案。贝伐单抗+厄洛替尼显示了对进展性pRCC，特别是对FH基因突变导致的HLRCC肾癌有良好的疗效和耐受性，有望成为这一棘手肿瘤的推荐方案。5. 纳武单抗（Nivolumab）+伊匹单抗（Ipilimumab）联合方案优化：基于临床响应的II期研究（OMNIVORE）纳武单抗+伊匹单抗联合方案被推荐为IMDC中高风险晚期肾癌患者的一线治疗，但是其较高的不良反应率和激素使用率也值得注意，NCT03203473临床研究试图探究纳武单抗的持续治疗时间和伊匹单抗的最佳使用时机。结果：83名患者入组，96%为透明细胞癌，其中51%此前未接受任何系统治疗，69%为IMDC中高危患者。中位随访时间17个月。点评：这个研究设计的出发点很好，它关注的是两个问题：第一，纳武单抗单药治疗达到PR/CR后停药，这个效果可以维持多长时间，有多少病人可以安全的停药（A组）；第二，是否可以延迟伊匹单抗的应用时机，即等纳武单抗无法控制病情的情况下再加入伊匹单抗，是否能起到控制病情进展的作用，有多少病人可以由临床不响应变成PR/CR（B组）。第一个问题，虽然有接近一半的停药患者可维持病情稳定达1年之久，但是病例数太少，目前尚不能推荐依据6个月疗效来早期中止纳武单抗治疗。第二个问题，从结果可以看到，纳武单抗单药治疗进展后加用伊匹单抗，只有4%转成了PR，无CR病例，所以也不能作出延迟伊匹单抗应用时机的推荐。其中从机制角度，抗CTLA-4主要作用于免疫反应的起始诱导阶段，而抗PD-1则作用于终末分化的淋巴细胞，从这一角度也不支持延迟应用伊匹单抗。6. 纳武单抗（Nivolumab）及挽救性纳武单抗+伊匹单抗（Ipilimumab）联合方案作为进展性肾癌一线治疗的II期临床研究（HCRN GU16-260）目前纳武单抗被推荐为晚期肾癌VEGFR TKI耐药后的二线治疗，而纳武单抗+伊匹单抗被推荐为IMDC中高危晚期肾癌患者的一线治疗方案。纳武单抗作为一线治疗的疗效与安全性如何？纳武单抗一线治疗失败后挽救性给予纳武单抗+伊匹单抗联合方案，其疗效与安全性又如何？HCRN GU16-260研究试图回答这个问题。试验方案：A：纳武单抗240mg IV Q2w6剂 360mg IV Q3w 4剂 480mg IV Q4w 直至病情进展或毒性无法耐受，全部治疗周期96wB：在上述治疗过程中，48w之前出现PD，或者在48w时仍然是SD的患者 纳武单抗3mg/Kg+伊匹单抗1mg/Kg IV Q3w4剂纳武单抗3mg/Kg IV Q4w 维持，直至48w结果：目前共123名CCRCC患者入组，IMDC低中高危患者比例分别为25%，65%和10%，共117名患者可供评估。从全部患者来看，IMDC低中高危三组的ORR分别为41.4%，25.3%和27.3%。有60名患者符合进入B组的标准，但是只有32名入组，其中27名可供评估：PR 11%，SD30%，PD 59%。纳武单抗治疗3-5级不良反应发生率为28%，纳武单抗+伊匹单抗3-4级不良反应发生率为33%。点评：这个研究结果提示纳武单抗单药作为一线治疗在晚期肾癌中有一定作用，单药治疗进展或持续SD的患者挽救性加用伊匹单抗，有11%可获得PR。HCRN GU16-260研究的结论与OMNIVORE研究似有矛盾，一方面HCRN GU16-260研究中纳武单抗用药方案与OMNIVORE研究不尽相同，另一方面可能与样本大小有关。但从以上两个研究可以看出，如何优化联合治疗的方案是目前临床关注的热点之一。7. 纳武单抗（Nivolumab）+伊匹单抗（Ipilimumab）联合方案治疗免疫检查点抑制剂耐药的进展性肾癌这项临床研究中，全部患者（除1人）都接受过免疫检查点抑制剂治疗，并病情进展，之后接受联合治疗：纳武单抗3mg/Kg+伊匹单抗1mg/Kg IV Q3w4剂 休息6w 纳武单抗480mg IV Q4w 维持，直至2年或病情进展、毒性无法耐受或其他原因所致方案终止。结果：46名患者进入联合治疗组，所有患者都接受过PD-1或者PD-L1抗体治疗，37人接受过TKI靶向药物治疗，45人在最近的PD-1或者PD-L1抗体治疗过程中出现进展。中尉随访时间8.9个月，OR为15.2%，无CR病例，7/46获得PR，这7名患者的应答时间2-19+个月，5人获得持续应答。36例报告了不良反应，13例报告了3-4级不良反应。点评：这项研究提示对于PD-1/PD-L1抗体治疗进展的病例，仍有一部分能够从PD-1/CTLA-4抗体联合治疗中获益。综合以上三项研究报告的结果，大约10-15%左右患者在单药治疗进展后可以从联合治疗中获益。8. 乐伐替尼（Lenvatinib）+K药（Pembrolizumab）联合方案用于PD-1/PD-L1治疗后进展的晚期透明细胞癌在这项研究中，入组患者均在免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）治疗中出现进展，随后接受乐伐替尼20mg po Qd+Pembro 200mg IV Q3w 治疗。截止2020年1月共有104名患者入组，其中58%此前接受过2个治疗方案。在可评估的91例中，PR 46例，ORR为51%，中位PFS为11.7个月，中位响应时间为9.9个月。常见不良反应有疲劳（49%），腹泻（44%），蛋白尿（37%），高血压（31%），恶心（31%），声音嘶哑（29%），口腔炎（29%）和关节痛（27%）。43%病例需要减量，12%病例因不良反应需要暂停治疗。点评：目前很多临床研究都集中到了PD-1/PD-L1耐药进展之后的治疗方案选择上，从这项研究的结果看，乐伐替尼+K药的组合似乎是一个很有希望的方案，即便是PD-1/PD-L1耐药的患者，仍有一半能从这个方案中获益。

直播时间：2024年06月29日09:58主讲人：孔文副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿外科

女性，38岁，突发左侧腹痛，检查发现左肾巨大肿瘤增强CT显示：左肾巨大错构瘤，最大径21cm，伴瘤内多发假性动脉瘤，瘤内血管瘤破裂出血虽然左肾巨大肿瘤占据了半个肚子的空间，但该肿瘤从影像学判断几乎肯定是良性肿瘤，这个年轻的患者还有没有可能保肾？患者就诊时错构瘤内已经有出血，因此导致明显疼痛，我们首先通过DSA对错构瘤内假性动脉瘤进行了超选择性栓塞，控制住急性出血，随后给予三个月依维莫司新辅助治疗，肿瘤内部血管明显萎缩，最终我们为患者进行了开放的左肾部分切除术，完整切除了面盆大小的肿瘤并成功保住了患者的左肾。

女性，38岁，体检发现左肾占位MRI显示左肾中上部外侧缘占位，考虑透明细胞癌可能大，最大径约8cm，R.E.N.A.L评分9X，病变突入肾窦，毗邻集合系统及脉管系统年轻的病人对保肾有强烈的意愿，对于这样一例cT2a期的肿瘤，是否能够保肾呢？从磁共振T2WI成像上，我们可以看到肿瘤完整的假包膜，尽管肿瘤毗邻集合系统及脉管系统，但假包膜的存在使得保肾具备技术上的可行性，该例患者我们也成功进行了腹腔镜下左肾部分切除。病理报告：透明细胞癌II级（855cm），切缘阴性。

•男性，61岁，体检发现左肾占位•CT和MRI显示左肾肿瘤位于肾门部位，最大径约6cm，深入肾窦并与肾静脉紧邻•患者既往脑梗导致偏瘫•对于cT1b期的肿瘤，又位于肾门重要血管旁，是否还有保肾的希望？•通过分析肿瘤影像学特征，我们发现肿瘤具备完整包膜，对于血管只是紧邻而并非侵犯，这就为保肾手术创造了条件•最终我们成功进行了腹腔镜下左肾部分切除，患者术后4天顺利出院

直播时间：2022年12月18日14:58主讲人：孔文主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿科问题及答案：问题：已吃多吉美药，可以吗视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年04月24日20:30主讲人：孔文主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿科问题及答案：问题：想问多点转肺得到控制，还会有转移其他部位的可能吗？问题：请问免疫副作用严重，可以用中药缓解吗？问题：想问转肺得到控制，会有其他部位转移的可能吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年03月28日19:59主讲人：孔文主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）泌尿科

患者20岁小伙子，在花季年华却突发右腰腹痛而被诊断为右肾恶性肿瘤（过程复杂，不详述），在外院做了右肾切除术，病理经多方会诊后诊断为FH缺陷型肾细胞癌。这是一种遗传性肾癌综合征，这个病理类型堪称肾癌中恶性程度最高的一种。在先后经历了培唑帕尼、纳武单抗、舒尼替尼治疗之后，患者仍在术后一年多之内出现了全身广泛转移。来我院就诊时，患者已出现胸水、腹水、贫血、发热等一系列恶液质表现。按照NCCN指南推荐，FH缺陷型肾癌应用贝伐单抗+厄洛替尼治疗较好，但目前这两个药物在中国都没有获批肾癌的适应证。在患者家属的充分知情同意下，报批医院相关门诊，我们给患者尝试了这个方案。应用贝伐单抗+厄洛替尼治疗后，患者胸腹水消退，其他转移病灶稳定或略有缩小。然而稳定半年后，患者病情再次出现进展。此时的MRI显示新发肝转移、脾脏转移、胃肠间隙淋巴结转移，全身多处骨转移较前都明显进展。在这个时刻，家属充分的信任和坚定的支持给我们极大的勇气，我们参考2021ASCO-GU的报告给病人应用卡博替尼+PD-1单抗的治疗。该方案治疗3个月后，患者全身情况极大改善。治疗一年后，我们给患者复查了MRI提示几乎所有转移病灶都出现不同程度的缩小，肝脾与胃肠间隙淋巴结转移灶甚至消失，而进一步PET-CT提示多处病灶仅残留活性。小伙子母亲在门诊给我们展示了病人在家中帮父亲做家务的视频，可以说是对医务人员最大的褒奖，到目前为止，卡博替尼+PD-1单抗的治疗方案在这一例高度恶性、且多线治疗后进展的转移性肾癌上取得了成功。

患者男性，45岁，退伍军人，身体健康，却在体检中发现左肾巨大肿瘤，伴有肾静脉癌栓。在我院行左肾癌根治+肾静脉癌栓取出，术后病理为：透明细胞癌II-III级（8x7x7cm）。“癌栓”见癌组织。肾周脂肪、肾窦、肾上腺均阴性。由于患者持续主诉右腿痛，术后完善检查发现右大腿股骨上段转移瘤。患者随后接受了舒尼替尼治疗，用药方案是50mgQD，用药2周停药1周。用药期间出现手足反应、高血压、口腔溃疡、白细胞降低等副反应，均通过对症处理依次缓解，保证患者对药物治疗的耐受性。舒尼替尼治疗6周时的CT显示骨转移瘤的血供明显降低。到用药30周时，病灶的最大径已经由70mm缩小到了40mm，达到了部分缓解的效果。同时在病灶坏死的部位，逐渐看到新生骨质。患者症状明显减轻，从最初的行走困难，到目前日常活动几乎不受影响。