宣武医院甲状腺乳腺中心科普号

今天的发文不算小科普，只算是一个病例引发的一点儿建议前一阵子在门诊遇见一个28岁的妈妈 怀孕前乳腺有一个2cm的囊肿，超声可以看见，边界很清楚，Bi-rads分级3级，明确就是个良性的结节，自己和医生也都并不能摸到。然而怀孕的时候结节越长越大，自己明确能感觉到了。但是并没有就医，总觉得怀孕前已经查过了没问题了，现在怀孕了有所长大也是正常的，而且周围人也告诉她，这是“奶核”，是正常的。但是结节越来越大，并且开始有不舒服的感觉，她在产科的指导下就诊我们普外科的乳腺专科。那时候已经妊娠36周，而她的乳腺癌肿也已经长到了6-7cm。触诊可以发现基本上大半个乳房都是肿块，并且与胸大肌已经有了粘连。腋窝淋巴结也肿大（转移）的比较多，都有融合了。 立即终止妊娠，孩子很健康。她直接做了新辅助化疗，现在处在化疗期间。化疗两个疗程后，虽然她有非常多的不舒服，但是肿瘤有着非常明显的缩小。建议无论是孕期妈妈还是哺乳期妈妈，或者是任何时期的女性朋友，如果发现越来越大的肿块，无论之前是不是存在，即便当时的检查告诉您它那时候是良性，只要它变化了，长大了，或是您感觉不一样了（变硬了，变固定了，变的疼/不疼了），吃不准的都来医院查个超声吧！关爱自己的身体，才是最重要的！

往往发现自己乳腺有问题，都是通过以下两种途径。1.体检报告里说乳腺增生了，有结节了。2.自己感觉最近乳房不舒服，疼、涨、难受、憋……或者自己发现乳腺里长了个包块。来我的门诊找我咨询看病的，多数都是第一种。无论哪种，我一般都会安排大家再做一次乳腺的超声检查，有些患者我还会安排加做一个钼靶检查。除非患者已经在非常靠谱的医院做了一个正规的超声，并且带来了报告。乳腺检查那么多种，怎么选？怎么看懂乳腺的检查报告呢？当然最简单靠谱的办法是给甲状腺乳腺专科医生帮你判断。但是很多情况，都是大家拿到了一个类似体检的结果，但是却完全懵了，看不明白。现在我就要交大家一些简单的方法，看明白你手上的报告，是不是需要去医院进一步检查。乳腺影像学检查一般有4种。第一种：被淘汰已久的：红外乳透检查。检查的时候需要关灯，用一个红外灯透照乳腺，发现不透光的结节。淘汰已久！！然而很多体检中心为了节约成本，竟然仍在使用。。。（无语）如果您手上的报告是红外乳透的报告，那基本和没做检查没太大区别。第二种：超声。又叫彩超，又叫乳腺B超。很多患者不明白，为啥打印出来的是黑白的却还非要叫彩超，我被问过无数次，哈哈因为超声大夫看血流信号的时候是彩色的呀~所以你们是看不到滴~是不是很神秘~哈哈哈哈超声检查是一个看软组织非常好的检查，可以看到乳腺里腺体的结构，结节的边界，回声，血流，位置，深度。还可以看腋窝淋巴结的形态，结构，数目，血流，是否肿大或者融合。是不是特别复杂？对于普通群众，可能看的懂的就一个分级。Bi-rads分级（Breast imaging reporting and data system）。靠谱的医院或者体检中心，一般都会出具一个Bi-rads分级，告诉你，它发现你乳腺里结节的性质大概是怎样。想看懂乳腺超声，弄明白Bi-rads分级非常重要。0级：此检查无法对对于此结节正确评估，需要结合其他检查I级：未见异常。II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，定期随访（如3～6个月一次），结节恶性的比例小于2％。IV级：考虑恶性病变可能，需要进一步检查明确。V级：高度怀疑为恶性病变VI级：术后表现。所以，大家发现了吧，一般123级都没啥可担心的。4级就要去穿刺，或者非常密切的观察啦，5级就基本上要做手术咯，0级则是，这个检查方法不行，继续做别的检查，或者听医生的意见。现在继续说第三种检查方法：钼靶。听上去比较高级对不对，靶，好像有个靶向的样子，会不会很准确？哈，不是这样理解的哟！钼靶是一种X线机。也就是一种特殊的X光检查机器，主要是为了看乳腺结节里的钙化情况。线球管的管电压较低，约20~~40kv，阳极靶面由钼或者钼铑合金构成。一般我们照胸片的X线机器阳极靶面都是钨。照钼靶需要用两个夹板把乳腺挤压开，钼靶射线量及其小，对身体几乎没有伤害。然而现在一般仍然推荐40岁以上女性才做钼靶检查。因为年轻女性乳腺致密，即使长了不好的结节，也容易被腺体遮挡而看不清。但是如果超声发现4-5级结节，那无论年龄，一般都会继续做一个钼靶检查来综合评估一下乳腺的情况。钼靶检查也有Bi-rads分级，分级标准跟超声一样。第四种：乳腺增强核磁。一看到增强，大家就明白了吧，需要打药以后才能做哟！需要注射增强造影剂。核磁最贵，是不是核磁最准？当然不是。经常有病人来了就说“大夫给我做最好的检查！我要最贵的那种，一次就能告诉我长没长癌那种！”抱歉，真的没有哎。都是先查便宜的超声和钼靶，然后再穿刺，然后再确诊呢~核磁都是谁做的啊？核磁都是确诊为癌的人做的呢。而且，还不是所有确诊为癌的人都要做，只有确诊为癌，并且想做保乳手术，或者需要做新辅助化疗的人，才需要做核磁。大家明白了吧？不是说发现结节就要做核磁的，核磁敏感性太强啦，看到个结节都有可能觉得是癌，所以不做筛查用。核磁也分Bi-rads分级，评价标准也跟超声那个一样，所以，看懂Bi-rads分级很重要哟！

到了医院，挂上了甲状腺乳腺专科的号，看见医生，一番问诊知道来意以后，医生一般都会根据患者已经有的检查结果，年龄，诉求，等等，开具新的检查或者给出诊断。这时候，很多患者就会有诉求：大夫你能帮我摸摸看么？ 大夫你能用手给我查查么？ 大夫你先摸一下，要是没事我不想查超声/钼靶了，还要排队太麻烦了。。。今天就要跟大家说一下，用手摸到底有没有用？ 有用，肯定有用。以前，很久很久以前，超声都不太普及的时候，所谓筛查，就是用手摸。摸到一个大硬疙瘩，甚至连检查可能都不做，就给人切了，切完发现是个癌。 那时候就是这么查，也是这么治。现在科技发达了，医疗资源丰富了，有超声了。超声的精确度现在查乳腺肿瘤——无论是良性还是恶性的，基本能达到0.3cm。手摸呢？手摸的局限性太大了。首先，如果患者乳房比较小，腺体特别松软，那么0.5cm的结节，差不多能摸到。但一般亚洲女性，乳腺腺体比较致密，那么长在深层次的结节，就很难被摸到了，再加上很多女性生育完体重增加很多，乳腺体积也很大，长在腺体深面的结节，就更加难以被触及。这时候，摸，就特别不准确了。所以，手摸是有效的，但是跟超声检查相比，就差太远了。而且，就算手摸有结节感，也很难判断是腺体正常结节，脂肪瘤，纤维瘤，腺病，还是恶性肿瘤。所以要不要做影像学检查？有了超声结果还要不要再摸一摸？ 大家都明白了吧~本文系刘文清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺增生是病么？~~~ 乳腺增生是什么？ 乳腺增生是病么？~ 每周二下午 北京首都医科大学宣武医院 甲状腺乳腺门诊 每个下午患者60-70人次，来找我看乳腺疾患的 80%都是诉求“请看看我的乳腺增生吧 怎么治疗啊 会不会变成恶性？” 各种直播或者科普 我都会反复强调这个问题，然而每次结束收到的问题 仍然纠结于此 是时候给大家科普一下了对不对~~~ 我觉得 以我的经验 讲课一样的说老半天 也未见有人仔细认真听完全程。见面现场问我问题的各位 可能更加被我说话风格吸引而忘却我说话的内容，哈哈哈 于是发现 最好的科普方式 应该是问答的方式 大家提问 我来回答 一次一次的更新答案 在答案中寻求自己的解决方式 更加适合爱思考的中国群众。 最可爱的患者往往会告诉我 她的三姨的同事的妈妈的闺蜜的闺女的老师的儿媳妇的同学 乳腺增生很多年然后得了乳腺癌，于是9年义务制教育后习得缜密的思维告诉她 她乳腺增生多年，估计也该准备准备了。。 我往往哭笑不得。。。 什么是循证医学？ 什么是大数据？ 什么是样本量？什么是统计？ 为何电线杆上的狗皮药膏“治疗白癜风，曾经写着 某某某 经过我们怎样的短短三天的治疗 痊愈了！！” 现在已经没有人会相信？ 那上述的乳腺增生与乳腺癌的关系 不是同理可得？ 于是 我千百遍的回答大家 千万遍的回答大家 千千万万汇合成一句话 相信我 单纯乳腺增生 不是病 不需要治疗！！！！ ——我如何才能把上述这行字放大到全中国女性都能看见呢？~~~ 然而 首先 是单纯增生，超声或者钼靶或者其他影像学手段并没有特殊发现 其次 并没有太多不适的感觉 只是体检时候 报告上的四个大字 “乳腺增生”。 懂了吧？~ 这种是完全不需要治疗的 谢谢大家 等待有趣的问题~

一、有下列因素需要警惕甲状腺癌的可能：① 结节质地硬，固定，形态不规则；② 结节生长迅速；③ 声音嘶哑，吞咽困难，呼吸困难；④ 颈部淋巴结肿大；⑤ 颈部放射线检查治疗史；⑥ 年龄<20 岁或>70 岁；⑦ 家族性甲状腺疾病、甲状腺癌、家族性多发性息肉病等家族性疾病史等。二、超声显示下列表现警惕恶性的可能：① 微小钙化；② 结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③ 结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④ 甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱； ⑤ 病灶前后径大于横径

绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下：双侧卵巢切除术后；年龄≥60岁；年龄＜60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外，还需要注意：正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。E2大于100，需去势或TAM治疗！

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺恶性肿瘤的典型体征，警惕。1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

女性乳房是哺乳器官, 也是第二性器官, 是世界上最完美最崇高的艺术品， 是自然赋予人类的无价之宝和最高尚的礼物。乳房是伟大的，却又是脆弱的。它带来生命和力量的源泉，却也足以使生命岌岌可危。中国每年约有4万名女性，平均每天约120人死于乳腺癌。2011年北京市卫生局发布健康播报，北京地区乳腺癌的发病率已从上世纪80年代的21.0/10万上升至2008年的61.82/10万，相当于近30年增加了两倍，已成为威胁女性健康的首位恶性肿瘤。半个世纪以来其发病率在全球范围内呈逐渐增高趋势，但欧美国家乳腺癌死亡率近年来却呈下降趋势，归功于乳腺癌的早期发现、规范治疗。由于乳腺癌的发病机理还不清楚，无法做到彻底的一级预防（病因预防），二级预防(即早发现、早治疗) 仍是当今唯一可降低乳腺癌病死率的方法。而国内的多项调查研究显示，我国30岁以上女性重视乳房健康、定期进行乳房检查的不到10%，形势非常严峻。因此，我们全社会应该加大乳房疾病的宣传，呼吁女性朋友认识乳房、关爱乳房。1. 什么是乳腺？ 轻轻地揉捏一下，你会发现在乳房内部，除了脂肪之外，还有其它的东西，那就是乳腺腺体组织。它由15-20个腺叶构成，每个腺叶又分为多个小叶。小叶是分泌乳汁的地方，集中了分泌乳汁的腺房，产生的乳汁通过输乳管运出。腺叶和输乳管一起组成乳腺腺体（图1）。图1. 乳腺的解剖结构2. 乳腺癌是如何发生的？ 乳腺癌的发病机理尚不明确。乳腺癌变过程是一个增生过程，如果只是细胞数量的增加，而没有形态上的改变，就叫单纯性增生；如果细胞数量增加，形态结构也有异常改变则称为不典型增生，不典型增生程度中期者才有癌变倾向；不典型增生发展到晚期，细胞形态结构有十分异常的改变，演变成癌。乳腺癌的整个发生发展过程的时间差别很大，可以从几年到几十年不等，也可能突然发病似无癌前病变阶段可查。大部分乳腺癌的发生来源于乳腺最主要的组织，即导管癌和小叶癌。肿瘤细胞尚未侵犯基膜，没有向深部发展，称之为原位癌（图2），也是早期癌，5年生存率为95％以上；反之，破坏小叶或导管结构，则为浸润癌（图3）。肿瘤继续发展则发生局部腋窝、锁骨上下淋巴的转移（图4），甚至远处的转移。图2. 乳腺原位癌。肿瘤起源于小叶，局限于小叶组织内（左），肿瘤起源于导管，局限于导管内（右）。图3. 乳腺浸润癌。肿瘤细胞突破小叶基底膜（左），肿瘤细胞突破导管基底膜（右）。图4. 乳腺癌常见淋巴结转移3. 乳腺癌危险因素 首先要说明的是，危险因素不是病因（目前乳腺癌的病因不清），女性朋友不要因为有某个危险因素而背上思想负担，这是完全不必要的。例如，某个危险因素只是把一般人群的20/10万发病率提高到100/10万而已，也只是1万个有危险因素的人群可能有10个患乳腺癌，增加了8个患者而已，这仍然是一个比较低的概率。只有根据一个女性的危险因素综合分析评估，可对患者未来患乳腺癌的风险进行分级，进而采取针对性的检查预防措施才是更有意义的。 （1）主要危险因素：①年龄。年龄是最重要而又容易被忽视的乳腺癌危险因素。北京地区乳腺癌患者统计数据显示，发病从30岁开始逐渐升高，高峰年龄在48岁左右，40-55岁年龄段者应视为风险人群；②家族史。一级血亲乳癌家族史是主要的乳癌危险因素，BRAC-1和BRAC-2基因突变携带者一生中患乳腺癌的危险为60%-85%；③不典型增生或乳头状瘤病。患有乳腺导管、小叶上皮不典型增生或乳头状瘤病者风险增加4-5倍；④精神压抑。一项北京市乳腺癌危险因素病例对照研究结果显示：精神压抑对乳腺癌的相对危险度为4.74倍。 （2）次要危险因素：①雌激素暴露时间过长。初潮年龄＜12岁，绝经年龄＞50岁，以及更年期雌激素替代治疗，有轻度增加患乳腺癌的风险；②婚育情况。晚育、未哺乳，有轻度增加患乳腺癌的风险；③曾患乳腺癌。每年可能有1%的患者发生对侧乳腺癌；④肥胖或高脂饮食。脂肪摄取有直接增加血清雌激素水平的作用。⑤其他。长期吸烟饮酒、家族中有其他恶性肿瘤患者、长期口服避孕药等，相对危险度也轻度增高。 美国有Gail模型可对未来5年、10年、20年患乳腺癌的风险进行预测（感兴趣朋友者可登陆http://www.cancer.gov/bcrisktool/，按条输入自己的数据，可得到一份分析报告，适合西方人仅供参考），目前国内还没有统一的评估模式。4. 乳腺癌早期发现 大多数早期乳腺癌是可以完全治愈的，而且可以保有乳房，因此早期发现成为乳腺癌防治的关键所在。与欧美等有条件进行全民体检的国家不同，我国乳腺癌患者大部分是自己扪到包块才来就诊的。虽然乳腺自检能否提高生存率还有争议，但在我国乳腺自检仍然值得提倡，合理的乳腺自检可以使肿瘤在更“小”的时候被发现。检查方法：每月1次，月经后的7-10天内为宜，此时乳腺比较松软，易于发现异常；已停经的女性可选择每月固定的时间进行检查。①视诊：取坐位或立位，自己在镜子前仔细观察双侧乳腺的发育情况，外形、大小、位置是否对称，乳头是否在同一水平上，有没有回缩凹陷、表皮糜烂、脱屑等。然后检查乳腺皮肤有无红肿、静脉曲张、破溃，局部凹陷或凸起，有没有变成橘皮样。②触诊：坐位或仰卧位，手指放平触摸，用指腹而不是指尖将乳腺组织轻按于胸壁上，从乳晕周围开始以螺旋状顺时针方向扩大，直至整个乳房组织及腋窝淋巴结，最后挤压乳头是有有溢液。不能遗漏，切忌抓捏，以免将腺体抓起，造成错误感觉。发现有肿块时应注意其位置、大小、质地、活动度、有无压痛等特征，去医院进行进一步检查。同时两侧对比检查（图5）。发现任何的异常，及时咨询乳腺专科医生。图5. 乳房自检方法。立位镜前观察（左），平卧顺序触诊（中），挤压乳头是否溢液（右）。 乳腺癌很早期时，临床上毫无症状，也无肿块，是很难发现的，所以定期的辅助检查是非常有必要的。彩色多普勒超声和钼靶照相是目前最常用的、有价值的影像诊断方法，其灵敏度和诊断符合率均在85％以上，联合检查可提高诊断率。世界卫生组织和美国癌症协会建议：50岁以上妇女每年做一次乳腺照相，40-49岁妇女每1-2年一次，35-40岁妇女应做一次乳腺照相作为基础资料保存，以便以后作为对照。乳腺照相检查也不是十全十美，对于年青女性、致密型乳腺效果欠佳，超声检查是一种经济、简便、无创伤、无痛苦的检查方法，对年轻女性，尤其是妊娠、哺乳期妇女更为适宜，但对微小钙化的检测敏感性不如乳腺照相。两种方法可以互补，提高乳腺癌的早期诊率。希望国内也能够早日全面实现乳腺癌的普查工作。最后提醒大家，仅依靠单位组织体检、红外线检查或非肿瘤专科医生简单的手摸，不等于乳腺体检，常常延误诊治；一旦发现问题及时到乳腺专科进行就诊。5. 乳腺癌的预防 在病因上预防乳腺癌的发生仍然是世界难题。虽然如此，近年来在药物预防乳腺癌方面仍然取得了一些进步。例如，雌激素受体调节剂他莫西芬可以使高危人群患乳腺癌的风险降低50%，但也有血栓、子宫内膜癌危险增加等副作用。就一个高危个体而言，做出化学预防决定之前需慎重评价乳癌的危险、可能的获益和药物副作用。一级直系亲属中有1人以上患乳腺癌者,同时有BCRA1或2阳性的女性应该加强随访，必要时预防性手术以减少乳腺癌的发生。 合理饮食及良好的生活方式是保证健康的重要因素。流行病学研究发现高脂饮食可使乳腺癌的发病率增加，水果、蔬菜类等低脂肪高纤维食品，由于能降低血中雌激素的水平，所以具有预防乳腺癌的作用。豆浆、植物雌激素大豆异黄酮对乳癌的预防作用尚存在争议。保持健康体重，体重指数=体重(Kg)/身高(m)2，参考标准：18.2-23.9为适宜。戒烟、戒酒、适当运动等均有利于降低乳腺癌的发病。同时乳腺癌还与内分泌紊乱、月经失调相关，而哺乳是保护因素,所以要积极倡导母乳喂养。雌激素已被证实是乳腺癌发生发展过程中特有的促进因子。就高危妇女的预防而言，应尽量减少使用含雌激素的化妆品、保健品。环境污染导致癌症发病率升高已是不争的事实。因此关心你的工作、生活、居住环境和饮食饮水，是极其重要的。免疫系统防御能力的下降，促进肿瘤的发生，因此提高免疫力是预防肿瘤的重要途径。要注意锻炼身体，养成健康的生活习惯，避免营养不良、长期过度疲劳、精神压抑或精神紧张等不良因素的发生。 最后，让我们每个人都系上粉红丝带，多一个人对乳腺疾病的宣传，就少一个乳癌患者的可能——乳癌很容易早期发现；多一分对乳房健康的重视，就少一个悲惨命运的遭遇——早期乳癌很容易治愈；让我们都行动起来，关爱乳房，关爱健康。