陈红江医生的科普号

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功能性鼻内镜鼻窦手术功能性鼻内镜鼻窦手术（Functionalendoscopicsinussurgery,FESS）是指在内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以清除病变，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻内镜外科技术。功能性鼻内镜鼻窦手术主要用于治疗慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉，也可以作为治疗鼻窦颅底良性或恶性肿瘤、鼻腔鼻窦异物及鼻眼相关疾病等鼻内镜颅底外科手术和鼻眼相关外科手术的前序步骤。慢性鼻窦炎手术指征慢性鼻窦炎有以下情况可考虑手术治疗：原则上须经过不少于12周的规范药物治疗后，症状改善不满意；伴有鼻息肉；伴有鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲等明显解剖学异常影响鼻窦引流；出现颅、眶等相关并发症。慢性鼻窦炎手术禁忌症有高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、严重肝肾功能损害等全身基础疾病且病情未得到控制；凝血功能明显异常；近期有急性感染未控制；严重未控制的心理疾病；月经期和孕期；其它。手术住院费用根据患者全身情况、病变范围和麻醉方式的不同以及具体地区医院不同，手术住院总费用大约10000-18000元人民币不等。术前准备及注意事项1.是否需要住院?是，需住院4-6天。2.术前做哪些检查？X线胸片、心电图、鼻窦CT、血型化验、血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、感染疾病相关标志物，以及其它与本手术有关的检查等3.功能性内窥镜鼻窦手术前准备有哪些？①术前一日剪鼻毛，剃胡须，学习鼻腔冲洗（鼻腔冲洗时屏住呼吸，双侧鼻腔交替冲洗）、滴鼻（平躺，头悬床外，头与地面垂直，从鼻腔外侧壁滴2-3滴/次。3/日）及喷鼻（药物喷头朝双侧耳朵方向喷鼻腔，即喷药至鼻腔外侧壁）正确方法。手术当日鼻腔冲洗1次。②局麻手术前可以进食少量无渣饮食，全麻手术通知病人术前6小时禁食水（包括牛奶、咖啡、豆浆等）。③术前与手术医生沟通：为什么要手术、做什么手术、手术前后注意事项、手术预期目标、手术风险等④术前一日检测2次心率、脉搏、呼吸和体温,并作记录。4.术前注意事项：①戒烟：尽早开始戒烟，因为吸烟会刺激呼吸道，使痰液增加，术后排痰不畅易继发肺部感染等并发症；同时吸烟也不利于鼻腔黏膜功能恢复。②预防感冒：术前一周注意预防感冒，避免受凉与疲劳，保持心情舒畅。③术前3日避免进食过于辛辣油腻食物，如火锅，同时避免“进补”，避免术中出血。④术前1周停用影响凝血功能的药物和活血化瘀药物，避免术中出血。前者如阿司匹林、利伐沙班、华法林、氯吡格雷等，后者如血塞通、三七、人参等。⑤高血压、糖尿病及心脏病患者术前1周控制好血压、血糖，手术当日需服用降血压药物，但不能服用降糖药物。⑥哮喘患者需请呼吸科和麻醉科评估哮喘病情是否可耐受手术，手术当日需携带控制哮喘急性发作药物，如万托林和信必可都保等。⑦术前至少2周按照医嘱使用鼻喷激素药物,部分患者需口服激素控制炎症，或者遵医嘱口服抗生素控制可能存在的感染。术中注意事项1.麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。如果病变范围广、炎症重，合并有全身疾病，建议全身麻醉。2.手术体位：仰卧去枕位，即患者头部去枕平躺于病床，两臂置于身体两侧，两腿自然伸直。3.手术时长：1-2小时4.手术过程：手术过程分为三部分，首先无论是全身麻醉还是局部麻醉，鼻腔都需要表面麻醉和收缩，这有利于减少术中出血和减少全身麻醉用药量。鼻腔表面麻醉和收缩选用利多卡因或丁卡因加适量肾上腺素。然后根据病变范围，完成鼻内镜下鼻窦开放、鼻中隔偏曲矫正及中、下鼻甲成形等手术步骤。最后步骤是鼻腔填塞，填塞材料包括各种可吸收材料和不可吸收的膨胀海绵。5.其他注意事项：①如果是局部麻醉，患者需采用经口呼吸，避免鼻腔气流让内镜起雾。②如果是局部麻醉，术中患者鼻腔仍有触觉，但是痛觉被抑制，仅有微麻感。如有明显疼痛或不适，可及时与医生交流，追加麻醉或暂停手术，但不应活动头部，避免误伤正常组织。③如果是全身麻醉，注意术中的血压监测及控制，减少出血量。术后注意事项1.住院天数：一般住院4-6天。2.术后饮食：全麻术后2小时可饮水，术后3小时进清淡、流质或半流质饮食，避免“进补”及辛辣、刺激食物。3.术后镇痛：根据术后疼痛评分，可选择口服、肌肉注射及静脉注射止痛药物这三种方式中的一种。4.术后活动：术后6小时可正常下床活动。5.术后护理：术后24-48小时，抽取鼻腔填塞材料（可吸收材料可以不用抽取）。术后72小时可适当清理鼻腔分泌物。术后5-7天开始用温生理盐水冲洗双侧鼻腔。冲洗器选择医院或者网上购买的手动冲洗器，冲洗力量会更大，便于将术后鼻腔分泌物及血凝块冲洗干净。每次用1000ml温生理盐水（或者1000ml温开水+9g冲洗盐自行配置），每天早晚各冲洗鼻腔1次，1月后可改成每天冲洗1次，一般鼻腔冲洗3月。刚开始鼻腔会冲出较多暗红色血凝块或者淡红色血性分泌物，只要无较多鲜血，均属于正常现象，一般冲洗1周后血凝块及分泌物会逐渐减少。6.拆线时间：如有鼻中隔缝合或下鼻甲切口缝合，一般为1周后拆线。7.术后常见症状：术后出现鼻塞、少量鼻出血、涕中带血、痰中带血、面部胀痛及流泪等情况，均属于正常现象，出院前及出院后2周鼻腔清理后，症状可逐渐消失。如出血过多，需要与主管医生沟通。8.避免剧烈活动以及3日内不洗热水澡减少鼻腔出血，术后根据医嘱短期忌烟酒。出院后注意事项1.术后按照医嘱，正确使用鼻喷激素（糠酸莫米松、布地奈德及丙酸氟替卡松鼻喷剂，根据医嘱选一种，喷药方法：每侧鼻腔2喷，每天2-3次）、黏液促排剂（桉柠蒎或标准桃金娘油肠溶胶囊每次1粒，每天3餐前半小时服用，口服2-4周）等药物。出院后口服抗生素（如果青霉素或头孢菌素不过敏，头孢呋辛酯片0.5/次2/日饭后半小时口服1周。如果头孢过敏，需咨询主治医生）。定期返医院复查不少于6月。术后2~3周开始第1次鼻内镜复查。此后，一般间隔3~4周复查1次。术后1年评估手术疗效。鼻内镜复查时间和地点：每周一上午8:00-11:45两江院区门诊326室，每周三全天8:00-11:4513:00-16:30中山院区210室。鼻内换药镜流程：门诊医师开缴费单，在换药室排顺序，依次予以鼻腔放麻药棉片，10-15分钟后开始鼻内镜换药。2.如果伴有哮喘、过敏性鼻炎、阿司匹林不耐受、血嗜酸性粒细胞增高等疾病，需长期随访用药。同类手术对比

脱敏治疗是什么吗？为什么脱敏治疗能治过敏性鼻炎？脱敏治疗全称是变应原特异性免疫治疗，就像注射疫苗一样，在找到过敏原之后，让身体不断接触过敏原，采用逐渐增量最终适应剂量较大的过敏原，比如螨虫过敏，就让患者不断接触螨虫致敏的抗原（高于自然环境中的螨虫致敏抗原浓度），使得体内的免疫系统发生转变，产生抑制过敏反应的细胞和抗体，之后再接触到这种过敏原就不会出现或者出现很轻的过敏反应。脱敏治疗最重要的目的是可以改变过敏性鼻炎向过敏性哮喘和其他过敏性疾病发展的自然病程，这在国际上已经达成共识。用脱敏治疗能根治过敏性鼻炎吗？脱敏治疗是越早治疗越好么？过敏体质其实是基因所决定，目前还没有改变基因的治疗办法，但脱敏治疗能让身体适应所过敏的过敏原，不再对过敏原产生过敏反应，甚至在停止脱敏治疗以后很多年都能持续有效，所以也算是达到了根治的效果。多项国际随机对照研究表明过敏性鼻炎越早开展脱敏治疗，特别是儿童患者，过敏性鼻炎发展为过敏性哮喘和伴发其他过敏疾病的概率会更低。目前国内脱敏治疗，舌下脱敏可以从四岁开始，皮下注射脱敏可以从五岁开始。脱敏治疗具体是怎么做？脱敏治疗的方法主要包括舌下含服和皮下注射脱敏两种。舌下含服，也就是把脱敏剂滴在舌头下，最早源于欧洲。这个方法相对来说操作比较方便，可以在家完成。舌下含服每天用药一次，皮下注射每周注射一次到每月注射一次不等。脱敏治疗期间需要用治疗过敏性鼻炎的其他药物么？脱敏治疗前6个月，患者打喷嚏、流清涕、鼻痒和咳嗽等症状还会存在，甚至加重，这是因为脱敏药物中的过敏原会刺激机体免疫系统产生反应，早期过敏性鼻炎症状会加重，后期当免疫系统产生抑制过敏反应的细胞、抗体和细胞因子，上述过敏症状会明显减轻。根据脱敏治疗的原理，在脱敏治疗前6月，建议患者每1-2月随访一次，根据症状合理选用对症药物，保证脱敏治疗顺利实施。脱敏治疗多久能起效？一般脱敏治疗疗程为2-3年，观察脱敏治疗的疗效需要1年。对于季节性的过敏性鼻炎，一般发作就是在7、8、9月份，要看疗效也是第二年的7、8、9月份看有没有改善。 开始脱敏治疗一年后，要进行初步的评估，如果症状有所改善，说明患者达到减敏的效果，减敏就是敏感性下降，患者接触这种过敏原后出现的过敏反应减轻了，但此时体内的过敏主导细胞的数量并没有减少，如果停止治疗，减敏效果不会持续很久。只有坚持脱敏治疗达到三年以上，才能够清除体内的过敏细胞，达到真正的脱敏的效果，这样在停针之后，不再出现过敏反应的效果也能维持很多年。脱敏治疗期间需要注意的事项，比如饮食、打疫苗？脱敏治疗期间，饮食除了要避免吃过敏的食物，还要注意不要大量饮酒。打疫苗前需要和医生联系，暂停脱敏治疗，打疫苗后根据医嘱仍需间隔一定时间重新开始脱敏治疗。其他注意事项：哺乳期，有呼吸道炎症出现发烧等情况建议暂停。哮喘发作，严重的急慢性心血管疾病，活动性传染病，怀孕等情况不建议开始脱敏治疗。脱敏治疗有什么副作用？脱敏治疗是否安全？脱敏治疗的药物主要成分螨虫或花粉的提取物，是很安全的药物。脱敏治疗最大的问题是脱敏治疗期间是否会发生过敏反应。舌下含服的脱敏剂剂量小，安全性比较高，不太容易出现不良反应；但皮下注射，打进去的剂量比较大，如果身体状态不太好，比如感冒、发烧，或者本身的过敏症状没有控制好的情况下，很可能会发生不良反应。轻的不良反应，可能只是在打针的地方鼓出一个大包，严重的不良反应则可能加重鼻炎或者哮喘的症状、出现全身的过敏反应，甚至休克。所以每次注射前，医生都要询问患者最近这一周有没有感冒、有没有病情不稳、过敏症状有没有发作，还会做一些肺功能的检测，看上次打针之后有没有出现不良反应。如果这些都没有问题，才能进行下一次治疗。打完针还要留观30分钟，这30分钟是用来观察速发型过敏反应，也就是会立即出现的不适症状，比如皮肤鼓包、鼻炎哮喘加重，甚至全身的反应。在正规的变态反应科的门诊，一旦出现不良反应，都可以及时处理以保证患者的安全。30分钟之后没有出现问题，交代患者及家属，要注意回去以后可能会出现的迟发型反应，即四到六小时之后出现不良反应，如果没有出现速发反应，迟发反应也基本不会发生。出现任何不适，都要记录下来，下次治疗前告诉医生，帮助医生进行判断以及调整治疗方案。

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)以前又称过敏性鼻炎，是耳鼻喉科常见疾病。对我国AR患病率迅速上升以及对AR的诸多误区和诊疗上的问题，曾先后发表了“乌鲁木齐(1990)”、“海口(1997)”、“兰州(2004)”、“武夷山(2009)”以及儿童AR“重庆(2012)”等指南性文件。本文拟针对目前最新版本变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)做一些解读，供患者朋友参考，AR是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病。AR的发病机制比较复杂，指南中的这部分内容可自行查阅。针AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。避免接触变应原和各种刺激物。对于经常暴露于高浓度室内变应原(尘螨、动物皮屑等)的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。(1)鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物，临床推荐使用，常见的有丙酸氟替卡松，糠酸莫米松和布地奈德鼻喷剂等。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中－重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。两项荟萃分析显示，糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状，对鼻外症状包括眼部症状(眼痒、流泪和眼红等)的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示，对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂。(2)口服糖皮质激素AR的二线治疗药物，临床酌情使用。中－重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素。(3)抗组胺药物第二代抗组胺药物为治疗AR的一线治疗药物，临床推荐使用，如西替利嗪和氯雷他定。鼻用抗组胺药物为治疗AR的一线治疗药物，临床推荐使用，如盐酸氮唑斯汀鼻喷剂。(4)抗白三烯药物白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，其主要病理生理作用是扩张血管平滑肌，增加容量血管通透性，导致鼻黏膜组织水肿。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化和黏附，延长细胞的存活时间并促进细胞活化，刺激黏液分泌等，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用，如孟鲁司特钠，扎鲁司特钠等。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，2-5岁用4mg(颗粒剂或咀嚼片)，6-14岁用5mg(咀嚼片)。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状(包括鼻塞及睡眠障碍)的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。另有系统评价和荟萃分析显示，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。由于糖皮质激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后续的炎性反应过程，因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应轻微，主要有头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件发生率为2.73%，与安慰剂相比无显著差异。(5)鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷/次，连续用药不超过7天。疗程过长或用药频繁导致反跳性鼻充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)治疗的患者以及2岁以内儿童禁用。(6)抗胆碱药物AR的二线治疗药物，临床酌情使用。对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR患者可考虑局部用药，但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。(7)中药(8)鼻腔冲洗：通常使用生理盐水或高渗盐水，不建议使用纯水。(9)变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低，严重程度较轻，近年来得到WHO的推荐。国内的舌下免疫治疗已经开展比较广泛，疗程2-3年。(6)AR的手术治疗，临床酌情使用。手术方式包括2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。1.适应证和禁忌证2.主要手术方式：下鼻甲成形术翼管神经切断术鼻后神经切断术（目前对于变应原特异性免疫治疗失败的顽固变应性鼻炎的疗效较好）AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，从而优化治疗效果，提升医患双方满意度。AR除引起鼻部症状以及和相邻器官病变外，还可以导致患者心理健康状态不佳甚至人格缺陷。针对以上情况进行心理疏导，详细讲解规范化治疗及预后不仅可以缓解患者症状、减轻不适、还利于防止疾病发展，并使患者对疾病的认识加强，乐于接受治疗。世界变态反应组织(WAO)指出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育(随诊教育)以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下：健康教育应具有针对性，针对AR患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螨过敏的患者，应教育其(患儿监护人)保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等。针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者，需告知其(患儿监护人)在花粉播散前2周左右，可采用鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。由于AR为慢性疾病，并具有反复发作的特点，应提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度。以上内容摘自《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》指南来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016年1月;51(1):1-18.

在门诊常常会遇到家长咨询腺样体肥大，扁桃体肥大，打鼾需不需要手术治疗。也常碰到患者在口腔科行牙齿正畸治疗，因为张口呼吸，打鼾，口腔科医生建议来我科就诊，看是否需要切除腺样体和扁桃体。这里我转载上海第九人民医院口腔颌面外科的卢晓峰教授的一篇文章供大家参考，其中也有我科的部分经验。4-7岁为儿童腺样体/扁桃体增生期，7-9岁开始一般会逐渐萎缩，无严重肥大者一般不需特殊处理，但部份少年儿童的腺样体/扁桃体增生严重或不能萎缩，导致上呼吸道阻塞，引起睡眠呼吸障碍、上呼吸道反复感染、张口呼吸等，对于这些患者，就必需医疗介入，阻断不良的后果发生。睡眠呼吸障碍因为睡眠缺氧不但会导致患儿生长发育迟缓、智力发育障碍，也会导致重要脏器疾病，发育差、多动、注意力难以集中、记忆力差、学习成绩差，是患儿的常见表现。面部形态、面部骨骼和牙列的发育与形成，其中与正常的鼻呼吸明显相关。张口呼吸会导致“腺样体面容”，造成颅颌面和牙列畸形。早发现有助于治疗和阻断畸形的造成。对于有上述表现者，一般需要考虑早期手术治疗，即切除腺样体、通畅上呼吸道恢复正常的鼻呼吸；若发现晚了，已出现一些颅面和口腔牙颌畸形，则需口腔正畸和外科跟进，以非手术为主的方式阻断畸形继续发展和矫正畸形；若一直没能及时处理已造成颅颌面明显的畸形，只有通过正颌外科和口腔正畸联合的手段予以纠正了。因此为了让孩子健康、聪明、漂亮帅气、自信和拥有一口整齐的牙齿，请家长们及时关注孩子的睡眠健康问题。如何判断您的孩子有睡眠呼吸障碍？★您的孩子在睡眠时有严重的打鼾吗？★是否有打鼾-中断-打鼾的情况？★是否存在张口呼吸的情况？★是否喜欢挨着电视看或总调高声音（听力障碍表现）？★是否有牙齿拥挤、排列不整齐、凸唇或上下颌畸形的表现？★孩子是否多动、注意力难以集中或学习差的表现？★孩子发育是否迟缓（比同龄者矮）或反应差（迟钝）？有上述情况，需尽早就诊。腺样体/扁桃体肥大有哪些危害？★伴发睡眠呼吸障碍，导致：影响身体发育、智力发育；出现心、肺、脑、肾等重要器官疾病；多动、行为/认知障碍、学习差，无自信★中耳炎、听力下降★张口呼吸、造成继发的颅面和牙颌畸形★反复上呼吸道感染导致风湿性心脏病/心肌炎、肾病/肾炎等重度肥大的腺样体或扁桃体是危害身体健康的祸端，切除有利于健康。哪些患儿需要切除腺样体/扁桃体？★上呼吸道反复感染者如慢性鼻窦炎经久不愈★致睡眠呼吸障碍者★致张口呼吸者★致颅面和牙颌发育畸形者★致风湿性心脏病或心肌炎、肾病/肾炎者需要哪些治疗序列？★第一步：切除肿大的扁桃体/腺样体。★第二步：闭嘴鼻呼吸训练，恢复鼻呼吸模式★第三步：有颅面或牙颌畸形出现少年儿童非手术的口腔正畸为主的方法进行畸形矫正。★第四步：已成年患者，采用正颌外科联合口腔正畸的方法矫正。附图腺样体面容（图片来源于网络）。

鼻出血是耳鼻喉科患者是耳鼻喉科常见急诊。鼻出血的常见原因都有哪些呢？按照教科书上的分类分为两大类原因。一、局部原因1外伤：最常见。鼻腔鼻窦外伤或手术损伤鼻黏膜、血管；挖鼻过深、用力擤鼻、气压伤或鼻插管等亦可造成。2解剖异常：鼻中隔偏曲造成鼻腔空气气流改变、出血可发生于偏曲凸面或其附近。若出血点位于偏曲后方则不易发现且难于控制，这时往往要借助于鼻内镜检查。各种原因导致的鼻中隔穿孔，因其边缘糜烂、干痂形成而易出现鼻出血。3炎性疾病：各种鼻腔、鼻窦的特异性或非特异性感染，可因鼻黏膜充血、干燥、糜烂、结痂，导致细菌繁殖，肉芽组织形成，血管增多、脆性增高引起出血。4异物：常见于儿童及智力障碍者，可因异物的锋利边缘或化学物质等造成出血。亦可因异物周围的炎性改变及肉芽组织形成而致出血。5肿瘤：鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良恶性肿瘤均能引起鼻出血。恶性肿瘤早期多表现为反复少量出血。6动脉瘤：硬膜外或颈内动脉海绵窦处的动脉瘤破裂，可以造成致命性的鼻出血。外伤后出现大出血可能为外伤引起的假性动脉瘤出血，但这种情形比较少见。二、全身原因1心血管疾病：高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭、肺心病等。2血液成分异常：凝血因子和/或血小板质和量的异常，如白血病、再障、血友病、脾功能亢进、人工心脏瓣膜术后、DIC、尿毒症、肝病、维生素缺乏及使用肝素、阿司匹林、华法令、波力维或香豆素等。3遗传性出血性毛细血管扩张症。因血管壁缺乏收缩成分，导致出血后难以自行止血。4其他：滥用酒精，发热性传染病如伤寒、出血热、百日咳、猩红热、鼻白喉、疟疾、麻疹、流感和风湿热，毒性药物（如重金属）、内分泌失调（如女性青春发育期月经期鼻出血，绝经期或妊娠期最后的三个月亦可有鼻出血）。鼻出血的治疗首先应该确定病因和出血部位，在病因难于一时确定时出血部位更应尽量找到。但出血量大时往往有难度，需要紧急填塞先行止血。鼻出血属耳鼻喉科急症，就诊时往往病人和随行家属十分紧张，作为医生应该镇定自若，不慌不乱，安慰病人及家属进行心理治疗的同时检查鼻腔力求确定出血点进行处理。问诊可在出血基本控制后进行，应询问出血的频度和时间、过去有无鼻出血史，有没有诱发因素，出血量多少，出血是先从鼻腔流出还是经口腔吐出，有无肝病、高血压、糖尿病、心肺疾病、鼻及头面部外伤手术史，有无家族史、是否长期服用抗凝药物及有无毒物长期接触史等等。根据临床观察、90%的鼻出血来自鼻腔前侧、尤其是鼻中隔前下端占绝大多数，这个区域又称犁氏区，是多条血管汇集形成网络之处。另外10%来自鼻中隔和中下鼻道后端。如果初次鼻出血，患者在门诊检查发现鼻出血位于鼻腔前部，那么首选低温等离子射频烧灼止血法，该方法止血效果彻底，操作便捷，在门诊就可施行。手术后无需鼻腔填塞止，适当使用抗生素和抗生素油膏。反复发作的鼻出血最好的诊治段是做鼻内镜检查。在鼻内镜检查之前，需充分做好鼻腔麻醉，医生可从容地检查鼻腔的各个容易出血部位，并借助电凝或等离子止血，鼻腔也不用填塞，患者痛苦最小。少数鼻出血患者即使使用上述方法也可能仍不能彻底解决，比如下鼻道后段的出血，中鼻道后端的出血等,这时就需要考虑其他止血方法。可能行前鼻孔或后鼻孔填塞后，但鼻腔填塞对患者来说痛苦要大些，一般填塞48-72小时。自从鼻内镜技术问世以后，行前后鼻孔填塞的病例已经明显减少。在极少数情况下如果上述填塞方法均失败，出血仍不止，可考虑行血管结扎术或动脉栓塞术。但术前必须准确判断出血来源。随着鼻内镜手术的广泛开展，在鼻内镜下行蝶腭动脉电凝止血对有些出血患者也能收到很好的效果。相对来说并发症也较少。动脉栓塞术和血管结扎术则存在一定的合并症。因此现在除肿瘤治疗如鼻咽纤维血管瘤手术切除，单纯治疗鼻出血采用动脉栓塞或结扎已经很少。对于伴全身疾病引起的鼻出血必须同时治疗全身疾病才能从根本上解决问题。对于肿瘤引起的鼻出血必须切除肿瘤。另外对于40岁以上的成年人涕中带血一定要排除鼻咽癌，尤其在广东等鼻咽癌的高发区。早期发现可以收到很好的治疗效果。总之，鼻出血如果反复发作还是要到医院进行细致检查排除重大疾病，尤其是成人患者。小儿的鼻出血犁氏区出血居多，家长多不用过于紧张。大部分鼻出血通过简单的手术或保守治疗均能收到较为理想的效果。

时光飞逝，我于2018年7月完成在美国斯坦福大学耳鼻喉科访问交流。赴斯坦福大学访问交流一年，无论在科研上还是临床上收获颇丰，很多场景仍历历在目，现在分享一些经历和体会给大家。一、安顿与报到2017年7月我告别重庆的高温炎热天气，启程来到美国加州斯坦福大学，开始了为期一年的进修生活。到美的第二天，来不及倒时差就去耳鼻咽喉头颈外科报到。在秘书的帮助下成功申请了斯坦福大学和医院共两张工作牌，这个工作牌是门禁卡和身份证明二合一，可以方便通行门诊和手术室。另外还有一张卡片，其正面记录医院愿景“Healing humanity through science and compassion,one patient at a time，通过科学与慈悲来治愈疾病，一次只诊治一位患者”，和医院使命“To care,to educate,to discover，照顾，教育和发现”，该卡片的背面则记录重要的应急电话，方便使用。随后在斯坦福大学国际学生服务中心完成访问学者培训，在完成医院的14项培训后终于申请到了医院病历系统的账号。7月18日正式开始在斯坦福医院耳鼻咽喉头颈外科的鼻窦及颅底外科中心学习。在门诊我与导师Peter Hwang教授会面，探讨了在美工作的计划。在朋友的帮助下，我很快熟悉了医院及驻地周围的环境。斯坦福大学坐落在大学城Palo Alto，位于加州湾区西南部，毗邻硅谷。这里的7月没有重庆的闷热，早晚很凉爽，周边风景十分优美。二、工作情况(一)所在机构和工作组情况简介耳鼻咽喉头颈外科是斯坦福医院的优势学科，在美国新闻和世界报道杂志（US News&World Reports）的耳鼻喉专科排名中一直位居前十。该科人才辈出，包括斯坦福大学医学院现任院长，斯坦福医院副院长和癌症中心负责人均是耳鼻咽喉头颈外科出身。耳鼻咽喉头颈外科在独立的一栋两层小楼，一楼是门诊，二楼是办公室，会议室和图书馆。我所在的鼻窦及颅底外科中心由Peter Hwang教授主持，他是科副主任，曾是美国鼻科协会主席。该中心包括教授一名，副教授二名，专科培训医生（fellow）两名，住院医四名，还有来自加拿大，巴西，德国，澳大利亚和中国等多国的访问学者6～8名。研究领域包括鼻-鼻窦及鼻颅底疾病的临床和基础研究。（二）初步工作计划与导师Peter Hwang教授讨论和商议后，制定了初步的工作计划。研究方向为难治性鼻窦炎治疗的相关影响因素，具体内容还有待进一步设计。由于该研究为临床研究，设计课题很重要，数据收集以及在门诊与患者的沟通也非常重要，特别对于后者，研究人员不但需要良好的专业素养，一定的沟通技巧还需要流利准确的英语表达，这些方面都要下大功夫去提高。为了配合这方面的研究，我用了一周时间熟悉了门诊和手术室的流程，认识了鼻窦及颅底外科中心的各位职员和受训医生还有研究人员，重点学习了如何从病历系统提取患者各项资料和影像资料的检索与分析。另外参加了他们对于住院医生和fellow的所有的学术活动。(三)第一月工作情况1、文献阅读在Peter Hwang教授的指导下重点阅读了难治性鼻窦炎相关研究文献18篇，涉及AERD（阿司匹林相关呼吸道疾病），细菌生物膜，外科手术与持续药物治疗难治性鼻窦炎的比较等方面，为设计课题做好准备。2、门诊及手术室观摩每周一和周三在门诊跟随Peter Hwang教授的鼻科团队观摩门诊，每天看35-40个患者，病例种类丰富，包括外院多次手术复发鼻窦炎，鼻腔鼻窦良恶性肿瘤，垂体瘤，前颅底嗅神经母细胞瘤，颅内外沟通脑膜瘤等等。每位患者先由住院医生或fellow看病，再由教授复查，诊疗过程包括病史询问，填写调查量表及内镜检查等项目，诊治一位患者平均需要10-15分钟。每周二和周四在日间手术室或医院主手术室观摩手术。日间手术室主要安排鼻腔及鼻窦疾病的手术，日间手术当天在日间病房观察4小时后即可出院，效率非常高。而主手术室主要安排与神经外科合作的垂体瘤及各种经鼻内镜颅底肿瘤手术。7月份我观摩各类手术20余台，其中颅底手术6台。3、参加各种学术讲座和交流学术讲座分为三种1）Grand Rounds：主要由外校或斯坦福大学耳鼻喉科教授，给医学生，住院医生，fellow和各类研究人员和访问学者讲一些基础和临床研究，学术动态。该讲座都是学术最新动态，既贴近临床，又涉及研究的实验方法，十分有意义。周四下午5:00-6:00，我共参加两次。2）Fellow Lecture：主要是fellow给住院医师对耳鼻咽喉头颈外科的临床专题进行讲座。内容比较贴近临床，为基础知识，但对于医学英语的提高有很好的帮助。每周一早上07:00-8:00，我共参加二次。3）鼻科研究研讨会（Rhinology Research Lab Meeting）：每季度最后一周周一下午6点至8点召开。主要为鼻窦及颅底外科中心的临床及基础研究的开题，各项研究进展的汇报。总体感觉这里有浓厚的教学和学术气氛，有一套完善的不同层次的教学和学术学习，交流的计划，而且执行的十分的好。大家在学术交流时气氛活跃，互动很多，可以随时打断讲者提问，这点让人印象深刻。三、医院的设施与文化建设斯坦福医院的建筑不高，但里面的空间布局十分合理，标识清楚；医院的人员素质都十分的高，人文关怀处处可见。热情的服务人员，甚至是普通的医务人员或医学生，看见你在找路，都会主动提供帮助。斯坦福医院和斯坦福露西尔帕卡德儿童医院相邻，二者通过地下的通道和地面廊桥相连接，遮风挡雨，患者和医务人员避免了日晒雨淋。转运患者有专门的通道或专用救护车。随处可见的急诊设备，以保证救治患者的突发情况。医院十分重视文化建设，除了医院温馨，轻松的环境，在很多醒目的地方宣传医院的愿景和使命。在医院的门诊和住院楼大厅也摆设有钢琴，经常会有人来这里演奏，节假日还有小型音乐会。儿童医院的布置更加温馨和充满童趣，有很多的小花园和室内或室外的游乐设施。总之在这里看病的患者肯定会体会无处不在的关怀和温暖，在这里为患者服务的工作人员也会有强烈的价值和使命感。在斯坦福大学访问学习的第一个月，工作和生活环境与国内有很大的不同。短短一个月，已经有很多的体会，我衷心的希望我出国学习的一点点体会可以对我的同事，同行甚至我的患者们有一点点启示和帮助。陈红江2018/8/21重庆