张先闻医生的科普号

每年七、八月份，一批朝气蓬勃的年青人离开校园，走向工作岗位，入职前的体检往往包含了尿常规的检测，那如何准确的阅读自己的尿检报告呢？如果出现异常，应该怎么办呢？以下为大家一一解答：尿蛋白：正常人体检报告中一般呈现为阴性，如果出现阳性，则应当引起重视，建议到医院再次复查，必要时应当检测24小时尿蛋白。正常人在发热时、剧烈运动后或者大量进食高蛋白后出现一过性蛋白尿，因此应当避免在发热时进行复查，复查前一天避免超常规的剧烈运动，保持正常饮食。正常人的24小时尿蛋白应当小于0.15克，如果连续2次24小时尿蛋白均大于0.15克，应当在肾脏病专科就诊，并长期随访。引起病理性蛋白尿的原因大致分为几类：1 肾小球性蛋白尿；2 肾小管性蛋白尿 3 溢出性蛋白尿，常见于多发性骨髓瘤、横纹肌溶解等；4 肾组织破坏产生的蛋白尿，常见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等。当24小时尿蛋白大于1克以上，在排除禁忌征的情况下，应当进一步作肾穿刺检查，明确病理诊断，一方面可以指导治疗方案，比如是否应当使用激素治疗？是否需要使用免疫抑制剂治疗等等，另一方面可以判断预后，判断是否有快速进展成尿毒症的可能等。血尿：如果在尿检中发现有血尿，女性首先应当排除月经干扰，尿检时应当避开月经前后三天内及月经期。如尿红细胞较多，须在肾脏病专科进行尿相差镜检，即根据尿红细胞形态，大致判断尿红细胞的来源是肾小球源性和非肾小球源性。尿白细胞：女性患者应当注意阴道分泌物污染，因此女性在作尿检前，建议取中段尿送检，如尿中出现白细胞增多，伴有尿频、尿急、尿道口涩痛等症状，多为泌尿系感染；但也可见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期，需要结合肾功能（血清肌酐、尿素氮等）判断。尿酸碱度（PH值）：正常人尿液呈弱酸性，一般有6.5左右，每天三餐进食后会有所波动，尤其是午餐进食后，由于胃酸大量分泌导致“碱潮”，尿PH值可达到8.0。但是持续的偏酸性尿或偏碱性尿需要引起重视，比如持续的酸性尿常见于酸中毒、高尿酸血症等，持续的碱性尿常见于尿路感染、碱中毒等，临床上也常以调节尿PH来预防结石。尿糖：应当注意检查有无血糖升高情况，常见于糖尿病、肾性糖尿等。以上是体检时常见的异常项目，尿液由肾脏生成，可以直观的反映肾脏的情况，是非常简便的检测手段，如果在入职体检时发现有尿检异常，建议立即至肾脏病专科就诊，进一步筛查。我国慢性肾脏病（CKD）总体患病率达10.8%，约有1.2 亿患者。慢性肾脏病已经成为我国公共健康资源的沉重负担，防治形式非常严峻。因此应当重视定期检查尿液及肾功能，防微杜渐，作到早诊断、早治疗。

在我国，IgA肾病是导致尿毒症的常见的原发性肾小球疾病之一，IgA肾病可发生在任何年龄，但以中青年居多，16～35岁的患者占总发患者数的80%，男性高于女性，男女发病之比为2：1至6：1。IgA肾病的预后不容乐观，有研究表明，确诊后20年内，约20%-40%的患者进入终末期肾病。其临床表现多样，主要表现为血尿、伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损等。IgA肾病的诊断主要依赖肾穿刺活检。在我国IgA肾病居原发性肾小球疾病的首位，占原发性肾小球疾病的40%～47.2%。IgA肾病病理表现以肾小球系膜区IgA为主的免疫复合物沉积为主，但是其病理可累及肾小球及肾小管，光镜表现多种多样，几乎包括各种原发性肾小球肾炎的病理改变。因此，治疗上也大不相同，目前西医的治疗方案主要有：1）.血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等；2）.激素3）.免疫抑制剂，如环磷酰胺、骁悉等。由于IgA肾病临床表现多样，中医药在治疗IgA肾病方面有多个切入点，从而有其独特的优势：1.以血尿为主的IgA肾病，病理表现较轻，蛋白尿小于0.5克，而且不能耐受ACEI或ARB类药物者：这一类患者往往为形体偏瘦的女性患者，自觉症状有倦怠乏力、口干、咽炎、鼻炎、手足心热，腰酸膝软、头晕耳鸣、大便偏干，小便短少而黄或赤，舌红少苔，脉细数等。每因上呼吸道感染、肠道感染或尿路感染后出现血尿加重的表现。此类患者属气阴两虚，治疗上以益气养阴、清利止血为治则。常用中药有：女贞子、旱莲草、玄参、生熟地等。蛋白尿明显者加用苍术、白术、米仁、米仁根等。2.尿蛋白在0.5~1克之间，肾功能基本正常或轻度升高者，根据病理类型仅服ACEI或ARB类药物者，往往表现为泡沫尿，乏力倦怠，时有腰酸膝软等，治疗就以益气补肾为主，常用药物为黄芪、苍白术、米仁、川芎、葛根、枸杞、杜仲等。3.尿蛋白在1克~3克之间，且同时服用激素者，中药的治疗可起到减毒增效的作用。一方面加强降蛋白，保护肾功能；另一方面减少激素带来面部痤疮、心烦等副作用。常用药物有黄芪、党参、丹参、苍白术、米仁、米仁根、蛇舌草等。4.以肾功能减退为主的IgA肾病患者，其治疗目的主要为延缓肾功能的进一步恶化，治疗以益肾泄浊为主，主要用药有黄芪、川芎、山茱萸、葛根、金蝉花等。同时配合慢性肾衰一体化治疗：纠正贫血、纠正酸中毒、调节钙磷代谢等。

慢性肾功能不全的患者常可出现高钾血症，高钾血症严重者可导致患者出现心律失常等，因此血钾高的患者应当低钾饮食，含钾高的食物尽量不食用，常见的含钾高的食物有鲜蚕豆、山药、菠菜、苋菜、海带、紫菜、黑枣、杏、杏仁、香蕉、核桃、花生、豆类、羊肾、猪肾、糙米、燕麦、马铃薯、南瓜、薏米、荞麦、全麦食品、杏干、梅干、葡萄干、哈密瓜、樱桃、芒果、橘子、瓜子、沙丁鱼、酸奶、牛奶、柳橙、木瓜、巧克力、苹果、红枣、葡萄、花椰菜、鹅肉、土豆等。此外，家禽类、鱼和瘦肉、香菇含钾量也高。蔬菜类中深色蔬菜类含钾也很高，尤其是红苋菜、绿苋菜、空心菜含量高，坚果类中榛子，腰果，南瓜子，葵花籽等含钾量较高。此外，高钾血症患者的中药不宜久煎、浓煎，久煎后的中药含钾量也会明显增高。

常见问题问：尿常规中蛋白尿从1+变成了2+，是不是说明病情加重了呢？答：不一定。尿蛋规中的尿蛋白仅为半定量，受到尿比重的影响，比如一天之中每一次的尿中蛋白可能都不一样，可以在1+到3+的范围内波动，如果饮水量较少或出汗比较多时，尿液比较浓缩，尿蛋白就有可能从1+变成2+，同样的，如果饮水量较多时，尿液比较稀释，尿蛋白也有可能从2+变成1+，因此，有蛋白尿的患者应当定期验24小时尿蛋白系列，以明确疗效。问：24小时尿蛋白系列包括哪些指标，都代表什么意义呢？24小时尿总蛋白是病情演变和疗效判断的重要参考指标。对尿蛋白的分析，可以对肾脏病变的部位、肾小球疾病的病理生理特点、分型、治疗方案的选择和疗效判断等提供重要信息，以便在中药处方中进行调整，针对不同部位的损伤，有的放矢，尤其对于那些无法进行肾穿刺或者不愿意进行肾穿刺的患者而言，意义较大，详细如下：尿微量白蛋白是早期糖尿病肾病和毛细血管内皮细胞损伤的标志；尿β2微球蛋白异常升高，表明肾小管重吸收功能下降，恶性肿瘤患者由于血中β2微球蛋白浓度显著增高，滤过量超过肾小管重吸收能力，也可使尿β2微球蛋白浓度升高，因此可以同时检测血β2微球蛋白。尿α1微球蛋白是肾小管性蛋白尿的标志，用于评估近端肾小管损伤；尿NAG活性异常是早期肾小管功能损害的可靠指标。一些重金属中毒、糖尿病肾病早期、各种肾小球肾炎、使用某些药物（氨基糖甙类）时，尿中NAG均可升高。尿免疫球蛋白可以预测肾病综合征患者临床缓解、肾功能和肾组织损伤程度，是判断疾病预后的指标。本文系张先闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1 摄入优质蛋白质 慢性肾衰竭患者蛋白质的摄入量应根据肾功能损伤的程度合理调整。当进入CKD 3期后就应进行适当的蛋白质限制( 0. 6 g /kg) ，可以满足机体生理的基本需要，而又不至于发生营养不良。进入CKD4期后，每天蛋白质摄入量应严格限制在0. 4 g /kg，并要求60% 以上为优质蛋白，即含必需氨基酸的动物蛋白，动物蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，和成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物少。如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。2.摄取足够的热量患者应当摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗。保证充足的热量，是实现长期低蛋白饮食的保证。每日摄入为30 ～ 35 千卡/公斤体重。可多食用人造黄油、植物油和食糖。食物应富含维生素B、C、叶酸。3 减少钠的摄入量少食用或不食用咸菜、腐乳、皮蛋、酱油、味精等含钠高的食物，无上述情况的食盐可适当进4 ～ 6 g /d。4.限制钾离子的摄入因钾离子无法由损坏的肾脏排出，会引起“高钾血症”，可诱发各种心律失常，严重者心室颤动、心跳骤停。应避免高钾食物，如: 蔬菜、水果、坚果类、薯类菇类、可可、巧克力等。降低食物中的钾含量，可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以免血钾过高或过低。5限磷饮食每克蛋白质中含15 mg 磷，故限制蛋白质的摄入也同时限制了磷的摄入，磷的摄入量应当限制在800mg/天。以下食物是高磷食物: 全麦谷类及制品、内脏类、核果类及酱制品、巧克力、蛋黄、牛奶、奶制品等，应当控制摄取量。6.补充钙剂每天应补充1000～ 1500 mg，如碳酸钙，既补钙又能纠正酸中毒，同时还是磷的结合剂。

肾病综合征是一种临床综合征，患者表现为大量蛋白尿，低白蛋白血症，高度水肿，高脂血症等，在饮食中应当注意以下几点：1. 肾病综合征患者如伴有明显水肿，应当适当限制水钠的摄入（每天氯化钠的摄入量应当小于3克）；2.有很多患者认为自己血液里白蛋白含量低了，尿里每天都漏出很多蛋白，应当要好好的补补，所以大鱼大肉的吃，什么有营养就吃什么，认为这样就能把血里的白蛋白提高，实际上这是一个误区，肾病综合征的患者要记住一句话“补得多，漏得多”，越补越漏，反而加重了肾脏的负担，促进肾脏病变的进展，因此肾病综合征的患者应当适当的控制蛋白的摄入量，一般每天摄入0.8-1.0克/公斤体重。比如您基础体重是60公斤，那么您一天蛋白的摄入量应当为60*（0.8）=48克。一般来说，１枚鸡蛋约含６ｇ蛋白质，２００ｍｌ牛奶约含６ｇ蛋白质，５０ｇ瘦肉约含８ｇ蛋白质（鸡肉含蛋白质比瘦肉稍多，而鱼类稍少），在计算蛋白摄入量时，应当记得计算主食类的蛋白量。3. 肾病综合征患者常有高脂血症，可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等，因此应限制动物内脏、肥肉等富含胆固醇及脂肪的食物摄入；4.肾病综合征患者尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。５ 适当限制热量摄入 在应用激素过程中，患者往往食欲大增，常可因过度摄食而体重剧增，过度肥胖，因此应当适当限制热量摄入。此外还应补充足够的钙剂及维生素Ｄ。６ 肾病综合征患者不宜多食酸、甜、苦、咸及生冷之品；少食蛋黄、鱼子、肉皮及动物内脏；忌食虾、蟹、腌制品；不宜饮酒、吸烟。7.肾病综合征患者不可贪凉。夏季瓜果蔬菜品种多，色香味逗人食欲，但患者应严格执行饮食规则，切不可多食，以免增加肾脏负担。如西瓜虽然可利尿消肿、清热消暑，但多食则亦增加肾脏负担，再者西瓜糖分在体内的累计也是疾病潜在的危机。冰淇淋或冰镇饮食可以解渴消暑，但若一味地贪凉则对病情无益。因凉冷可以损伤胃肠功能，以致脾胃失于健运，若因贪凉发生急性肠炎则每使病情反复或加重。故肾病综合征患者夏季慎用凉冷饮品。