陈凯医生的科普号

病例资料患者，女，19岁，主因发现左上腹肿物半年入院。查体：左上腹可触及一巨大包块，范围18*18厘米，质韧，界欠清，活动差，无压痛。辅助检查：当地医院上腹部CT提示：上腹部巨大囊性占位性病变，与肝左叶关系密切，周围组织受压显示不清。入院后查化验未见明显异常。完善全腹CT平扫及强化如下图诊断：脾巨大囊肿治疗方案：腹腔镜脾切除术术中见：脾脏25*20*15厘米，脾实质内可见一18*18*15㎝囊性肿物，表面略发白，与周围无粘连。周围网膜及胃大弯侧血管可见迂曲、增粗、曲张。因脾脏囊肿巨大，腹腔镜下操作空间有限，故先行脾囊肿穿刺减压。术后囊液培养阴性，无菌生长。术后病理回报：脾送检囊壁组织未见上皮衬覆，符合囊肿形成。术后恢复良好，术后第1天进食，术后第5天拔除引流管，术后第七天出院，无出血、感染、胰漏等并发症出现。术后血小板升高至700*109/L，口服阿司匹林100毫克日一次抗血小板聚集预防血栓形成，术后第7天恢复良好出院。术后第5天复查腹部CT结语脾囊肿，小的非寄生虫性、非肿瘤性的，无需治疗。大的囊肿，如上单纯囊肿，有症状，可考虑手术。手术方式可选择腹腔镜或开腹脾切除（此法最彻底，但脾切除术后有免疫力下降，甚至出现脾切除术后凶险感染，脓毒血症可能，还有血小板升高血栓形成可能），腹腔镜或开腹脾部分切除（该术式相对来说对病人最好，脾脏功能得以保留，但术后脾创面出血二次手术需要切除脾脏，风险高），脾囊肿穿刺抽液加注入无水酒精囊壁硬化治疗（此法容易囊肿复发），腹腔镜脾囊肿开窗引流术（此法也相对容易复发，因为术后粘连再形成假性囊腔）。 综上所述，选择脾切除治疗脾巨大囊肿，可以彻底治愈。然而，选择微创手术，可以让病人术后加速康复，避免腹部大切口，创伤小，痛苦小，恢复快。尽管脾切除治疗脾囊肿会有一些严重并发症如术后胰漏、出血、脓毒血症等，但通过术中精细化操作及术后合理的药物治疗是可以预防并发症出现的。上述病人恢复良好，无并发症出现。

3D腹腔镜张主任团队术中病例资料术前核磁术前CT腹腔镜戳卡布局手术标本标本取出切口（上腹正中）水后恢复情况术后病理术后一个月复查腹部强化CT以上病例提示：对于胰腺良性肿瘤可以考虑做一些保留十二指肠胰头切除或者胰腺中段切除术治疗。当然，若术中病理怀疑恶性，则需要做根治性胰十二指肠切除术，需清扫相应的淋巴结。此病例术后恢复良好，虽然存在胰漏B级，但经保守治疗后好转。针对术后胰漏的处理经验，笔者认为，术后是否胰漏关键在于术中胰肠吻合质量。此外，胰腺本身质量也与胰漏相关。我们不用去追求各种样式的胰肠吻合，找一种适合自己的熟练的胰肠吻合方式就可以。假如术后胰漏出现了，通常治疗以保守为主，除非合并有出血感染等，需要再次手术。再次手术，如若以上病历，只能再行胰体尾切除。若为胰十二指肠切除病例，需要胰肠吻合口探查，可能需要重建，但重建难度极大，术后发生胰漏感染几率高。因此，做好胰漏的预防至关重要。如何预防？那就是胰肠吻合一定要保证质量。不论哪一种方法，都要细心吻合，熟练吻合。引流管放置到位，以保证术后引流通畅。笔者团队经验是胰肠吻合口前方及后方各放置一根负压引流，术后可以保证引流通畅。

患者，女，65岁，主诉：右上腹持续性疼痛3天。查体：右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性。入院时急诊全腹CT平扫提示：胆囊炎，胆囊壁水肿，腔内密度不均匀。肝胆胰脾彩超提示：胆囊辩识欠清，胆囊体积增大，周边炎性渗出可能，腔内充满中等回声，建议CT检查。 乍一看，CT似乎是胆囊内高密度影，像结石也像胆汁淤积，胆囊似有分隔。的确不能轻易诊断胆囊结石伴急性胆囊炎，因此我们的初步诊断是急性胆囊炎。 入院后给予完善检查及术前准备，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前查肝胆脾增强CT提示：急性胆囊炎。 还是不能看到结石。那么我们做个MRCP提示胆囊炎，胆囊结石。 通过MRCP结果，我们清晰的看到胆囊壶腹部结石嵌顿，下图更清晰！ 术前修订诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。术前考虑胆囊炎症重，病史超过3天，腔镜中转开腹几率大。进一步治疗提供两种：1，胆囊穿刺，缓解炎症，3个月后再行胆囊切除。2，直接行腹腔镜胆囊切除术，术中可能因解剖不清中转开腹手术可能。向病人家属充分沟通后，病人家属要求行腹腔镜胆囊切除术治疗。因此，我们采用了腹腔镜胆囊切除术，所幸未中转开腹，手术顺利切除胆囊。 通过以上病例，我们总结一下：急诊胆囊结石病人的检查，超声检查最准。但对于不移动的结石或者说坎墩的结石，再加上结石是中等回声或者偏低回声，超声检查也有一定的局限性。因此需结合CT检查。有人会问，为什么不是直接做核磁？因为急诊查核磁需要预约，一般需要一到两天，而CT最快。随时做。所以，急诊科的医生喜欢选择急查CT，但有些胆囊结石在CT下是不显影或者说显影不好，难以确诊。一般认为单纯的胆固醇性或者胆色素性结石CT下显影差，混合性结石或者含钙盐高的结石容易显影。超声和CT均不能确诊胆囊结石，磁共振可以进一步明确。但磁共振对于泥沙样结石磁共振显影不太好。因此，保证两项以上检查可以提高确诊率。 我们医院所有择期胆囊结石手术的病人术前检查必须有彩超和磁共振平扫+MRCP检查。这样组合的检查基本能保证诊断明确。此外，MRCP还能明确胆管情况，胆管若有结石，我们需要变更手术方式，即行腹腔镜下胆囊切除的同时，再行胆道镜胆道探查取石术。 总之，急诊胆囊结石病人，病情急，需急诊手术时最快的检查就是超声和CT平扫。若能病情稳定，建议完善MRCP。胆囊结石伴急性胆囊炎病人很少通过彩超和CT不能确诊的。而急性胆囊炎本身是有手术指征的，即使没有确诊结石我们也可以采取手术治疗。该病人虽是急诊病人，我们也在争取时间去给她尽早手术，但又不能太盲目去做，万一胆管有结石怎么办？术后胆管结石需再次手术。因此，我们尽可能完善术前检查，在病人病情稳定的情况下完善检查，笔者认为这样去手术也是相对安全的。

近日，笔者收治一名胆囊结石继发胆总管结石患者，通过前期的保守治疗，加强后期的LC（腹腔镜胆囊切除术）治疗后，康复顺利出院，总住院时间6天。 病历资料 患者，女，主因右上腹间断性疼痛4天入院。入院前上腹部CT平扫提示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管末端结石，肝内多发点线状高密度影，周边未见明显扩张胆管，请结合临床。 入院前化验提示：血常规及生化全项。 血象正常。生化全项：总胆红素46.71umol/L，ALT739.62U/L，AST863.05U/L。 查体：右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏阳性。诊断：胆总管结石，胆囊结石伴急性胆囊炎。 入院后给你禁食水，抗感染，抑酸，解痉止痛，补液等治疗，患者腹痛明显缓解。完善肝胆脾CT平扫及强化提示：胆囊结石，胆囊炎，肝内点状乏血供病变，倾向良性。肝内多发结节状异常强化，考虑异常灌注，请结合临床。 完善MRCP提示：胆囊多发结石，胆囊炎。 经过复查CT及核磁均未提示胆总管结石，结合术前CT，考虑胆总管结石排入肠道可能，因此无需行胆总管探查取石术治疗。 完善术前准备，与患者家属沟通好后，决定行全麻下腹腔镜下胆囊切除术。手术顺利，术后2天恢复良好出院。 通过以上病历，笔者总结如下： 1.多数胆总管结石是胆囊结石继发而来。一般胆囊结石较小者，容易排入胆总管。而排入胆总管的结石一般会有腹痛，排入肠道后疼痛缓解。这些病人出现的一过性的剧烈腹痛，我们称之为排石反应。排石后复查肝功能提示总胆红素由升高突然转为近正常或正常。 2.保守治疗应用解痉止痛药物可以缓解oddi括约肌痉挛，间接辅助结石排入肠道。此外，禁饮食本身也是治疗，减少胆囊胆汁的排放，避免胆囊结石再排入胆总管。 3.建议胆囊多发结石或者胆囊泥沙样结石，尽早手术治疗。别等到排入胆总管形成胆总管结石后增加治疗费用。 4.有症状的胆囊结石病人，手术切除是首选。保胆取石术虽然国内部分医院在开展，甚至没少宣传其优势，但总体而言，切胆仍是大医院的首选。因为，我们做此手术并不是仅仅为了去除结石。还有一点很重要，那就是去除病变的胆囊，即胆囊炎。长期胆囊炎可能出现炎-癌转化，一旦胆囊发生癌变，1年生存率会很低，只有百分之十几。所以，目前胆囊结石病人标准的治疗方法仍是胆囊切除。

病例资料 患者，女，62岁，主因右上腹间断性疼痛2个月入院。既往13年前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，10年前于我院因胆管结石行胆总管切开取石术治疗。查体：右上腹腹直肌可见一长约12厘米陈旧性手术瘢痕，右上腹压痛。辅助检查：当地医院腹部彩超提示肝内胆管扩张伴多发结石。入院诊断：肝内外胆管结石。 入院后查血常规、生化全项及肿瘤标志物等未见明显异常。 入院后查肝胆脾CT平扫及强化：肝内胆管，肝门胆管及胆总管多发结石伴胆系扩张。MRCP提示：胆管及胆总管多发结石。如下图所示： 术前准备完善后，经科室讨论决定行腹腔镜下左肝外叶切除、联合胆道镜胆道探查取石、T管引流术治疗。手术操作困难，尤其肝内胆管取石，反复多次进行肝内胆管取石，取出结石多枚。手术顺利，术后恢复顺利出院。 出院前复查腹部CT提示右肝内胆管及肝门区胆管可见结石。 因为有T管，我们常规建议术后2个月返院行经T管窦道胆道镜胆道探查取石术治疗。因此，患者术后两个月如约而至。 第二次入院：查肝胆脾CT提示肝门区胆管结石。 完善术前准备，遂行经T管窦道胆道镜胆道探查取石术治疗，手术顺利，取出结石多枚。 两次手术确保结石取净。有人会有疑问，为什么第一次手术没能取净结石呢？因为术中胆道镜取石比较困难，尽管我们尽力取出了多枚结石，还反复冲洗胆道，但依然不能确保结石取净。但是术后取石，通过T管窦道就比较好取了，有了窦道的支撑，胆道镜进出自如，故取石相对容易。当然，第一次手术我们取石虽然艰难，但也用尽了所有能做的方法。结果还是残留几枚结石。不过我们有术后胆道镜探查术为我们保驾护航。 本病例为左右肝都有结石，可以说近乎全肝结石，胆总管也有结石。肝内胆管结石的治疗，原则上是取净结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。因此，需要切除萎缩的肝脏。因为萎缩纤维化的的肝脏有癌变风险。本病例如果选择切除左肝外叶及右肝后叶，剩余的肝脏可能不够维持肝功能。因此，我们决定切除左肝外叶，右肝后叶结石位于右后肝管，所以我们采用胆道镜取石，胆道探查发现胆管无明显狭窄。肝门胆管结石取出后探查依旧无明显狭窄，故胆道镜取出结石即可。术后再行胆道镜取石效果好，能保证取净结石，且可反复多次取石。两次手术可以确保结石取净。 肝内外胆管结石的微创手术治疗，即使在有多次开腹手术史的病人身上实施也是安全可行的。微创下分离腹腔粘连更容易。本病例经微创治疗后恢复良好，结石也已取净，疗效好。

肝脏增强CT提示：肝右后叶肝脓肿。

腹膜后肿瘤，与周围界限欠清，直径达15厘米。术前全腹强化CT提示腹膜后占位性病变，胃肠道间质瘤与神经内分泌肿瘤待鉴别。腹膜后肿瘤切除后创面可见下腔静脉，腹主动脉，十二指肠，右肾及右肾静脉。

病例资料患者，女，主因发现肝占位9天入院。既往有乙肝病史20年，口服恩替卡韦抗病毒治疗。查体：无阳性体征。辅助检查：当地医院肝胆增强CT提示：肝右叶病变，考虑肝癌。 初步诊断：1.肝癌 2.慢性乙型病毒性肝炎 入院后完善化验提示甲胎蛋白424ng/ml，血常规正常，生化全项未见明显异常。 完善肝胆脾CT平扫及强化提示：肝右叶占位性病变，请结合肿瘤标记物考虑。CT表现为“快进快出”表现。符合肝癌特征性CT表现。肝胆脾磁共振平扫及增强及DWI提示：肝右叶占位性病变，恶性可能，请结合临床肿瘤标志物考虑。核磁也符合肝癌表现。 诊疗经过完善术前准备，遂行全麻下腹腔镜下解剖性肝S6、S7段切除术治疗。采用左侧卧位。因右后叶6段7段没有明显共干肝蒂，故劈开右尾叶寻找到6段7段肝蒂，分别予以结扎切断后出现右肝后叶缺血线。沿着右肝缺血线分离肝实质，遇到胆管及血管分别结扎切除，直到完整切除右肝后叶。 解剖性肝切除主要体现在肝段及亚段切除，即把肝段的肝蒂分别游离结扎切断，获得肝缺血线，再沿缺血线分离肝实质，肝实质内以肝静脉为导向分离肝实质。切除肝癌的门静脉流域肝脏。 术后给予抗生素预防感染，护肝，补液等对症治疗，术后第二天进食，术后第4天拔除引流管，术后第5天恢复良好出院，无胆漏出血并发症出现。术后复查腹部CT提示：术区未见明确积液。 术后病理结语腹腔镜肝切除治疗肝癌，微创，恢复快，出血少，并发症少，疗效与开腹无差异，是一种安全有效的手术方式。 肝癌的治疗方式很多，有肝切除、介入、射频、靶向药物、免疫及中医中药治疗多种。但总体而言，在病人病情允许的情况下，肝切除仍是首选。不能肝切除者，可以选择介入或者射频消融术。术后的治疗依然很重要，我们强调肝癌的治疗为综合治疗，手术切除肝癌后，需定期复查内2到3个月一次，长期口服药物治疗预防复发。 针对肝癌复发和转移的病人，如果能再次手术切除最好再手术，不能手术切除者可以选择介入，延缓肿瘤生长，同时化疗。射频可以针对复发这者，多发且肿瘤不超过3到5个，最大直径不超过5厘米，效果可。若病人经济条件好，可以选择口服靶向药物如索拉非尼或者仑伐替尼治疗，费用高，可能今后能进医保。也可加用免疫治疗如PD1等。 总之，肝癌的治疗，没有哪一种治疗就可以一劳永逸。我们常常需通过多种手段来进行综合治疗，手术切除是第一步，后续可以有介入或者射频，口服药物治疗。综合治疗的目的就是延长病人生存期，改善生活治疗。

腹膜后脂肪肉瘤，位于左肾周围，胰腺脾脏下方，与左肾上腺分界不清，与周围脂肪分界不清。

手术标本：部分食管下段、全胃加胰十二指肠，以及周围淋巴结。