北京胸科医院呼吸与危重症医学科科普号

临床上有时会碰到一种情况：长程发热，经反复抗感染治疗无效，常见的感染指标、自身免疫病指标、肿瘤指标都是阴性，常规像肺CT、腹部超声等影像学检查也未见异常。患者除了发热没有其它症状，大夫查体也未见明显的阳性体征。这时往往会令人感到茫然。在这里，我不得不提醒大家注意，患者有存在淋巴瘤的可能。淋巴瘤的相当一部分患者是在发热疾病中最难以诊断的，甚至有些患者直到尸解时才明确。淋巴瘤并不像很多人想的必须是体表有肿大的淋巴结，研究显示只有40%的淋巴瘤首发症状为体表淋巴结肿大。那么如何去考虑有淋巴瘤的可能呢？其实有时还是有一些蛛丝马迹供我们寻找：1、临床无法解释的贫血和血沉加快；2、血β2微球蛋白、乳酸脱氢酶莫名升高；3、除发热外还有盗汗和体重下降的情况；4、体检、B超或CT发现脾脏增大。如果出现这些线索，要进一步进行全身的影像学检查，包括头颅、鼻窦、胸腹盆腔CT、全身同位素骨扫描等。有条件最好行全身PETct检查。这些影像学检查很有可能为我们找到淋巴瘤病灶，而对病灶进行活检后病理诊断是确诊淋巴瘤的必须手段。尤其是PETct在诊断淋巴瘤具有重要地位，有研究发现用PETct发现不明原因发热中的淋巴瘤，其敏感性高达100%，特异性高达96%，也就是说只要是不明原因发热的淋巴瘤PETct大多都能发现，而在它认为是淋巴瘤的患者中只有4%的人被错认，因此是目前诊断淋巴瘤的一个有力武器。本文系叶寰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

病毒衣壳抗原抗体：VCA IgG(高亲和性)：阳性反应既往曾感染过EB病毒，并可终身阳性；VCA IgG(低亲和性)：该抗体在EB感染10天左右出现，反应近期有EB感染；VCA IgA：阳性反应1年内曾有EB感染，长期阳性和鼻咽癌发生有一定相关性；VCA IgM：阳性反应EB急性期感染，是比较可靠的指标。病毒早期抗原抗体：EA IgG：阳性反应近期有EB病毒感染，并且病毒活跃增殖；EA IgA：与鼻咽癌相关性优于VCA IgA。病毒核心抗原抗体：EBNA IgG：发病后3～4周出现，可持续终身，是既往有过感染的标志。EB病毒DNA：反应EB病毒现症感染及复制增殖的敏感指标，大于500拷贝具有意义，其指标越高患者预后越差，也可反应治疗效果，即经治疗降低说明治疗有效。另外与其数值与鼻咽癌发病率有相关性。异形淋巴细胞：外周血中大于10%，是EB引起的传染性单核细胞增多症的一项诊断参考指标。嗜异凝集试验：诊断EB引起的传单的一个检查，发病1～2周出现，3～4周达高峰。阳性有诊断意义，但阴性不能除外EB感染。

肺脓肿是以肺部局限性脓液形成为特征的坏死性感染。临床症状主要有发热、咳嗽、咳黄脓痰、盗汗、消瘦等。最常见的病原菌包括厌氧菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。免疫受损的病人则有可能是奴卡菌、分枝杆菌和真菌。如何治疗肺脓肿呢？主要使用抗生素，经验性用药必须覆盖厌氧菌和阳性球菌，推荐方案：1、克林霉素600mg q6h或q8h；2、哌拉西林/他唑巴坦3-6g q6h；3、头孢曲松2.0q12h+甲硝唑0.5q8h；4、泰能1.0q6h+万古霉素1.0q12h/利奈唑胺600mg q12h（病情重考虑存在耐药菌）。不推荐进行肺部理疗和体位引流，有可能会导致脓液引起窒息和污染其它肺部组织。由于患者可以经过通畅的气道排出浓痰进行自发引流，因此不建议使用引流术。除非气道存在梗阻因素不能解除（如肿瘤）。经支气管镜吸引通常效果不理想。经皮穿刺引流或置管引流，效果不好，且风险大，容易导致气胸、脓胸和支气管胸膜瘘。外科手术极少干预，方式为肺叶和全肺切除。主要针对抗生素治疗不满意的巨大肺脓肿（直径大于6-200px）、多发肺脓肿、抗生素治疗3个月以上无改善的肺脓肿、产生严重并发症的肺脓肿（发生脓胸、支气管胸膜瘘）等。抗生素疗程尚不统一。建议至少3-6周，直至影像学病灶消失或仅残留稳定瘢痕灶方可停药。

很多患者在接受胆管手术、胰十二指肠术后或胆管内放置支架后或Oddis括约肌切开术后，虽原发病得到有效缓解但却出现反复发烧的症状。到医院抗感染治疗好转后，没几天不知什么原因又出现发烧，有时还伴有畏寒、寒战。究竟是什么因素导致的这一情况呢？其实这是一种胆系术后的并发症—返流性胆管炎所引起的。正常情况下，由于胆管在肠道的开口有oddis括约肌的作用，可以有效的防止肠腔内的内容物返流到胆管中。而一些胆系手术不同程度的破坏了oddis括约肌的功能，使得十二指肠液、胃液、食物残渣，甚至一些细菌返流入胆管，导致胆管发炎甚至严重的会引起肝脓肿。因此患者就会出现往往在进食后发烧的情况。如何发现呢，通过腹腔CT可以看到胆管和肝管内有积气或钡餐后有钡剂出现在胆管或肝管中，是该病的有利提示。确定发生该病，内科保守治疗：除发烧时积极抗感染外，应嘱患者少吃多餐，减少油腻、易产气饮食，加用吗丁啉等胃肠动力药促进胃肠排空，加用利胆片、熊去氧胆酸促进胆汁排泄，卧位高枕。如果内科治疗后效果不理想，考虑外科干预，包括：如果原来是胆管十二指肠吻合改成胆管空肠吻合；胆管重塑，加用带蒂血管袢；扩大胆肠吻合口；胆管空肠吻合的延长肠袢等。

患者： 本人女 每次与丈夫同房后就会尿痛尿频 检查过是尿路感染 吃三金片几天后好转 但下次同房又复发 我们都有很注意卫生 也有戴套 请问如何根治和预防 首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：1、减少房事频率；2、房事前多饮水，房事后迅速排尿；3、查一下有无阴道炎。患者：查过没有阴道炎症 我们现在基本一个月一次 但是还是复发 考虑要小孩 想根治后要 有无其他药物可用 并且长期吃三金片会不会耐药首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：其它药物主要是抗生素，三金片对轻度泌感还是有一定效果的， 尚未看到有耐药的报道。但您反复发生泌尿系感染还是与房事习惯或您的尿道开口与阴道较近有关，最常见的原因是将阴道内或肛周的细菌带入尿道。如果在房事的时候能够尽量避免该情况发生并结合事后排尿，应该可以避免泌感。患者：万分感谢首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：不客气。

患者： 2012年3月21脑出血开颅手术一星期后出现并发症肺炎，气管切开，现已6个月肺部仍有炎症，呼吸闷气，有痰不会自主咳出，嗓子经常有呼噜声，拍片说肺部炎症不是太严重，但做痰培养出现抗药情况，现用美罗培南但效果不大人有炎症。 一直用消炎药，用了4个多月，中间停药一个月，现在肺部仍有炎症，做痰培养出现抗药情况，用进口药美罗培南效果不大 出现抗药情况现在该怎么治疗首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科叶寰：是什么菌，对什么耐药？患者：鲍曼不动杆菌（-：-：-：-）用什么药可以治疗啊，怎么杀菌首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科叶寰：鲍曼可能对舒普深或替加环素敏感一些，最好根据细菌培养的药敏结果，选择有效抗生素，最好两种联合。患者：鲍曼不动杆菌好治疗吗，能治好吗首都医科大学附属北京胸科医院呼吸与危重症医学科叶寰：不好治，能否治愈看细菌耐药情况和患者个体情况。

患者： 老师，我母亲治疗侵袭性曲霉菌感染将近一个办月了，一直用伏立康唑治疗，期间由进口的换成国产的。肺部也好转的很快，但是这段时间一直没有好完全，最近的ct上只有两个黄豆大小的中间黑色外围是白色的圆球点了。我母亲曾经粒缺感染的，现在好了。肺感染治疗的才很快。但是最要命的是，我母亲最近输消炎药加饮食不规律，胃口坏了，幽门水肿，吃什么都吐，吃了两付中药又可以吃点了。但是今天我母亲惯绪成了口服的伏立康唑。胃口又坏了。我想请问老师，我母亲目前的情况，能否先停两天药，我怕她二次感染，跟胃口这问题。求老师帮忙，费心了。求求老师给个建议，我会好好考虑的。不给老师添麻烦，求老师帮帮忙首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：还是尽可能不要停药，建议改成静脉用药继续治疗。肺曲霉菌病疗程至少6-12周，根据您母亲免疫状况和肺CT表现，目前治疗时间应该不够。患者：谢谢老师的慷慨回复，我以为没人会回了呢，谢谢老师，谢谢老师我母亲已经停药五天了，一直都在喝中药维持着正常的体温，但是还是一直有咳嗽，并且一咳嗽就有黄痰，偶尔痰中带凝血小块的现象。我每天都在担惊受怕，虽然中药调的我母亲能吃东西了，精神也稍微好点了，但是我还是怕我母亲支撑不了多久，就又会复发。求老师给想个办法。患者：中医说要我们先把抗真菌药停下，说药物已经只能控制没办法杀死了，要先把体力提升上去，先保住命，才能看病。就这样心惊胆战的停了这几天，虽然没烧起来，但是还是一直在害怕，怕复发，我到底该怎么办啊！！！老师首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：您别着急，曲霉菌病是很顽固的疾病，应该尽可能的治疗彻底。用抗真菌药和应用中药提高免疫力并不冲突，而且前期抗真菌治疗也起到了很好的疗效，目前患者还有呼吸道症状，应该继续用药。同时监测痰找真菌，并查真菌生物标记物：G试验和GM试验。患者：老师，我母亲现在真的是拒绝抗真菌治疗，不管是心理，还是生理的副作用体现，都让她促头了。正好这一吃中药，她也不烧了，那个中医还说要我们给他时间，她给我妈调好了。我妈这一下就开朗了，但是肯定也是不用西药了，但是我不敢拿我妈冒险啊，我也不敢刺激她，只留自己天天在这担惊受怕。我想请问老师，如果就这样中药维持着不会烧起来，会不会有一天我妈能脱离死亡的威胁，靠她的自身免疫抑制住菌的发作。还是就算不烧也不能排除感染恶化的可能，需要我尽快的找到妥善的方法继续你所说的抗真菌治疗。碍于我母亲的态度，请求老师帮忙想想，不继续抗真菌治疗是否能可行？如果不行，我再想办法在我母亲身体能承受的输液的情况下继续抗真菌治疗。烦老师帮忙分析！首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：如果患者不配合也没有办法，先查一下痰找真菌，并查真菌生物标记物：G试验和GM试验。若检查结果阳性，还是应该继续抗真菌治疗。患者：谢谢老师百忙中的回复，我已经送到医院5个痰培养了今天再问问您说的化验要怎么进行。谢谢老师首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：抽血送化验。较大的医院应该都能做。患者：好的，谢谢老师的不吝相助首都医科大学附属复兴医院感染性疾病科叶寰：不客气，希望能帮上一点忙。

临床中有不少长期发热不退的患者，虽经积极检查和治疗，仍不能明确病因，患者终日忍受着病痛和查不清病因的焦虑。同样这种情况也经常困扰着我们感染内科大夫。这一类患者的发热原因经常需要鉴别的就是是否存在结核。传统的确诊结核的方法包括涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养及组织病理学检查等，但是，抗酸染色检出率低，结核杆菌培养需时较长，常延误诊治，以往人们常常用PPD试验来检测是否有活动性结核。但PPD试验经常受到多种因素影响如卡介苗的接种和患者免疫力等问题，导致其对结核判断的敏感性和特异性较低。近年来一种以结核抗原特异性T细胞反应为基础的新的结核病诊断方法即T-SPOT-TB逐渐被人们所重视，并在临床工作中开始推广应用。T-SPOT-TB在诊断结核感染方面具有良好的敏感性和特异性，已被越来越多的国家认可并应用于临床诊断。有研究显示T-SPOT-TB对活动结核的敏感性高达90%，尤其是肺外活动性结核可高达94%，而PPD试验的敏感性仅为47%；此外国外的研究显示T-SPOT-TB对于结核的特异性也高达93%。基于结核抗原特异性T细胞向病变部位集中的特点，T-SPOT-TB技术的检测物已不仅局限于静脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外结核的诊断。本文由复兴医院感染内科网站http://ganran.lingdi.net/提供。可与叶寰大夫通电话

夏秋之交，北方地区又将进入到呼吸道疾病高发季节。对于呼吸系统慢性疾病的患者，每当秋冬季节来临都让人提心吊胆，感染流感或被细菌侵袭都会让我们的病情雪上加霜。这时候我们不妨试一下疫苗防病这一招。现在被推荐的疫苗有流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。有研究显示，如果同时接种这两种疫苗可以使慢阻肺（COPD）患者减少30-40%在冬季急性发作的机会。而且即使仍被相关病原体感染，症状也会明显减轻。这样的效果在医生的眼中已经是非常显著了。流感疫苗需要每年接种1次，我国目前的肺炎链球菌疫苗一般接种1次后要过5年才能考虑是否再次接种。虽然这两种疫苗的安全性是非常可靠的，但还是应该在医师指导下进行。金秋10月正是疫苗接种的好时候，慢性肺部疾病患者、超过65岁的老人不妨考虑一下疫苗防病的策略。孕妇适合接种流感疫苗，但不推荐接种肺炎链球菌疫苗。最后提一句，年底我国新冠疫苗应该上市了，新冠对我们慢性呼吸系统疾病患者威胁极大，因此这个疫苗的接种对我们至关重要。

尽管现代医疗设备的不断改进，诊疗技术新方法的不断提高，但不明原因的发烧(不明原因发热)对于医务工作者来说仍然是一个艰巨的挑战。不明原因发热（ fever Unknown origin, FUO)的医学标准为:1）发热持续时间≥3周；2）体温多次>38.3℃;3)经≥1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。多年来国内外对不明原因发热有过很多报道，不同季节、不同地区和不同时代可能引起不明原因发热的疾病会有不同。不过大多数研究认为引起不明原因发热的疾病主要为三大类：感染性疾病、肿瘤以及自身免疫病。其中以感染性疾病最为常见，能够占到所有不明原因发热的60-70%左右；另外肿瘤和自身免疫病各占10-15%左右；还有一部分患者最终也难以明确诊断占10-20%。而在感染性疾病中结核病最为多见；自身免疫病中血管炎最为多见；肿瘤中65岁以前淋巴瘤多见，65岁后胃肠道肿瘤多见。