卢朝辉医生的科普号

病理诊断是目前医学界疾病最准确的诊断，病理会诊是医院门诊工作的一部分，负责对来我院就诊病人的外院病理切片进行复诊，目的是保证疾病诊断的准确和严谨。病理科目前开设普通病理会诊及特需病理会诊两种服务。 病理会诊流程及注意事项 1. 会诊范围：仅限于外院病理切片； 2. 带病人身份证原件就诊。由于本院实行电脑化管理，会诊之前必须使用身份证原件注册登记（一层门诊大厅窗口、自助机上均可进行注册登记）； 3. 病理会诊专家：北京协和医院病理科高级职称以上专家。 4. 预约会诊号：请在协和APP上预约会诊号，预约号免费，到医院后打印出纸质的会诊号。疫情管控期间只能从APP上挂号预约，现场不加号。 5. 会诊所需材料： A、外院病理切片（HE切片、免疫组化切片及特殊染色切片等），疑难病例需提供蜡块或者贴于免疫组专用载玻片的白片（4微米厚，10~15张），常温下晾干或37度温箱30分钟烘干备用； B、病历资料，包括临床表现、相关辅助检查及手术记录等，若为肿瘤性病变应说明肿瘤的部位、大小、颜色、质地及与周围组织的关系； C、外院的病理报告，病理报告应与切片、蜡块号一致；无报告及无标签、原单位编号的片切、蜡块恕不接受； D、肺非肿瘤性疾病（例如肺结核、肺间质性疾病等）、骨组织疾病及中枢系统病变应携带相关影像学资料（X片、CT、MRI）。 6. 交费：在诊室内办理完会诊登记后请持身份证到交费处或自助机交费。门诊楼每层均设有收费处和自助机。 7. 交费后，返回会诊室，完成会诊登记，留下您的会诊材料（有病人交费结束，没留下切片就离开了，过几天却来取报告），接诊大夫会给您会诊凭证；如果无欠费，会诊结果会在协和APP上显示（下载APP并实名注册）； 8. 取结果：普通会诊在办理手续后5－10个工作日（1~2周）出结果，需要加做免疫组化的病例会诊时间需延长1-3个工作日；做基因检测者需增加5-7个工作日； 9.特需病理会诊：由于疾病较疑难，或急需病理会诊报告时，可办理特需会诊。特需会诊由资深正高级病理专家诊断，不需要做特染、免疫组化或基因检查者，大多数会诊病例1~2个工作日发出会诊报告，但并非100%的病例都能准时发报告，遇特别疑难病例，为保证诊断质量，时间会有延长。 10. 接诊时间：周一至周五上午8:00-11:30；下午1:30-4:30。 病理会诊费用 （一）专家会诊费 按照北京市相关规定收取。 （二） 其它费用 其它费用包括加染HE切片、特殊染色、免疫组化、原位杂交、基因重排、各种基因检测的费用，根据北京市相关规定收取。病理医师会根据疾病诊断需要，谨慎选择上述病理诊断技术，该费用不包含在专家会诊费内，办手续时可咨询工作人员大致费用情况，如同意检测，请在会诊申请单上签名确认，取病理会诊报告时补交费用。 会诊地点： 北京协和医院东院区门诊楼8层病理科门口服务台。 会诊结果： 病理会诊报告作为第三方咨询意见，不能直接做为病人治疗的依据。因为会诊时不同程度缺少病史、临床症状体征、实验室检查、影像学资料，或者原单位活检取材部位、组织处理制片等限制，均会对会诊结果造成影响，因此会诊结果可能会不准确甚至是错误的。病理会诊报告提供给经治医院的病理医生和临床医生，供他们诊治疾病时结合上述资料进行参考。

卢朝辉 吴焕文北京协和医院病理科病理误诊有多种原因，其中疾病的定义、概念不清是常见的误诊原因之一。2014年新版《女性生殖器官肿瘤WHO分类》中提到了很多新的术语、概念和定义，这些变化代表着目前学术界对妇科肿瘤疾病的新认识。本文谨就上皮性卵巢肿瘤部分的改变进行简要综述。1.“交界性肿瘤/不典型增生性肿瘤”交界性肿瘤的原意指肿瘤的形态学及生物学行为介于良性的囊腺瘤与癌之间，但随着研究的深入，这个概念发生了变化。目前认为只有浆液性交界性肿瘤，相对而言当得起“交界性”的性质，其他类型如粘液性、子宫内膜样、透明细胞、Brenner等被称为“交界性”肿瘤的病变，并没有可靠证据表明它们有“交界性的”生物学行为，即从“交界性→发展为癌→病人死亡”这样一个连续的过程。因而更多的学者倾向于称之为“不典型增生性肿瘤”。这类肿瘤的诊断术语在文献中相当混乱，以最常见的浆液性肿瘤为例，常用的名称就有3个：浆液性交界性肿瘤（serous border:1px solid #000;"EN-US">SBT）、不典型增生性浆液性肿瘤（atypical proliferative serous tumour，APST）以及低度恶性潜能浆液性肿瘤（serous tumour of low malignant potential，STLMP），M.D.Anderson癌症中心就使用STLMP这个诊断术语。理论上对于浆液性交界性肿瘤，应当使用SBT，而其他类型肿瘤，宜使用“不典型增生性XX肿瘤”，但习惯成自然，本版分类采用了妥协的办法，即“交界性肿瘤/不典型增生性肿瘤”二者视为同义词，都可以使用。在本版WHO分类中，很多地方都体现着这种“妥协”精神。2.卵巢粘液性肿瘤的异质性值得注意的是，卵巢粘液性肿瘤（肠型）是一个高度异质性的肿瘤，很多诊断为“粘液性交界性囊腺瘤”的病人很快复发、甚至死亡，究其原因可能在于取材不充分。卵巢粘液性交界性囊腺瘤的取材原则：1） 小于250px的肿瘤，至少平均每25px肿瘤直径取材1块；2） 大于250px的肿瘤、有微浸润或上皮内癌者，至少平均每25px肿瘤直径取材2块；3） 尤其注意质地较实的乳头、附壁结节等，需要追加取材。 其实平时遇到的粘液性囊腺瘤，也可参照上述方法取材，因经常遇到“粘液性囊腺瘤，局灶增生”，国内习惯称为“局灶交界性”的病变，有时甚至可见到局灶上皮内癌的病变。粘液性肿瘤囊壁较薄，可在一个蜡块中放置2~3块囊壁组织。3.浆液性交界性肿瘤的“非浸润性种植”与“浸润性种植/低级别浆液性癌”浆液性交界性肿瘤可累及腹膜（包括淋巴结），有两种情况，分别称为非浸润性种植和浸润性种植：1） 非浸润性种植：病变常局限于器官表面，分为上皮型与促纤维组织增生型；2） 浸润性种植：病变常浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实性小巢、微乳头、筛状，且癌巢周围有较大的空隙。浸润性种植从组织形态学和生物学行为上，都等同于低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC），这一点是新分类中最大的变化；浆液性交界性肿瘤的不良预后与该肿瘤发生LGSC有关。在上版分类中，活检标本局限、看不到下方组织的腹膜种植病变被诊断为“非浸润性种植”，新版分类中，只要组织学及细胞学特点符合即可诊断为“浸润性种植”，不考虑活检材料的大小。浆液性交界性肿瘤本身与病人预后无关，但发生浸润性种植（低级别浆液性癌）后，病人预后变差；非浸润性种植也不影响病人预后，但可能会导致腹腔粘连与复发，有时候需要手术治疗。4.浆液性交界性肿瘤的“微浸润”与“微浸润性癌”新版分类中，浆液性交界性肿瘤的“微浸润”与“微浸润性癌”是两个性质不同的病变：1） SBT/APST伴微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与PR阴性、Ki-67指数低，可能是终末分化或者老化的表现，不影响SBT/APST的预后； 2） SBT/APST伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别浆液性癌相同，病变的范围为最大径小于5mm，其实质为“上皮内”低级别浆液性癌；此时应广泛取材，除外其他部位有更大范围的LGSC。5. “微乳头亚型SBT/非浸润性LGSC”此类病变为具有独特组织学特征的浆液性交界瘤，主要有3种组织学改变：①粗大的纤维轴心上有向周围呈“太阳射线”状放射的细长乳头，其长度大于宽度的5倍以上；②少部分表面乳头可呈筛状结构；③少部分病例为卷曲的上皮条索，呈“迷宫状”结构；④具有上述结构的病变最大径应≥5mm；⑤具有上述结构的病变，其最大径小于5mm者，诊断为“具有局灶微乳头特征的SBT/APST””6.卵巢“低级别浆液性癌”与“高级别浆液性癌”2003版WHO推荐三级分级系统，即Silverberg分级系统，将肿瘤分成Grade 1(高分化)、Grade 1(高分化)、Grade 1(高分化)。近年来的研究显示，卵巢浆液性癌主要有两种类型，其在发生机制、形态学、免疫组化、、分子遗传学及化疗反应等方面均不相同。从而产生了二级分级系统，即低级别浆液性癌（LGSC, low grade serous carcinoma）和高级别浆液性癌（HGSC, high grade serous carcinoma），前者多数通过KRAS和BRAF突变途径而来，后者往往伴有TP53及P16异常改变。二级分类系统简单易用、可重复性高，能够更好地指导临床治疗，因而为2014版WHO所采用。Malpica等提出的二级分类系统的主要指标为核的异型性，次要指标为核分裂数目。【高级别】----------------------------------------------------------------细胞核多形性，大小相差超过3倍核分裂数大于12个/10HPF 常见坏死和多核瘤巨细胞 ----------------------------------------------------------------【低级别】----------------------------------------------------------------细胞核较均匀一致，仅轻到中度异型性核分裂数<=12个/10HPF 无坏死或多核瘤巨细胞 核仁可明显，可有胞浆内粘液 ----------------------------------------------------------------7.TP53的错义突变、无义突变及野生型免疫组化p53阳性见于几乎100%的卵巢高级别浆液性癌，以及75%左右的子宫内膜高级别浆液性癌；还有一部分子宫内膜的低分化子宫内膜样癌也p53阳性，目前多数医院把这种类型也当成II型癌对待。1） p53弥漫性强阳性（TP53错义突变）显微镜下见几乎所有的肿瘤细胞核均强阳性。M.D. Anderson的标准是90%以上肿瘤细胞阳性，Crum的书上讲的是75%，去年出版的WHO改成了60%细胞阳性；实际工作中，遇到的几乎都是100%。这种情况是因为TP53基因的一个密码子发生突变，从而产生了非常稳定的p53蛋白，不易降解，因此免疫组化强阳性，代表着TP53的错义突变。此时p53免疫组化结果判断为“阳性”；2） p53免疫组化“全阴性”（TP53无义突变）TP53基因无义突变，从而产生了被“截短”的p53蛋白，因为被截短的蛋白没有能够与p53抗体相结合的抗原决定簇，所以免疫组化是完全的阴性（一定要保证染色系统是正常的，应在同一张切片上加阳性对照组织），这种情况下p53免疫组化也判断为“阳性”；3） P53免疫组化“强弱不等的阳性”（TP53野生型）正常组织内也有p53蛋白的表达。正常的p53蛋白降解比较快，所以免疫组化只能显示出来一部分细胞，结果一部分细胞p53核阳性，一部分弱阳性，还有一部分阴性，这表明TP53基因是“野生型”的，没有突变，所以p53免疫组化结果应判断为“阴性”。8.卵巢浆粘液性肿瘤包括浆粘液性囊腺瘤、交界性浆粘液性囊腺瘤及浆粘液性癌整个谱系。交界性浆粘液性肿瘤的定义为既有宫颈内膜型的粘液上皮，又有浆液性上皮，任一种细胞均大于10%比例。这不是一种新发现的肿瘤，而是来自于卵巢（交界性）粘液性囊腺瘤（宫颈内膜型、苗勒氏管型）以及原来的混合性浆液－粘液性肿瘤，区分二者没有临床意义，故统称为浆粘液性肿瘤。约1/3病例同时可见子宫内膜异位病变，表明该肿瘤可能由子宫内膜异位症发展而来。临床上病人有长期的子宫内膜异位症病史，突然发生血清CA125升高，卵巢手术时往往发现有浆粘液性囊腺瘤或浆粘液性交界性肿瘤，但有的病人只有粘液上皮化生。卵巢交界性浆粘液性肿瘤有独特的病理组织学特点：①宽大的乳头；②水肿的乳头间质；③浆液及粘液混合性上皮；④大量中性粒细胞浸润。日常会诊中，经常见到一些病理医师把交界性浆粘液性肿瘤误诊为“粘液性癌”。浆粘液性癌是此类肿瘤谱系中恶性的一端，常既有浆液性癌，又有粘液性癌，也可伴有子宫内膜样癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌等成分。9.具有混合性上皮成分的卵巢癌旧版分类中将次要成分比例超过10%的这类肿瘤归入混合性上皮性肿瘤。新版分类提及，在这种情况下应该根据主要的细胞类型来进行分类，但也可以在诊断报告中指出次要成分。例如在高级别浆液性癌中观察到有明确鳞状分化的子宫内膜样成分时可以诊断为“高级别浆液性癌具有子宫内膜样分化”。10.两个神奇的数字：“5mm”和“10%”病变的长径是否大于等于5mm，是“微浸润性浆液性癌”与“浸润性低级别浆液性癌”分界点，也是粘液性囊腺瘤中“上皮内癌”与“膨胀性（融合性）浸润性癌”的分界点；同时也是“交界性浆液性肿瘤伴局灶微头状特征”与“非浸润性低级别浆液性癌”的分界点。原来的专著上采用的是“3mm”长径或“10mm2”，本版WHO统一到了5mm。10%的病变比例，是浆液性、粘液性、浆粘液性囊腺瘤与交界性肿瘤的分界点，前者小于10%比例，后者大于等于10%比例。11.卵巢的I型癌与II型癌 卵巢上皮性癌也有I型癌与II型癌的概念。I型癌指有证据表明从良性、交界性到恶性转化证据的癌，如子宫内膜样癌、低级别浆液性癌、粘液性癌和透明细胞癌等，II型癌主要指高级别浆液性癌、癌肉瘤等，此类肿瘤在原位癌阶段即为高级别，或难以发现原位癌阶段。透明细胞癌在子宫体为II型癌。I型癌与II型癌只是大致的区分，真正的病理诊断应明确癌的组织学类型。12．删除了移行细胞癌卵巢“移行细胞癌”并不是一个独立的疾病实体，其大部分为HGSC，小部分为低分化子宫内膜样癌，充分取材的“移行细胞癌”往往能观察到典型的HGSC区域。13. 卵巢癌的组织学分级1）子宫内膜样癌：与子宫体的子宫内膜样癌一样，根据FIGO标准分为三级： 1级 实性区域<5% 2级 实性区域 5%-50% 3级 实性区域 >50% 细胞核级别高，升一级 2）粘液性癌：不分级，但分为3型 非侵袭性（上皮内癌），病变小于等于5mm 侵袭性（膨胀性或融合性）病变大于5mm 侵袭性（浸润型），为促纤维增生性破坏性卵巢间质浸润，大于5mm，小于等于5mm者仍可称为“微浸润性粘液性癌” 3）浆液性癌：分为高级别与低级别，标准见前述4）透明细胞癌、未分化癌：本身为高级别，不再分级5）浆粘液性癌：浆液性癌成分根据前述标准分为高级别与低级别6）恶性Brenner瘤：其恶性成分参照尿路上皮癌分级，分为低级别和高级别，但首先要除外其内成分不是高级别浆液性癌或低分化子宫内膜样癌14.卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分期标准的变化2014年FIGO更新了卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分期标准，将三者合而为一，即不再有单独的输卵管癌、卵巢癌及腹膜癌的分期标准。 病变仅累及卵巢和/或输卵管者为I期。病理大夫再也不用担心被临床大夫强迫着区分什么地方为原发了。目前的理论认为上述三个部位的癌均有可能原发于①输卵管伞端，尤其是伴有BRCA1/BRCA2突变的病人；②卵巢表面下陷的间皮；卵巢皮质包涵囊肿、卵巢的输卵管上皮异位；③原发于腹膜（所谓第二苗勒系统）。日常诊断还要不要对三者进行区分？鉴于习惯，可根据以下标准区分：1）如癌组织主体位于卵巢皮质，少部分累及腹膜及输卵管，可诊断为卵巢癌；2）如果病变主要累及输卵管，尤其是有BRCA1/2突变者，诊断输卵管癌;3）如果卵巢无病变、或仅累及卵巢表面、或少量累及卵巢表浅皮质，而大部分病变位于腹膜腔者，诊断考虑为腹膜原发高级别浆液性癌；4）如果卵巢、输卵管、腹膜等到处都有癌，不能判断，则诊断盆腹膜腔高级别浆液性癌，原发部位不确定。目前有专家共识认为大多数浆液性肿瘤来源于输卵管，这还没有被广泛采用。 在新版女性生殖器官肿瘤分类的上皮性卵巢肿瘤部分，还有很多值得我们思考的内容和细节，限于篇幅，在此不再一一详述。需要强调的是，我们在病理诊断工作使用新的诊断名称与标准时应先与临床医师充分沟通，以免引起不必要的误解，导致诊治上的偏差。另外，应当认识到WHO分类仅是现阶段学术界的认识及基本共识，远非十全十美，仍有不少瑕疵、妥协和不尽如人意的地方，在临床实践工作中，病理医师还需要参考更多专业书籍并关注文献中的新进展，不断以新知识武装自己的头脑。

第4版女性生殖器官WHO肿瘤学分类解读卢朝辉 陈杰第4版《女性生殖器官WHO肿瘤学分类》对近十余年来妇科病理领域的学术进展进行有效梳理，根据现有认识及循证医学证据对有争议的问题进行阶段性的厘清。一、卵巢上皮性肿瘤1.“浆液性交界性肿瘤，微乳头亚型/非侵袭性低级别浆液性癌”和“低级别浆液性癌”：浆液性交界肿瘤组织形态学和生物学行为均界于良和癌之间，根据形态学特点，可分为普通型和具有特征性的“微乳头结构”两大类，普通型的浆液性交界肿瘤命名为“不典型增生浆液性肿瘤”，而微乳头状肿瘤命名为“非侵袭性微乳头状（低级别）浆液性癌”。微乳头状结构与更高临床分期及更多浸润性种植相关，但与患者的总体预后并无显著相关。其卵巢外播散可分为非浸润性种植及浸润性种植两类，只有后者提示预后不良，WHO认为浸润性种植从形态学及生物学行为上，等同于“低级别浆液性癌”。 交界性浆液性肿瘤的微浸润：目前将退化的啫酸细胞型微浸润认为是真正的微浸润，实性细胞巢伴间质反应者称为“微浸润性癌”，形态学与浸润性种植及低级别浆液性癌相同，范围超过5mm者，直接诊断为“低级别浆液性癌”。2.低级别/高级别浆液性癌（low- grade/ high-grade serous carcinoma，LGSC/HGSC）： LGSC和HGSC是分别沿着不同的分子路径而发生的肿瘤，原来的三级分类法（高、中、低分化浆液性癌）被现在的二级分类法（高级别、低级别浆液性癌）所替代。高级别浆液性癌与低级别浆液性癌从形态学、分子发生、生物学行为和临床治疗方案等方面均不相同。部分高级别浆液性癌的发生与BRCA1/2突变相关；几乎所有的高级别浆液性癌均有TP53基因突变。新的二级分类法只考虑肿瘤细胞的异型性和核分裂象数，不考虑其组织结构，具体标准如下（表1）：表1 M.D. Anderson Cancer Center的分级标准项目高级别浆液性癌低级别浆液性癌细胞核异型性大小相差超过3倍较均匀一致，仅轻到中度异型性（大小相差<3< span="">倍）核分裂象数12 /10HPF≤12 /10HPF，常2～3 /10HPF3.非浆液性交界肿瘤：对于非浆液性“交界性”肿瘤，目前没有足够证据表明可造成卵巢外累及或引起患者死亡。4.浆黏液性肿瘤（seromucinous tumours）：增加了一类浆黏液性肿瘤，包括良性（浆黏液性囊腺瘤、腺纤维瘤）、交界性（浆黏液性交界性肿瘤/不典型增生浆黏液性肿瘤）和恶性（浆黏液性癌）整个谱系。其定义为肿瘤中包含两种或两种以上细胞成分（每种至少10%以上），其中交界性和癌强调有浆液性和宫颈内膜型黏液上皮，可伴有子宫内膜样、透明细胞、鳞状细胞或移行细胞成分。上版的黏液性交界性肿瘤中的宫颈内膜型即为新版WHO中的浆黏液性交界性肿瘤。5.取消了移行细胞癌：大部分为高级别浆液性癌，部分为低分化子宫内膜样癌或其他类型的癌。二、宫颈、外阴及阴道上皮性肿瘤1.低级别/高级别鳞状上皮内病变（low- and high-grade intraepithelial lesions, LSIL and HSIL）：新分类将原来的外阴、阴道及宫颈鳞状上皮病变的三级分类法改为两级分类法，从而使细胞学与组织学使用相同的术语。2.宫颈原位腺癌和高级别宫颈腺上皮内瘤（adenocarcinoma in situ, AIS and high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia）：推荐使用“原位腺癌”，“高级别宫颈腺上皮内瘤变”为同义词。三、子宫内膜上皮性肿瘤子宫内膜病变采用二级分类法，即增生不伴不典型性（hyperplasia without atypia）和不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤（atypical hyperplasia/endometrioid intraepithelial neoplasia），替代了自1994年起的4组分类法。新分类认为EIN等同于不典型增生，二者在形态学诊断标准、重复性及进展为子宫内膜样癌的风险均相似，从而把两种命名系统统一起来。无论是患者的处理方案，还是预后评估，两级分类法可以满足临床要求。目前病理诊断的难点在于判断是否有不典型性，仍然受病理医师个人主观性的影响，重复性差，有待于更可靠的分子指标。不典型增生/EIN不分级。 新分类和诊断术语，代表目前学术界对妇科疾病的认识水平，同时又与临床处理方案及患者预后相关，病理大夫应尽快掌握新版分类中的概念，并做好与临床的沟通工作。

译者按：最近微信圈中在传《中国肺癌诊疗指南》，拜读之后，发现别的地方写得很详细，唯独在最重要的病理诊断方面一笔带过。为此，笔者专门将最新版的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南中，关于病理学评估部分翻译为中文，以供广大病理医师、肿瘤内科及胸外科肿瘤医师参考。病理评估病理学评估的目的：确定肺癌的组织学类型，并确定所有AJCC推荐的与分期有关的参数，包括肿瘤大小、浸润的范围（胸膜和支气管），手术切缘是否足够，是否有淋巴结转移。此外，检测肿瘤的特异性分子异常非常重要，它可以预测对多种靶向治疗药物的敏感性或耐药性。这类药物主要是酪氨酸激酶抑制剂，参见本节肺癌的分子诊断学相关内容。世界卫生组织肿瘤分类系统历来是肺肿瘤的分类的基础，包括组织学类型、临床特征、分期以及肺癌的分子、遗传学和流行病学等方面。病理诊断报告应包括肺癌的组织学类型，依据为世界卫生组织的肺肿瘤分类，以及最近出版的关于腺癌的诊断共识，切除标本和小活检推荐使用不同的分型及诊断术语。强烈反对使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语。“非小细胞肺癌（NSCLC）”作为一般性术语，不能单独用作病理诊断名词。对于小活检中腺癌/鳞癌特征不明确的低分化癌，进行免疫组织化学染色后，下列术语是可以接受的：“非小细胞肺癌，倾向于鳞状细胞癌”，“非小细胞肺癌，倾向于腺癌”。强烈建议所有的倾向于腺癌的非小细胞癌进行分子突变检测（如表皮生长因子受体[EGFR]）。福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤组织标本可以满足大多数分子病理检测的要求。对于小活检标本，强烈建议尽可能少做免疫组化，从而留出珍贵的肿瘤组织进行分子生物学检测，对于晚期肿瘤病人这一点尤其重要。一个鳞状细胞癌标志物（如P63或P40）和一个腺癌标志的组合（TTF-1或napsin A）足以满足大多数诊断问题。腺癌的分类原位腺癌（AIS;原BAC）：≤3厘米结节，贴壁生长，包括粘液性、非粘液性或混合粘液/非粘液性类型。微浸润腺癌（MIA）：≤3厘米的结节内有≤5毫米的浸润性癌成分，其他部分贴壁生长，包括粘液性、非粘液性或混合粘液/非粘液性类型。浸润性腺癌，指出主要的生长模式：贴壁生长中>5毫米浸润性成分、腺泡状、乳头状、微乳头或伴有粘液的实性腺癌。浸润性腺癌亚型：黏液腺癌、胶样癌、胎儿型和肠型腺癌。免疫组化染色虽然总的来说，手术切除标本与术前小活检标本在组织学诊断及免疫组化方面一致性较好，但仍建议在对小活检及其他材料有限标本进行组织学分型时谨慎从事，尤其当免疫组化标记不明确时。免疫组化染色有以下几方面的帮助：鉴别原发性肺腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和恶性间皮瘤；确定是否有神经内分泌分化原发性肺腺癌：推荐应用适当的免疫组织化标记组合以排除其他部位癌转移到肺。TTF-1是Nkx2基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，可表达于胚胎性及成熟的肺及甲状腺组织。TTF-1在原发性肺腺癌（非粘液性）组织中的表达率为70％-100％，除了肺转移性甲状腺癌TTF-1阳性，几乎所有转移到肺的腺癌均TTF-1阴性。NapsinA ：表达于正常II型肺泡和在近端和远端肾小管的天冬氨酸蛋白酶，肺腺癌中表达率> 80％，可作为TTF-1的补充标记。TTF-1（或napsin A）和p63（或P40）组合，对于鉴别先前诊断为“非小细胞肺癌，非特指”的病例为腺癌或鳞状细胞癌非常有帮助。神经内分泌分化：CD56、嗜铬粒蛋白（CgA）和突触素（Syn）用于鉴别神经内分泌肿瘤。恶性间皮瘤与肺腺癌：上皮型恶性间皮瘤与肺腺癌的鉴别使用以下抗体组合，包括2种间皮瘤阳性（但腺癌阴性）+2种腺癌阳性（但间皮瘤阴性），共4种抗体标记：间皮瘤相对敏感、特异的标记包括：WT-1、Calretinin、D2-40、HMBE-1及CK5/6；腺癌免疫组化标记包括：CEA、B72.3、Ber-EP4、COC31、CD15、Claudin-4及TTF-1。肺癌的分子诊断EGFR和KRAS EGFR通常存在于上皮细胞的表面，并且通常在各种人类恶性肿瘤中过度表达。EGFR活化突变在肺癌患者适当的治疗选择中是非常重要的因素。EGFR突变，尤其是19号外显子缺失、21号外显子（L858R，L861）、18号外显子（G719X，G719）和20号外显子（S768I）突变，与EGFR类酪氨酸激酶抑制剂敏感性高度相关。20号外显子插入突变表明肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂有耐药性。约小于1%的病人可检测到EGFR与KRAS突变同时存在。KRAS突变与内源性EGFR酪氨酸激酶抑制剂耐药相关，因此，KRAS基因测序能够选择适合EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗的病人。KRAS检测能够确定哪些病人不会在进一步的分子诊断中受益。西方的肺腺癌病人中，约10%存在EGFR突变，但在亚洲人中EGFR突变率可高达50%，EGFR突变好发于女性、不吸烟及非粘液性腺癌病人。KRAS突变则更好发于非亚洲人、吸烟及粘液性腺癌的患者。最常见的EGFR突变是外显子21（L858R）在氨基酸858位的精氨酸取代亮氨酸，以及19号外显子框架缺失突变。这些突变在非粘液性肺腺癌伴贴壁生长（原BAC模式）和肺腺癌伴乳头状（和或微乳头）生长的病人中更为常见。KRAS突变与EGFR TKIs治疗的原发性耐药有关。获得性耐药与EGFR激酶结构域内的第二位点突变（如T790M）、替代激酶（例如MET）扩增、组织学的非小细胞肺癌转变为肺小细胞癌和上皮-间质转化（EMT）相关。ALK间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排指ALK和各种伙伴基因、包括与棘皮动物微管相关蛋白样4（EML4）之间的融合。ALK融合在一组非小细胞肺癌病人中检测到，而这组病人应用ALK抑制剂可取得非常显著的疗效。Crizotinib和ceritinib是由FDA批准用于治疗有ALK基因重排（即ALK阳性）的转移性非小细胞肺癌的口服药物。ALK阳性非小细胞肺癌病人与EGFR突变病人具有很多相同的临床特征（女性非吸烟、非粘液性腺癌），但是，对大多数病人来说，ALK重排与EGFR突变似乎是相互排斥的。虽然对其他方法（如PCR和免疫组化）也进行过评估，但目前标准的ALK阳性NSCLC的检测方法是荧光原位杂交（FISH）。能够检测ALK蛋白的适当抗体及检测方法适合快速初筛ALK重排肺腺癌病人，这些病人应随后由FISH检测证实。

病人诊刮/活检时诊断子宫内膜癌，但子宫切除术后未发现残留癌，这个事件的发生率以往没有很好地研究过。本项研究的目标正是通过长期随访，探究这种癌症“消失”的情况。所有的最初诊刮活检切片及之后的子宫切除标本切片均由一名妇科病理医师全部重新阅片，并确认诊断。全部的子宫内膜做连续切片行组织学检查。分析了包括病人资料、肿瘤组织学类型和分级、分期、活检方式、辅助化疗、手术方式、复发、疾病特异性生存率等临床和病理指标。一共有23例术前活检证实为子宫内膜癌，而子宫切除术后未见癌残留的病人，其中15例（65.2%）诊断为子宫内膜样癌，6例（26%）为浆液性癌，浆液性上皮内癌及透明细胞癌各1例（4.3%）。17例病人行宫颈扩张及诊刮，6例行子宫内膜活检。中位随访时间为8.8年（从1.2年到17年）。只有2例浆液性癌病人进行了辅助化疗，没有病人进行放疗。仅有一位病人在27月后死亡，当初宫颈扩张诊刮诊断为FIGO II级子宫内膜样癌。术前诊刮/活检诊断为子宫内膜癌，而子宫切除术后不能找到残留癌，这种情况不能归结为病理技术方面差错。对于癌症“消失”的病人，虽然没有针对性的“标准”的治疗方法，但总体预后极好。无论如何，还是建议病人密切随访。本文转载自：Am J Surg Pathol. 2014 Dec 16.Vanishing Endometrial Cancer in Hysterectomy Specimens: A Myth or a Fact.Ahmed QF1, Gattoc L, Al-Wahab Z, Abdulfatah E, Ruterbusch JJ, Cote M, Bandyopadhyay S, Morris RT, Ali-Fehmi R.PMID:25517962

早先的时候，“腹膜假粘液瘤”不是一个病理诊断术语，只是描述病人腹膜广泛胶冻样物这种情况。但 2010年第4版消化系统肿瘤分类中，把腹膜假粘液瘤作为一个病理诊断，与腹膜粘液性癌等同。即pseudomyxoma peritonei(mucinous carcinoma peritonei)。新版的WHO认为，凡是种植性生长在腹膜腔的粘液性肿瘤，其本质都是癌。在此基础上，又分为“低级别粘液性肿瘤（癌）”和高级别粘液性肿瘤——即粘液癌。腹膜假粘液瘤本质上是消化系统疾病，研究发现几乎均来自于阑尾，少数来自消化道其他部位，几乎没有来自卵巢粘液性肿瘤者。如果来自卵巢，则常常是卵巢的畸胎瘤中伴大量肠型粘液上皮，这种上皮可引起腹膜假粘液瘤。因为腹膜假粘液瘤经常累及卵巢，常双侧卵巢，形成与卵巢原发粘液性（交界性）肿瘤难以区分的转移瘤，所以病人初诊常去妇产科。妇科对于腹膜假粘液瘤（低级别粘液性肿瘤）的治疗方案是手术后定期随诊，不再做化疗或放疗。只对腹膜粘液腺癌才进行化疗。因此如果病理科根据新版WHO报一个：腹膜假粘液瘤（腹膜粘液性癌）时，妇科就不知道该如何处理了。因此我个人主张，如果是低级别（大量粘液、很少的上皮细胞、上皮细胞轻、中度异型性），诊断“腹膜假粘液瘤（腹膜低级别粘液性肿瘤）”，如果是高级别，直接报：“腹膜高级别粘液性癌”。另外也要与妇科大夫沟通，使他们认识到“低级别粘液性肿瘤”，其本质是一种低级别的“粘液腺癌”。

子宫内膜样癌是否侵及肌层，有时判断很困难，主要的判断标准是有促纤维反应、有炎症反应、呈平推式生长癌性腺体与肌层直接接触，同时需要除外腺肌症累及。如果癌性腺体与肌层之间有可见的子宫内膜间质（或正常腺体），则认为癌限于子宫内膜。但CD10染色没有帮助，浸润性子宫内膜腺癌癌巢周围的组织、平滑肌等，CD10染色也会阳性。对于临床治疗来说，浸润深度主要涉及是否需要做淋巴结清扫，通常T1a期的1，2级癌不需要淋巴结清扫。老版(1988)的FIGO分期将I期（肿瘤限于子宫体）分为Ia, Ib,Ic,Ia指肿瘤限于子宫内膜；Ib侵及肌层，小于50%深度，Ic大于等于50%深度；而新版的TNM和FIGO分期均取消了Ic,只有Ia和Ib。其中Ia指肿瘤限于子宫内膜或小于50%肌层。所以，如果癌浸润深度小于1/2肌层，是不用太纠结于是否刚侵及肌层。在美国，有些比较细致的专科医院对于高级别肿瘤，如3级的子宫内膜样癌、II型癌，浸润深度达到1/3肌层，也会选择淋巴结清扫。

病人女，57岁，右卵巢肿块,直径5cm.该肿瘤有小叶状分布的环状小管，形态学具有特征性，不再赘述。关于其细胞，一些学者认为是Sertoli细胞，也有些学者认为是粒层细胞。一些细胞形态学类似粒层细胞，且有Call-Exner小体。电镜观察，这些肿瘤细胞有Sertoli细胞的超微结构特点。一些人可能会考虑两性母细胞瘤，其实真正的两性母细胞瘤非常少见。新版WHO卵巢肿瘤分类中，已经没有了两性母细胞瘤，大部分都归类于混合性性索间质肿瘤，如Sertoli-Lydig细胞瘤。关于伴有环状小管的性索肿瘤，其实分为两大类：一类为伴有Peutz-Jeghers综合征者，另一类为散发的。前者全部为良性，后者约20%为恶性，可发生转移。伴有Peutz-Jeghers综合征者，常为双侧性，体积较小，多小于3cm、多灶性，较常见钙化，少数病人伴有宫颈微偏腺癌；而散发者大多为单侧性、为体积较大肉眼可见的肿块，单灶性，较少有钙化，不伴有微偏腺癌。散发者其良恶性难以从组织形态学区别开来，因此，该肿瘤在ICD-O编码中为8623/1，即良、恶性质未定或低度恶性潜能。

一位基层病理同行的问题：关于子宫内膜腺囊型增生 应当说，“子宫内膜腺囊型增生”是一个非常古老的诊断术语了。 1978年，Tavassoli和Kraus提出的3级分类：腺囊性型增生、腺瘤样增生、不典型增生。 从1994年第二版女性生殖器官肿瘤WHO分类开始，子宫内膜病变分为4种：单纯性增生、复杂性增生、单纯性不典型增生、复杂性不典型增生。 2003年第3版WHO仍沿用此4级分类。 虽然94版把病变分为4类，但多项研究发现，如果按照4类方法，病理大夫之间的诊断符合率并不高，当把前2项合并、后2项合并后，病理大夫之间符合率非常高。 另外，对于单纯性不典型增生，在多组病例研究中发现，诊断符合性非常差，且例数非常少，因此很多学者怀疑到底是否存在这一类病变。 因此，今年第4版WHO只将子宫内膜腺上皮病变分为两类：增生不伴不典型性、不典型增生/EIN。两者的治疗方案也很明确：增生，不伴不典型性使用激素治疗；不典型增生/EIN者，可激素治疗，也可子宫切除手术治疗；子宫内膜样癌者，手术治疗。 对于不典型增生/EIN病人，激素治疗适合有生育需求的年轻病人，能够治愈90%的病人。另外，有手术禁忌症病人也可采用激素治疗。手术治疗既能进一步明确诊断，又能治愈子宫内膜癌前期病变，适用于大部分无手术禁忌症病人，尤其是偏远地区病人不能得到定期检查者。

一、关于判断高级别浆液性癌的来源1.伴有BRCA1/2突变者，多来自于输卵管伞端上皮；2.散发的高级别浆液性癌，可能来源于：卵巢表面下陷的间皮；卵巢皮质包涵囊肿、卵巢的输卵管上皮异位；3.部分仍可原发于腹膜（所谓第二苗勒系统）。二、判断是卵巢原发？腹膜原发还是输卵管原发?通常是病理大夫武断地判断，主要取决于肿瘤主体的分布。1.如癌组织主体位于卵巢皮质，少部分累及腹膜及卵管，可诊断为卵巢癌；2.如果病变主要累及输卵管，尤其是有BRCA1/2突变者，诊断输卵管癌;3.如果卵巢无病变、或仅累及卵巢表面、或少量累及卵巢表浅皮质，而大部分病变位于腹膜腔者，诊断考虑为腹膜原发高级别浆液性癌；4.如果卵巢、输卵管、腹膜等到处都有癌，不能判断，则诊断盆腹膜腔高级别浆液性癌，原发部位不确定。三、临床分期怎么办？2014年，国际妇科与产科联合会（FIGO）更新了卵巢、输卵管及腹膜癌的临床分期标准，将三者合在一起了，即不再有单独的输卵管癌、腹膜癌的分期标准。只要病变累及输卵管或者卵巢以外，至少为II期。因此，无论诊断原发部位在哪里，都不会影响临床治疗。虽然如此，病理大夫还是尽量提供原发部位。四、病理大夫在诊断时，应提供的资料还包括：1.明确肿瘤的组织学类型；2.肿瘤的组织学分级；3.腹水及腹腔冲洗液细胞学是否阳性；4.淋巴结转移情况及部位;5.淋巴结转移灶的大小与分期关系密切，因此提供淋巴结转移灶大小。