常言道”三分吃药,七分调养”,而饮食是调养最重要的一环。癌症患者该吃什么?该忌什么?日前,国家卫生计生委颁布了《恶性肿瘤患者膳食指导》的卫生行业标准(标准编号:WS/T559-2017)。针对癌症患者膳食的问题,给予最权威的回答。近年来癌症发病率的迅速上升,”吃”已经变成一个非常重要的因素,世界卫生组织发布的《肿瘤饮食之南》,就曾强调不当饮食会导致癌症,特别是脂肪和蛋白摄入过多,长期在体内堆积会导致代谢紊乱而引发癌症。一旦患癌,饮食就变成患者和家属尤为关心的问题,但往往各执一词。加之朋友圈盛传养生文章、铺天盖地的网络推荐,让患者莫衷一是。鱼虾海鲜等所谓的“发物”是不是绝对禁忌?清淡饮食是否会营养不足,不利于恢复?着实纠结。不必再纠结!近日,国家卫生计生委颁布了《恶性肿瘤患者膳食指导》,针对癌症患者的膳食给予了最权威的推荐。本标准起草单位:中国医学科学院肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、中国人民解放军总医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、中山大学肿瘤防治中心。1 范围本标准规定了成人恶性肿瘤患者膳食指导原则、能量和营养素推荐摄入量、食物选择。本标准适用于对在抗肿瘤治疗期和康复期的恶性肿瘤患者(尤指携瘤患者)进行膳食指导。2 恶性肿瘤患者膳食指导原则2.1 合理膳食,适当运动。2.2 保持适宜的、相对稳定的体重。2.3 食物的选择应多样化。2.4 适当多摄入富含蛋白质的食物。2.5 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。2.6 多吃富含矿物质和维生素的食物。2.7 限制精制糖摄入。2.8 肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足,在经膳食指导仍不能满足目标需要量时,建议给予肠内、肠外营养支持治疗。3 恶性肿瘤患者能量和营养素推荐摄入量3.1 能量一般按照20 kcal/(kg·d)~25 kcal/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)来估算卧床患者的能量,20 kcal/(kg·d)~25 kcal/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)来估算能下床活动患者的能量,再根据患者的年龄、应激状况等调整为个体化能量值。3.2 蛋白质一般可按1 kcal/(kg·d)~1.2 g/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)给予,严重营养消耗者可按1.2 kcal/(kg·d)~2 g/(kg·d)(非肥胖患者的实际体重)给予。3.3 脂肪脂肪供能占总能量35%~50%。推荐适当增加富含n-3及n-9脂肪酸食物。3.4 碳水化合物碳水化合物供能占总能量35%~50%。3.5 水水(饮水和食物中所含水)一般按30 mL/(kg·d)~40 mL/(kg·d)给予,使每日尿量维持在1000 mL~2000 mL。有心、肺、肾等脏器功能障碍的病人特别注意防止液体过多。3.6 矿物质及维生素参考同龄、同性别正常人的矿物质及维生素每日推荐摄入量给予。在没有缺乏的情况下,不建议额外补充。4 恶性肿瘤患者的食物选择4.1 谷类和薯类保持每天适量的谷类食物摄入,成年人每天摄入200 g~400 g为宜。在胃肠道功能正常的情况下,注意粗细搭配。4.2 动物性食物适当多吃鱼、禽肉、蛋类,减少红肉摄入。对于放化疗胃肠道损伤患者,推荐制作软烂细碎的动物性食品。4.3 豆类及豆制品每日适量食用大豆及豆制品。推荐每日摄入约50 g等量大豆,其他豆制品按水分含量折算。4.4 蔬菜和水果推荐蔬菜摄入量300 g~500 g,建议各种颜色蔬菜、叶类蔬菜。水果摄入量200 g~300 g。4.5 油脂使用多种植物油作为烹调油,每天在25 g~40 g。5 其他5.1 避免酒精摄入。5.2 限制烧烤(火烧、炭烧)/腌制和煎炸的动物性食物。5.3 肿瘤患者出现明确的矿物质及维生素等营养素缺乏时,在寻求医学治疗的同时,可考虑膳食强化而补充部分营养素,常见富含这些营养素的食物详见附录A.1~附录E.1。
[摘要]目的探讨β吻合技术在全腹腔镜下远端胃癌根治术中的可行性、安全性和近期疗效。方法回顾分析第四军医大学唐都医院胃肠外科2014年1月至5月开展的21例完全腹腔镜下远端胃癌根治术并β吻合的临床资料。结果21例患者均成功实施完全腹腔镜下的远端胃癌根治术(D2)+β吻合。手术时间:229.0±18.7min,β吻合时间:26.5±4.2min,术中出血量:91.0±38.3ml,淋巴结清扫数:33.2±4.6枚,肿瘤距离上切缘距离:5.9±0.4cm,下切缘距离:3.2±0.8cm,上、下切缘均未见癌细胞;术后进流食时间:2.1±0.8d,肛门排气时间:3.1±0.9d,术后住院时间:5.9±2.4d。术后出现1例肺部感染,1例腹腔感染,无吻合口相关并发症发生。结论β吻合技术应用于全腹腔镜下远端胃癌根治术中安全可行,近期疗效满意。[关键词]胃癌;腹腔镜远端胃切除术;Roux-en-y吻合腹腔镜胃癌根治术以其创伤小、出血量少、恢复快等优势已成为胃肠外科治疗胃癌的一种有效手术方式[1]。虽然腹腔镜手术应用于进展期胃癌仍存在争议,但越来越多的研究证实腹腔镜手术治疗早期和局部进展期胃癌不仅安全可行,且远期疗效与传统开腹术相当[2-4]。目前,腹腔镜远端胃手术仍以腹腔镜辅助为主(Laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG),即在腹腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫,通过上腹部短切口完成消化道重建。至于重建方式,由于早期胃癌所占比例达60%,日本和韩国多采用BrillrothⅠ(B-Ⅰ)或BrillrothⅡ(B-Ⅱ)吻合[5]。在我国,由于进展期胃癌患者所占比例大,Roux-en-y(R-Y)吻合方式亦占有较高的比例。对于LADG,由于操作空间狭小且易受到患者体型制约,使得通过上腹部小切口来完成复杂的R-Y吻合较为困难[6]。2013年,Motoyama[5]报道了全腹腔镜下远端胃切除(Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy,TLDG)的β吻合技术(β-shapedanastomosis),即完全在腹腔镜下利用直线切割闭合器完成残胃和空肠的R-Y吻合。该技术可为TLDG的R-Y吻合提供良好的视野及较大的操作空间,本文回顾分析了2014年1月至2014年5月第四军医大学附属唐都医院普通外科开展的21例全腹腔镜下远端胃癌根治并β吻合术的患者资料,以探讨β吻合技术在TLDG的安全性和近期疗效。资料与方法一、一般资料对我院普通外科自2014年1月至2014年5月术前诊断为远端胃癌的21例患者资料进行回顾性研究。全部患者由同一手术团队实施全腹腔镜下远端胃癌根治术(D2)并β吻合。术前行胃镜、上腹部增强CT和超声内镜判断肿瘤部位、浸润深度、周围淋巴结转移情况及有无脏器转移。全组男性15例,女性6例,中位年龄:63.5±8.9岁,BMI:22.8±4.4kg/m2;TNM分期:Ⅰ期3例,ⅡA期9例,Ⅲa期6例,Ⅲb期3例(表1)。表1患者临床资料例数21年龄(岁)63.5±8.9性别(例)男15女6BMI(kg/m2)22.8±4.4分期(例)Ⅰ3Ⅱ9Ⅲa6Ⅲb3二、手术方法全组患者均签署知情同意书。按照日本第14版《胃癌处理规约》完成腹腔镜下淋巴结清扫过程。手术均严格遵循肿瘤根治原则,包括标本取出时的切口保护、无瘤原则、足够切缘,清扫淋巴脂肪组织,以及血管根部结扎等措施。有3例患者因肿瘤无法定位而行术中胃镜检查协助定位。采用气管内插管全身麻醉,患者取仰卧分腿位,术者位于患者左侧,助手位于患者右侧,扶镜手位于两腿之间。于脐下置入12mm Trocar作为观察孔,于左侧腋前线肋缘下2cm和右锁骨中线平脐上2cm置入12mm Trocar,对侧相应部位置入5mm Trocar(图1)。腹腔镜下胃的游离和淋巴结清扫过程参照文献[7]。利用镜下直线切割闭合器完成十二指肠和远端胃的离断,将标本置入标本袋。β吻合:利用超声刀在距离Treitz韧带25cm处空肠对系膜缘打开一个小孔(图2A),在残胃大弯侧预定吻合处边缘也打开一个小孔(图2B)。将呈张开状态的直线切割闭合器单个臂经小孔置入空肠内,经结肠前上提,另一臂置入残胃内,夹闭后完成胃空肠顺蠕动方式吻合(图2C)。在空肠系膜缘打开一个小孔,助手小心提起胃空肠吻合时所形成共同开口的两端,避免夹持过多组织或形成皱褶,利用直线切割闭合器将共同开口关闭并同时离断空肠(图2D)。在胃空肠吻合口下方30cm处空肠对系膜缘打开一个小孔,将直线切割闭合器两侧壁分别置入近端空肠和远端空肠内,夹闭后完成空肠侧侧吻合(图2E)。提起空肠侧侧吻合时所形成的共同开口边缘,利用直线切割闭合器横向关闭此共同开口(图2F/G),以确保此处空肠管腔不会狭窄。沿脐下缘弧形扩大Trocar处切口约3cm,取出标本。图1 Trocar位置示意图图2全腹腔镜下β吻合过程(A在距Treitz韧带25cm处空肠对系膜缘打开一个小孔;B在胃大弯侧预定吻合处边缘打开一个小孔;C利用60mm直线切割闭合器完成胃空肠的顺蠕动方式吻合;D利用60mm直线切割闭合器关闭胃空肠共同开口,同时离断空肠;E利用60mm直线切割闭合器完成空肠侧侧吻合;F利用60mm直线切割闭合器横向关闭空肠共同开口;G空肠侧侧吻合完成后)结果全组21例患者均成功实施全腹腔镜下远端胃癌根治术(D2)并β吻合,无中转开腹。手术时间:229.0±18.7min,β吻合时间:26.5±4.2min;术中出血量:91.0±38.3ml,淋巴结清除数:33.2±4.6枚/例,肿瘤距上切缘距离:5.9±0.4cm;肿瘤距下切缘距离:3.2±0.8cm。术后进食流食时间:2.1±0.8d,首次肛门排气时间:3.1±0.9d,术后住院时间:5.9±2.4d(表2)。术后1例患者出现肺部感染,1例患者出现腹腔积液,经抗感染、引流等处理后延期出院,所有患者术后未出现吻合口狭窄和吻合口瘘等吻合口相关并发症。表2患者手术数据和术后结果手术时间(min)229.0±18.7β吻合时间(min)26.5±4.2术中出血量(ml)91.0±38.3淋巴结数量(枚)33.2±4.6下切缘距离(cm)3.2±0.8上切缘距离(cm)5.9±0.4近流食时间(d)2.1±0.8排气时间(d)3.1±0.9术后住院时间(d)5.9±2.4讨论自从1994年Kitano等[8]报道将腹腔镜辅助远端胃切除术应用于早期胃癌,腹腔镜手术在日本和韩国已成为早期胃癌的标准治疗方案之一。在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中,由于上腹部小切口操作空间小以及肥胖患者腹壁较厚等原因,使消化道重建显得困难重重[9]。另外,对于病灶较大或者病灶位于胃体中部的患者来说,胃的切除范围大,较小的残胃和空肠也难以通过上腹部小切口来进行吻合。此时,只能延长上腹部切口或者实施完全腹腔镜下的消化道重建。尽管腹腔镜下的消化道重建较为困难,但随着腹腔镜器械的改善和外科医师经验的积累,全腹腔镜下的消化道重建逐渐成熟。与传统开腹术相同,全腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建方式包括B-Ⅰ、B-Ⅱ和R-Y。B-Ⅰ操作简单,保留了更接近生理的十二指肠通路;但对于肿瘤体积较大或者肿瘤接近胃体中部的患者,B-Ⅰ并不适用。在我国,大多数患者属于进展期胃癌,更适于行B-Ⅱ或R-Y的消化道重建方式。与B-Ⅱ相比较,R-Y吻合的胆汁反流性胃炎和食道炎发生率低,残胃癌发生率低,术后生活质量较B-Ⅰ/Ⅱ更好[10-13],但操作过程较为复杂。如果有一种简单易行的全腹腔镜R-Y吻合方法,对外科医师则是非常好的一种选择。2013年,Motoyama[5]介绍了一种新的全腹腔镜下R-Y吻合技术,由于吻合后胃空肠接合部形似字母β,故称之“β”吻合。Motoyama总结了最初105例β吻合患者的临床资料,结果显示所有患者均在腹腔镜下完成β吻合,平均手术时间330min,β吻合时间29min,并发症发生率低,吻合口相关并发症包括1例吻合口瘘,4例吻合口狭窄。但4例吻合口狭窄均出现在该研究的初期,随着手术技巧的提高,关闭胃肠共同开口时避免夹持过多的组织,吻合口狭窄在研究后期未再出现。另外,β吻合是顺蠕动方式吻合,与Takaori[14]所报道的全腹腔镜R-Y逆蠕动方式吻合不同;An[15]报道的全腹腔镜下R-Y吻合是顺蠕动方式,但方法是先离断空肠,完成胃空肠吻合后再关闭位于食物输出方向上的共同开口,与β吻合相比,增加了钉仓的费用和吻合时间,并且增加了导致吻合口狭窄的因素。另外,Motoyama在研究中未发现R-Y综合症的出现,这与本研究相似,可能与Roux壁长控制在30cm以内有关。需要提出的是,本研究中1例患者出现腹腔感染,腹腔积液位于胰腺上缘胃体后方,考虑原因可能是吻合前在胃大弯侧打孔时,有少量胃液流入腹腔,造成术后腹腔感染。本组所有患者无中转开腹,术后无吻合口相关并发症发生,术后患者感觉良好,疼痛程度轻,住院时间短,证明β吻合的可行性和安全性较好。我们的体会如下:(1)关闭胃肠和空肠共同开口时,助手应在保证全层提起胃肠壁的同时,夹持尽量少的组织,然后再行切割关闭,对预防术后吻合口狭窄非常重要;(2)关闭空肠共同开口时,应采取横型关闭的方法,能够保证管腔直径;(3)在关闭胃肠共同开口时,主刀可以换位至患者右侧,助手夹持共同开口处边缘向左侧牵拉,经右下方Trocar置入直线切割闭合器,调整角度后自下而上关闭共同开口,这样操作似乎更为方便;(4)β吻合中较为困难的步骤是胃空肠吻合,尤其是在将直线切割闭合器的一个臂置入空肠后上提与残胃吻合,由于角度过大,将另一臂置入胃腔较为困难,此时可以改变顺序,先将一个臂置入胃腔,待助手将空肠上提后置入另一侧臂,与残胃完成吻合;(4)在胃大弯侧打孔前,注意通过胃管充分吸引胃内容物,术毕注意充分冲洗术野,对于预防术后腹腔感染较为重要。虽然β吻合钉仓使用较多,但这种全腔镜下的R-Y吻合方式具有简单可靠、提供良好视野、不受体型条件限制、更好的微创效果以及操作步骤与传统开腹术相同等诸多优点。综上,全腹腔镜下的β吻合具有较好的可行性和安全性,同腹腔镜辅助下R-Y吻合相比,β吻合能够提供更小的创伤、更好的手术视野,具有较好的近期疗效,是腹腔镜远端胃切除术理想的重建方式之一。参考文献[1]Hwang SI,Kim HO,Yoo CH,et al.Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2009, 23(6):1252-8.[2]Hamabe A, Omori T, Tanaka K,et al. 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[摘要]目的:总结严重创伤后并发腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的诊治经验。方法:回顾分析近两年半时间内严重创伤后并发ACS患者的临床资料,10例行开腹减压者入组;1例患者为电击伤致腹壁裂开、腹腔脏器外露,腹壁裂口处组织呈焦痂、挛缩状态,外露小肠肿胀明显,还纳后强行关腹势必会形成腹腔内高压状态,因此亦行腹腔临时关闭,故入组一并讨论。结果:11例患者均行腹腔开放减压,1例患者术后死于酸中毒、多脏器功能衰竭,其余患者Ⅱ期行关腹或皮瓣移植术后出院。结论:腹部严重创伤合并ACS的患者伤情危重、复杂,早期诊断和及时的开腹减压是抢救的关键,遵循损伤控制原则和给予合理的营养支持治疗是改善预后的重要措施。[关键词]创伤;腹腔间室综合征;诊断;治疗腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是由于各种原因引起腹腔内压力(intra-abdominal hypertension,IAP)急剧升高到一定程度后,导致心、肺、肾、脑、胃肠等多器官、多系统功能障碍甚至衰竭的临床综合征[1]。ACS的主要诱因有重症胰腺炎、肠梗阻、腹水、腹腔出血、骨盆骨折、腹膜后出血、腹腔填塞等,在外科ICU病房中的发生率高达15%~38%,是导致死亡的重要因素[2]。既往较多文献讨论了重症胰腺炎与ACS的关系,而随着社会经济发展,车祸伤和建筑过程中的严重创伤,尤其是腹部创伤导致ACS的病例逐年增多。2008年12月至2011年3月,我科共诊治车祸、建筑工程意外等原因所致腹部创伤患者234例,其中发生ACS并行开腹减压术11例,现报告如下。临床资料1.一般资料11例患者中男性10例,女性1例;年龄19~45岁,平均年龄31±4.5岁。9例为车祸伤、高空坠落伤或重物砸伤腹部;1例为摔伤后在外院行剖腹探查、阑尾切除术,术后第2日出现休克、腹胀、尿少,呼吸急促,第3日来我院就诊,急诊剖腹探查发现腹腔内大量陈旧性积血并形成巨大血肿,后腹膜巨大血肿形成,小肠全程水肿明显;1例为电击伤致腹壁裂开,部分肝脏、网膜及大部份小肠外露。前10例患者均经尿道膀胱内置Foley导尿管间接测定IAP,结果示IAP均>25 cmH2O(IAP属于Ⅲ级8例、Ⅳ级2例,1 cmH2O=0.098 Kpa),主要临床表现有腹部膨隆、腹壁张力高、少尿、无尿,心输出量降低,呼吸窘迫、缺氧、气道阻力升高,出现低氧血症和高碳酸血症等。电击伤患者术前虽无ACS表现,但术中探查发现右侧腹部不规则斜形裂口处边缘有焦痂形成,部分肌肉坏死,切口呈现挛缩状态,部分肝脏外露,左内叶有直径约10 cm的凝固坏死区,部分网膜呈现斑点状焦痂状态,大部分小肠外露,肠壁充血、肿胀明显,勉强关腹势必会人为造成腹腔内高压状态,因此将该患者入组一并讨论。2.治疗及转归前述10例患者通过间接测压发现IAP达到Ⅲ级以上,均急诊行剖腹探查、开腹减压术。根据术中情况分别行:清除腹腔积血及血肿,肠修补或切除、空肠营养造瘘、结肠部分切除或造瘘术、取除腹腔内的纱布垫、腹腔及腹膜后引流术;电击伤患者行部分网膜切除、腹壁清创术。11例患者术中均发现腹腔器官、尤其是小肠肠壁明显肿胀,或同时存在腹膜后血肿、腹壁缺损等其他原因,无法关腹或勉强关腹势必会造成腹腔内高压状态。因此,我们利用肠外营养所使用的无菌3L营养袋,将其修剪后与腹壁皮肤缝合,暂时“关腹”(见图1)。术后3例给予呼吸机机械通气,2例给予床旁持续性血液净化(CRRT)治疗。待血流动力学稳定,一般状况良好后开始给予全肠外营养支持治疗(Total parenteral alimentation,TPN),待肠道功能恢复后,尽早恢复肠内营养支持治疗(Enteral nutrition,EN)。9例患者约2~3周后肠道水肿消退,再次行确定性手术并关腹;电击伤患者2月后行背阔肌皮瓣移植修复腹壁缺损,1例术后第2天死于难以纠正的酸中毒、多脏器功能衰竭。图11例41岁男性摔伤后在外院行剖腹探查、阑尾切除术术后出现ACS行急诊剖腹探查、减压术病例。由于腹腔器官尤其是小肠壁明显肿胀或同时存在腹膜后血肿、腹壁缺损等原因而无法关腹者,我们用肠外营养无菌3L营养袋,将其修剪后与腹壁皮肤缝合,行暂时“关腹”。讨论严重的腹部创伤往往会造成实质脏器破裂、腹腔内大出血、消化道破裂等,如合并有骨盆骨折或肾脏挫裂伤则会出现腹膜后或腹壁的巨大血肿,从而形成腹腔内高压状态。同时,这类严重创伤患者的病情十分凶险,入院时多处于休克状态,术前、术中给予的大量液体复苏过程以及内脏的缺血与再灌注损伤会进一步加重消化道、肠系膜以及后腹膜的水肿,从而使腹腔内压力得以进一步升高。ACS的主要临床表现为高度腹胀和腹壁紧张、呼吸困难、少尿甚至无尿、血压下降,难治性低氧血症和高碳酸血症等[3]。另外,腹部CT可有特征性的表现:下腔静脉受压、“圆腹征(腹腔前后径与横径比例增大)”、肾脏受压或者移位、肠壁肿胀增厚、双侧腹股沟疝、膈肌膨升等。根据患者的临床表现、辅助检查及膀胱测压结果,ACS的诊断并不困难,关键是临床医师要有ACS的理念并保持警惕。膀胱内测压是证实ACS和判断病情严重程度最常用的方法。IAP升高通常分为4级:I级,10~15 cmH2O;Ⅱ级,l6~25 cmH2O;Ⅲ级,26~35 cmH2O;Ⅳ级>36 cmH2O。IAP为I级或Ⅱ级的患者经处理原发病和一般处理后可以好转,IAP达Ⅲ级以上时可继发心、肺、肾功能不全,多需剖腹减压,Ⅳ级病情危重,需要紧急剖腹减压[3]。术后在腹壁张力存在的情况下往往需要借助其它材料来关闭开腹减压后留下的巨大空隙,文献报导中可用于腹腔临时关闭的材料有很多种,如布巾、塑料袋、3 L输液袋、各类网片(包括可吸收或不可吸收)等等[4],我们将肠外营养所用的3 L输液袋经过适当剪裁后缝合在皮肤上来进行临时关腹,这种材料韧度好、透明、成本低廉且易于获取,可观察肠道水肿情况,保护脏器、避免水分热量过度丢失。大约2周后,待肠壁水肿消退、一般状况稳定后行二期缝合,如腹壁缺损过大或经较长时间后才能行二期缝合,则可能需行皮瓣移植术或分次缝合关腹。本组患者中9例于2周~3周后行确定性手术及二期关腹,1例电击伤患者经两次手术逐步缩小腹壁缺口后行背阔肌皮瓣移植关闭腹腔。腹部严重创伤导致ACS的患者往往合并低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍和多脏器功能不全。尤其是低体温、凝血功能障碍和酸中毒三者之间相互促进,相互影响,形成“致死三联征”,机体的代偿能力极差,无法耐受长时间的麻醉和手术过程所带来的打击和应激[5]。因此在手术过程中,应当遵循损伤控制的救治理念,避免实施过于复杂的手术,尽量在较短的手术时间内解决出血、腹腔污染等最根本的问题,从而提高存活率。本组8例患者存在严重的肠道损伤,肠壁高度水肿,我们仅行肠切除、残端关闭、造瘘或营养造瘘术,避免一期吻合,待经过ICU继续复苏,呼吸机辅助呼吸、纠正酸中毒和凝血功能障碍、肠道水肿消退后再次行确定性手术,均恢复良好。另外,严重腹部创伤合并ACS的患者病情复杂,住院时间长,使得营养代谢支持治疗成为该类患者整个治疗过程中的重要部分。开腹减压后腹壁的敞开创面会造成体液、蛋白质的大量丢失,多次手术打击以及术后的应激状态导致瘦肉体和蛋白质消耗增加,如果没有合理、有效的营养支持途径,则会进一步造成机体免疫力低下甚至最终影响预后。ACS患者开腹减压后早期,如循环稳定、一般状况尚可,即可开始给予TPN,但长期的TPN可能会造成诸如静脉导管脓毒症、肝功损害、高血糖、高甘油三脂等代谢与感染相关并发症,医疗费用会显著增高。而且,目前认为肠道是重症患者MODS发生、发展的“发动机”,是应激反应的“中心器官”[6],长期的TPN治疗会损害肠道屏障功能以致菌群移位形成不易控制的感染。因此,当观察到肠道水肿消退、肠管出现蠕动后尽早开始给予EN,对于促进肠道功能恢复、保护肠粘膜屏障、减少肝脏淤胆以及调控免疫功能状态等均有积极的意义。由于术后仍存在血流动力学不稳定、酸中毒、液体复苏、肠道本身伤情或水肿明显等问题,影响肠道功能恢复,本组患者均在术后1周以后开始给予EN治疗,早期仍应以TPN为主或TPN与EN相结合,逐渐过渡到全量EN。综上所述,腹部严重创伤合并ACS的患者病情危重、复杂,早期发现ACS并判断是否需要及时开腹减压是抢救的关键;同时,遵循损伤控制原则和给予合理的营养支持治疗是改善预后的重要措施。