宜昌市中心医院脊柱外科科普号

椎间孔镜手术采用局部麻醉，通过椎间孔这个自然孔道手术，对脊椎的正常结构影响最小，是目前最为微创的脊柱外科手术，适用于腰椎间盘突出症及部分腰椎管狭窄症的治疗。但椎间孔镜手术毕竟是一种手术，手术多少都会对脊椎的结构造成一定影响，需要一个恢复过程。椎间孔镜术后正确的康复对获得良好的最终疗效非常重要。一、椎间孔镜术后下床时间椎间孔镜手术后当晚或次日，或在手术区域疼痛缓解后佩戴腰围下床适当活动，自行如厕，或者15分钟左右的行走站立。因患者身体状况各异，病变程度不一，故下床一定要在医生指导下进行，佩戴腰围并采用正确方法下床。二、椎间孔镜术后下床的方法椎间孔镜术后在下床时和下床后，重点是要避免腰部屈曲，保持腰部伸直，维持椎间隙的稳定性。下床方法如下：1、先从平卧状态缓慢改为俯卧位，然后缓慢将身体挪动至床边：2、将一侧下肢挪至床外，慢慢放下来：3、双手用力撑起上半身，用着地的腿和双手一起支撑起身体，腰部要用力挺直：4、将另一条腿慢慢放下床，使双脚着地，用双手双脚共同支撑身体，腰背部保持后伸：5、双手用力撑起身体，完全站立，挺直腰部完成下床：注意：术前卧床时间较长的患者，下床活动时不要立即站起，先试一下，如果头不晕才可以下床站立。突然站起来可能出现体位性低血压导致晕倒。术后第一次下床一定要有医护人员指导和家人帮助，小心摔倒。 一次下床时间不要太久，头一周每次不要超过15分钟，可多次下床活动，以腰腿无不良反应为宜。下床活动时严禁弯腰，保持腰部挺直，可在挺直腰部的情况下可以下蹬坐马桶。三、椎间孔镜术后佩戴腰围问题椎间孔镜术后存在的局部创伤大约需要4周的时间愈合，在此恢复过程中过度的活动会导致未完全愈合组织的撕裂损伤，局部出血，椎间盘残留髓核再次突出等，因此至少4周的腰围限制腰背部过度活动是必要的。建议使用较宽带钢条的腰围（下图），这种腰围能够提供比一般腰围更强的腰部支撑，这对于椎间孔镜术后腰部的保护非常必要。如没有特殊情况，腰围佩戴一般不要超过4周。过长时间佩戴腰围会造成腰背肌肉萎缩。佩戴过程中要积极进行腰背肌锻炼，预防腰背部肌肉萎缩。四、椎间孔镜术后可能出现的反应椎间孔镜手术虽然微创，但术后会有一些正常的反应需要了解，并正确应对。1、腰部疼痛椎间孔镜手术时正常的腰部结构仍会有一定破坏，故几乎所有病人术后均有一定程度腰痛，术后前3天比较明显。大多数患者腰痛症状会逐渐消失。少数病人会持续较长时间，甚至一直觉得腰部有不适感，这大多与腰椎本身的退变有关。2、残留下肢症状任何类型的椎间盘手术都不可能使坏掉的椎间盘功能恢复年轻状态，椎间孔镜手术也只是针对其神经压迫症状进行治疗，因此术后或多或少都会有残留症状。常见的术后神经刺激症状有以下几种：①术后手术区域局部炎症导致局部疼痛和神经刺激症状；②术后局部水肿，或小的血肿压迫刺激神经根导致残留症状；③手术操作牵拉刺激神经根导致神经根水肿，使神经根管区域相对狭窄，也会引起残留症状；④椎管狭窄明显的病人，孔镜减压不彻底。一般的残留症状通过口服消炎止痛药物，神经营养药物，以及消除神经根水肿药物会逐渐缓解。缓解过程因人而异，大多数患者在1周左右能够缓解，有的则需要较长时间，极少数需要3个月左右的时间。椎管狭窄病人应用椎间孔镜减压效果不彻底、症状缓解不明显时，可以采用其它方式的微创手术解决。3、局部麻木和感觉过敏神经如果长期受压缺血，神经纤维会出现程度不同的损伤，受损轻微的神经纤维在神经得予减压后功能可恢复，但部份受压严重的神经纤维会变性坏死掉，所支配的神经功能就不可能恢复。正因如此，术后部份患者可能仍有部分区域感觉和肌力不恢复的情况，这是由于术前神经纤维己永久性受损造成的。另外，手术中进行髓核摘除神经减压时会对神经有所牵拉，也会引起一过性感觉过敏，甚至肌力改变，但这种反应往往在3~6周都能恢复。五、椎间孔镜术后需定期复查椎间孔镜手术后需要在术后1月、3月、半年、1年时到医院复查，特别3个月以内的复查很重要，医生可以根据患者的康复状况、存在的问题作出康复指导，以避免康复过程出现问题。六、椎间孔镜术后恢复正常生活的时间每个人的具体病情，椎间盘退变程度、突出狭窄程度均不一样，木后恢复过程也会有差异。一般来讲，手术区域形成稳定纤维瘢痕的时间大概是4周。术后4周内需要严格休息，以卧床休息为主，适当在腰围严格保护下下床活动，并根据情况逐渐延长下床活动时间。4周以后可以增加活动量，并在医生指导下逐渐恢复正常生活，但3个月内仍需要注意对腰部的保护，避免劳累和过度弯腰活动。七、椎间孔镜术后椎间盘突出复发的问题椎间盘突出做任何非融合的髄核摘除术均有复发的可能性（文献报道椎间盘突出复发率高达5%左右），这是由于椎间盘退变髓核变性过程不可逆转，椎间孔镜手术和其它髓核摘除术一样只是对突出或脱出导致了神经压迫的髓核进行摘除，仍然需要保留其它暂时看起来良好的髓核，已保留椎间盘残留的功能让它仍然能发挥作用。如果过度摘除髓核，反而会导致椎间盘功能丧失，椎节不稳等，这时就必须做植骨融合手术了。其实椎间孔镜手术虽然有复发的可能，但复发率并不高于开放手术，我科椎间孔镜复发翻修率也只在3%左右，所以它仍然还是一种安全可靠的微创手术。另外，椎间孔镜手术后手术区域不形成很多的瘢痕，故即使有复发，仍然可以象初次手术样采用椎间孔镜手术来进行治疗。（部份资料来源于网络）2016年7月本文系赵红卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病。我科于2010年8月率先在宜昌市引入美国枢法模公司生产的第二代显微内窥镜腰椎间盘切除系统(microendoscopy diseectomy,med)（即椎间盘镜），到目前为止已成功治疗近540例腰椎间盘突出症患者，取得了非常良好的治疗效果，在我科已全面取代常规手术方式。椎间盘镜下腰椎间盘摘除术是真正的微创治疗腰椎间盘突出症的手术方式，适用于各种类型的腰椎间盘突出症，比如突出型、脱出型和游离型；对合并有侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚的局限性腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症也是很好的手术适应征。本技术优点：疗效确定，出血少（平均30～50ml，而常规手术约300~500ml)，创伤小(切口长1.5～2.0cm，而常规手术约8~12cm)，痛苦少，术后康复快，一周即可下床( 常规手术须4～6周)，住院日短，恢复正常的工作和生活快， 对脊柱的稳定性影响降到最低，该技术填补宜昌市，乃至鄂西渝东地区空白，是广大腰椎间盘突出症患者的福音。

作为三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院培养的脊柱外科专家，应邀参加了福建省医学会骨科分会微创脊柱外科学组成立大会，在会上作了“腰椎滑脱症的微创手术技术”的专题发言，并作为手术者在会上进行了一台椎间孔镜微创手术演示，圆满完成会议任务！大会开幕式专家合影作“腰椎滑脱症的微创手术技术”专题讲座作椎间孔镜手术演示

患者女性，43岁，腰痛多年，加重3月伴左下肢疼痛麻木入院。诊断腰5椎体II度滑脱。全麻下行微创通道下减压椎间融合经皮置钉复位内固定术。术前X光片示腰5椎体二度滑脱设计3cm切口通道下减压椎间融合微切口经皮置钉固定复位前完美复位后仅2个3cm大小的切口

患者为52岁女性，因行走后左下肢疼痛麻木，导致行走困难，保守治疗半年症状无好转，入住宜昌市中心医院脊柱外科。患者病情特点：休息时无任何症状，检查也无体征，行走后即出现左下肢疼痛麻木，仅能行走约300米，为典型神经源性间歇性跛行症状。影像学CT见腰5骶1节段病变，椎间盘突出和侧隐窝狭窄，表现为神经根管狭窄影像特征。结合临床症状及影像学检查结果，诊断为：腰5骶1神经根管狭窄。局麻下行椎间孔镜神经根管减压术。手术不同于单纯腰椎间盘突出症的髓核摘除术，手术操作重点是围绕神经根进行360度减压，不仅要摘除髓核，还需要切除挤压神经的黄韧带、后纵韧带及侧隐窝的骨性结构，手术的复杂性和手术难度要更高。CT片示腰5骶1神经根管狭窄MR片的情况髂嵴平腰4椎体下缘完全硬膜外内镜技术置管手术过程中减压完成前减压完成前腹侧减压中神经根减压完成后情况，神经完全松驰，血管充盈神经起始端神经侧隐窝段切口情况

胸椎管狭窄症是一种严重致残的脊柱疾病，而且手术难度大，至今仍被认为是脊柱外科最具挑战性、风险最高的手术之一，手术致瘫率文献报道高达30%，让很多脊柱外科医生望而却步。宜昌市中心人民医院脊柱外科近些年来引进新的手术技术，采用经椎弓根途径胸椎管减压术，成功治疗10余例胸椎管狭窄症患者，无一例神经损伤并发症发生，取得了良好治疗效果。最近手术病例： 该例患者，胸2/3、胸9/10、胸10/11、胸11/12多处黄韧带骨化致胸椎管狭窄，前后经历两次手术治疗。首次手术进行了胸2/3椎管狭窄的手术，2个月后又成功进行了胸9~胸12的椎管狭窄手术。第一次手术情况：胸2/3椎管狭窄黄韧带内化术前CT三维减压完成后情况切下的骨块术后X光透视第二次手术：术前MR示胸9/10，胸10/11，胸11/12黄韧带骨化术前CT三维CT轴位片情况减压完成后情况切下的骨块术中透视既往典型病例：病例一：胸椎黄韧带骨化术前CT完成减压固定切下的骨块术后X光片术后复查CT，减压彻底病例二：胸椎黄韧带骨化，术前MR术前CT完成减压固定术后复查的CT，椎管减压彻底

脊柱外科胸椎前路手术需要开胸进行，传统开胸手术创伤大，术后疼痛剧烈，对肺脏功能影响大，恢复慢。胸腔镜辅助下的胸椎前路小切口微创手术，仅需6~8cm的迷你小切口，在胸腔镜光源及影像系统辅助下，完成传统手术所能完成的椎体切除、病灶清除、椎管减压、植骨融合及内固定操作，手术创伤明显减小，是目前脊柱微创手术有另一发展方向。 最新病例：患者男性，71岁，因胸背部疼痛，不能直立和行走，诊断为胸10、11椎体感染性病变而入院。完善术前检查后在全麻下行胸腔镜辅助下胸椎感染病灶清除植骨融合内固定术。术前CT见椎体破坏及死骨形成术前MR见椎体破坏及病变8cm微创开胸切口胸腔镜辅助下行病灶清除植骨内固定术镜下见植骨情况镜下置钉镜下内固定完成透视情况切口情况

患者男性，65岁，因左下肢疼痛，行走后加重入院，诊断为腰5骶1椎间孔狭窄。在局麻下行腰5骶1椎间孔扩大髓核摘除术，手术顺利。术前X光片术前MR，腰5骶1左侧椎间孔狭窄术前CT，腰5骶1左侧椎间孔狭窄术前定位椎间孔成形置好手术通道管通道管置入情况通道管侧位象进行手术摘除的椎间孔部位髓核手术切口8mm摘除的髓核

患者，男性，75岁，因右臀部及下肢疼痛，间歇性跛行入院，诊断为腰椎管狭窄症，腰45神经根管狭窄。在局麻椎间孔镜下行腰45神经根管减压术，手术顺利完成。术前X光片见腰椎严重退变术前MR术前CT见腰45椎管狭窄椎间孔成形后成功置入微创通道管椎间孔镜下行椎管减压术镜下所见神经逐渐显露进一步神经根减压完成神经根270度减压完成神经根270度减压术毕时神经得到彻底减压术后复查MR，右侧神经根已彻底松解减压

腰椎管狭窄症是老年人常患脊柱疾病，是因腰椎间关节、椎间盘等结构退变，形成关节突增生、黄韧带肥厚、椎间盘突出，最终导致腰椎管狭窄使神经根或马尾神经受到卡压，引起下肢疼痛麻木、间歇性跛行等症状，部份症状严重的患者需要接受手术治疗。传统的腰椎管狭窄症手术是经后正中入路行椎板切除减压，或采用一侧关节突及椎板切除减压，然后行椎间融合内固定。虽然也可以采用微创术式进行，但需要全身麻醉，手术创伤对老年人来讲仍是很大，也需要一较长的恢得过程。目前，随着椎间孔镜技术的发展，已能够对部份骨性狭窄不是太严重的腰椎管狭窄症患者采用椎间孔镜手术进行治疗，仅需一个小的局麻手术就能解决神经卡压的问题，这对腰椎管狭窄症患者是一福音。典型病例患者，女性，65岁，因右下肢疼痛，行走后加重一年，经保守治疗无效入院。经检查诊断为腰椎管狭窄症（腰45节段）（见图2~4）。在局麻下行经皮内镜（椎间孔镜）下椎管减压术，手术顺利，术后患者即诉疼痛明显缓解。术前X光片术前CT显示腰45椎管狭窄术前MR椎间孔镜手术通道管置入镜下所见逐渐显露出神经根进一步行神经根减压神经根减压完毕神经根彻底减压手术切口8mm术后MR，右侧神经根管已得到减压