沈彬医生的科普号

一、髋、膝关节置换的作用 人工髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方案，已得到广泛应用，且日趋成熟。大量的临床资料证实，关节置换术能有效地缓解患者疼痛、改善肢体的功能状态，提高患者生活质量。 二、髋、膝关节术后近、远期并发症对人工关节假体的影响 关节置换术后的并发症是影响人工关节假体临床疗效的主要原因，已成为医生和患者共同关注的焦点。髋、膝人工关节置换的术后并发症按时间分为早期和晚期并发症：（1）早期并发症包括深静脉血栓、假体脱位等；（2）后者包括骨溶解、假体松动以及感染等。随着人工关节假体在设计理念和制造水平上的改善，手术技术不断的提高以及围手术期处理不断规范化，深静脉血栓、关节脱位等近期并发症的发生率已明显下降。然而，随着患者生活方式的改变，假体使用寿命的延长以及对并发症认识不深等原因，远期并发症发生率却不断增加，其中术后骨溶解、假体松动等是影响人工关节假体的长期临床疗效的主要原因。 三、髋、膝关节置换术后定期复查的重要性 髋、膝关节置换术后定期复查对提高患者人工关节假体生存率，预防术后并发症有着重要意义，也是其衡量手术是否成功的重要依据。我们认为髋、膝关节置换术后的患者定期前往诊疗医院复查，有以下重要性： （1）评估关节置换术后功能恢复情况，指导康复锻炼，早日恢复正常工作和生活； （2）预防和减少术后并发症发生，对于已发生的并发症如骨溶解，做到早期发现，早期治疗，提高假体的远期生存率； 华西医院建议关节置换术后复查时间为：髋关节术后2周、膝关节术后3周拆线，术后1月、2月、3月、半年，以及术后每1年前往就诊医院定期复查。 四、典型病例 患者男，70岁，因“左全髋关节置换术后17年，左髋疼痛4年，加重1月”入院。17年前，因“左股骨头缺血坏死”行了左髋关节置换术，术后患髋疼痛缓解明显，功能恢复良好，大大提高了日常生活能力。但是，患者术后对复查重视不够，第15-17年没前往医院评估术后关节假体情况，以致于没能及时发现骨溶解，丧失了早期干预治疗的时机，最后不得不进行翻修手术。（图1、2） 五、小结 总之，髋、膝关节置换术后定期复查对患者意义重大。医生可以结合临床查体及影像学检查，更好地评价人工关节置换术后假体情况，指导患者进行相应干预治疗，从而提高人工假体生存率，改善患者生活质量。我们也相信，具有周密的术前计划，精准的手术操作，以及患者对术后复查重视的加强，髋、膝关节置换术将给患者带来更理想、更长久的治疗效果。 本文系沈彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多患者对于关节置换有一种畏惧心理，认为关节置换会导致瘫痪，不能行走等等。其实，作为一种成熟的手术技术，成功的关节置换术带给患者的是无痛的关节和更好的功能，使患者能享受更幸福的人生。 以下是一组在我院接受全膝关节置换手术的患者手术前后的照片，希望为更多正饱受关节病痛的患者打消顾虑，早日得到正确的治疗，是为本意。 第一位患者：类风湿关节炎，左膝外翻畸形，右膝内翻畸形，术后完全矫正，患者行走自如。 第二位患者：类风湿关节炎，双膝外翻畸形，术后完全矫正，患者丢掉了伴随了10多年的拐杖，正常行走。

1. 术后第一天拔出引流管、尿管；合理有效镇痛，恢复正常饮食；关节部位X线片检查，并确认无异常后鼓励患者尽早离床；在助行器辅助下开始患肢负重行走，同时加强关节伸屈功能锻炼，髋关节主动屈髋达40度-45度，外展达30度-45度；2. 术后第二天，继续合理有效镇痛；饮食状况较差者，积极改善饮食状况；继续加强患肢功能康复锻炼，以主动锻炼为主； 3. 术后第三天，复查血常规，必要时复查血清蛋白水平及电解质，根据复查水平决定是否存在贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，如有因及时纠正，根据贫血程度及患者具体情况，决定是否输血、补充蛋白、电解质；合理有效镇痛下关节功能康复锻炼；4. 术后4-5天，合理镇痛下髋关节屈曲可达110度-120度，外展达45度，患者可自行离床在助行器辅助下开始行走锻炼；安排出院；5. 出院后继续进行患肢功能及肌力锻炼，髋关节屈髋、伸膝、髋外展锻炼，增加关节活动度；预防DVT；术后2周时门诊随诊、切口拆线；6. 术后半年可以下蹲，盘腿等动作，实现生活完全自理。

一、什么是膝关节单髁置换术？膝关节包含内侧胫股间室、外侧胫股间室、髌股间室。虽然膝关节疾病可引起其中任何一个间室的病变，但临床研究证实，约1/3的患者的早期病变仅局限一个间室，以内侧胫股间室为主，而其余2个关节间室并未累及。对于这类病患，采用全膝关节置换术会令其失去正常关节间室的软骨与韧带，创伤过大，力学机制改变较大。膝关节单髁置换术针对的是膝关节单间室骨关节炎病患，通过微创手术仅对膝关节病变的一侧间室表面进行置换，更换病变的软骨面，保留全部的韧带组织和其余间室关节软骨，从而实现术后的快速康复。二、膝关节单髁置换术有什么优势？单髁膝关节置换术有如下优点：（1）单髁置换术更微创，术后疗效优异。常规全膝关节置换采用膝前正中切口，长度在13-375px，而单髁置换采用髌旁内侧弧形切口，长度仅200px。另外，由于保存了膝关节内全部韧带，术后患者膝关节活动范围更大，步态更接近正常，上下楼梯更加容易。（2）单髁置换术术中截骨量更少，手术创伤更小，不需要进行输血，感染率更低，住院时间更短，安全性更高，康复速度更快。（3）单髁置换术更容易被患者“遗忘”。采用单髁置换术后患者保留了韧带组织中全部的本体感觉感受器。患者更容易感知膝关节运动过程中的力量变化、位置变化，感觉术后膝关节和正常关节并无明显差异，在经过康复训练之后，更容易“遗忘”这次手术，运动更加协调与自如。三、单髁膝关节置换术适应症和禁忌症是什么？ 单髁置换术适应症：（1）局限于膝关节单侧间室的骨性关节炎，疼痛严重，需要接受关节置换手术治疗；（2）X线征象要求患侧间室关节间隙严重变窄，而对侧间室和髌股关节间室保留全层软骨者；（2）膝关节畸形：内外翻小于15°，屈曲挛缩不超过15°；（3）术前膝关节屈曲至少 100°的患者；（4）、膝关节周围韧带结构功能完整的患者。禁忌证：（1）炎性关节病变；（2）体重大于100kg，BMI指数>30的肥胖的患者；（3）对侧关节间室负重区有软骨严重破坏、伴有前交叉韧带损伤及髌股关节严重软骨损伤的患者。四、小结 面对处于不同病变时期及程度的膝关节疾病的患者，作为一名关节外科医生，应于术前充分评估患者的病情，做出正确的诊断，选择适宜的手术方式。对适合的膝关节单间室骨性关节炎患者使用膝关节单髁置换术，不仅能够降低治疗费用，更能降低术中术后后发生深静脉血栓及肺栓塞与感染的可能性；为患者带来更加良好的临床疗效。

人工关节置换术是治疗晚期髋膝关节疾病的最佳手段，能有效缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高生活质量，让患者更好的享受生活！ 临床上，许多患者及家属在手术前后都很关心“置换的人工关节到底能用多少年？”。在此，向广大朋友分析一下影响人工关节使用年限的因素。 人工关节的材料和外科医生的手术技术固然是影响置换关节使用年限的重要因素，但是置换后人工关节的保养情况更值得广大患者朋友的注意。 首先，患者应在手术后注意控制体重。体重过大，此时的人工关节就像一辆超载的货车，关节假体的磨损会加速，其使用寿命自然就会缩短。 其次，应选择恰当的锻炼方式。关节置换后的患者平时可以散步、游泳、骑自行车、打门球等锻炼，但应避免剧烈对抗性活动，少爬山，少爬楼，少下蹲，以减少人工关节假体的磨损。 再次，关节置换术后的患者应特别注意防摔倒。老年患者的肌肉力量弱，容易发生摔倒；同时，大部分老年患者合并有骨质疏松症，摔倒后容易发生骨折。关节置换的患者不小心滑倒或摔倒，极容易发生假体周围骨折，导致关节置换失败，需提前行翻修手术。这样的情况在我的临床工作中经常遇见，实属可惜。最新研究发现老年人低血清1,25-二羟维生素D水平是引起跌倒的原因之一。平时生活中，患者应注意补充活性维生素D。因为维生素D可以促进肠道吸收钙，从而增加骨密度，有利于骨质疏松的治疗；同时，维生素D可以改善患者的肌肉力量及活动能力，有利于预防跌倒，进而降低骨折的风险。

髋膝关节置换术后快速康复是每个患者和家属的期望，这一过程中，术后饮食若是调理得好，可起到事半功倍的效果。 那么关节置换术后到底该如何调整饮食呢？ 总体原则：让患者明白合理饮食对快速康复的重要性，嘱患者进食高蛋白、高纤维、富含多种维生素的食物，可少食多餐。高龄患者由于钙质流失严重，应适当给予补钙，如喝牛奶、豆浆、骨头汤等。不宜吃高糖分、高脂肪、高胆固醇食物。 现代关节置换手术尽管采用微创技术，对病人身体影响很小，但老话说“伤筋动骨一百天”，说明完全康复客观上需要一段时间。因此，可以把关节置换术后的饮食调整分为早、中、晚三个阶段，下面将逐一为您介绍。 1、关节置换术后早期（术后3天内） 术后早期，因麻醉和手术伤口疼痛的影响，患者的食欲及胃肠功能均有所降低，此时宜供给清淡、易消化吸收的饮食，主食可选择瘦肉粥、鱼肉粥等，配以新鲜绿色蔬菜、蛋类、豆制品、鱼肉、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻之品。 2、关节置换术后中期 （术后1个月内） 这一时期，患者身体的各方面机能都逐步恢复，在营养补充上可循序渐进，饮食可由清淡转化为适当的高营养、高热量、高蛋白，满足骨骼和软组织修复的需要。随着蛋白质摄入的增加，要注意多食用香蕉和长纤维蔬菜，加速肠道蠕动，防止出现便秘。同时要注意适当补钙和多种维生素。 术后复查时存在轻度贫血的病人，可食补阿胶、枸杞、红枣、核桃等。 3、关节置换术后晚期（术后3个月内） 这一阶段的患者已完全生活自理，所以饮食上可逐渐回归正常。建议补充一些微量元素，如钙、铁、锌等，注意食物搭配，营养均衡，避免辛辣刺激性的食物，加以术后功能锻炼，促进完全康复。

1.膝关节置换术后最容易发生哪些并发症？膝关节置换术是目前治疗各类原因所致的膝关节终末期病变的最有效办法，一个成功的膝关节置换手术可以消除关节疼痛、恢复行动能力、重塑下肢体态，但膝关节置换手术也有很多风险，常见的术后并发症包括感染、深静脉血栓、假体位置不良、假体松动下沉、髌骨轨迹不良等。感染是膝关节置换术后最严重的并发症，全世界的关节外科大夫均在努力消除感染发生，到目前为止，初次膝关节置换术后感染率约为0.5%-2%，华西医院每年完成膝关节置换超过一千台次，感染发生率约千分之一，从国内外各著名节外科中心来看，感染发生率低，处于领先水平。虽然无法完全消除感染的潜在风险，但随着医疗技术的进步，感染目前也是可防可控的。2.膝关节置换术后患者怎么通过个人防护减少关节置换术后感染发生率？所有膝关节置换术后的患者，应该注意个人卫生，保持皮肤清洁，积极处理疥疮、丹毒、下肢静脉曲张、皮肤溃疡、嵌甲感染和足癣脚气等；任何有创操作，如牙科拔牙，耳鼻喉科使用咽喉镜，泌尿科进行尿道插管或镜检，行胃肠镜检查等均建议口服抗生素3天；感冒建议口服抗生素3天。3.伤口拆线前如何进行居家功能锻炼？关节置换术后积极锻炼是获得良好关节功能的重要前提，在院期间有康复医师指导，患者回家后应该按照指导方法继续坚持：锻炼的时间建议除去休息的时间，每小时应该进行主动活动15分钟左右；锻炼的方式主要是主动屈、伸膝关节，不必追求屈伸活动的次数，更强调每一次屈曲和伸直应该达到最大程度。4.为什么手术后很长时间膝盖还是肿的?膝关节置换术后会出现肿胀，尤其是患者进行双下肢对比时，往往术侧膝盖明显较大，但大可不必过于烦恼，对于大部分膝关节置换手术的患者而言，肿胀会随着时间的推移逐渐好转乃至消失，这是渐进缓慢的过程，一般会持续3-6个月甚至更久的时间，尤其是以活动后明显。但是如果在康复过程中如果突然出现明显肿胀，并且休息后依然不缓解，尤其是在发生这种情况之前出现过感冒、皮肤伤口、针灸等，需要特别重视并马上回医院诊治。5.为什么术后总感觉膝关节周围发烫，可以热敷吗?手术后早期由于组织修复以及炎症反应的增加，患者常常感到膝关节周围发烫，尤其是在锻炼后或者活动后更加明显，其实属于正常现象，不必多虑。对于上述反应明显者，可以适当地予以冰敷逐渐缓解，我们不建议热敷，以免引起膝关节周围组织过度充血水肿，不利于锻炼的顺利进行。一般出院时医生会给患者准备抗炎镇痛药物，这些药物也可以帮助缓解关节周围肿胀和发烫，应该坚持使用。6.术后回家锻炼如何避免关节肿胀和小腿、脚板肿胀？前面已经提到过，膝关节置换术后可能出现膝盖肿胀，是恢复过程中的正常现象，另外有些患者还可能出现小腿和脚板的肿胀，这是因为人体下肢的血液回流到心脏很大程度依靠下肢肌肉收缩，而手术后肌肉力量还没有完全恢复，静脉回流不通畅，血流淤积造成体位性水肿。所以建议术后早期功能锻炼少下地，以床上功能锻炼为主；下地行走或功能锻炼之后，尽快上床，并将下肢抬高，帮助血液回流；坐着休息、看书、看电视等时，术侧脚板不要下垂，可在身前放置一个板凳，脚板搁在板凳上，防止脚板下垂导致体位性水肿。如发生了体位性水肿，也不必慌张，夜间睡觉时，脚下放一床被子，将脚板抬高超过胸口，一般起床后肿胀就明显消退了。但如果肿胀明显、持续不消退，也需要及时与我们联系，以早期发现深静脉血栓7.为什么腿上皮肤会出现青紫？膝关节置换术后存在深静脉血栓的风险，因此住院期间医生对给患者抗凝药物，出院后一般都会序贯口服抗凝药，比如阿司匹林、利伐沙班、阿哌沙班等药物，这些药物可以预防深静脉血栓，但同时存在出血的风险，皮肤的青紫就是皮下出血的原因，如果青紫的面积不多，伤口干燥，可以继续使用抗凝药物，如果青紫的面积很大，或者伤口有出血，应该立即停止服药，并与我们联系。8.为什么刀口外侧旁边的皮肤感觉麻木？膝关节外侧皮肤的感觉功能由股内侧皮神经、股中间皮神经、隐神经髌下支和腓肠外侧皮神经共同支配，一般现在膝关节置换手术采取膝前正中切口，此切口在术中肯定会损伤相关皮神经，造成相应支配区域的皮肤感觉障碍。这就是刀口外侧皮肤感觉麻木的原因，研究报道发生这种情况的几率高达55%-100%，但是这部分的皮肤感觉障碍是局限性，不会对关节功能和下肢活动能力有任何影响，而且随着时间推移，可以慢慢恢复，但是需要数月、甚至数年才能缓慢恢复。9.伤口多久拆线？多久可以洗澡？膝关节置换手术的伤口位于膝盖前方，处于关节活动的位置，一般是术后3周拆线，可以在家附近正规的医院拆除，但是华西医院使用的是皮肤缝合钉，不是传统的皮肤缝线，需要有专用的拆钉器。另外拆线时是关节置换术后一个很重要的随访节点，有条件的患者，尽可能回到华西医院进行随访拆线。术后一般无特殊情况，拆线后3天就可以洗澡，如果发现伤口有渗血渗液或者其它分泌物，请暂时不要让伤口碰水并及时与我们取得联系。10.膝关节置换术后适合那些锻炼方式？一般膝关节置换手术后3-6个月，关节功能基本正常，患者日常生活和工作可以恢复，体育运动如小区散步、平路骑车、太极拳、高尔夫球、乒乓球、游泳等不受限制，但不鼓励进行跑跳、激烈对抗以及长距离行走、爬山等活动。参加体育锻炼时要做好热身活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动；练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节；练太极拳时，不要下蹲太低，应该打高桩，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤；骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响。11.做康复训练会不会将伤口撑开？伤口缝合非常紧密，做康复训练不会撑开伤口。而且华西医院出院标准之一便是伤口愈合良好，干燥无渗出，也就是说在住院期间，伤口已经开始愈合，功能锻炼都不会出现伤口裂开，出院后正常的功能锻炼自然也不会撑开伤口。12.手术后多久可以爬楼梯、蹲便？爬楼梯没有限制，只要能下地走路就可以。开始时腿部肌肉力量可能没有完全恢复，不要双腿交替上下楼，可以采用健侧腿先上，术侧腿跟上的方式爬楼，下楼时相反，术侧腿先下，健侧腿跟进。一般术后一个半月至三个月，腿部肌肉力量便恢复到足以做到蹲起和自然上下楼梯了。但建议患者养成上下楼手扶栏杆的习惯，防止摔倒。建议患者终生上厕所尽量使用坐便器，如果只能选择蹲坑，要尽量半蹲，避免完全蹲下去后站不起来摔倒。13.膝关节置换术后可以盘腿、下蹲和跪拜吗？首先答案是肯定的，膝关节置换术后可以盘腿、下蹲和跪拜，但是需要刻苦锻炼才行。华西医院目前膝关节置换术后的出院标准之一是膝关节屈曲至少达到100°，一般患者出院前即可以实现；经过坚持锻炼，多数患者术后三个月时膝关节可以屈曲到110°-120°。但是要做到盘腿、下蹲和跪拜，膝关节屈曲需达到140°。所以虽然这些动作是可以的，但是临床上不是所有患者都可以完全做到。14.膝关节置换术后我应该控制体重吗？已经有研究证实，肥胖患者膝关节置换术后10年关节翻修的风险是体重正常患者2倍左右，因此，膝关节置换术后控制体重很重要，应该尽量避免身体肥胖，防止加重人工关节的负担，导致关节磨损加剧，影响假体长期生存。15.我的关节可以使用一辈子吗？我应该怎么保护？人工关节的使用寿命和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。华西医院目前使用关节材料是全球领先人工关节制造商的产品，从文献报道来看，这些关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上，即使已经置入二十年，继续可以使用的仍可超过95％。对患者而言，避免过度磨损是保障人工关节长期生存的关键，关节置换术后日常生活无需限制，但长期负重、劳动、剧烈体育对抗、长距离行走和跑跳应该避免；另外定期到医院随访，早期发生问题及时处理，也是保障关节寿命的重要措施，关节置换术后3个月内最好一月一次随访，3-12月内半年随访一次，1-3年内每年随访，3年以上至少两年随访一次。16.关节置换术后需要防治骨质疏松吗？怎么做？骨质疏松是多发生在中老年人和长期患有风湿免疫性疾病的患者身上。需要接受膝关节置换的患者，很多都同时合并有骨质疏松，而且随着年龄的增加，如果不进行干预，骨质疏松程度可能越来越重。疏松的骨质无法固定假体，长时间很可能导致假体的松动或者下陷，因此骨质疏松者应及时检测和治疗。对于关节置换术后骨质疏松的检测，目前最为可靠的方法是双能X线吸收计量法，这种方法可以准确测量假体周围总体或者某个局部的骨密度。治疗骨质疏松药物除了补充钙剂和活性维生素D外，推荐二磷酸盐，它可以有效对抗骨吸收，广泛应用于中老年人骨质疏松症，在髋关节和膝关节置换术后，二磷酸盐类药物能够有效减少假体周围骨量丢失。一般在华西医院行关节置换的患者，如果合并骨质疏松，住院期间医生会进行骨密度测定并给予二磷酸盐治疗，建议连续治疗三年，并以术后骨密度作为基线，每年随访复查一次骨密度进行对比，了解骨密度变化情况。当然，补充钙剂及维生素D，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，充足日照，规律运动，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料对于治疗骨质疏松也很重要。

股骨头缺血性坏死是指由于不同原因使股骨头血供受损或完全中断，引起骨细胞及骨髓造血细胞坏死，继而导致股骨头结构改变，关节功能障碍的病理过程。该病多见于30～50岁，约有半数累及双侧股骨头。早期因症状和体征表现多样化，易导致误诊、漏诊。病因学 与成人股骨头缺血性坏死相关的疾患约有四十余种，归纳起来主要有创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头缺血性坏死是因为外伤导致股骨头的血运中断而造成的结果，包括股骨颈骨折、髋关节脱位和粗隆间骨折等。非创伤性股骨头缺血性坏死可并发于多种内外科疾病，是渐进的慢性过程，其共同病变特点是股骨头血循环障碍，导致骨坏死。目前认为下列疾病是成人股骨头缺血性坏死发病有关的高危因素。1. 长期服用激素2. 长期大量饮酒3. 减压病4. 血红蛋白病5. 其他原因 如痛风、妊娠、高雪氏病、软骨营养不良、铁中毒、糖尿病、胰腺炎、血友病、盆腔放射治疗等也可造成股骨头缺血坏死。临床表现1． 疼痛 疼痛常常是股骨头缺血性坏死最早出现的临床症状，表现为髋关节疼痛或膝关节疼痛（同侧的髋关节和膝关节都是由同一闭孔神经支配，髋关节病变可以表现为同侧膝关节疼痛），疼痛可为持续性或间歇性。如果是双侧病变，可呈交替性疼痛。2． 活动受限 早期患者髋关节活动正常，随疾病进展，髋关节活动轻度受限，往往表现为旋转活动障碍。病变晚期，髓关节活动明显受限，屈伸展收等动作均相继出现障碍，严重者髋关节僵直，功能完全丧失。3． 跛行 一般与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，呈间歇性，休息后可缓解。晚期由于股骨头塌陷、骨性关节炎、髋关节半脱位，可有持续性跛行。诊 断1． X线是常用的检查手段，但阳性率根据医师的经验而定。主要表现包括骨密度的改变，以及关节软骨下骨质中出现1～2cm宽的弧形透明带、即“新月征”。晚期则出现股骨头塌陷，髋关节骨关节炎等改变（图1）。2．MRI信号强度的改变是目前诊断成人股骨头缺血性坏死最敏感的检查方法，在X线和CT出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现（图2）。图1 右侧股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅲ期）的X线表现，股骨头塌陷，但关节间隙仍保持正常图2 双侧髋关节MRI，显示双侧股骨头缺血性坏死早期，仅有信号强度的改变，股骨头外形正常治 疗常用的治疗方法可分为以下几种：1. 非手术治疗 非手术疗法适用于病变为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期的病人，病变范围越小，越容易修复。非手术治疗法包括：①一般治疗，包括停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗，以及减少或禁止负重、理疗、非甾体类消炎镇痛药等对症治疗。②药物治疗，微血管扩张药物为常用药，主要用于改善局部微循环。③高压氧疗。要注意的是，非手术治疗只适用于股骨头坏死早期，晚期病人应及早手术治疗，否则会延误病情。。2. 手术治疗 目前，手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗手段，方法较多，具体手术方式选择取决于病程分期，包括早期的保头治疗和晚期的关节重建治疗。保头治疗的关键是解决三个问题：①改善股骨头的血液供应；②去除坏死骨组织，避免关节软骨塌陷；③促进新骨形成，支撑关节软骨。常用临床手术方式可分为以下几种：1） 股骨头髓芯减压及植骨术 适用于股骨头缺血性坏死的早期，股骨头外形完整，且无半月征时，多见于Ficat I～II期。植骨的材料有多种，包括自体骨、异体骨、人工骨和钽金属棒等等。 华西医院采用的股骨头髓芯减压、坏死骨清除+DBM人工骨移植+异体腓骨支撑，具有微创、骨成活率高、避免塌陷发生的优点，早期保头成功率达95%。病人术后即可下地，髋关节功能不受限。 图1 左侧股骨头坏死早期图2 股骨头髓芯减压+异体腓骨支撑术后5年，股骨头保头成功2） 关节置换术 主要用于Ficat Ⅲ～ Ⅳ期，即大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。可根据患者年龄、骨质情况、全身状况和活动量选择假体类型和固定方式。

亲爱的患者朋友们，髋、膝关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节疾病的最佳方式，全世界每年有几百万患者在接受人工关节置换后扔掉拐杖或走出轮椅，重新获得了行走能力。关节置换术在问世以来取得了巨大的成就，被认为是二十世纪最成功的骨科手术之一。但是，完成关节置换手术并不代表此后可以“一劳永逸”，术后仍有一些注意事项，其中重要一项就是要警惕术后出现骨质疏松。 骨质疏松是我们生活中很常见的一个骨科疾病，多发生在中老年人身上。骨质疏松一方面是骨量变少，另一方面是骨的正常结构发生变化，所以总的表现就是骨脆性增加，容易发生骨折。 髋膝关节置换术后，人工假体周围几乎都会发生骨量丢失，术后最初6个月内里下降最快。骨量丢失到一定程度，发生严重骨质疏松时，可能会导致严重后果——假体周围发生骨折，假体位置出现松动，关节功能丧失等等。这些最终都会导致假体寿命缩短，需要进行翻修手术来更换假体。而对于翻修手术而言，骨量减少又会使得翻修难度增加，翻修假体的选择减少。 那么为什么会发生骨质疏松呢？主要原因有两个。第一，人工假体在不断地使用过程中也在不断磨损，所以会有很多的微粒产生并释放到假体周围。少量的微粒可以通过淋巴细胞转移离开该部位，或者储存在细胞之中。但是如果太多的微粒产生，平衡将会被打破，大量的微粒刺激机体产生炎症相关的化学物质，引起该部位发生炎症反应，最终导致骨质溶解，骨质疏松。 第二，人工假体的植入会导致原来的力量传导方式发生改变，因为骨质会随受力改变而发生结构上的改变，所以某些受力较少的部位易出现骨量减少，骨质疏松。此外，术后缺乏活动，以及年龄的增长，也都是引起关节置换术后骨质疏松的原因。 对于关节置换术后骨质疏松的检测，目前最为可靠的方法是双能X线吸收计量法，这种方法可以准确测量假体周围总体或者某个局部的骨密度。通常是将手术完成后的骨密度作为基线，将每次随访中测得的骨密度与术后相比较，用百分数的形式来表示骨密度的变化。 对于预防术后的骨质疏松，一方面在于手术医生选择合适的假体及固定方式，并在术中精确安放，另一方面在于术后预防措施的采取。二磷酸盐类药物可以有效对抗骨吸收，广泛应用于中老年人骨质疏松症。在髋关节和膝关节置换术后，二磷酸盐类药物能够有效减少假体周围骨量丢失。此外，也可以采取常规的预防骨质疏松的措施，如摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，充足日照，规律运动，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料，适量补充钙剂及维生素D等。 关节置换术后的骨质疏松并不罕见，而且可能引起严重后果，需要患者和医生一起共同关注并积极预防，才能带来更理想的远期术后疗效。

膝盖，四川人又叫“克膝头儿”，近年来，华西医生又悄悄咪咪开展了一种手术方式——今后，膝盖不再是逢坏就换，有时候只需要打个“补丁”就OK。就像今天上午出院的樊婆婆，川大华西医院的沈彬教授只是在她坏掉的骨头上“挑刺”之后打了一个“补丁”，折磨她2年多的膝盖剧痛就无影无踪，马上又可以回到老姐妹们中间一起运动了。不过，最让她开心的还是：克膝头儿还是自己的克膝头儿，不是金属的。据悉，樊婆婆是沈彬教授采用“补丁技术”治疗的第100名膝关节病患者。 樊婆婆是简阳人，2014年，她退休开始享受幸福的晚年生活。平时，老人最喜欢做的一件事就是到公园和几个老姐妹打太极拳。但从两年前开始，她的双膝关节开始出现疼痛，右膝的疼痛尤为厉害，特别是上下楼梯和下蹲的时候，右边的膝盖几乎不敢弯曲受力。 为了摆脱痛疼的困扰，樊婆婆四处求医，大多被诊断为“双膝骨质增生”、“骨刺”。“扎针、敷药各种治疗都试过了，效果反反复复，就是医不断根！”樊婆婆说。半年前，不堪疼痛困扰的她终于下定决心到成都大医院做根治治疗，“老姐妹们给我说，彻底根治只能做关节置换手术，不这样还是好不了。”樊婆婆说，自己也曾经咨询过：关节置换就是把自己的骨头去掉，换成金属关节，“身体里有个异物心头总觉得还是梗起梗起的。”公园里一起晨练的有个老姐妹曾经在华西医院骨科接受过沈彬教授的治疗，便极力给她推荐，建议她去找沈教授看一下。 12月初，樊婆婆在子女陪同下，一瘸一拐走进华西医院门诊，见到了沈彬教授，没想到沈教授问诊、查体、阅读X片后，为樊婆婆和陪同子女设计了一个让她惊喜不已的手术方式——“膝关节打补丁”，“当时沈教授说不换克膝头儿关节了，简直把我高兴惨了。”原来，沈教授发现樊婆婆的病变主要在右膝内侧，疼痛也局限于右膝内侧，所以按照常规全膝关节置换手术把整个关节表面都置换的话，有点“杀敌一千，自伤八百”的感觉。 沈彬教授告诉樊婆婆和她的子女，现在的骨科手术技术已经可以精确到缺哪补哪的水平，所以只需要通过微创膝关节单髁手术就可以治愈：“形象点说就是给膝关节打个补丁，您自己正常的关节可以得到有效保留，手术创伤小，术后恢复更快，一个月后你就又可以到公园打太极拳了”。听了沈教授的建议，樊婆婆和家人之前的紧张情绪一下缓解了大半，一致同意接受“膝关节打补丁”手术。 12月中旬，沈彬教授亲自为樊婆婆实施了膝盖的补丁手术，即微创膝关节单髁手术手术（UKA手术治疗）。手术时，沈教授在樊婆婆内侧划开一道五厘米左右弧形切口，在这个小小的切口里，沈彬教授伸进微型手术工具把樊婆婆膝关节内侧磨损坏的骨头打磨掉6毫米深，然后再用合金材料把打磨掉的地方修补好，“就像在骨头上补了一个巴巴。”30分钟左右，手术就顺利完成。“术中出血还不到30毫升，如果是常规手术不上止血带的话，大约要出300~400毫升的血。”沈彬教授说，樊婆婆手术非常成功，手术第一天就可以下地行走了，“就如术前预计的一样，老人家右膝功能恢复很快，5天后就可以自如上下楼梯，一个月后就又出门晨练了。” “补丁手术又叫UKA手术治疗，2015年开始在华西医院骨科开展，具有切口小、出血少、术后疼痛轻、术后康复快等优点。”沈彬教授告诉记者，“这种‘打补丁’式的手术其实是更为精准的医疗技术，不需要切除前后十字韧带，对膝关节损伤更小，因而功能恢复得更好；同时，对医生的技术要求更高，因为手术切口很小，医生的视野也很小，所以医生必须更加熟悉局部的解剖结构，术中不仅要干净地去除坏骨头，还要保护好没有问题的骨头。”沈彬教授说，补丁手术为更多膝关节重度骨关节炎患者的治疗带来了福音，“膝关节分内外间室，如果只有一个间室出现问题，就算是重度骨关节炎也能用补丁手术解决问题。” 文章来源：川报观察2017-12-18 15:44 川报观察记者：杨丹 编辑： 邓秋