1951年,段国升教授在沈阳军区总医院创立全国第一个神经外科。经过老一辈专家的艰苦奋斗和一代又一代神外人的创新发展,科室始终在国内占据了重要的学科地位。1959年被确定为全军专科培训基地,1978年被总部确定为全军神经内外科中心, 2005年被确定为博士后流动站站点学科,同年被国家卫生部确定为神经血管介入培训基地(国内仅六个),2006年晋升为全军神经医学研究所,2010年被中华显微外科学会评为全国培训基地。魏学忠教授是国内知名神经外科专家。科主任梁国标教授,兼任全军神经医学研究所所长,中国医师协会神经外科分会委员,全军神经外科专业委员会常委,辽宁省医学会神经外科分会副主委。科室现有医师29人,88%的人员具有博士或硕士学位,其中博士研究生导师1人,硕士研究生导师7人,7人在全国、全军各专业委员会担任学术兼职,已形成人才梯队有序的专业技术队伍。厚重的科室文化、精湛的技术水平、充足的人力资源为神经外科的迅猛发展奠定了坚实的基础。近年来,科室取得了突飞猛进的发展,以脑血管病的介入和手术治疗、微创显微神经肿瘤外科以及微电极引导立体定向和功能神经外科为三大医疗特色和主要发展方向,在国内外取得较大的影响力,医治病人数量居东北地区首位。科室拥有神经内窥镜、术中多普勒超声、立体定向仪、长程脑电监测设备、手术导航系统、超声吸引、荧光手术显微镜等先进设备。目前共展开床位110张,设有独立的术后重症监护室、立体定向手术室、神经病理研究室和神经外科实验室。保存神经病理标本数量居全军第一。2008年至今,平均年收入超亿元,居全院第二位。年均手术量达2800余例,居全院首位。医疗特色的形成与发展不仅吸引了大量国内外病人慕名而来,也带动了人才培养和科研进步。至今通过举办各类培训班,培训学员200余人,年培养博、硕士研究生10余名,每期进修生达20多名。十一五期间发表SCI论文14篇,国内源期刊论文百余篇,出版专著4部。先后承担国家、军队及省部级研究课题12项,因科研成果突出,获全军、省部级科技进步奖二等奖三项。
(1)脱水降颅压。继发性脑水肿的高峰期往往在脑出血后4~7天,以后会逐渐缓解。可根据腰穿所测脑压的水平给予调整,但出血后10天之内暂时不要急于减量,以后可逐步减量直至停用。(2)激素。出血急性期给予地塞米松或甲强龙静滴能够缓解继发性脑水肿和造影剂反应,一般可持续应用1周~10天,中间剂量减半。注意合并应用抑酸剂(如法莫替丁、洛赛克等),以防应激性溃疡。(3)解痉。蛛网膜下腔出血及其代谢产物会刺激脑动脉造成痉挛,往往在出血后3天~2周期间最重,钙离子拮抗剂尼莫地平是常用的解痉药。可用10mg/50ml制剂的尼莫通持续静脉泵入,泵速一般为5ml/h。泵入期间注意监测血压,如血压较低要降低泵速或暂时停用,以防血压过低造成脑灌注不足。尼莫地平静脉应用可持续2周,之后改口服1~2个月。(4)扩容。可用低分子右旋糖酐或万汶等胶体液扩容,有助于改善脑灌注和微循环。病人血压以维持于正常范围稍高水平为宜,以保证脑灌注。(5)补液。甘露醇和速尿都是排钾利尿药物,因此脱水期间注意补钾。应严格监测血生化,防治水电平衡紊乱。鼓励病人进流质或半流质饮食,如有呕吐或因意识障碍不能进食,则注意静脉营养,必要时鼻饲。(6)止血药停用。动脉瘤栓塞后,再出血的威胁扫除;高凝状态、继发性脑血管痉挛成为主要威胁,因此下一步的治疗重点相应转为对脑缺血的防治。(7)腰穿。腰穿是蛛网膜下腔出血后防治脑血管痉挛和迟发性脑积水的不可替代的重要措施。穿刺成功后第一步是要测量脑压,如高于250mmH2O,则应在20%甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静脉入壶后再释放血性脑脊液,如果一开始脑脊液的自然流速过快,可用针芯半堵针尾以降低流速。每次腰穿可释放20~40ml脑脊液,或释放至脑脊液自然流速极慢为止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛网膜下腔出血量较大,可考虑行腰大池引流。注意引流袋要高于头部10~15cm,位置过低会造成脑脊液引流过度从而引起低颅压性头痛。一般3~14天后脑脊液就会由红色变成淡红,再黄变,直至清亮,此时就可以停止腰穿或腰大池引流了。腰大池引流一般不要超过1周,以防逆行性颅内感染。需要强调的是,如果预期病人脑压过高,则应慎行或禁行腰穿或腰大池引流,以免引起医源性脑疝。具体说,腰穿或腰大池引流的相对禁忌症包括:病人临床状态差(Hint-Hess分级4级或5级),CT显示中线结构移位、严重脑水肿、严重脑积水或合并脑室铸型等。这种病人可能需要采取脑室穿刺、去骨片减压等其它干预性措施。(8)对症处理。包括止吐、镇静、防治水电平衡紊乱、防治癫痫以及防治消化道、呼吸道、泌尿道并发症等。(9)CT复查。术后病情稳定可不必频繁复查CT。如病人出现神经定位体征(如偏瘫、失语等),则提示脑血管痉挛引起脑梗塞,应复查CT评价梗塞位置和范围。如术后病人突发昏迷、癫痫大发作(少见),则提示动脉瘤再破裂出血,应急诊复查CT鉴别。少数病人在动脉瘤栓塞术后仍有可能再出血,近期再出血与动脉瘤未能完全栓塞或动脉瘤腔内血栓形成不良有关,远期再出血提示动脉瘤复发。另外,部分病人在出血后3~4周或更远期可能发生迟发性交通性脑积水,这与蛛网膜颗粒阻塞引起脑脊液循环障碍有关,临床上表现为反应迟钝、进行性痴呆、走路不稳、小便失禁等,此时应复查CT了解脑室扩张的程度,必要时行脑室腹腔分流术。(10)高压氧。对于有神经定位体征的病人,如生命体征稳定,可早期行高压氧,有助于神经功能恢复。(11)早期功能锻炼。如病情允许,鼓励病人早期活动,遵循坐-立-站-行走循序渐进锻炼的原则。早期活动有助于降低坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率。(12)特殊用药。这里的特殊用药指的是抗凝和抗血小板药物的应用,主要针对应用支架结合弹簧圈技术栓塞治疗的动脉瘤病人。支架作为一种异物置放于载瘤动脉内,要求术后严格的抗凝和抗血小板治疗。术后抗凝:肝素钠12500IU + 生理盐水50ml静脉泵入,泵速一般为4ml/h,相当于每小时泵入1000IU肝素钠,泵入期间注意监测凝血相。系统肝素化的标准是使APTT(活化部分凝血活酶时间)维持于45~75s。如APTT<45s,则将泵速调高为5ml/h;如>75s,则将泵速调低为2ml/h,或暂停用2小时。个人经验是,3~4ml/h的泵速基本可满足成人系统肝素化的标准。如肝素化期间病人出现鼻口黏膜出血、血尿等出血倾向,则停用肝素。无出血倾向者术后24h停止静脉肝素化,改用低分子肝素钙5000IU皮下注射q12h×2~3天。术后抗血小板:阿司匹林200mg×半年;波力维75mg×6周。(13)出院后随诊和复查。据报道,颅内动脉瘤栓塞术后复发率在5%~10%之间,因此建议病人术后半年复查DSA了解有无复发。出院后每年都要门诊复查,必要时造影复查。总之,颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的治疗是一项综合性治疗,对动脉瘤本身的干预性处理(无论是介入栓塞还是开颅夹闭)只是其中首要的一步,后续治疗还是很复杂和繁琐的,希望主管医生高度重视。
脑卒中的二级预防是指已经发生一次或多次卒中的患者通过寻找卒中事件发生的原因,治疗可逆性病因,纠正所有可干预的危险因素,以达到预防卒中再发的全部过程。研究表明:卒中后再次卒中的发生率很高。25%卒中幸存者在2年内再次卒中; 5年内42%男性及24%女性患者再次发病,70%-80%患者常因再次卒中导致严重的致残或死亡。其中包括控制血压、血糖、血脂、肥胖、抗血小板聚集,抗血凝,手术治疗,介入治疗以及改变生活方式等,其目的是为了预防或降低卒中患者再次发生中风的危险性(1)、 控制脑卒中的危险因素高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、、血液的高凝状态、高脂血症、高血小板聚集等目前均被视为卒中的独立危险因素,积极治疗相关疾病是二级预防的重要内容。如高血压是脑卒中最常见的可控制危险因素,我国现有高血压患者超过一亿人,仅有83%的城市患者接受治疗,其中95%不能坚持长期治疗;如有效控制糖尿病病人的血糖水平能显著降低脑卒中的发病率;如有效降低血脂可以使脑卒中的发病率降低1/3;大样本随机对照研究表明,抗凝治疗可减少脑卒中发病率的68%,阿司匹林可减少21%的复发。还有针对高危脑动脉狭窄所采取的动脉内膜切除术和内支架血管成形术也取得了很好的预防效果。 (2)、保持健康的生活方式长期保持健康的生活方式将有助于减低脑卒中的发病率,特别中年人群,由于工作压力大,应酬多,久坐的生活方式,烟酒过量及生活不规律等原因,极易造成高血压、动脉硬化,为以后的心脑血管疾病埋下病根。因此提倡良好的生活习惯,如规劝人们合理饮食,避免暴饮暴食,要避免饱食,饮食中宜低脂、低糖、低盐,多食富含维生素的蔬菜水果与蛋白质饮食等,适当补充钙剂,减少吃盐量,戒烟、酒,适当控制体重与动物脂肪摄入,加强体育锻炼,保持良好的身体素质,生活有规律,劳逸适度,保持心情舒畅,心理平衡。通过控制危险因素及保持健康生活方式,75%的脑卒中是可以预防的,(3)、定期做神经系统体检定期到医院检查血压、血脂、血糖、心电图、血粘度等,尤其是那些有过中风先兆的患者及具有高血压、动脉硬化、糖尿病的患者,即使是自认为健康的中老年人,也应该定期根据医生建议,选择必要的辅助检查和化验检查,及时发现。以免错失预防和早期治疗的良机。
《小儿疾病文献·胎儿与新生儿版》杂志刊登澳大利亚一项新研究发现,母亲孕期体重超标或肥胖的孩子一出生就会出现心脏病早期症状,日后罹患心脏病的危险也会大大增加。 澳大利亚悉尼大学研究人员调查了23名平均年
脑卒中的预防包括一级预防和二级预防,一级预防是指对已经具有脑血管病危险的人群控制其危险因素,防止脑血管病的发生。二级预防是指对于已经发生脑血管病的病人采取预防措施,预防脑血管病的复发。因此,对于脑卒中的预防应给予高度重视。 脑卒中的一级预防: 一级预防是指通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,降低人群发生脑卒中的危险,改善和消除危险因素旨在降低无症状人群脑卒中的发生率或推迟患者的发病年龄。目前除了年龄、性别、种族和家庭遗传等危险因素不可干预外,已明确的脑卒中危险因素包括以下几个方面: (1)高血压:国内外研究均证实高血压是脑卒中最重要并且可干预的危险因素,脑卒中发病率与死亡率的上升与高血压有着十分密切的关系,如舒张压降低5~6mmHg,即可使脑卒中减少 42%。对单纯收缩压增高(>160mmHg)的60岁以上老人进行血压控制,可使脑卒中的总发生率降低36%。控制高血压确实可大大降低脑卒中发病的危险,长期控制血压稳定在正常范围最有益,应注意降压切忌过快,因为血压的急剧降低可诱发心脑血管病。(2)心脏病:各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关,前瞻性研究发现无论在何种血压水平,有心脏病的人发生脑卒中(主要是缺血性脑卒中)的危险都要比无心脏病者高2倍以上,缺血性脑卒中约有20%为心源性栓塞。对于确诊的心脏病患者应积极专科治疗,适宜的抗血小板以及抗凝治疗对缺血性脑卒中的预防有一定意义,但对出血性脑卒中的影响不明确。(3)糖尿病:糖尿病被认为是缺血性脑卒中的独立危险因素,研究表明,2型糖尿病使缺血性脑卒中危险增加3.6倍,出血性脑卒中的患病危险也随之增加,脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病的血糖水平以及疾病控制程度有关。通过饮食或药物将空腹血糖控制在≤7mmol/L是预防的关键 (4)高脂血症:近来研究结果显示血浆胆固醇水平与脑卒中的发病有一定关系,主要与脑卒中的致死率有关。治疗中度高胆固醇血症,可使缺血性脑卒中的发生率降低19%-31%。(5)吸烟:吸烟是动脉斑块增厚的重要因素,还可以增加血液黏度和凝结功能,是导致缺血性脑卒中的独立危险出索,主要见于长期吸烟者,其发生脑卒中的危险是不吸烟者的 6倍,而且长期被动吸烟脑卒中发病危险增加1.82倍。戒烟后脑卒中的危险性可减少 50%。 (6)饮酒:人群研究证据显示:酒精摄入量与出血性脑卒中有直接的计量相关性,长期大量饮酒者发生出血性脑卒中的危险比不喝酒者高3倍。但饮酒与缺血性脑卒中之间的关系尚不清楚,目前认为安全的酒精饮用量为男性每日不应超过20-30g,女性超过15-20g。 (7) 肥胖:肥胖易导致高血压、高血脂、高血糖,所以肥胖人群易患心脑血管疾病,前瞻性研究表明,肥胖者缺血性脑卒中的发病危险高于非肥胖者的2.2倍,近年来几项大型研究还显示,脑行腹部肥胖以及女性体重指数增加均明显增加脑卒中发生的危险
蛛网膜下腔出血(SAH)的定义 人脑的表面被覆三层膜,由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔,正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑血管发生破裂时,血液流入蛛网膜下腔,即为蛛网膜下腔出血,英文简称SAH。SAH的病因 SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性顾名思义和头部创伤有关,这里不讨论。自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂,约占75%;其次是脑血管畸形,约占5~10%;其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病(Moyamoya病)等也可以引起SAH;还有约10%的患者原因不明。SAH的临床表现 病人发病时表现为剧烈头痛,颈项强直,自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛,常伴恶心、呕吐,严重时抽搐、意识不清,甚至呼吸、心跳停止,大约10~15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度,可资诊断;出血量较少时CT可能诊断不清,有时需要做腰椎穿刺来确诊。SAH的治疗 SAH的治疗是一项综合治疗,包括对症治疗和病因治疗。对症治疗包括脱水药物降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复等。病因治疗是最重要的,即先了解是什么原因导致的SAH,再给予针对性治疗。明确SAH的病因可以采取MRA(核磁共振血管成像)、CTA(断层X线扫描血管成像)等无创性诊断手段,但确诊病因的金标准目前仍然是有创性的数字减影脑血管造影检查,即所谓的DSA检查。这种检查需要股动脉穿刺插管,将导管输送入主动脉弓,再上行进入脑动脉,通过导管向脑动脉内注射造影剂,使脑部的血管影像清晰地、动态地显示在X线透视屏幕上,并可截取静态图像洗出底片。通过DSA检查,医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等,并籍此制定下一步治疗方案。 如果是颅内动脉瘤破裂引起SAH,则需要急诊手术“消灭”动脉瘤。为什么一定要急诊处理呢?据统计,动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血,一年内的残死率高达60~80%,因此,我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”,尽快清除这枚不定时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式有两种,一是开颅夹闭术,一是介入栓塞术,具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。 如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的,可以待出血吸收、病情稳定后再手术治疗脑血管畸形。因为脑血管畸形出血后近期再出血的几率并不是很高,据统计1年内再出血率为4~18%,故可以择期手术,不必像对待动脉瘤那样急诊手术。脑血管畸形的手术方式同样有开颅切除和介入栓塞两种,直径小于4cm的小血管畸形也可以选择伽玛刀治疗——一种伽玛射线立体定向放射疗法。大的血管畸形很难通过介入栓塞一次根治,往往需要多次栓塞,或结合伽玛刀治疗。 如果SAH是由烟雾病引起,可考虑日后行颞肌贴敷、血管搭桥等外科治疗。烟雾病最早是由日本人发现的,又称Moyamoya病,是一种脑动脉不明原因进行性闭塞的脑血管病,因其在脑血管造影上表现为颅底毛细血管烟雾样代偿增生而得名。它不属于介入治疗的范围。 有些SAH找不到病因,即脑血管造影结果是正常的,这部分患者往往呈良性病程,以后不容易再出血。但一定注意偶尔会出现脑血管造影结果假阴性的情况,即由于医生经验不足、硬件设备不够先进或动脉瘤内血栓形成等原因导致器质性脑血管病变被漏诊。 最后还是要强调一下动脉瘤破裂性的SAH,它的发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血,占脑血管意外的第三位。动脉瘤破裂出血的过程是非常短暂的,是一过性的。动脉瘤破裂后造成脑压迅速升高,瘤内外压力梯度立刻达到平衡,血就不再向外流出,破裂处很快形成血栓,这就为我们尽快对幸存者进行治疗提供了机会。但是这种血栓非常不稳定,在短期内(2周左右)会发生溶解,造成动脉瘤的再出血,而再出血的死亡率将成倍增加。因此,一旦明确为动脉瘤性SAH,应尽早行手术治疗。