霍晓川医生的科普号

1.房颤引起的脑栓塞在溶栓时间窗内是否应该溶栓？房颤（AF）是心源性卒中的最主要原因，其临床表现严重，预后不佳，且自发出血风险较高。溶栓治疗由于易促使心脏栓子溶解导致再栓塞，合并AF患者静脉溶栓后出血转化风险高，合并AF患者较未合并AF患者静脉溶栓后整体预后较差而一直困扰着临床。第三次国际卒中试验（the third international stroke trial，IST-3）研究亚组分析发现，合并AF患者不论是否溶栓，其预后都差于无AF组，但其溶栓后的获益与无AF组相当，支持符合条件的伴AF卒中患者可静脉溶栓治疗。《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》建议：符合适应证的合并AF患者或心源性卒中患者推荐静脉rt-PA溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。2013年《美国AHA/ ASA急性缺血性卒中早期治疗指南》未将合并AF作为静脉溶栓治疗禁忌证［除非伴严重神经功能缺损，如NIHSS评分＞25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病等］。（AHA：美国心脏学会；ASA：美国卒中学会）2.80岁以上的急性缺血性卒中患者能溶栓吗？高龄（年龄≥80岁）是急性缺血性卒中患者静脉溶栓后出血转化的危险因素，可能与老年人（年龄＞60岁）微血管病变及合并其他危险因素率较高相关。在多年的卒中指南中，患者年龄局限于80岁以下，对于>80岁的急性缺血性卒中患者是否溶栓治疗缺乏大样本的临床研究。近年来，相关研究取得了进展。研究发现，虽然＞80岁患者静脉溶栓后整体预后差于＜80岁者，但其整体预后优于同龄不溶栓患者，并未明显增加症状性出血转化风险，且其获益主要来自3 h内。IST-3研究亚组分析得出＞80岁者，无论溶栓与否，其预后均差于＜80岁者，但其溶栓后获益程度与＜80岁者相当，且获益主要来自于＜3 h亚组，并支持对符合条件的＞80岁患者行静脉溶栓治疗。2013年《美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南》规定3 h时间窗内静脉溶栓治疗的年龄为≥18岁（无上限），而对于3～4.5 h则将年龄＞80岁视为相对排除标准。《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》对于＞80岁患者，也推荐溶栓治疗，并指出其获益主要来自＜3 h亚组。3.静脉溶栓局部出血有必要停用rt-PA吗？自1995年美国NIH溶栓研究发表后，静脉rt-PA溶栓就成为急性缺血性卒中的标准治疗方式，各国指南也将其作为缺血性卒中急性期治疗的基础。rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，目前国内外指南均推荐在发病4.5h时间窗内进行rt-PA静脉溶栓治疗，以有效改善急性缺血性卒中患者的预后。对溶栓后发生出血转化的担忧一直是影响我国推广静脉溶栓的主要原因之一。美国国家神经疾病和卒中研究院（NINDS）项目和欧洲协作急性卒中研究（ECASS-Ⅲ）结果均证实，溶栓治疗会增加缺血性卒中患者出血转化的风险。除症状性颅内出血外，其它潜在的不良反应包括颅外出血、心肌破裂以及过敏反应或血管源性水肿，这些事件罕见，但在静脉溶栓发生颅外出血时建议立即停用剩余的rt-PA。4.进展性脑卒中的治疗方案？关于进展性卒中（progressive stroke，PS）的概念及定义国内尚未达成统一认识，分歧主要在于观察的时间窗和神经功能恶化程度的界定，迫切需要规范。但进展性卒中是急性脑梗塞的一个常见特殊类型，多数学者将其定义为缺血性卒中发病后6 h至l周内虽经积极干预，但神经功能缺损仍呈渐进性或阶梯式加重，早期识别并采取措施阻止进展是重中之重。进展性卒中的发生是多种因素共同作用的结果，脑梗死早期血压下降、血浆CRP水平明显升高、高血糖、脑动脉狭窄以及PWI与DWI不匹配（半暗带）是卒中进展的高危因素，尤其是多种高危因素同时存在时，对进展性卒中具有预测价值。 进展性缺血性卒中的治疗主要是纠正与病情进展有关的血流动力学改变及阻止血液生化指标的改变，同时寻找病因及危险因素，针对患者具体情况，采取个体化治疗和综合治疗的原则，限制脑损害的进展。治疗的总原则是对急性缺血性卒中患者在治疗时间窗内积极溶栓，早期不可盲目降压，防治感染，控制血糖，纠正水电解质酸碱紊乱，应用扩容药增加脑血容量，以及对CT或MRI证实有早期脑水肿的大面积脑梗死患者积极进行抗水肿治疗，从而降低卒中进展的发生率。到目前为止，对于抗凝药物的疗效尚存有分歧。5.缺血性卒中/TIA患者，具备哪些危险因素的情况下，需要进行双抗治疗?国内外最新的缺血性卒中/TIA诊治指南及专家共识，均推荐非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I,A）。缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I, A）。如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物（I, A）。氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后急性期治疗和二级预防（I级推荐，A级证据）。阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗在卒中的二级预防是近年来研究的热点，基于最近的研究结果，短期双抗血小板治疗可能使得高风险卒中人群获益。目前认为，下列情况建议进行抗血小板短期双抗治疗： (1)具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24 h时间定义）或轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分）（起病24 h内的急性期），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首次负荷剂量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为90 天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药的选择（I级推荐、A级证据）。(2)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d优于单用阿司匹林。(3)发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷（75 mg/d）联合阿司匹林（75 ~160 mg/d），联用时间不宜超过发病后3个月。单抗治疗时，氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多。西洛他唑（200 mg/d）和阿司匹林（75 ~150 mg/d）联用较单用阿司匹林可逆转或延缓MRI上症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（sICAS）进展，与氯吡格雷和阿司匹林联用疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。 (4)伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用（氯吡格雷首剂量300 mg，此后75 mg/d，阿司匹林75-150 mg/d），治疗应持续9～12个月（I，A）。 (5)近期脑动脉支架置入术者，给予氯吡格雷（首剂量300mg，此后75 mg/d）和阿司匹林（75～150 mg/d）联合治疗30天（I, C），此后改为单用氯吡格雷（75 mg/d）9～12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（IIa, C）。(6)对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d联合治疗 1～3个月。 (7)对于存在阿司匹林“临床治疗失败” 的患者，不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施，换用其他抗血小板药物或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择。对于多种抗血小板药物方案“治疗失败”、又不能进行支架治疗的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的证据，应充分评估出血风险并严密监测的前提下谨慎使用。(8)对于低危合并房颤及急性冠脉综合征的卒中患者，可仅用双联抗血小板药物。6．缺血性卒中合并消化道出血抗栓药物如何应用？抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤风险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高。阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷)可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并HP感染和联合用药也增加其危险性。为减少抗血小板药物的消化道损伤，应规范使用抗血栓药物，并按流程对高危患者进行评估和筛查；严格掌握长期联合应用抗血栓药物的适应证，并调整至最低有效剂量；对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除幽门螺杆菌 （Hp），对高危患者同时给予有效抑酸药物，首选质子泵抑制剂（PPI），不能耐受PPI者，可给予H2RA(H2受体拮抗剂)。《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》建议：(1)阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石包括一级预防和二级预防。阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年减少19例严重心脑血管事件。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。(2)阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。(3)ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化道损伤。(4)消化道出血的高危人群：≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者。(5)对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI。(6)发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓形成和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。(7)对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。(8)服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。(9)双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。(10)临床医生和患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行大便潜血及血常规检查。7．缺血性卒中患者抗凝剂的应用推荐？ 目前，国内外缺血性卒中急性期治疗及二级预防指南，对于抗凝剂在缺血性卒中治疗中的应用，根据相关研究，建议按如下意见处理:(1)对于发生深静脉血栓（DVT）及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。(2)对于伴房颤（包括阵发性）的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。(3)可考虑凝血酶抑制剂（如阿加曲班）等新型抗凝剂在急性缺血性卒中的应用。(4)抗凝治疗是颅内静脉和静脉窦血栓形成首选的治疗方法。(5)非心源性缺血性卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。2014版《中国急性缺血性卒中诊治指南》推荐建议：（1）对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2） 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。《低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识（2005年）》建议:(1)临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。(2)低分子量肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。 (3)所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、 CT血管成像等。(4)对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。(5)如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。8．缺血性卒中/TIA急性期血压控制规范? 高血压为卒中的独立危险因素，适当降低血压是卒中一级和二级预防的重要组成部分。血压升高是卒中急性期的常见并发症，与预后不良相关。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠证据。国内外指南均认为缺血性卒中急性期降压治疗需慎重。目前国内外的指南不支持在缺血性卒中急性期行升压治疗。2014版《中国急性缺血性卒中诊治指南》推荐建议：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜110 mmHg。 （2）缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 （3）卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。2014版《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐建议：（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。9．合并高血压的颅内动脉或者颈动脉狭窄患者血压如何控制? 降压治疗，不但能延缓颅内外动脉粥样硬化的发展，而且能降低缺血性卒中风险。对伴有高血压的颅内动脉狭窄或颈动脉狭窄患者进行降血压治疗，可降低脑卒中的发生风险，已成为业内学者的共识，但确定降压的目标值至关重要。颈动脉狭窄时： 对无症状性颈动脉狭窄的高血压患者，血压控制的目标值目前的共识是将血压控制在140/90 mmHg以下，而对症状性颈动脉狭窄高血压患者尽管应该降压治疗（超急性期除外） ，但降压的目标值尚无共识，应结合临床具体情况，避免加重脑缺血。颅内动脉狭窄时：颅内动脉粥样硬化性狭窄合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；降压药物选择应基于充分考虑患者全身靶器官损害、患者耐受性等情况，可优先考虑长效钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等药物。《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》（2011版）建议：双侧颈动脉狭窄≥70％或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应<150mmHg。10．缺血性卒中急性期高血糖干预的时机和干预的目标？卒中急性期合并高血糖和预后差相关，这在不同的卒中指南中有相近的描述，溶栓治疗的效果也受到高血糖的影响。其机制可能包括无氧酵解加重脑组织的酸中毒、乳酸性酸中毒、自由基损害，导致血脑屏障破坏、加重脑水肿和促进脑梗死出血转化等。但关于降糖治疗能否改善卒中的预后，能否减少血管事件发生的证据有限。卒中急性期血糖干预的时机和干预目标，不同指南的观点存在差异。一般建议，对于重症患者，当血糖＞10 mmol/L持续存在时，应给予胰岛素治疗。对于大多数重症患者，胰岛素治疗的目标值7.8～10 mmol/L。对于非重症患者，没有明确的目标，若给予胰岛素治疗，目标为餐前血糖<7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L，前提是这些指标能够安全地达到。对于既往严格控制血糖的患者，指标可以更严格；对于存在严重合并症的患者，指标适当放松。 对于二级预防，根据2014版《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》建议，糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C<7%。但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。11．缺血性卒中患者急性期他汀类药物使用是否仍需以LDL为标准?他汀类药物，即3一羟基一3一甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是自阿司匹林、抗高血压药物问世之后，在缺血性卒中预防上最重要的进展。大规模的临床试验和荟萃分析已经证实，应用他汀类药物降低血脂水平可以安全有效地降低脑卒中发生和复发的风险。因此，他汀类药物已成为脑卒中一级预防和二级预防指南推荐的治疗药物。2014版《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐建议： （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8 mmol/L（70 mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8 mmol/L（70 mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。2014 年美国AHA/ASA《卒中和TIA二级预防指南》更新版建议：无动脉粥样硬化性心血管疾病的缺血性卒中/TIA患者，建议高强度他汀治疗，将LDL-C水平降至＜100 mg/dL（2.6 mmol/L），以减少卒中和心血管事件（I，C）。2013年美国AHA/美国心脏病学会（ACC）的《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》首次将缺血性卒中/TIA人群纳入可从强化他汀治疗中获益的4 类ASCVD人群，其依据高质量证据对他汀获益人群、他汀的药物和剂量以及强化降脂的强度进行了推荐，并强调不同危险分层使用不同强度的他汀治疗是减少ASCVD 事件的关键要素，治疗目的更加明确，治疗理念更加积极。该指南指出，高强度他汀瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg能够降低LDL-C≥50%并在随机对照试验（RCT）中显示减少ASCVD事件。新指南是他汀强化降脂策略的进一步延续，也为缺血性卒中患者的他汀治疗策略指明了方向。综观国内外指南或共识，尽管推荐方式略有不同，但其目的一致，即为确保动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 患者获益最大化，应强化降低LDL-C，推荐将LDL-C 降低≥50%或LDL-C 水平＜1.8mmol/L（70 mg/dL）。12．TIA/轻型卒中患者二级预防规范? 在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。目前常用的TIA定义： TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24 h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。关于TIA/轻型卒中患者二级预防，《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）》建议：(1)TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类推荐、C级证据）。(2)推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I类推荐、C级证据）。(3)具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24 h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24 h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 天（氯吡格雷首次负荷量300 mg，随后氯吡格雷单药治疗75 mg/d），总疗程为90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类推荐、A级证据）。13．Essen评分在临床上的意义？ ESSEN评分是卒中复发危险分层的重要工具，按照Essen评分，患者的卒中复发风险可分为低危（0～2分）、高危（3～6分）和极高危（7～9分）。Essen评分≥3分的高危患者年卒中复发率（7.4%），显著高于Essen<3分的低危患者（4.2%）。针对不同复发风险分层，医生可个体化选择患者的二级预防药物。对于评分≥3分的高危患者，需要采用更积极的抗血小板治疗（如氯吡格雷75 mg/d）。14．动脉夹层患者如何选择抗栓治疗？对于青年卒中或者隐源性卒中，动脉夹层是临床上应最先考虑筛查的病因。各国指南中关于动脉夹层所致卒中的病理生理机制意见较为统一，即动脉夹层造成的血管管腔狭窄低灌注和动脉到动脉栓塞是导致脑缺血主要的机制。长期以来，根据动脉夹层的病理生理和临床观察，抗凝治疗一直是教科书和各国指南中推荐的经典治疗。《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》推荐建议：（1）由于缺乏在颈动脉夹层急性期或长期使用抗栓治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推荐在颈动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（I级推荐，B级证据）。（2）抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性颈动脉夹层患者卒中或死亡风险（I级推荐，B级证据）。临床上可结合具体情况选择。颈动脉夹层患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分>15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗（III级推荐，C级证据）。 （3）目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者颈动脉夹层病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3~6个月（II级推荐，B级证据）。应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗（II级推荐，C级证据）。对伴有结缔组织病、或颈动脉夹层复发、或有颈动脉夹层家族史的颈动脉夹层患者，可考虑长期抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（I级推荐，B级证据）。 （4）目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或TIA的颈动脉夹层患者，通常维持抗凝治疗3~6个月（II级推荐，B级证据）。应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗（III级推荐，C级证据）。普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50-70 s，华法林抗凝治疗时维持INR 2～3（II级推荐，C级证据）。2014版《AHA/ASA缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》对动脉夹层的推荐：（1）对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3~6个月的 抗栓治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）。（2）对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中/TIA患者，抗血小板治疗还是抗凝治疗哪个更有效尚不确定（IIb类，B级证据）。 （3）对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗(支架)（IIb类，C级证据）。（4）有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，在药物治疗和血管内治疗失败或不适合血管内治疗者明确出现脑缺血事件再发的，可以考虑手术治疗（IIb类，C级证据）。15．大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗选择？2014版《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》对症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗推荐建议：颈动脉颅外段狭窄目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。但哪些患者需要进行CEA或CAS治疗，还要权衡利弊。推荐意见：（1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）颈动脉颅外段狭窄程度＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。颅外椎动脉狭窄目前关于颅外椎动脉狭窄的研究较少，导致证据强度不高。推荐意见：症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段（Ⅱ级推荐，C级证据）。锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状。对于有症状的患者，应考虑通过血管内技术或者外科手术进行血运重建。推荐意见：（1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。颅内动脉狭窄颅内动脉粥样硬化是脑卒中最常见病因之一，介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一。但目前仅有小样本研究证据，还需要进行更多研究证据加以证实。推荐意见：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格而慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。2013年《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》推荐建议：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度≥70％的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助技术手段。颅外段颈动脉（或颅外段椎动脉）血管成形术目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。但是，在以下两种情况下，这种治疗可用于急性卒中：脑卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时，就需要在对远端的颅内闭塞予以干预前，先行颅外颈动脉血管成形术。2015年《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》推荐建议：患者的选择推荐（1）实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I类推荐，A级证据)。（2）发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。 （3）不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积>1/3 大脑中动脉（MCA）供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择。与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐，B级证据）。（4）单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（I类推荐，A级证据）。治疗方案推荐动脉溶栓（1）动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（I类推荐，B级证据）。（2）动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施(I类推荐，C级证据)。 （3）可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（A类推荐，B级证据）。发病6小时内的MCA供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（I类推荐，B级证据）。 （4）急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb类推荐，C级证据）。机械取栓（1）推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（I类推荐，A级证据）。（2）如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案(I类推荐，A级证据)。 （3）有机械取栓指征时应尽快实施（I类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（I类推荐，A级证据）。（4）机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90-120min（Ⅱa类推荐，B级证据）。（5）优先使用支架取栓装置进行机械取栓(I类推荐，A级证据);可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。（6）机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级小于2b级建议行血管内成形术（球囊扩张和/或支架置入术）（Ⅱb类推荐，C级证据）。（7）急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行，或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（Ⅱa类推荐，B级证据）。（8）机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。 （9）机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（Ⅱa类推荐，B级证据）。16．缺血性卒中并发出血转化的治疗方案？临床医生面对的最困难的问题之一是颅内出血患者如何进行抗栓治疗。在决定ICH后是否重新开始抗栓治疗时，必须考虑复发性ICH与脑缺血之间的相对风险。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。2014版《中国急性缺血性卒中诊治指南》对梗死后出血（出血转化）的推荐： （1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d~数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。2014版《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》对颅内出血后抗栓药物的使用推荐：（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗（II级推荐，B级证据）。（2）在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬脱下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始（II级推荐，B级证据）。（3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗（II级推荐，C级证据）。2014年美国AHA/ASA《卒中或TIA患者二级预防指南》，对脑出血后的抗凝治疗推荐：（1）抗栓治疗相关性颅内出血后重启抗栓治疗的决定，取决于随后发生动脉或静脉栓塞的风险、颅内出血复发的风险以及患者的总体状况，因此，必须对每例患者进行个体化评估。脑梗死风险相对比较低的患者（例如既往无缺血性卒中的房颤患者）和颅内出血复发风险较高的患者（例如脑叶出血或可能存在脑淀粉样血管病的老年患者）或整体神经系功能非常差的患者，可考虑应用抗血小板药物预防缺血性卒中（Ⅱb，B）。（2）对于急性脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿后需要启动或恢复抗凝治疗的的患者，最佳时间尚不确定。然而对于大多数患者，≥1周应该是合理的（Ⅱb，B）。（3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗适应症，可以考虑继续抗凝治疗（Ⅱb，C）。《华法令抗凝治疗的中国专家共识（2013）》针对出血性卒中后的治疗参考国外指南提出如下建议：(1)如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。(2)某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2评分大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，量降低出血风险。17．脑卒中后睡眠日夜颠倒有无有效的治疗方案？睡眠障碍是卒中的一种常见并发症，不仅影响患者躯体康复和心身健康，而且会加重高血压、糖尿病等，甚至诱发脑梗死或脑出血复发。卒中引起的睡眠障碍又称器质性睡眠障碍，主要是指睡眠质量、数量或时间发生紊乱，包括睡眠结构紊乱、睡眠持续时间异常以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对于卒中后睡眠障碍的治疗，主要包括认知行为疗法（CBT）和药物治疗。CBT是指通过教授睡眠卫生知识、刺激控制、睡眠限制和认知疗法等措施，使患者形成规律的睡眠行为和睡眠习惯的综合干预措施。对于失眠患者，应根据失眠类型选择不同种类的药物。入睡困难者给予速效镇静催眠药物，如咪达唑仑、三唑仑和扎来普隆等；早醒者给予中或长半衰期镇静催眠药物，如艾司唑仑、地西泮等；睡眠维持困难（频繁觉醒）者给予阿普唑仑、艾司唑仑等镇静催眠药物；伴有焦虑或抑郁者应用非苯二氮类药物，如唑吡坦等，可加用选择性5一羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制药治疗，疗效肯定。对于过度睡眠患者，一般应用中枢兴奋剂，如莫达非尼、哌甲酯（利他林）等，但患者易出现心动过速、激惹和头痛等不良反应。18．缺血性卒中患者并发癫痫的治疗方案？缺血性卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。按照2014版《中国急性缺血性卒中诊治指南》推荐建议：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（2）孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（3）卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。19．烟雾病基层医疗单位如何治疗?烟雾病（moyamoya disease，MMD）是以颈内动脉末端以及大脑前动脉和大脑中动脉起始部进行性狭窄、脑底穿支动脉代偿性扩张为特征的脑血管病。遗传和环境因素均参与该病的发病机制，但确切病因不明。对于儿童或中青年不明原因性卒中、反复交替性TIA、脑室出血、脑出血合并脑梗死、脑叶出血或梗死以及非原位再出血等，均需考虑MMD的可能。MMD是一种进展性疾病，没有任何已知的治疗方法可逆转其自然病程。研究显示，MMD进展率高，即使在无症状患者中亦如此，单纯的药物治疗不能阻止疾病的进展。药物治疗，包括抗血小板药、抗凝药、钙通道阻滞药，主要用于手术高危患者或病情相对轻微的患者，但几乎没有资料说明药物治疗的短期或长期疗效。对于以急性缺血性卒中起病的患者，可使用抗血小板药以降低动脉狭窄部位血栓形成的风险。血运重建术似乎对预防MMD患者发生卒中有益，但手术适应证、时机、术式选择和疗效评价等还有待大型临床随机试验进一步探讨。20．脑卒中偏瘫患者的康复治疗方案? 脑卒中患者的康复疗法一般包括三个方面：(1)营养治疗：误吸为可预防的卒中并发症。卒中患者做初始体检时、启动经口营养或服药前，应评价导致误吸的风险因素，含吞咽评估。直到受过培训的康复专业人员完成评估，若患者存有因吞咽迟钝或吞咽困难而至误吸的风险，应严格限制经口营养和服药。有些患者需做改良吞钡试验。采取措施避免发生脱水和营养不良，因为两者可导致卒中后不良结果。所有不能经口摄入营养和水的患者，应接受充足静脉维持液和经鼻胃或鼻十二指肠管肠道喂养。若需延长肠内营养，而且患者也同意（若患者交流困难，与代理人协商），可做经皮内镜下胃造瘘术。(2)物理和职业治疗： 物理和职业治疗为卒中患者康复治疗的重要组分，不宜拖延。早期启动治疗能改善神经功能结局，并使深静脉血栓、肌肉挛缩、褥疮和肺炎发生率下降。(3)言语治疗:并非所有急性卒中患者都有言语障碍。不过有证据表明，若患者存在言语障碍，早期治疗可使结果有效改善。

1.病史、体格检查和实验室检查对脑卒中进行临床拟诊时，通常先根据病史和体征进行定位与定性分析，得出初步诊断，再做相应的辅助检查加以验证（表1.1），使其起到支持或排除初步诊断的佐证作用，及时修正或完善诊断。病史和体征是诊断资料的主要来源，也是临床思维导向的主要依据，因此应夯实询问病史和体格检查的基本功。定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则，即尽量用一个病灶或一个原因去解释患者的全部临床表现和经过。若难以解释或解释不合理时，再考虑多病灶或多原因的可能。表1.1脑卒中患者的临床评估现病史1. 时间：明确症状出现的时间非常重要；如果患者不能提供病史，要努力明确患者最后看起来正常的时间2. 卒中发生时正在从事的活动3. 症状进展时序（如起病即达高峰、逐步恶化、阶梯样恶化）4. 既往卒中或TIA病史5. 伴随症状：头痛、颈痛、呕吐、意识下降6. 危险因素/血管病史：高血压、血脂异常、糖尿病、心肌梗死、心绞痛、心房颤动、风湿性心脏病、心力衰竭、主动脉动脉瘤、周围动脉病、吸烟7. 可引起局灶性神经功能缺损的非动脉粥样硬化性疾病：癫痫病史、偏头痛、脑原发或转移肿瘤、脑动脉瘤、头外伤、多发性硬化、药物滥用、其他 神经科查体 1. 生命体征；神经科查体 2. 头外伤者行头眼耳鼻喉检查；视网膜变化（高血压性改变、胆固醇结晶、视乳头水肿、玻璃体下出血） 3. 颈部血管杂音 4. 心脏杂音、奔马律、心室功能障碍、肺动脉高压 5. 腹部血管杂音、动脉瘤 6. 周围血管杂音、搏动性减弱，皮肤缺血性改变，瘀点瘀斑或远端栓塞的表现 实验室检查 1. 通过全血细胞计数查找卒中的潜在病因：红细胞压积>60%；WBC>150000/mm3；血小板>100万/mm3或<20000/mm3；镰状细胞贫血或其他血红蛋白病的证据 2. 血沉（肿瘤、感染或血管炎时升高） 3. 血糖（高血糖可能会使急性期结局恶化，低血糖可能会引起局灶性神经功能改变）。 4. 电解质 5. 血脂和纤维蛋白原 6. PT、PTT、INR等凝血功能检测 7. 抗心磷脂抗体 8. 神经梅毒者行快速血浆反应素试验 9. 如果可疑，行可卡因、苯丙胺尿检 注：PT：凝血酶原时间；PTT：部分凝血活酶时间；INR：国际标准化比值。2. 影像学检查所有怀疑卒中的患者均应行急诊CT或MRI检查以明确是缺血性卒中还是出血性卒中。如果CT未显示出血、肿瘤或局灶感染，病史不支持偏头痛、低血糖、脑炎或蛛网膜下腔出血，那么最可能是缺血性卒中。CT：头颅CT是最方便、快捷和常用的结构影像学检查手段，缺点是对早期缺血、脑干、小脑部分病灶和较小梗死灶分辨率差。急性期CT是鉴别脑出血和脑梗死的“金标准”。平扫CT：脑梗死的超早期阶段（发病6小时内），CT可以发现一些细微的改变：大脑中动脉高密度征：皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑回肿胀、脑沟变浅等，这些改变的出现提示梗死面积较大，预后较差。多数病例发病24小时后逐渐显示低密度的梗死灶，可表现均匀片状或楔形的明显低密度灶，面积较大梗死可继发脑水肿、占位效应和出血性梗死呈混杂密度。发病后2-3周为梗死吸收期，梗死灶水肿减轻和吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应”。增强CT：可在梗死后1-2天出现增强，1-2周最明显，可呈脑回样不均匀强化。头颅平扫CT是确诊脑出血的首选检查。在脑出血最初36小时内，MRI不易发现颅内出血，而CT很容易发现早期脑出血。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形高密度影，边界清楚。CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等。头颅CT也是蛛网膜下腔出血（SAH）的首选检查。CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影。严重时血液可扩散至外侧裂、前后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。如果头颅CT检查正常，但临床表现支持蛛网膜下腔出血，则应行脑脊液检查以协助诊断。头颅CT平扫也是颅内静脉系统血栓形成（CVT）的首选影像学检查。非动脉分布区的脑实质内低密度，即静脉性梗死。CT静脉成像（CTV）也有助于CVT诊断。多模式CT可以提供更多关于脑血管病诊断的信息。多模式CT包括CT平扫、CT灌注成像（CT perfusion, CTP）和CT血管成像（CT angiography, CTA）。CTP有助于梗死区和缺血半暗带的判断。CTA有助于显示血管狭窄或闭塞状况，也能诊断血管畸形和动脉瘤等脑出血或蛛网膜下腔出血的病因。（2）MRI：MRI与CT相比，能提供更好的大脑灰白质的对比度。诊断72h以内的脑梗死以及评估后颅窝病变（脑干和小脑），MRI比CT更敏感。体内有起搏器或其他铁磁性金属者不能行MRI检查。在急性脑血管病，尤其是缺血性脑血管病中，多模式MRI能提供更多关于脑血管病诊断的信息。多模式MRI通常包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、T2*梯度回波、液体衰减反转恢复序列（Flair）、MR血管成像（MRA）、DWI和灌注加权成像（PWI）。弥散加权成像（DWI）和PWI相结合有助于鉴别梗死区和缺血半暗带（濒临梗死的低灌注区）以指导溶栓治疗。MRA能显示脑动脉异常。DWI是根据组织细胞内水质子的运动情况来成像，DWI在急性脑梗死后数小时及普通MRI序列未能显示病灶之前，即能显示缺血性病灶。缺血性卒中发病数小时或更长时间，头颅MRI方可显示T1低信号、T2或Flair序列上高信号的病变区域。头颅MRI发现脑干梗死、小脑梗死及腔隙性梗死的敏感性较CT高。静脉窦血栓的早期在头颅MRI上呈等T1和短T2信号；1-2周后，静脉窦血栓在T1和T2相上均呈高信号。晚期流空现象可再次出现。脑出血在头颅MRI上的表现主要取决于血肿所含血红蛋白含量和分解代谢产物，呈现从周边向中心变化的特征。SAH后数天CT的敏感性降低，头颅MRI可发挥较大作用。由于血红蛋白分解产物的顺磁效应，SAH数天后，T1相和Flair相能清楚显示外渗的血液沉积情况。因此，当发病后1-2周，CT不能提供SAH的证据时，MRI可作为诊断SAH的重要方法。MRI可发现脑血管畸形的血管流空影，有助于发现血管畸形。（3）MR血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）：MRA是基于MR成像时血液产生的“流空效应”而开发的一种磁共振成像技术，它通过抑制背景信号将血管分离出来，单独显示血管结构。优点：方便省时、无放射损伤及无创性；缺点：空间分辨率不及CTA和DSA；信号变化复杂，易产生伪影；对细小血管显示差。主要用于大血管闭塞、颅内动脉瘤、脑血管畸形等的诊断。MR静脉成像（MRV）可显示上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦及脑大静脉狭窄或闭塞的部位和程度。CTA是指静脉注射含碘造影剂，经计算机对图像进行后处理，三维显示颅内外血管，主要用于大血管闭塞、颅内动脉瘤、脑血管畸形等的诊断。当存在涡流或复杂血流形态时，相比MRA，CTA不易产生假象。（4）脑血管造影（DSA）：脑血管造影是应用含碘造影剂注入颈动脉或椎动脉内，然后在动脉期、毛细血管期和静脉期分别摄片。DSA是目前显示脑血管形态的“金标准”检查手段，对于细小血管也能清晰显示。DSA优点是血管影像清晰，可三维显示血管，能明确病变血管、侧支循环、引流静脉等。缺点是DSA为有创性检查，需要动脉穿刺和注射造影剂。DSA可用于明确颅内外动脉狭窄或闭塞、脑动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等脑卒中的病因。（5）多普勒超声：多普勒超声分为经颅多普勒超声检查（TCD）和颈动脉彩色多普勒超声。TCD对颅内动脉最常用的检查部位是颞、枕和眶三个窗口。通过颞窗可检查大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉末端和大脑后动脉；通过枕窗可检测椎动脉和基底动脉；通过眼窗能检测眼动脉和颈内动脉虹吸段。TCD检查对脑血管的识别主要是根据探头的位置、超声波的角度、血流方向、频谱形态等。TCD可用于脑卒中病因或并发症的辅助诊断：1.颅内外血管狭窄或闭塞以及侧支循环评估；2.动静脉畸形或动静脉瘘供血动脉的判断；3.SAH等疾病所致脑血管痉挛的判断；4.脑动脉中微栓子的监测；5.颈动脉内膜剥脱术或血管内介入治疗术中及术后的血流监测。颈动脉彩色多普勒超声一般采用5-10MHz探头，可用于双侧颈动脉、椎动脉的检测，可观察血管壁的结构、血管内径、血流方向。临床常用于颈动脉狭窄或闭塞、锁骨下动脉盗血综合征等诊断。（6）腰椎穿刺。当CT/MRI无法完成或结果阴性时（也就是说，出血量很少或已过数天时），腰穿有助于诊断SAH；若腰穿无血，则可以排除SAH。腰穿对诊断可疑的中枢神经系统感染（脑脊膜炎、脑膜血管性梅毒）也很重要。（7）超声心动图。心脏多普勒超声心动图是进行心功能评估，评价心脏收缩和舒张功能，心脏及室壁结构以及血液动力学变化。当怀疑卒中的病因是心源性栓塞时，超声心动图有助于评估心肌病/心瓣膜病的性质和程度。当检测主动脉粥样硬化血栓性斑块、主动脉夹层、房间隔动脉瘤、左房血栓、感染性心内膜炎和分流时，经食道超声（TEE）比经胸超声（TTE）更敏感；TEE也能更清晰地显示心脏瓣膜病等心脏结构。（8）心电图：可以发现心律失常以及心肌梗死、心房扩大等，更长时限的动态心电图监测可以发现常规心电图检查漏诊的房颤等心律失常，对于明确心源性卒中的病因十分重要。（9）其他：如TCD发泡试验可用于卵圆孔未闭等的诊断；高分辨磁共振可评价颈动脉及大脑中动脉管腔内径、斑块的形态以及成分（纤维帽、脂质核、出血等）。

一、缺血性卒中概述对卒中患者进行临床诊断时，要遵循一些常规步骤及原则。首先应关注整体层面的问题，然后深入相关细节。诊断的关键首先要解决两个问题：①病变“在哪里”：是疾病的定位诊断，通过神经系统症状、查体、影像学检查可解决。②“是什么”卒中：指卒中的类型（缺血性卒中/出血性卒中），通过病史、临床症状、影像学检查可解决。之后明确具体的病因和发病机制。明确卒中的病因、发病机制及病变部位后，就可以进行针对性的个体化治疗。下面阐述缺血性卒中诊断过程中应掌握的基本知识，入院后初步诊断原则、卒中的发病机制、卒中严重程度评估、卒中后脑侧支循环评估、缺血性卒中分型、卒中的临床表现。（一）入院后的初步诊断原则患者入院后，首先要解决两个问题，第一，是否为卒中；第二，是哪种类型的卒中。1．是否为卒中？主要通过病史、体格检查及辅助检查来明确患者本次发病是否为卒中。卒中通常急性起病，症状很快达高峰，多伴有神经系统局灶体征，神经影像检查有特征性改变。一旦诊断是卒中，继之应明确卒中的性质。2．卒中的性质：主要依据病史、体格检查、辅助检查来判断卒中的性质，神经影像学检查为明确诊断提供很好的证据。（二）缺血性卒中分型急性缺血性卒中（ischemic stroke，IS）正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究都至关重要。目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是TOAST分型，2007年国外又发表了两种新的卒中分型：SSS-TOAST和韩国改良的TOAST分型，这两种分型是在TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。2009年发表的ASCO分型更适合于二级预防、临床试验以及基因相关研究。2011年，中国学者提出了包含病因和发病机制的卒中分型诊断—中国缺血性卒中亚型（ChineseIschemic Stroke Subclassification, CISS）。根据脑梗死部位，缺血性卒中可分为分水岭脑梗死、皮质脑梗死、皮质下脑梗死；分水岭梗死分为皮质型和内侧型，内侧型分为部分型和融合型。根据闭塞血管，缺血性卒中可分为前循环脑卒中与后循环脑卒中。根据脑梗死面积，缺血性卒中可分为大面积脑梗死与腔隙性脑梗死。