傅晓辉医生的科普号

在门诊经常遇到这样的病人，因为体检B超发现了肝脏上长了肝囊肿。病人经常问的问题就是：肝囊肿会不会癌变呀？长多大要治疗啊？用什么方法治疗呀？下面，我就给大家一一解答。 肝囊肿，实际上就是肝脏上长的水泡泡。至于为什么会长水泡泡？现在还没有定论。可以简单的认为，类似于我们皮肤上的斑点。也就是说，肝囊肿对我们的人体是没有任何危害的。完全不必紧张。它和我们皮肤上的斑点的区别仅仅在于，皮肤上的斑点是外在可见的。而肝囊肿是要借助于B超ct磁共振等检查才能发现的。 单纯肝囊肿是一定不会癌变的，但有一种特殊类型的肝囊肿，实际上是肝内胆管的囊样改变，又称卡罗里病。这种疾病是有可能会发生癌变的，但发生率很低，需要由医生来判断。 另外还有一种情况：有些肝脏的良性肿瘤，或者是恶性肿瘤，需要和肝囊肿进行鉴别。比如囊腺瘤，包虫病等等。但这些疾病在B超上和单纯肝囊肿有显著的差异，一般不难鉴别。 不同的观点认为，超过十个厘米的肝囊肿需要进行医学干预。或者是引起了明显的压迫症状，比如压迫胃肠道引起腹部饱胀感。这种情形需要进行医学干预。我个人的体会是：囊肿的大小并不决定是否要进行治疗。即便有些囊肿超过了十厘米。如果病人没有明显的不适感，仍然不建议进行治疗。 我曾经在门诊遇到不止一个病人，经过治疗后，反而出现更加严重的症状。这就涉及到现在的囊肿的主要治疗方法，主要包括两种：一是经皮穿刺引流（可以加做无水酒精注射），另外一个方法是腹腔镜下的囊肿开窗术。这两种治疗方法都有可能会导致继发感染和出血。从而出现发热、腹痛等症状。 所以我们说：对于绝大多数的肝囊肿病人，是不需要采取任何措施进行干预的。只需要每年复查一个B超就行了。当然前提是建立在正确的诊断基础之上的。手术干预，仅限于非常少的一部分人。这必须经过非常严谨、细致的评估，权衡治疗的利弊。 正如我们不需要将皮肤上的斑点全部用激光打掉，使自己变得“洁白无瑕”一样。对于肝囊肿，我们同样不用穷追猛打。 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一直想写这篇文章，因为遇到太多病人问同样的问题：肝血管瘤会破裂吗？血管瘤会癌变吗？什么时候要开刀？还有什么治疗方法？ 肝脏血管瘤是肝脏非常常见的疾病，常见到什么程度呢？基本上5-10个人中就有一个人有肝脏血管瘤。更重要的是肝脏血管瘤是不会癌变的，也不会破裂，我常常讲的一句话是，除非你是拳击散打运动员，否则肝血管瘤是不会破裂的。在许多情况下，肝血管瘤只是肝脏上的一个东西而已，就像我们皮肤上长的一个色斑，虽然可能有碍美观，但于身体完全无害，因此大家完全不必为肝血管瘤紧张和焦虑。 但是，有几种情况下需要注意：一是第一次发现的肝脏血管瘤，不管大小，一定要到专科医院或专科医生处就诊，目的是明确诊断，将肝癌误诊为血管瘤的病例我们见了许多，生生的把早期肝癌耽误成了晚期。二是对于第一次发现并确诊了的肝脏血管瘤，我们要求三个月后第一次复查。目的是以防万一，有一种肝病叫做肝脏血管肉瘤，多了一个字，但这种病是非常恶性的肿瘤，关键是它和普通的肝血管瘤很难鉴别，即便是磁共振也难以鉴别，不可能个个血管瘤病人都去做PET－CT，后者价格昂贵。三是如果第一次复查，血管瘤没有大小变化，以后每半年做一个B超，观察血管瘤的大小变化，终生检查。四对于感觉上腹部不舒服的病人，有人建议切除血管瘤。我曾经做过一个调查，因为这个原因开刀的病人有三分之一确实感觉好些，还有三分之一症状无变化，更有三分之一生活质量不如术前。我的建议是要全面检查，有无胆囊结石，胆囊炎，有无胃十二指肠溃疡，其次症状如果吃普通药物可以缓解的也不要去手术。五何时肝血管瘤要治疗。最重要的是生长速度，如果快要考虑，但何谓快，医学界也没共识，我的意见应结合病人年龄考虑，年纪轻，每年长2cm就是快了，如果老年人一年长个2cm也无妨。六对于有乙肝的病人，包括健康携带者，必须要十分小心的对待肝血管瘤，因为误诊的机会较大。

有越来越多的胆总管囊肿病人接受腹腔镜或者达芬奇手术。通过较小的切口，完成一个良性疾病的治疗，这听起来很合理、也很完美。但作为胆道外科医师，我们接诊了不少的病人，在接受腹腔镜手术后，反复发作胆管炎，不得不接受二次手术，这时候我们就有理由质疑，所谓的微创手术真的微创吗？在回答这个问题之前，我们先分析一下现在实施这类手术的人员的构成情况。一部分人，已经拥有高超的腹腔镜手术技巧，能够在腔镜下完成所有开腹手术下的技术动作，并且对胆道外科的基本原则了然于胸，这类医生可以说是最理想的手术完成人。但显然，这样的人不多，因为胆道外科的复杂性、高风险性，中国真正优秀的胆道外科医师还不多（很少），更不要讲同时兼具高超的腹腔镜手术技巧；另一部分人，能完成各种腔镜下的普外科手术，但缺乏胆道外科的训练和素养，以为只要完成一些技术动作就可以胜任腔镜下的胆道外科，这样的人不在少数；还有一部分人，还处在腹腔镜手术的学习阶段，错误地认为胆总管囊肿手术简单，完成胆肠吻合相对简单，把胆总管囊肿手术作为练习的对象，这类人不在少数。毫无疑问，后两类人可能带来一系列的问题。胆总管囊肿手术是一个很“讲究”的手术。先看术前的诊断分型，IV型病人手术到底如何实施才能获得良好的疗效？IV型病人常常存在一种情况，即在扩张的左右肝管下方有一段正常的肝总管，然后又是扩张的胆管。这样的病人，如果只是简单的切除胆总管部分的囊肿，实施胆肠吻合，术后反复发作胆管炎是必然的。这个问题在开腹下还没得到很好的回答，如果这样的病人贸然实施腹腔镜手术，如何保证疗效？对于I型胆总管囊肿病人，其下方的界限是一个关注点。对于胰腺段胆管存在囊肿的病人，应当完整的切除，否则将来可能发生结石甚至癌变，但许多医生出于技术等等原因，会保留胰腺段囊肿，在开腹时代尚且如此，在腹腔镜手术中这更成为一个问题。同样是I型的胆总管囊肿，其上方的处理也是一个问题。一方面要尽可能的切除囊肿，以保证彻底的去除病变组织，以及避免胆汁的潴留，另一方面，对于肝总管细小，管壁菲薄的病人，我们又主张应当保留少许囊肿。简言之，切得过高或者过低都会带来疗效的问题。腹腔镜手术下，如何掌握切除的尺度？还有就是有关胆肠吻合的技巧。恰当的针距和边距是保证胆肠吻合长期疗效的关键因素之一，绝不像一些医生建议的那样，将大量的组织缝入吻合口，这样的病人远期吻合口狭窄的几率会明显增高。但从腹腔镜手术操作的便利性出发，容易发生这样的情况。还有就是缝线的选择，我们在开腹手术中就观察到使用丝线和血管缝线会导致线结结石，我们提倡使用可吸收缝线，但在腹腔镜手术中，还有大量的医生在使用血管缝线进行胆肠吻合。胆总管囊肿手术不同于胆道胰腺恶性肿瘤的手术，后者预期生存期较短，主要矛盾是生存问题，即便胆肠吻合质量不高，对于短期疗效影响不大。而胆总管囊肿病人会长期生存，我们必须关注其长期疗效。开腹手术病人，术后20年、甚至30年后还会新发胆管炎的问题，从而需要二次手术干预。这涉及到胆肠吻合手术的远期疗效问题，与首次胆肠吻合的技术有关，还与胆肠吻合这一技术固有的局限性有关。而腹腔镜下的手术操作质量能够得到保证吗？胆道外科的基本原则能否得到贯彻？我们认为，为保证病人的长期疗效，在许多问题没有得到回答的情况下，应当十分慎重的实施腹腔镜胆总管囊肿手术。本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊结石是常见的胆囊疾病。人们发现胆囊结石通常是两种情况：1是常规体检，B超发现；2是肚子痛，一做检查，发现胆囊结石。发现了胆囊结石该怎么办？是一切了之？是养着？手术的话能不能只把石头取了，把胆囊留着？这是大家常常询问的问题。如果是因为肚子痛，检查发现的胆囊结石，我们称之为有症状的胆囊结石，对于这种情况，国内外的专家意见是一致的，坚决手术。手术的时间，一般建议在缓解期开，因为缓解期局部炎症轻，组织解剖结构清楚，手术的安全性较高。当然急诊开也是可以的，但急诊手术相比缓解期手术的风险增加，对于一个良性疾病，手术的安全性应当置于第一位，所以我们的观点是尽量避免急诊手术。这时建议到医院输液，给予消炎，解痉止痛等药物，绝大多数病人通过这样的保守治疗是可以缓解的。通常我们建议疼痛停止后1个月手术。当然也有少数病人保守治疗无效，这时就应当果断手术。还有病人没等到1个月，又发作了，这时也应当果断手术。如果是体检发现的胆囊结石。按照传统的观点，对于这种无症状的胆囊结石应当采取定期观察，无需手术。但我们已经遇到一些病人，长期无症状性胆囊结石，等到开始腹痛了，一查就是胆囊癌中晚期。由于胆囊癌的治疗效果较差，现在我们提出的观点是，胆囊癌“可防难治”，要防患于未然，就要改变既往的观点，对于无症状的胆囊结石我们仍然建议手术。还有一种情况，就是年轻的时候，没有不舒服，等年纪大了，胆囊炎开始频繁发作了。我在门诊常常遇到这样的情形，一个老人坐着轮椅被家人推进了，老人开口就是“医生帮帮我，给我做手术，这日子没法过了”。因为胆囊炎三天两头的发，吃得稍不当心，就开始发作，但这时病人往往年龄大了，高血压，心脏病，糖尿病，各种毛病都来了，这时手术的风险大大增加，甚至没有手术的机会，病人最终因为胆囊结石而缩短了寿命（吃不了好的，营养状态越来越差，各种问题层出不穷，最后威胁生命）。最后再谈谈手术的方式，保胆手术在许多地方还有市场。但我们是坚决反对保胆手术的，之所以胆囊长结石，许多病人是存在胆囊结构上的异常如胆囊分隔，胆囊管迂曲，这些都会导致胆囊胆汁排空不畅，从而形成结石，保胆手术后2年内结石复发率高达40%。许多病人担心，胆囊切除后会不会没“胆”了？其实胆道系统好像一棵大树，胆囊就好像是大树的一个分支，现在这根分支长虫子了，切除胆囊就好像把长了虫子的分枝减去，对整个胆道系统有益无害。 现在切除胆囊通常使用腹腔镜胆囊切除，一般术后第一天就可以下床，进食，第二天就可以出院。腹壁的刀口很小，几乎不影响美观。胆囊切除后，曾有说法结直肠癌发病率升高，为了搞清楚这个问题，科学家曾专门研究了切除胆囊和没切胆囊的人的结直肠癌发病率，结果没有差异。其实结直肠癌的发生率升高，主要是由于中国人饮食结构改变引起的。对于胆囊切除的病人，我们一般要求3-6个月内饮食不要太油腻，过了这个阶段，就可以恢复正常的饮食。本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊经常会遇到这样的病人，感觉自己右上腹不舒服，有的是隐隐作痛。这样的病人经常会，到肝胆外科门诊。我们通常的做法，是做一个肝胆的B超，更细致的还需要做胃镜肠镜检查。我门诊遇到大量的病人，各项检查结果出来，都没有什么问题。但就是觉得右上腹不舒服。其实，我个人也有过类似的体会。往往是在工作压力大，比较疲劳时出现这样的症状。经过一段时间，这样的症状可以自行缓解。但也会再次出现。 现代社会，大家的压力都很大。无论是家庭妇女，还是社会的中坚。常常会处于，亚健康状态。而亚健康状态的一个，常见的症状就是右上腹的不舒服。在除外了器质性的病变后，我们不必对此过于紧张。只要注意调整好身心状态。这些症状就会自行缓解或者消失。 有些病人查出来胆囊息肉，或者是浅表性胃炎。就将症状，归结于此。事实上，不论是胆囊息肉还是浅表性胃炎，都不足以解释这样的症状。更不需要去吃药治疗。 保持健康的身心状态，是最好的治疗方法。 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先讲一点题外话，关于两位明星。傅彪是我们都很熟悉的电影演员，他塑造的一个个普通小人物的形象已经深入人心，因此被誉为中国平民影帝。不幸的是，他在2004年查出肝癌，虽经积极治疗，仅仅一年就去世了，让多少人扼腕叹息。还有一位可能大家并不熟悉，她叫金素梅，曾经也是一位电影演员，出演过李安导演的电影，喜宴。现在是台湾原住民的民意代表，08年北京奥运会开幕式热场演出时台湾原住民舞蹈的领舞。谁能想到，她也是一位肝癌患者，而且是在傅彪患病前5年，1999年就查出了肝癌，为什么同是肝癌患者，结果却如此不同。我列了一张表格，请看：相同点就诊原因当时病情治疗结果傅乙肝病史肝区疼痛难忍侵犯门静脉，肝内转移1年死亡金定期体检发现小肝癌99年至今一个是出现了肝区疼痛才去就诊，一个是每半年检查一次肝脏B超，就是这个不同，决定了最终治疗结果的天壤之别。我们说如果，仅仅是如果，如果傅彪也能像金素梅那样，每半年做一次体检，很可能我们现在还能在银幕上看到他的演出。讲傅彪和金素梅的例子。我是想向大家强调，早期诊断是原发性肝癌诊治的关键。由于肝脏血供丰富，肝癌容易侵犯血管，发生转移，进展快，预后差，因此我们强调原发性肝癌诊治的关键就是早期诊断。但是由于肝癌病人早期缺乏典型症状和体征，等出现症状往往已进入病程晚期，早期诊断并不容易。怎么办呢？只有依靠高危人群的普查，什么是高危人群，怎么普查，后面会给大家详细介绍。诊断以后到底该怎么治？另一篇再讲。先来看肝癌的发病率和死亡率。1.发病率和死亡率（Incidence and mortality）根据国家卫生部2008年卫生统计报告，恶性肿瘤为我国人口第一位的死亡原因，而肝癌是恶性肿瘤导致死亡的第二位原因，占26.06％，在广大农村，肝癌更是第一位的癌症杀手。男女比为4：1，90％的病人为中年人。在肝脏外科前辈们的努力下，肝癌住院病人的5年生存率从40年前的不到5％提高到现在的40％。吴孟超院士认为，这部分归功于肝脏外科手术技术和综合治疗水平的进步，主要原因在于早期诊断水平的提高，我院手术病人中小肝癌的比例从不到5％升高到35.6％。但是，从整个肝癌人群来讲，肝癌的5年生存率没有明显的提升，还是不到5％。这是为什么？因为每年中国有30万新发肝癌病例，其中能够住院手术的不到10％，其余90％的病人，诊断时就是晚期了。要从根本上，改变肝癌的治疗现状，关键还是在于早期诊断。要提高早期诊断率，一靠完善的社会卫生保障体系，毕竟中国还有很多人还没有完善的医疗保障，但我认为更加重要的在于普及肝癌相关知识，我想如果傅彪知道自己是属于肝癌高危人群的话，他一定也会定期的到医院检查的，他和世界上的每一个人一样，热爱自己的生命，舍不得自己的家人！肝癌的发病还具有显著的地区差异性，我国是世界上肝癌发病率最高的地区。并且在我国国内，又是东南沿海高发，西部、北部低发，为什么？这就要谈到肝癌的病因。2.病因(Etiology)肝癌的病因仍不完全清楚，在所有的教科书中都是这样来描述肝癌的病因的。肝癌是多因素综合作用下，经过多个步骤，发生多基因的改变，最终发生。是不是非常拗口，但这却是肝癌病因研究的现实状况。病因研究非常重要，只有弄清除了发病机理，才能彻底的治愈肝癌。这有待于我们的努力。虽然病因不明，但大量的流行病学调查数据也给我们提供了许多有价值的信息。病毒性肝炎被看作肝癌的主要危险因素。我国乙型肝炎发病率高达10％，这可能是我国肝癌高发的一个主要原因。乙型肝炎发病率的世界分布图与肝癌的分布图高度相似。肝炎病毒整合进入肝细胞后，可以使肝细胞发生恶性转化，从肝炎直接演变为肝癌；但更为多见的是通过反复的炎症坏死，细胞增生，假小叶形成，发生肝硬化，在硬化基础上发生肝癌，即所谓肝炎，肝硬化，肝癌三部曲。病毒性肝炎导致的肝硬化5年累积肝癌发生率都在10％以上。在日本和欧美，是以丙型肝炎感染为主，丙肝肝硬化的5年累积肝癌发生率高达30％，乙肝肝硬化5年累积肝癌发病率为15％。事实上，不仅病毒性肝炎导致的肝硬化可以成为癌变的基础，所有可以导致肝脏慢性损伤的因素，包括药物，脂肪肝，酒精性肝病等等都可以进一步演变为肝癌。酒精性肝硬化的5年累积肝癌发生率高达8％。总体来看，肝炎肝硬化人群比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。其他因素在我国潮湿炎热的东南沿海地区,玉米、花生等食物容易发霉，产生黄曲霉菌，后者产生的黄曲霉毒素（Aflatoxin）被世界卫生组织列为1类致癌物质，在江苏启东等地采取防霉，改粮等措施后，这些地区肝癌的发病得到了有效的控制。另外，饮水污染也可能和肝癌的发病相关。前面我们已经提到了，肝癌的早期诊断的主要方法就是高危人群的普查，傅彪就属于肝癌的高危人群。那么，什么叫肝癌的高危人群？先来看，男性和女性，谁的发病率高？男性。男女比为4：1；各个年龄段，哪个年龄段的发病率最高？中年人，占90％，还有什么？最重要的就是我们刚刚讲的，肝炎，或者肝硬化的病人，肝炎，肝硬化的人群要比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。这不就是肝癌的高危人群吗？这是教科书上的经典定义，但我们想一想，如果我们把女性排除在高危人群以外，金素梅就不会早期发现肝癌，我遇到的最小的肝癌是7岁，10几20岁的肝癌患者就更多了，所以现在的观点认为不论是男性，女性，不论是儿童还是成年人，只有患有乙肝，丙肝，或者肝硬化，都应当作为高危人群来对待。3.病理(Pathology)中国肝癌病理协作会议在大体病理上将肝癌分为四型，小于三厘米的为小肝癌，3-5厘米为结节型，5厘米以上为块状型，弥漫分布整个肝脏的为弥漫型。这个分类的依据，主要是肿瘤的大小，因为小肝癌的术后5年生存率在70％以上，是可切除大肝癌的一倍以上，并且随着肿瘤的增大，肿瘤发生局部血管侵犯和远处转移的机会显著升高，更多的病人连手术的机会都没有了。所以我们强调要在小肝癌阶段，就发现肝癌。为什么小于3厘米的肝癌的治疗效果比其他类型要好的多呢？我们来看看小肝癌的病理特征：癌细胞分化较好，肿瘤包膜完整，血管侵犯少，转移发生率低。而随着肝癌的增大，很容易发生血管侵犯和转移。肝脏内部布满了血管，所以以前人们会误认为肝脏是造血器官，在这样的环境中，癌细胞很容易就可以侵犯血管，并通过血管转移至全身。肝癌到底是怎么转移的？肝癌最容易转移到哪里？这和肝脏的血供特点有关。肝脏的供应血管有肝动脉，还有门静脉。肝脏的回流血管叫肝静脉。肝脏的血液通过肝静脉回流到下腔静脉，进入心脏，再到肺部氧合后进入体循环。大家想想，肝癌癌细胞侵犯血管后会怎么转移？或者侵犯门静脉转移到肝脏其他部位，或者侵犯肝静脉转移到肺，然后到全身。其中最多见的转移途径是经门静脉发生肝内转移，其次是肺转移，再就是骨转移和脑转移。傅彪在诊断肝癌时，肝癌就有13厘米大，是一个巨块型肝癌，侵犯了门静脉，肝内有多个转移灶，后来还发生了肺转移。所以不可能有好的疗效。肝癌还可以直接侵犯周围器官，如胆囊，胃，肠管等等。肝癌的淋巴转移不多见。再来看看肝癌的组织学分类。肝脏内部，当然最多的是肝细胞，还有什么，肝内还有胆管细胞，不多，占肝内细胞数的5％左右。肝细胞来源的叫肝细胞癌，胆管细胞来源的叫胆管细胞癌。肝细胞癌最多见，占90％，我们通常所说的肝癌就是指肝细胞癌hepatocellular carcinoma。胆管细胞癌只占7％。还有一种类型，既有肝细胞癌，又有胆管细胞癌，我们叫混合型肝癌，占3％。现在，我们知道了因为肝脏血供丰富，很容易通过血行转移，而小肝癌包膜完整，血行转移少，所以要早期发现，早期诊断。但早期诊断并不容易，为什么呢？因为肝癌早期没有典型症状。下面就来谈谈肝癌的临床表现。4.临床表现(Clinical manifestations)肝癌病人临床表现中最具有诊断价值的是病史和家族史，前面谈过，肝癌病人80％有乙肝病史，要提醒大家，有许多老百姓认为乙肝小三阳或者乙肝表面抗原阳性不是乙肝，只有肝功能不正常了才是肝炎，才是乙肝，这是不对的，只要有乙肝表面抗原阳性，就应视作乙肝患者。在肝癌患者中有家族史的也不少见，这里给大家讲一个我遇到的事情，6年以前，有一位肝癌病人来我院手术，由于肿瘤已经很大，超过15厘米，虽然我们成功的实施了手术，但病人仍在术后1年多去世了。当时他的亲弟弟陪着他看病，在和家属谈话中我了解到这名家属也是乙肝小三阳，我问他做过体检吗，他讲没什么不舒服，所以没查过。我讲既然来了，就查一下吧，没想到真查出在他肝上有一个2厘米的小肝癌，他和他哥哥住在了同一个病房，由于发现及时，手术切除到现在，这个病人仍然很好，除了每年去几次医院复查外，生活、工作完全正常。这让我养成了一个习惯，以后每次和家属谈话时都问上一句家里还有人有肝炎吗，查过吗，5，6年来竟然先后发现了5个家属的肝癌。都因为及时发现，取得了较好的治疗效果，在为他们庆幸的同时，我又并不感到轻松，因为他们的早期诊断都是建立在亲人的生命代价之上的，这个代价未免太大了一些。面对中国庞大的肝癌高危人群，仅凭我们一己之力显然是不够的。还是要依靠对高危人群的普查制度。症状，肝癌早期是没有症状的，所以谈到肝癌的临床表现，都是指中晚期肝癌的表现，我概括为腹痛，腹胀，腹块。腹痛，这是晚期肝癌最常见的症状，看过电影焦裕禄的，大家应该还有印象，他也是晚期肝癌，为了止痛，焦裕禄用东西顶住肝区，把坐的藤椅都顶出了一个洞。如果一个病人突发腹痛，从腹腔穿出了不凝血，最常见的原因就是肝癌自发性破裂，这是各种考试都会经常考到的题目。腹胀，肿瘤压迫了胃肠道可以引起，门静脉癌栓可以引起，这里告诉大家一个现象，门静脉和肝静脉都可以形成癌栓，但门静脉癌栓比肝静脉癌栓常见的多，什么原因，大家想的出来吧，门静脉的血收集的是胃肠道的回流血，血里营养物质丰富，含有胰岛素样生长因子等等，都是是门静脉癌栓常见的原因。肝硬化失代偿后出现腹水也会引起腹胀。腹块，在肋缘下剑突下摸到一个包块，就应当考虑肝脏肿瘤的可能。体征，早期肝癌没有体征。中晚期会出现，肝大，晚期有95％会出现。黄疸，黄疸的原因可以是肝炎肝硬化引起，也可以是肿瘤侵犯了胆管引起。当然，还可以有肝硬化的体征，肿瘤转移的体征。这里再给大家讲个故事，贵州省歌舞剧院有个舞蹈演员，是国家一级演员，有一天他发现自己的右上腹鼓起来一块，他就去找他认识的一位当地著名医生看病，那位专家摸过他的肚子后，跟他说，不用担心，是腹肌，舞蹈演员腹肌发达。好，他就放心的回去了，可是过了一段时间，他发现这包块越来越大，他想我这段时间也没怎么锻炼啊，没道理腹肌越来越发达啊，这回他就没去找他的朋友，直接到门诊找了一个年轻医生，年轻医生也没检查，直接开了张B超单，检查发现在右肝有个大肝癌。讲这个故事，不是讲体格检查不重要，更不是鼓励年轻医生轻视体检的做法，体检经常可以为我们提供诊断的线索，但要掌握正确的体检方法，腹肌有什么特点，双侧应当是对称的，然后呢，不会和呼吸移动。这些症状和体征对于中晚期肝癌具有重要的诊断价值，但不能为我们提供早期诊断的线索。肝癌的早期诊断方法主要依靠实验室检查和影像学表现，我们将在诊断部分中详细介绍。了解了肝癌的临床表现，我们知道因为肝癌早期没有症状，所以早期诊断困难，只有依靠高危人群的普查。高危人群是指男性，中年人，有肝炎肝硬化病史。那么，高危人群查什么呢？下面我们来了解一下肝癌的诊断。5.诊断(Diagnosis)完整的肝癌诊断应当包括，定性和定位诊断，所谓定性诊断是指是不是肝癌，定位诊断则是明确肝癌的部位，大小，有无血管、胆管侵犯，以及有无转移。前面已经讲过，肝炎和肝硬化病史是我们诊段的重要依据。对于有消化道症状的病人，比如腹痛，腹胀，腹块，首先就应进行B超检查，我们经常见到有病人查了胃镜，肠镜，查了一大圈，就是没有做B超，B超痛苦又小，既方便又便宜。在上世纪七十年代，八十年代初，不仅没有CT，MRI,就是B超也没有广泛使用，定性诊断主要依靠肝癌血清学诊断，最常用是AFP，AFP是什么东西？甲胎蛋白的英文A fetal protein 缩写。甲胎蛋白是胎儿期肝脏分泌的一种蛋白，其生理功能为和雌激素结合，保护胎儿免受母体内高浓度雌激素的损害，是胎儿期最主要的血清蛋白，在出生后水平迅速降低。接近70％的肝癌病人甲胎蛋白水平高于正常，其特异性为90％，活动性肝炎，生殖腺肿瘤等可能引起AFP的假阳性。教科书上的诊断标准现在已不常用，AFP现在都是和影像学检查配合用于诊断。在没有影像学检查辅助的年代，单凭一个AFP，就帮助我们发现了大量早期肝癌病人，可以说AFP居功至伟。此外，它还可以用于判断疗效和随访。对于一个治疗前甲胎蛋白高于正常的病人，如果治疗后，AFP迅速降低至正常，我们认为治疗效果好，而在病人治疗后，我们要求病人必须定期检查AFP,如果发现AFP又升高了，我们就要警惕是不是肿瘤复发了。甲胎蛋白异质体。甲胎蛋白存在亚型，前面说到，活动性肝炎AFP也会升高，但亚型不同，根据和植物凝集素结合能力不同，可以进行区分，来源与肝癌的亚型和凝集素结合力强，大于25％，而活动性肝炎小于25％。能不能找到一种100％准确的肝癌标志物，这该多好啊。上世纪8、90年代，许多研究者致力于这方面的研究，可惜的是，没有一个指标超过甲胎蛋白。由于肝癌是一种多基因病变，单一的标志物准确性达到100％的可能性很小。最近几年有关肝癌的分子诊断研究日益受到人们的重视。人们用一个谱系取代单一标志物用于诊断，不但可以判断是不是肝癌，还能了解肿瘤的恶性程度，比如容不容易发生血管侵犯，容不容易远处转移等等，以此来指导我们开展个体化的治疗和判断预后。需要特别强调的是肝功能用于判断肝功能情况，但不能用于肝癌诊断，我们经常遇到肝癌病人，讲我经常做检查的啊，肝功能一直正常的啊，怎么一发现就是晚期了呢，这里我们强调肝功能正常不正常和生不生肝癌之间没有关系。前面已经提到了，影像学检查不仅具有定位的价值，随着技术的进步，其定性诊断的作用越来越突出，已经超过了血清学检查的价值。AFP的阳性率只有70％不到，而现在影像学检查的准确率已经超过了90％。每一种影像学检查都有它的特点。 先来看肝癌的超声检查，它具有操作简便，携带方便，经济，实时等优点，所以被用于肝癌初步诊断时的首选检查，前面提到的肝癌高危人群的普查，其方法就是每半年进行一次B超和AFP检查。但是B超检查也有它的局限性，主要受制于检查医师的经验和水平，有时会发生漏诊和误诊。因此对于有疑问的病人，还需要进一步做CT和MRI检查。肝癌的CT和MRI检查，我想提醒大家，如果要对病人进行CT和MRI的检查，一定要作包括平扫和增强扫描的全系列检查。因为，肝癌的最大影像学特征就是增强扫描时表现的所谓“快进快出”。根据这一主要特征，我们可以运用CT，MRI等检查早期发现小肝癌及进行鉴别诊断。我们反复强调了肝癌的早期诊断，肝癌的早期诊断方法就是对高危人群的普查。什么是高危人群，怎么普查，为什么半年而不是一年和3个月呢？肝癌从癌细胞克隆形成到能被现有检查手段查出，是10个月，再到出现临床症状进入临床期是10个月，临床期到死亡3个月，肝癌的自然病程在2年左右，如果是一年查一次，可能发现时就进入临床期，而半年一次，一定可以在亚临床期发现，现有手段，可以发现97％的亚临床期肝癌，而为什么不是三个月。浪费，不提高检出率。最后我想借用国际肝癌协会主席布瑞西的话来结束这篇文章，至今为止，肝癌研究最重要的进步应当是早期诊断和早期治疗，这是改善此病总体预后的最现实和最有效的方法. 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载