通讯作者:刘惠新,电子信箱:jylhxzly@163.com 联系电话:15961088718 [摘要] 目的 腺样体切除术中不同术式的应用比较。 方法 480例患者随机配对分为三组。第一组采用腺样体切除器切除法。第二组采用经鼻腔鼻内镜下联合电动切割器腺样体切除术。第三组采用腺样体切除器切除法加经口鼻内镜下联合电动切割器腺样体切除术。 结果 三组术后并发症发生率分别是第一组170例发生13例占7.6%,第二组160例发生12例占7.5%,第三组150例发生11例占7.3%,三者无显著差异(x2 检验,P >0.05)。三组术后发生并发症的重点不同。术后并发症最多见的是出血,第一组发生率明显高于第二、组;术后并发症较少见的是软腭麻痹,第三组和第二组明显高于第一组,差异有统计学意义( P 、张口呼吸、憋气,190例伴有副鼻窦炎或上呼吸道炎症反复发作,88例合并卡他性中耳炎,28例伴有硬腭高拱、牙列不整等不同的面部畸形。手术所用为Stortz 公司生产的鼻内镜、进口Medtronic牌电动切割器,国产常规腺样体手术器械,采用随机分组。第一组170例,第二组160例,第三组150例。2. 手术方法:全部手术均采用气管插管静脉复合麻醉,取仰卧位,肩下垫枕,置入开口器显露口咽部。若合并有扁桃体肥大或慢性扁桃体炎者,首先摘除双侧扁桃体并妥善止血。第一组 传统腺样体切除术,将腺样体切除器头置于病人鼻咽腔,使容器的末端紧贴鼻中隔后端及鼻咽腔顶壁,保持居中,拉开腺样体切除刀片,将切除器紧贴鼻咽顶壁并轻向下压,使腺样体切除组织进入容器内,将腺样体切除片下压前推,切除腺样体。或者使用腺样体刮匙沿中线先向后下再向前下方推动刀柄,刮除腺样体,纱球压迫止血。第二组 经鼻腔鼻内镜下腺样体切除术,用两根导管分别从两侧鼻腔插入并由口腔牵出拉起软腭。将70○或110○鼻内镜置入鼻腔,调整内镜的角度和位置,使鼻咽部结构显示在监视器上。观察鼻咽腔结构及腺样体肥大情况。一手持镜,一手持切割器,鼻内镜和切割器应在同一鼻腔,术中根据观察术野的需要选用0○或3○鼻内镜和直或弯头切割器,利用切割器的吸力将腺样体组织吸入刀内进行切割。自腺样体边缘开始切割,逐渐向正中推进,应始终保持切割刀刃朝向腺样体,这样的切割方式能始终保持切割缘清楚、出血少、不易残留腺样体。仔细切除全部腺样体后,纱球压迫止血[1]。第三组 腺样体切除器切除法加经口鼻内镜下腺样体切除术。用两根导管分别从两侧鼻腔插入并由口腔牵出拉起软腭。将腺样体刮匙经口送入鼻咽,刮除大部分腺样体,纱球压迫止血后。随后经口插入直径4mm或2.7mm的0○或30○鼻内镜,用不同角度内镜自口腔多角度显示鼻咽部,也在显像系统下用动力切割器切除腺样体,直视下将剩下的组织完全切除,再用浸有肾上腺素的棉球经口或鼻腔压迫鼻咽创面直至出血停止。3. 术后处理(1)术后应严密观察有无出血情况发生。在小儿完全清醒前,注意有无频繁的吞咽动作,有无面色苍白、脉搏细速、心跳加快、出冷汗、恶心等症状。如有出血,应根据出血量的多少作相应的处理,如出血较多,应作鼻咽填塞,注意补充血容量。(2)保持呼吸道通畅。拔管后预防舌根后坠引起的气道不畅,口内可置入咽通气管。观察有无痰鸣声,及时吸除积存于咽的分泌物,观察吸出液中有无鲜血并估计出血量。小儿苏醒过程中,如不能耐受咽通气管,应取出,同时使小儿保持侧卧位。(3)术后常规应用抗生素,避免和减少感染的发生。(4)其他 如保持病房环境的安静等。4.统计学方法:应用SPSS 11.5统计软件处理数据。两侧间的均数比较采用独立样本t 检验;若数据不呈正态分布,则采用秩和检验对数据进行分析。P0.05残留4(2.4)1(0.6)1(0.7)。2.残留 常见原因有:(1)术前检查估计不充分,遗漏中线以外的组织增生。(2)手术不仔细,术中匆忙结束手术,术中未做详细检查腺样体的情况。(3)解剖不清,术中之血多。3.软腭麻痹 多因损伤软腭所致,术后出现饮食返流、开放性鼻音等症。可能与术中使用导尿管有关。4.周围组织损伤 包括咽部黏膜、肌肉等撕裂伤,咽鼓管咽口圆枕的损伤。常见原因有:(1)手术粗暴。(2)选用腺样切除器过大或切除时偏离中线。(3)解剖异常,术后检查不充分,致术中盲目操作。5.寰枢椎半脱位 出现术后持久性颈枕部疼痛,活动受限,一侧脱位时多向健侧呈斜颈状。咽后壁可见到或触及寰椎前结节,头前倾时,张口受限,如不及时处理可带来神经系统的后遗症。常见原因有:(1)术中麻醉不充分,小儿过度挣扎,头颈部扭动。(2)术前小儿因恐惧过度挣扎。(3)术中过度仰头。(4)保持仰头位,手术时间过长。传统的腺样体切除术,使用腺样体刮匙直接从口腔刮除。手术的时间较短,速度快,所需麻醉时间相对短暂,降低了出血和麻醉风险,操作较简易,无需特殊器械(如内镜系统、切割器)支持,便于基层医院广泛开展。但是,由于术中视野不清,加之刮匙的选择往往凭术者触诊或间接鼻咽镜观察后确定,如果刮匙的宽度与角度和患者鼻咽腔不符,极易造成咽壁、椎前筋膜、咽鼓管、咽口的损伤,导致咽鼓管功能障碍等并发症,甚至刮除过深,造成局部止血困难。另外,腺样体过度肥大,可波及咽隐窝、盲目手术极易造成腺样体残留。特别是近后鼻孔或两侧圆枕处的腺样体组织容易残留,而致症状改善不佳或易于复发,这些是造成残留、出血,及组织损伤并发症的重要因素。经鼻内镜下腺样体切除术,自上世纪末Yangiawa等[3]报道后,鼻内镜广泛开展,该术式受到许多学者及专家极力摧崇,鼻内镜应用于此手术,有以下优点:1.手术由盲目变成清晰明视,易于掌握。可完整地切除肥大的腺样体,而不损伤鼻咽部其他结构,从而避免了术后多种并发症 。另外周边残存腺样体组织也可在直视下用小号刮匙刮除。2.采用鼻内镜直视下手术,止血可彻底,避免术后出血可能引起的窒息等危险。 3.有利于手术示教和观摩,便于录像和资料保存。鼻内镜下腺样体切除术,由于其手术清晰,周围损伤小,而在各级医院飞速发展。在切割咽鼓管周围腺样体时,术中保持切割器距咽鼓管2~3mm,利用切割器的吸力将腺样体组织吸入刀内进行切割,从而避免咽鼓管及其周围组织的损伤,避免了无规则的切除。如果切割腺样体的顺序由中央向周边的话,这样容易导致出血多,切割缘显示不清,切割深度不易掌握,而增加咽部损伤的危险。该手术方式的局限性:1.受到对内窥镜和切割器操作熟悉程度及对局部解剖的认识程度的影响,对术者的操作能力要求高。2. 该术式所需麻醉时间较长,对麻醉要求和手术熟练要求都高。3.鼻咽顶部、咽隐窝及靠近咽鼓管圆枕处残留的淋巴组织容易损伤正常结构,而不能熟练操作器械是导致周围组织损伤、出血等并发症的重要因素。单纯内镜的手术因手术需要更多的时间而使麻醉时间延长,增加了手术的风险.采用传统的腺样体切除术与内镜下腺样体切除术相结合的方法,缩短了麻醉时间[4],同时减少手术时间,降低手术风险。两者有一定的互补性,在常规腺样体切除术后再用鼻内窥镜进行检查,并对残余的腺体作补充切除或直接在鼻内镜下切除腺样体,可避免盲目刮除造成的组织损伤,又避免腺样体组织残留。综上所述,鼻内镜下腺样体切除法受到许多学者及专家摧崇,优点明显,但并发症数量及术后疗效观察与传统的腺样体切除术无明显差异,笔者认为腺样体切除术中采用三种不同的术式,各有优缺点,但并发症种类明显不同,临床应用中不必拘泥于某种术式,理应根据不同的情况及条件合理选择。参 考 文 献[1]王军、韩德民、林忠辉,应用鼻窦切割钻内镜下腺样体切除术24分析。北京医学,2001,23(5):291—292.[2]田 勇等,耳鼻咽喉头颅外科学,人民卫生出版社,2008.3:144—145[3 ] Yanagisawa E. Weaver EM. Endoscopic adenoidec tomy with the microbrider [J]. Ear Nose throat J , 1997,76: 72-74[4]Cannon CR Repiogle WH Schenk MP. Endoscopic-assisted adenoidectomy [J]. Otolaryngol Head Necksurg. 1999.121(6) :740-744
患者: 睡觉打呼,呼气间隔时间较长 无 是舌后坠现象吗?老人会发生意外吗,如何治疗姜堰市人民医院耳鼻喉科刘惠新:舌后坠是睡觉打呼的原因之一。睡眠呼吸暂停是OSAHS的临床表现之一。舌后坠有可能导致老人发生睡眠意外,上呼吸道堵塞,通气不畅,致呼吸抑制,甚至导致死亡。治疗:1,明确诊断,排除其他相关疾患导致的睡觉打呼,呼气间隔时间较长 2:一般治疗:减肥,戒烟酒,锻炼,建立侧卧的习惯 3:内科治疗:a.持续正压通气治疗即 呼吸机b.口腔矫治器治疗即佩戴口内装置 4:手术治疗:可来我院或登录邮箱15961088718@163.com邮件咨询患者:谢谢
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 鼻塞,流涕,头晕,耳,咽,眼痒 吃了吸的药,鼻子喷的药,效果还可以,但如果停下来,就恢复了 我想问一下有什么好的办法能根治吗?因为我们打算要孩子,害怕以后对怀孕有影响姜堰市人民医院耳鼻喉科丁荣华:如果确诊的话,首先是不能根治的,因为是免疫性疾病。那么只能从提高免疫力方面治疗,如:积极锻炼身体、避免着凉感冒、充足睡眠、留心过敏源避免接触......这些都很有好处。如果症状发作时,应该及时治疗,症状缓解后,要维持局部用药,逐步减量停药。经过治疗,季节性的过敏性鼻炎症状消失,常年性的过敏性鼻炎症状可以缓解,得到有效控制。至于怀孕除了治疗过敏性鼻炎哮喘综合症,还要咨询妇幼保健医生。