吴华芹医生的科普号

随着冬天的脚步临近，天气逐渐转寒，病房里住院的心衰患者越来越多，大部分病人经过住院系统治疗一段时间以后都会获得满意效果，但由于慢性心衰具有反复发作的特点，出院后如何避免心衰反复成为病人和家属最关注的话题。心衰急性发作期需要住院治疗，那么出院以后便进入到缓解期，即慢性心衰阶段。慢性心衰“三分靠治，七分靠养”。出院以后除了遵医嘱规律用药以外，心衰的家庭自我管理尤为重要，有助于减少慢性心衰急性发作及再住院次数，提高患者的生活质量，减轻家人负担。下面介绍慢性心衰家庭日常自我管理十大注意事项，希望广大心衰患者能在家中安全过冬。1.监测体重心衰患者每天监测体重对早期发现液体潴留非常重要。每天醒后，早餐前的同一时间，排空大小便、同样衣着的条件下自测体重。心衰患者在出现水肿前首先表现为体重增加，如果3天内体重增加达2公斤以上预示着液体潴留的存在，往往需要及时增加利尿剂的用量。2.预防呼吸道感染上呼吸道感染是心衰最常见的诱发因素，目前正处于秋冬交替的时节，呼吸道感染的机率增加，心衰患者应尽量减少外出，出门要根据温度，随时适度增添衣服，少去人群密集的地方，必要时戴口罩，预防交叉感染。如果参加户外锻炼，尽量等太阳出来以后再进行。3.控制液体入量人体每天水的生理需要量为1200-1500ml/天，心衰患者如果有液体潴留情况，如憋气，夜间不能平卧，腿肿，体重增加＞1.5kg，应该严格限水，控制在800-1000ml以内，如心衰严重需要住院的患者应控制在500ml-600ml以内，同时增加利尿剂用量。提倡日常应使用带刻度的杯子喝水，并做好标记，不口渴时不要喝水，同时避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物，另外尽量少食含水量多的水果，比如西瓜、黄瓜、杨桃、草莓、葡萄柚、哈密瓜、梨子等。4.低盐饮食对于心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2 g/d。另外应警惕食物中的隐性盐，如腌制食品，泡菜，腐乳、咸鸭蛋；熏肉、腊肉、咸鱼；小零食如话梅、陈皮、橄榄之类的蜜饯、五香花生、椒盐饼干、卤菜等。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。5.保持情绪平稳“百病生于气”，中医讲“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,九气致病，均可导致气机升降出入异常，水湿血液运行不利，导致水湿内停、血脉瘀滞，水湿上凌心肺导致喘憋、停于皮下可见水肿等心衰的症状。因此心衰患者应尽量保持情绪平稳，避免大喜大悲。随着空巢老人增多，抑郁、焦虑和孤独成为老年心衰患者的常见心理问题，同时也是心衰恶化的不利因素。家里人应尽量多陪伴和疏导患者的不良情绪，必要时在医师指导下酌情应用抗焦虑或抗抑郁的药物。6.规律适度锻炼乏力是心衰患者最常见的临床症状之一，常常困扰患者是否进行体力活动。最新的研究表明，适度规律的锻炼有利于慢性心衰患者的康复。与久坐的心衰患者相比，参与适度锻炼计划的患者，通过锻炼不仅能促进心脏侧支循环形成，增加心输出量，还可防止心脏扩大，防止肌肉发生废用性萎缩。因此鼓励心衰患者进行规律适度的锻炼。推选进行一些相对柔和的运动项目，如步行、慢跑、气功、太极拳等，避免剧烈运动。另外锻炼要循序渐进，从小运动量开始，适应后逐步递增，量力而行。最后应坚持持之以恒，每周运动次数以不少于三次为宜。7．充足睡眠，避免熬夜心衰患者应保持充足睡眠，避免熬夜。长时间的熬夜会耗伤肾阴，肾阴不足、肾水不能蒸腾制约心阳，心肾失交，使心火偏旺，上半身容易出现心慌、失眠、心烦气急、口渴、汗出等交感神经过度激活的表现。另一反面心火长时间不能下潜温暖肾水，肾阳失去心阳的辅助作用，渐渐导致肾阳亏虚，肾失气化，下半身出现腰膝酸软、乏力、水肿、夜尿频、怕冷、尿少等肾阳不足的表现。因此临床上很多心衰的病人出现上热下寒，上实下虚的矛盾表现，这类患者一定注意避免熬夜，以免损伤肾阴肾阳加重心衰。对于失眠严重的心衰患者在医师指导下可酌情使用镇静安眠药物。8.戒除烟酒吸烟、饮酒是心血管疾病的重要危险因素，同时也是仅有的可以通过患者自律性能够解除的危险因素。烟草酒毒一方面会直接损害血管内皮，促进动脉粥样硬化，造成冠脉血管阻塞，引发冠心病。另外，酒精对心肌有直接毒性作用。如长期大量饮酒(WHO标准：女性>40g/d。男性>80g/d，饮酒5年以上)，可使心脏扩大，心功能减低，导致扩张性心肌病的发生。因此平时除了医生和家人的宣教外，病患本身必须从思想上引起高度重视，特别是对于心梗后心衰以及扩张性心肌病的患者应该严格戒除烟酒。9.保持大便通畅心衰患者因长期口服利尿剂、长期卧床及运动减少等因素，便秘的发生率很高。用力大便会使血压、心率一过性增加，增加心肌耗氧，加重心脏负荷，对于冠脉严重狭窄的患者还有可能引发急性心梗等严重不良事件。因此对于心衰患者来说，保持大便通畅是很重要的环节。心衰可以通过睡前按摩腹部，促进消化。另外可以适当进食红薯、香蕉、玉米、芹菜、西梅泥、萝卜等润肠及促进肠蠕动的食物。10.规范化药物治疗，做好五个达标ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯是心衰药物治疗的金三角，对能耐受上述药物的心衰患者均应在医师指导下逐步增加至靶剂量，长期服用，能够延缓心室重构，改善心功能。如冠心病引起者，应规律服用冠心病二级预防药物，有介入或血运重建机会者可以接受手术治疗。另外积极控制心衰的危险因素，做到五达标，即控制“血压、心率、血糖、血脂、尿酸”达标。本文系吴华芹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

房颤属中医“心悸、怔忡”范畴，其病机复杂，但无外乎虚、实两大类，虚证中以气虚、阴虚多见，实证以痰浊、瘀血、内热多见。然在临床实际工作中，纯实证和纯虚证很少见，往往是虚实夹杂之证，这就为初学者辨证带来一定难度，我们认为，初学者因首先掌握房颤基本的证候要素，即气虚证、阴虚证、痰浊证、瘀血证、内热证。虚实夹杂证无非是上述五大证候要素的不同组合，临证中单证候要素者少见，往往以双证候要素者多见，我们通过前期文献检索、专家调查问卷及名老中医经验总结，并结合其多年临证经验认为房颤的常见证候有四种，即气阴两虚证，阴虚火旺证，痰火扰心证，气滞血瘀证。下面将临床分型诊治的经验介绍如下：1．气阴两虚证以心悸气短、神疲头晕、失眠多梦，颧红，舌红少苔，脉弱而数等为常见症。多因先天不足、后天失养、久病、劳累或情志所伤致气阴两虚而发病。治宜益气养阴、安神定悸，方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30g、琥珀3g、太子参15g、五味子12g、麦冬20g、僵蚕15g。如心火偏旺、口舌生疮加栀子，兼心脉瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀点者加丹参；若肝肾阴虚，腰酸耳鸣，头晕目眩者加枸杞子、桑寄生、生地。2．阴虚火旺证以心悸、心烦、失眠多梦，潮热盗汗、口渴，颧红，舌红少津，脉细数等为常见症。多因素体阴虚或病后失调，以致阴不敛阳，阳亢化热，热邪扰心而发病。治宜滋阴潜阳、镇心安神。方用三参枣芍汤加味。药用太子参15g、沙参12g、玄参12g、炒枣仁30g、白芍10g、生地20g、麦冬20g、生龙骨30g。如阴虚内热、口干口苦加黄连；阴虚夹有瘀热者，可加丹参、赤芍、丹皮等；夹有痰热用黄连温胆汤，清热化痰。3.痰火扰心证以发热口渴，面赤气粗，便秘尿黄，吐痰色黄，或喉间痰鸣，胸闷心悸，烦躁不寐，甚或发狂，或神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数等为常见症。多因七情内伤、气郁化火、火郁生痰的；或因吸烟、饮茶、喝酒而湿热内蕴、痰火内生的；亦有劳倦、过饱损伤脾胃，积滞生痰的，痰郁日久化热，痰火内扰心神所致。治疗应清热化痰、宁心安神。方用连蒌胆星汤。药用黄连6g、全瓜蒌30g、胆南星12g、合欢皮15g、甘松12g、茯苓30g、苍术15g、竹茹15g、生牡蛎30g。如大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地等。4.气滞血瘀证以心悸、胸闷心痛，胸胁胀满，唇舌紫暗，脉涩等为常见症。多因七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀致使心脉不畅，心神受扰而发心悸。治宜理气活血，宁心安神。方用桃红枳鸡汤。药用桃仁12g、红花12g、枳壳15g、鸡血藤20g、郁金15g、白蒺藜15g、元胡12g、丹参20g。如挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。典型病例患者，王某，男性，65岁，主因“阵发心悸1年”来诊。在北京某家西医院诊断为阵发房颤，服可达龙已1年，但每日仍发作1-2次房颤，持续约1-2小时，自觉心悸明显，严重干扰其日常生活。症见心悸气短、头晕、神疲乏力，纳少，心烦盗汗，失眠多梦，口干口苦，舌暗红少苔，脉弦数。证属气阴两虚夹瘀热。方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30g、太子参15g、五味子6g、麦冬12g、琥珀12g、僵蚕12g、丹参15g、赤芍15g、丹皮12g。水煎服，日1剂分2次服。连服14天，房颤发作时，心悸程度较前减轻，病人能耐受一般日常活动。芪珀生脉汤是我们临床治疗房颤气阴两虚型的经验方。方中重用生黄芪补宗气为主，生黄芪味甘、性温，脾肺之气兼顾，并具升阳之性；太子参、麦冬、五味子相配，重在益气安神，滋阴复脉；琥珀活血祛瘀、安心止惊悸；僵蚕具有镇静、镇惊、熄风等功效。在原方基础上加丹参、赤芍、丹皮等清热活血之品。全方共奏益气养阴、养心安神、兼清热活血之功。结语中医药治疗非瓣膜性房颤具有独特的优势，特别是在改善病人症状，和减少房颤发作次数方面效果明显。我们体会临床辨证施治过程中把握以下几点会获得良好的疗效：1.重视益气养阴法。我们观察到反复发作房颤的病人往往以气阴两虚为主要证型，方用芪珀生脉汤加减，重用生黄芪30～60g，该型患者病位在心，但往往合并脾虚，需加党参、炒白术等健脾之品。高龄患者常伴有肝肾不足，常加枸杞子、桑寄生、生地、山萸肉等补肝肾之品。2.活血化瘀法贯穿始终。房颤患者往往伴有较高的血栓事件风险，中医认为与血瘀有关，因此活血化瘀法应贯穿房颤治疗的始终，对于血瘀轻症可选用行血活血之品如当归、川芎、丹参等，血瘀较重者选用活血化瘀之品，如三七粉、桃仁、红花等；血瘀重症，宜用破血散结之品，如穿山甲、土元、全蝎、乳香、没药等。3.宁心安神是关键。房颤患者往往伴有明显的心悸、怔忡表现，其病机为各种致病因素最终影响到心神，导致心神不宁有关。因此治疗需加用安神之品。对于阳气躁动，心神不安的实证患者，常用生龙骨、生牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神之品。对于心肝阴血不足，心神失养的虚证患者，常用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、远志等养心安神之品，此外还常需配伍养心血之品，如鸡血藤、白芍、生地、当归等。如是心血充足，心神得到足够的濡养，才能发挥正常的生理功能。4.对于快速房颤患者常常配伍熄风药。房颤乃心房内肌纤维快速不规律颤动所致，与风性主动的特点相符，另外房颤发作时，心房肌的收缩功能丧失，心房肌基本处于强直的状态，《内经》云“诸暴强直皆属于风”，亦是风性主动的特性。因此我们认为快速房颤发作时与患者体内风阳内动有关，故临床辨证施治过程中常配伍僵蚕、白蒺藜、珍珠母、生牡蛎等平肝熄风之品，往往获得良好的疗效。

煎药是一门大学问，下面和大家简单介绍一下煎药的注意事项一、煎药器具的使用以砂锅为好，不能使用铁锅或铜锅，主要是因为铁锅或铜锅的化学性质不稳定，容易氧化，在煎煮过程中有可能与中药所含的化学成分发生反应。二、煎药的加水量第一次煎煮的加水量超过药物表面3-5厘米，第二次煎煮的加水量以超过药物表明3厘米为准，这种加水方法简便易行，容易掌握。三、煎药中的注意问题1.煎药前的浸泡：煎药前一定要浸泡，易于有效成分浸出，一般以花、叶、茎为主的药物浸泡半小时左右，以根、种子、根茎、果实为主的药物浸泡1小时左右。2.煎煮次数：多次煎煮比一次长时间煎煮效果要好，煎煮两次能够煎出有效成份的80%，煎药次数以两到三次为宜。3.煎药温度：一般在未沸前用武火（强火），煮沸后改用文火（弱火）。4.煎煮时间：一般第一煎从沸腾开始计算20-30分钟，第二煎30-40分钟。治疗感冒类药物，第一煎10-15分钟，第二煎15-20分钟；滋补类药物，第一煎30-40分钟，第二煎40-50分钟。5.留取药液量：一般指一剂药经两次煎煮以后的药液量，成人取300-400ml。儿童取100-200ml，每天分2次服用。6.服药方法：一般一剂药煎两次后合并的药液分2次每天早晚服用。但治疗感冒、发热、肠炎、腹泻的中药可以频服，即每4-6小时服用1次，每次服用30-40ml。特别是儿童可以采用少量频服的方法。7.特殊煎药（1）先煎药：一般是一些矿物、贝壳、角甲类药物，一般先煎30分钟。常见的有生龙骨、生牡蛎、珍珠母、生石膏、代赭石等。另外一些有毒性的药物亦需要先煎、久煎，如附子、川乌、草乌等。（2）后下药：一般是气味芳香含挥发油或不宜长时间煎煮的药物，一般在药物煎好前15-20分钟投入锅内。常见的有钩藤、藿香、大黄等。(3)包煎药：一般是种子或个别的花粉类药物。用纱布袋包好放入群药内共同煎煮。常见的有车前子、旋复花、生蒲黄、五灵脂等。（4）溶化药物：用热药液将药物溶化后服用，常见的药物有玄明粉、芒硝等。（5）烊化药物：主要是一些胶类药物，用热药液烊化后服用。如阿胶、鹿角胶、龟版胶等。（6）另煎兑入：一些贵重药材需单独煎煮后，再将药液兑入一起服用，常见的有人参、西养参、鹿茸等。（7）冲服：一些贵重药物细粉不能与群药一起煎煮，多采用冲服的方法。如三七粉、水牛角粉、沉香粉等。最后，通过以上学习，希望大家都能成为煎药小能手。

近年来虽然医疗水平得到了大幅度提高，但是心血管疾病的发病率依然居高不下，且呈现年轻化趋势。如何开展疾病的有效防控是医患共同的责任。冠心病的发生并非一朝一夕，往往是多种危险因素长时间共同作用的结果。心脏是我们人体最重要的朋友，也是身体里最强的泵，能干忠诚而毫无怨言。如果平时我们能善待这位君主，远离伤心事，永葆青春将不再是美丽的谎言。下面我们一起来说说日常生活中的“伤心”事。一、总是难免的“伤心”事1.年龄冠心病的发病率随着年龄增加而显著增加，且年龄与冠脉病变程度及死亡率呈明显正相关。男性年龄大于40岁，女性绝经以后冠心病的发病率显著升高。年龄是不可改变的“伤心”事。2.性别冠心病的发病偏爱男性，特别是猝死人群中男性更为多见，原因是女性受到雌激素的保护，在绝经之前冠心病的发病率较低，但女性绝经以后，冠心病的发病率急剧升高，处于更年期的女性应重视血糖、血脂、血压的监测，保持情绪平稳，养成良好的运动习惯，将大大减少冠心病的发生。3.遗传冠心病的发病往往有遗传背景，研究显示有冠心病家族史的人患冠心病风险是普通人群的12倍。但遗传背景并非是冠心病单一决定因素，冠心病的发生往往是遗传和环境相互作用的结果。即有冠心病家族史的人群并非将来一定发展为冠心病患者。良好的生活环境将大大减少其患病的风险。二、可以避免的“伤心”事1.高血压高血压不但是冠心病和心血管死亡的主要原因之一，也是脑血管病的最大凶手。高血压可以直接损害血管内皮，导致动脉粥样硬化发生发展。控制血压达标对冠心病防治具有重要意义。附：血压目标：年龄≥70岁，目标血压≤140/90mmhg；年龄＜70岁，目标血压≤130/80mmhg；脑血管重度狭窄者除外，该类患者需医生指导下调整血压。2.高血脂众所周知，高脂血症是心脑血管病的重要危险因素，脂质沉积于血管内皮，容易造成动脉粥样硬化斑块，长时间可导致血管阻塞，严重者斑块破裂，导致急性血栓形成，引发急性心脑血管事件。控制血脂达标是冠心病防治的基石。附：血脂目标：冠心病高危人群，低密度脂蛋白LDL控制目标≤2.59mmol/L,心梗或反复心绞痛患者更为严格，LDL应≤1.8mmol/L）。3.高血糖糖尿病是冠心病独立危险因素。糖尿病患者合并冠心病往往缺乏典型的心绞痛表现，往往在常规做冠脉CTA检查时发现有血管狭窄病变，且受累血管弥漫，部分以三支病变多见，也容易存在微血管功能障碍。因此糖尿病患者即使有轻微胸闷、胸痛等不适，如无禁忌症应早期行冠脉CTA检查筛查冠心病风险，做到早期防治，预防不良心血管事件的发生。附：血糖目标：一般老年糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%。容易出现低血糖和并发症较多的患者可以放宽至8%，期间需避免严重高血糖（＞16.7mmol/L）及尿糖情况出现。4.吸烟与饮酒吸烟和饮酒同样是冠心病的重要危险因素，特别是吸烟对心血管的危害得到公认，研究显示40%的冠心病患者和吸烟有关，吸烟患者动脉硬化的发生率和病死率较不吸烟患者升高约2-7倍，同时二手烟也可以增加心血管疾病风险。对于冠心病患者，特别是心肌梗死患者必须严格戒烟。三、容易忽略的伤心事对于医患双方，传统的危险因素的宣教和防控已经深入人心，然而研究显示一些新的危险因素正在悄悄伤着人们的心。特别是对于中青年人群，伤心的事情几乎每天都在发生。1.精神紧张、压力大随着社会竞争力加大和生活节奏加快，职场人员长时间的精神紧张和高压负荷工作，导致交感神经活性增高，增加心肌耗氧，使心脏做功增加。同时神经内分泌紊乱容易损伤血管内皮，容易发生血管痉挛，导致动脉粥样硬化发生发展。已有研究证实，焦虑和抑郁是冠心病发生的独立预测因子。保持心情舒畅是冠心病日常养护之道。2.睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停是一种发病率较高，危害较大的疾病，目前证实与冠心病、高血压、房颤、心力衰竭、糖尿病、脑血管疾病及呼吸系统疾病等发生发展密切相关，但是容易临床上被患者所忽视。该类患者往往睡眠打鼾，严重者存在呼吸暂停，夜间血氧下降，有憋醒现象。由于夜间睡眠质量较差，白天会有疲惫乏力和嗜睡等临床表现。有类似倾向者应早期行睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸暂停低通气综合征的风险。3.缺乏运动和久坐缺乏运动，惯于久坐的生活方式是成年人心血管疾病的一大危险因素，来自澳大利亚一项研究结果显示，长期久坐不动会增加心血管疾病风险，使死亡率升高。久坐看电视1小时，心脑血管病的死亡风险增加18%。每天看电视超过4小时的人与少于2小时的人相比，其心脑血管疾病死亡的危险性增加80％，因其他原因死亡的危险性增加46％。提醒宅男宅女和办公室久坐一族，要时刻提醒自己适当运动，避免久坐。4.熬夜熬夜是青壮年人群发生心血管疾病的常见危险因素，长时间熬夜，睡眠不足，交感神经过度兴奋，增加血管内皮损伤和心肌供血不足的风险。规律作息，避免长时间熬夜是青年人预防心血管疾病的重要措施。5.肥胖肥胖本身是一种独立疾病，又是心血管疾病的独立危险因素，且肥胖的程度与时间与冠心病的发生呈正相关。控制体重是冠心病的有效预防措施。附：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105；体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方；BMI=Kg/m2（正常值为18.5-23.9），BMI≥24为超重；BMI≥28为肥胖。四、不得不说的“伤心”药物作为从事心血管科的医生，肿瘤科是我们经常要去会诊的科室，抗肿瘤药物相关的心脏毒副反应，如心力衰竭、心肌缺血、高血压、心律失常及血栓等在临床上很常见，也越来越受到医患们的重视。针对这类特殊患者，弱势群体，肿瘤医师和心血管医师应给予特殊的关照。面对繁多的抗肿瘤药物和不同的毒副反应，及时有效的监测心血管系统损害情况，及时评估心电图、心脏彩超、动态心电图，BNP，了解心肌缺血、心脏功能以及心律失常情况，对改善肿瘤患者长期预后和生存状态至关重要。五、开心的事情知多少？“世界上没有坏心脏，只有坏主人，远离伤心事，开心每一天”。下面聊聊让君主开心的六件事：1.敞开心扉，笑口常开敞开心扉，多与周围的人打交道，保持心情舒畅，笑口常开，是日常心脏养护的首要措施。研究发现，笑可以释放压力，保护血管内皮，促进血液循环。但人生活在社会中，遭遇坏心情在所难免。不妨掌握远离坏心情的三步曲——缓冲、稀释和淡化。生活中如果遇到不愉快的事情，先是缓冲一下，不要立刻面对这个事情，让时间去稀释它，最后把剩下的还残存的记忆淡化掉，这样，坏心情就不太伤心了。2.饮食多样，粗细搭配心脏饮食有偏好，研究显示主食中增加粗粮、杂粮的摄入有益心血管健康。粗粮主要指谷类中的小米、糙米、燕麦、玉米、高粱、大麦、黑米、荞麦、麦麸等；杂粮指黄豆、绿豆、土豆、山药、红薯等，粗粮、杂粮没有经过精磨加工，可为人体提供较多的矿物质、B族维生素和纤维素。薯类除含有以上三类元素，且含有大量维生素C，提倡人们日常生活中多食粗粮、杂粮，减少心血管疾病的风险。3.深红果蔬，养心安神中医讲心脏在五行中属火，色赤入心，因此一些红色的食物,比如西红柿、樱桃、红苹果之类等有补心的作用。现代研究证实，红色食物富含番茄红素、单宁酸等，具有极强的抗氧化性，可以降低炎症相关动脉硬化的风险。红色食物中含有丰富的B族维生素和铁元素。此外，红色食物还有增强记忆力和稳定情绪的作用，有助于睡眠。4.坚果护心，保护血管坚果类食物，如榛子、核桃、杏仁等含多不饱和脂肪酸丰富，能降低胆固醇，保护血管，减少冠心病风险。目前，美国心脏学会已经将坚果列为“护心食品”。但盐焗类的坚果要少吃，警惕隐性盐的摄入。5.心脏活力，始于运动规律的运动锻炼有助于保持心脏活力，提高心脏泵血功能，减少心血管疾病发生风险，且运动疗法是心血管病患者的重要处方。适宜心血管人群运动处方建议如下：每周运动3-5次或隔日一次，以散步、慢跑、太极拳、跳舞、登山等为主，每次30分钟到1小时，应安排在下午有太阳的时候，避开寒冷，饱餐锻炼，且运动贵在坚持，不做无氧运动。运动时要循序渐进，以不感觉疲劳为度，（安全最高心率=160-年龄)。病情不稳定的患者应在心脏康复医师指导下制定合适的运动处方。6.远离烟酒，纯净心脏烟酒是心脑血管病的常见杀手，远离烟酒是保护血管健康的关键，另外还要远离二手烟，纯净心脏，保护心脏和血管免受烟毒和酒毒损伤，将大大减降低心脑血管疾病风险。随着国家治未病政策的提出和健康宣教的普及，人们养生防病的观念正在不断强化，不管你是处于心动阶段还是行动阶段，生活中的伤心事正在悄悄发生在你我之间，让我们互相监督，远离生活中的伤心事。“君主有心，我当有意，互相呵护，永葆青春”！2018年4月23日下夜班有感。本文系吴华芹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，中医治疗心衰多采用“补虚泻实”之法,历代医家临证或注重益气活血、或温阳利水、或益气养阴，每获良效,但其治法类目纷繁，使初学者不易掌握。笔者长期从事一线临床慢性心力衰竭的中医药防治工作，尤其擅长心肺同治法治疗慢性心衰，且每获良效，现将治疗体会介绍如下：一、“从肺论治”心衰的理论基础1.肺主气，司呼吸，朝百脉-助心行血心肺位于胸中，二者位置毗邻，通过经脉相连。心者，君主之官，肺者，相傅之官。肺脏有辅助心脏行驶君令的功能。首先，心肺居上焦，同为阳脏，二者共同主宰胸中之阳气，心肺阳气旺则正气存内，邪不可干。纵使外邪侵袭，如胸阳振奋，自然驱散阴霾，外邪得除，此即“大气一转，其气乃散”之意。心肺二脏相互依存，互根互用，其中心为火脏，主一身之血，肺为阴脏，喜润恶燥，司呼吸，主一身之气。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血瘀则气滞。肺气充足是推动心血运行的动力，肺气亏虚或肺气壅滞均可导致心主血脉功能下降，产生瘀血，发为胸痹。另外心主血脉的功能与肺主气，司呼吸，朝百脉的功能息息相关。“心主血属营”，营行脉中，营血充足，脉管充盈，加上气的推动作用，心主血脉的功能才得以实现。营血的生成，除与中焦运化水谷精微提供充足的原材料外，与肺主呼吸、朝百脉功能密切相关，即全身的血液都要通过经脉会聚于肺，经肺的呼吸功能吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，气血相合，宗气乃生，上出息道，贯注心脉并沿三焦而行，布散全身。正如《灵枢·营卫生会篇》所说“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”。即心主之血，必须在肺内完成气体交换，气血相合，才能生成真正意义上的营血。如肺主呼吸、朝百脉功能失调，气血不能在肺内充分相合，则影响营血的生成，一方面使五脏六腑、四肢百骸失于濡养，另一方面，使心主血脉功能下降，即心脏无效做功，效率下降，日久必然损伤心气、心阳，进而导致心衰，严重者，因血少不能养神，血少不能载气，心神失养，气机逆乱导致厥证或脱证等危重证候。心肺均为阳脏，心为阳中太阳，主火，肺为阳中之阴，主肃降，肺中之阴与心血的充盈亦相互关联。肺主气功能正常，肺气正常的宣发和肃降，就如天之布雨，肾水才能源源不断，上济于心，而不至于使心火过亢，耗伤心血。由此可见心主血脉功能正常，需要二个基本条件，一为气的推动作用，二为营血的盈亏，这均与肺主气、司呼吸、朝百脉的功能密切相关。2.肺主皮毛，宣散卫气-助心抵御外邪肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛，宣散卫气，主一身之表，开窍于鼻，为人身之藩篱，抵御外邪入侵，如肺气充足，则不易感邪，即使感受外邪，则仅表现为卫表不和和肺气失宣的症状，不易发生传变。如肺气亏虚，卫外失司，不但易感外邪，且人体感邪以后，驱邪无力，易于传变，病邪内陷，严重者会逆传心包，伤及心血，血少神乱，出现神志症状，或者血少难以载气，心气、心阳耗散，发为心衰，故临床上，上呼吸道感染为心衰急性发作的常见诱因；此外心衰久病患者心主血脉功能受损，血少不能载气，肺气亏虚，卫外功能下降，易于反复外感，二者相互影响，相互促进。如何阻断这种恶性循环，增强肺气的卫外功能，补肺固表，提高机体抗邪能力，不失为预防心衰反复发作的重要方法。3.肺主宣发肃降，通调水道-给邪以出路肺主宣发肃降，通调水道，是肺主气功能的具体体现，是通调三焦气血津液代谢的重要环节。首先是肺的宣发功能，肺为水之上源，主通调水道，外合皮毛，主一身之表。外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣发，外不能宣泄水气，内不能调节水液，以下输膀胱，膀胱失司，小便不利，以致于风寒湿相搏，留于肌肤之表，或留人身之上半而发为风水之证。针对风水水肿，历代医家主张从肺治疗，多喜用麻黄剂以治之。方中麻黄发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿，一药而三能。又佐以杏仁、桂枝相须为用，炙甘草调和诸药。故以麻黄汤治疗风水水肿、小便不利，兼风寒郁闭而喘者，效果甚佳，此实有“提壶揭盖”之功。即通过宣发肺气，发汗、利小便而祛除体内水湿之邪。此“开鬼门、洁净腑”之法，为目前心衰治疗的行之有效的重要方法。其次肺主肃降，主要是指肺气宜清宜降。第一，肺为清肃之脏，其位最高，不耐寒热，不容异物，故外感六淫之邪，或内生痰饮瘀血之物侵袭肺卫，必然激起肺气上逆，奋起抗邪，临床上出现咳嗽、咯痰、流鼻涕等排他症状，实为人体自我保护的一种表现，使体内邪气通过咽喉、鼻腔肺之孔窍排出体外。故曰“肺为娇脏”。第二，肺主肃降，通调水道，主要是指肺脏能疏通调节水液运行和排泄的道路,主要体现在对二便的调节上。首先肺与大肠相表里，肺的肃降功能正常是大肠排出糟粕和废浊之气的动力，其次，肺主气，为水道之上源，肺的肃降功能，可将体内的水液不断地向下输送,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出，肺气郁滞，必然导致二便不利，不利于排出邪气，必然加重心脏负担。心衰患者急性发作期多以标实为主，多有气滞、血瘀、痰饮、水湿内停，肺气功能正常，则有助于这些有形之邪通过汗液、小便、大便排出体外，实为心衰减负荷的一种重要治法。综上所述，心为君主之官，为五脏六腑之大主；肺为相傅之官而主治节。即肺脏能辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑的生理功能。从肺论治心衰具有重要意义。二、调肺九法常用药串在心衰临床上的具体应用1.宣肺平喘法-麻黄、杏仁、石膏本法适用于外感初期合并心衰的患者，除气喘、咳嗽、咯痰、痰黄质粘等肺热表现外，常伴有恶寒、发热、无汗等表实证。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。属于风寒外束、痰热阻肺之证。常用宣肺平喘法，习用药串：麻黄、杏仁、石膏。其中麻黄：能解表散寒，宣肺平喘，利水消肿。石膏：内清肺热，解肌除烦渴，二药配伍，宣肺而不助热，清肺而不凉遏，最适宜于表寒里热之“寒包火”证。合杏仁：肃降肺气，止咳平喘，兼润肠通便。麻黄与杏仁配伍，二者一宣一降，相互为用，最能开启肺气壅闭之证。临床常用方剂：麻黄汤，麻杏石甘汤，射干麻黄汤，定喘汤等。2.清肺化痰法-黄芩、瓜蒌、芦根本法适用于外感中期合并心衰的患者，此后表证已退，无恶寒，里热突出，证见气喘、咳嗽、咯痰、痰黄量多，质粘，口渴喜饮，自汗，尿黄、便干等痰热壅肺之象。舌质红，苔黄，脉滑数。常用清肺化痰法，习用药串：黄芩、瓜蒌、芦根。其中黄芩：苦平寒，擅长清肺中实热。全瓜蒌：上能清肺胃之热而化痰散结，下能润大肠之燥而通便。芦根：性凉，能清肺热，中空能化痰、通利小便，而又味甘多液，善于滋润肺阴，清热而不伤阴。三药配伍，不但能清肺热，化痰平喘，且能通利二便，使有形之痰邪随大小便排出体外。且苦寒与甘寒配伍，化痰而不伤阴，滋阴而不恋邪。常用方剂：千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤、黄连温胆汤。3.降气化痰法-苏子、紫苑、白前本法适用于心衰见肺气郁闭之证，表现为气喘、咳嗽少痰、胸膈满闷、如物堵塞，气难下达，胁肋胀满之肺气壅滞之证，以肺气逆满为主要表现。咯痰不慎明显。常用降气化痰法，习用药串：苏子、紫苑、白前。其中紫苏子：辛温，质润不燥，长于降气消痰，止咳平喘，开郁利膈，又能润肠通便；紫苑：气温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，化痰止咳，亦能润肠通便。二药配伍，一润一降，润降合法，下气平喘，宽胸利膈力量增强。白前长于泻肺降气，不论属寒属热均可使用。李时珍曰“白前，长于降气，肺气壅实而有痰者宜之”。三药配伍，长于降气消痰，气降痰消则病本立拔矣。常用方剂：苏子降气汤、三子养亲汤。4.泻肺逐水法-桑白皮、葶苈子、大枣本法适应于心衰水热互结之邪实气闭之证，多见于体质壮实的心衰重症患者，症见：气喘不能平卧，咳嗽，咳嗽白色泡沫痰，质稀，心悸怔忡，尿少浮肿，常伴有胸水、腹水或心包积液。舌质红，苔面不干，脉滑数。常用泻肺逐水之法，习用药串：桑白皮、葶苈子、大枣。其中桑白皮：甘寒性缓，葶苈子苦寒性峻，二者专主泻肺中水饮及痰火而平喘咳，对邪盛喘息不能平卧者有甚，二者常相须为用；其中葶苈子泻肺开结利水，性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使祛邪不伤正，现代药理研究证实该药有强心作用，临床用量一般不超过20g。常用方剂：葶苈大枣泻肺汤、桑白皮汤、五皮饮。5.温肺化饮法-干姜、细辛、五味子本法适用于心衰寒饮伏肺所致的喘证，多见于年老久病的患者。症见：气喘不能平卧，形寒怕冷，咳嗽，咯白色泡沫痰，难以成形，口不慎渴，大便不干。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。常用温肺化饮之法。常用药串：干姜、细辛、五味子。三药均性温入肺，其中干姜、细辛温肺化饮，五味子酸涩收敛，敛肺滋肾，防止肺气耗散太过。三药连用，散中有收，收中有散，彼此协同，互相制约，对温化痰饮，确有良效。常用方剂：小青龙汤。6.宣肺通腑法-大黄、杏仁、瓜蒌皮本法适用于心衰合并肺气闭塞、腑气不通之证，除咳喘症状之外，尚有腹胀、大便不通，口干喜饮，心烦气急，舌质红，苔黄燥。宜采用宣肺通腑之法。常用药串：大黄、杏仁、瓜蒌皮。其中杏仁宣肺止咳，兼能润肠通便；瓜蒌皮行气通腑化痰，大黄泻热通腑，三药同用，有助于肺气恢复正常宣降功能，肺司其职，腑气得通，则咳喘自平。常用方剂：宣白承气汤。7.养阴润肺法-沙参、麦冬、玉竹本法适用于心衰后期阴液耗伤的患者，此时水湿、痰饮、瘀血之邪渐去，阴虚症状突出，常有口干喜饮，自汗，干咳少痰，头晕，乏力，心烦失眠，尿黄，便干等阴液不足表现。舌红少苔，脉细数。常用养阴润肺法，习用药串：沙参、麦冬、玉竹。三药通用养阴润肺，生津止渴，清心除烦。三药性平质清，补而不腻，养阴而不恋邪，最符合肺为清肃之脏的生理特性。常用药物：沙参麦冬汤、益胃汤、贝母瓜蒌散。8.补肺活血法-生黄芪、丹参、地龙本法适用于心衰缓解期，水湿、痰饮、热邪等标实已去，咳喘已不明显，以气虚血瘀为主要表现者。症见：胸闷、胸痛，心慌、气短、乏力，头晕，皮肤粗糙，口唇爪甲青紫，舌质暗，有瘀斑，脉涩，舌下脉络迂曲。临床常用大量生黄芪40至60g，合活血化瘀药物以补气活血。临床上常根据病人体质寒热虚实不同而合用不同性质的活血化瘀药物，体质偏热的患者，常用丹参、地龙，清热活血之品，方中丹参活血化瘀，凉血兼养血，清心除烦安神，行而不破；地龙化瘀通络，兼能平喘利尿消肿，与生黄芪配伍，共奏补气活血之功。如临床体质偏寒的常合用桃仁、桂枝，温经活血之品；如体质偏虚患者，血瘀兼有血虚患者常合用鸡血藤、当归养血补血活血之品。常用方剂：补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤。9.补肺固表法-生黄芪、白术、防风本法适用于心衰缓解期，平素易于外感的患者，证见气短、自汗、恶风怕冷，平日易有咳嗽、鼻塞流涕、打喷嚏等过敏表现。舌淡红，苔薄白，脉浮数。常用补肺固表法。常用药串：生黄芪、白术、防风。其中生黄芪：大补宗气，固表止汗。白术：健脾益气，助黄芪益气固表之功。两药合用气旺表实，汗不外泄，外邪亦不易侵犯。防风：一方面祛风散寒，另一方面防风为风药，辛散温通，可载黄芪、白术补气血之力达于周身，三药配伍，相辅相成、益气实卫，固表止汗，使补气而不壅滞，祛邪而不伤正。常用方剂：玉屏风散、桂枝汤、当归四逆汤。三、验案举例患者马某某，女性，83岁，于2016年11月7日入院。主诉：咳喘反复发作2年，加重1周入院。入院症见：活动后气喘，不能平卧，胸胁胀满，气难以下达，偶有咳嗽，痰量少，白色粘痰，心慌，口干喜饮，腹胀，食欲睡眠正常，小便少，色黄，大便干，双下肢轻度水肿。舌暗红，苔薄黄，脉沉细结代。既往慢性支气管炎、高血压病史，心电图提示房颤，入院查NT-proBNP：3667ng/ml。西医诊断：慢性心功能不全急性加重期。中医诊断：喘证。辨证属水热互结，上实下虚，肺气郁闭，腑气不通之证。治疗采用：泻肺利水、宣肺通腑、降气化痰之法。方用葶苈大枣泻肺汤、苏子降气汤合五苓散加减。处方如下：葶苈子15g、大枣10g、桑白皮12g、紫苏子20g、莱菔子15g、山萸肉20g、五味子10g、当归10g、肉桂3g、厚朴10g、炒杏仁9g、玉米须15g、茯苓15g、泽泻12g、麦冬15g、炙甘草6g。水煎服7剂，每次100ml，每日2次服用。治疗1周后患者咳喘明显好转，胸胁胀满消失，大便已通，效不更方，继服7剂。2周后复查NT-proBNP：1656pg/ml。按语：患者老年女性，平素患慢性支气管炎，素痰伏肺，此次发病因外感风寒之邪，加之患者长期情志不遂，肝气郁结日久，使体内素有郁热，寒邪侵袭，卫表不固，寒邪入里，从阳化热，热邪与痰饮互结于胸中，胸阳不振，故见胸闷气短，痰热阻滞气机，肺气郁闭，失于通调水道，水湿内停，凌心射肺故见心悸、咳喘。肺气壅滞，失于宣发肃降，故见胸胁胀满，二便不通。肺病日久，母病及子，加之患者年高，肾气亏虚，肾不纳气，故见动则气喘。方中桑白皮、葶苈子、大枣泻肺逐饮，紫苏子、莱菔子、厚朴肃降肺气以通腑气；杏仁宣肺止咳平喘，兼能通利二便；玉米须、茯苓、泽泻利水消肿。五味子、山萸肉、肉桂，温补肾中真阴真阳，纳气平喘。佐以麦冬，养阴润肺，清心除烦，生津止渴。全方补虚泻实，清上填下，共奏疏理三焦气机，通利水道，补虚泻实之功。